Витамин b12 это: Страница не найдена — Ecosh Life

Содержание

Витамин B12 (Vitamin B12)

Витамин B12 (Vitamin B12)

Витамин B12 (Vitamin B12)  — это водорастворимый витамин, который играет важную роль в нормальном функционировании нервной системы и формировании клеток крови. Его дефицит может вызвать серьезные изменения в организме. Определение концентрации витамина В12 в сыворотке крови – стандартный метод диагностики его дефицита. Витамин В12 содержится исключительно в продуктах животного происхождения, таких как мясо (особенно печень и почки), рыба, яйца, молочные продукты. В последние годы важным источником витамина В12, особенно для вегетарианцев, стали обогащенные им каши, хлеб, сухие завтраки и другие зерновые продукты.

В12 важен для синтеза нуклеиновых кислот, образования эритроцитов, клеточного и тканевого обмена, к тому же он участвует в поддержании нормального функционирования нервной системы. Дефицит витамина В12 может привести к развитию макроцитарной (мегалобластной) анемии. Основным ее проявлением является уменьшение количества эритроцитов в крови, но увеличение при этом их размера – образование макроцитов. Макроциты, как правило, имеют более короткую продолжительность жизни по сравнению с нормальными эритроцитами и больше склонны к гемолизу, что приводит к усталости, слабости и другим симптомам анемии. Недостаток витамина В12 грозит поражением нервной системы (фуникулярным миелозом), которое проявляется в виде покалывания в ногах и руках пациента (дистальные парестезии), расстройстве чувствительности, повышении сухожильных рефлексов.

Подготовка к исследованию

Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
 

Показания к исследованию

Дифференциальная диагностика макроцитарных анемий.
Хронические воспалительные заболевания и анатомические пороки тонкой кишки, атрофический гастрит.
Диагностика врождённых форм дефицита витамина В12.
Контроль состояния при строгой вегетарианской диете.

 

Интерпретация

 Референсные значения – 193:982 пг/мл

Причины снижения уровня витамина В12  

Пернициозная анемия – заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. В его основе лежит врожденная неспособность желудка секретировать внутренний фактор – вырабатываемое добавочными клетками желудка комплексное соединение, необходимое для усвоения витамина В12 в кишечнике.

Потеря витамина при глистных инвазиях (широком лентеце).
Беременность (чаще в последнем триместре).
Полная или частичная гастроэктомия.
Атрофический гастрит.
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, регионарный энтерит).
Болезни кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания (целиакия, спру).

Врожденное отсутствие транскобаламина-2, из-за которого нарушается всасывание и транспортировка витамина В12.
Туберкулез подвздошной кишки.
Лимфома тонкой кишки.

Причины повышения уровня витамина В12

Острая и хроническая миелогенная лейкемия.
Болезни печени (острый и хронический гепатит, цирроз, печеночная кома). Нарушение депонирования витамина В12 в печени.
Истинная полицитемия – злокачественное заболевание кроветворной системы, сопровождающееся гиперплазией клеточных элементов костного мозга и увеличением уровня сывороточного витамина В12.

На результаты могут влиять

Уровень витамина В12 понижается при его недостатке в пище (вегетарианстве) и злоупотреблении алкоголем.

Оральные контрацептивы, колхицин, противосудорожные препараты, антибиотики понижают концентрацию В12.
Если при одновременном дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты пациент получает только препараты фолиевой кислоты, уровень витамина В12 может быть нормальным или повышенным.

       Назначается в комплексе с

Общий анализ крови развернутый с ретикулоцитарным и тромбоцитарным профилями
Фолиевая кислота

 

Витамин B12 — это неотъемлемая часть любого рациона — Офтоп на vc.ru

Витамин B12 — это неотъемлемая часть любого рациона. Особенно это касается веганов, так как они больше других восприимчивы к дефициту В12. В этой статье мы расскажем об этом витамине самое важное — то, что нужно знать как веганам, так и всем остальным. Низкий уровень В12 может сильно навредить здоровью и привести к анемии или повреждению нервной системы. Единственный надежный источник витамина В12 из таких обогащенных продуктов как растительное молоко, ряд соевых продуктов и злаки — они удовлетворят потребность организма в этом витамине. Принимать В12 нужно непрерывно, в небольших количествах и в течение долгого времени — тогда он принесет максимум пользы.

У взрослых дефицит витамина В12 может проявляться, помимо прочего, в слабости, ухудшении зрения и памяти, а также возникновению ран на языке. Эти симптомы появляются постепенно, и обнаружить вы сможете лишь спустя несколько месяцев, а то и целый год. Однако четкого набора симптомов у дефицита В12 пока не выявлено, поэтому нет смысла штудировать интернет-справочники. Есть даже подтвержденные случаи, когда дефицит витамина В12 наносил необратимый ущерб здоровью людей, так что к этому стоит отнестись серьезно. Nutriair B-Complex — это отличный источник всех витаминов группы В для вашего организма.

Дети раннего возраста больше остальных подвержены дефициту витамина В12. Также у них гораздо быстрее проявляются симптомы: слабость, потеря аппетита и задержка в развитии. Если не лечить эти симптомы, они могут привести к коме или даже смерти. Витамин B12 является неотъемлемой частью нашего рациона. Позаботьтесь о своем теле и дайте ему нужное количество витаминов.

Если вам кажется, что в вашем рационе не хватает В12, обязательно обратитесь к врачу. Принимайте пищевые добавки и уделяйте внимание своему организму — это лучшее, что вы можете сделать для себя в 2020 году. Пусть он станет для вас годом крепкого здоровья!

Курс на витамин: В12 блокирует размножение нового коронавируса | Статьи

Витамин В12 способен остановить размножение коронавируса. Индийские ученые с помощью компьютерного моделирования показали, что он подавляет особый фермент в геноме SARS-Cov-2, отвечающий за копирование патогена. Это приводит к снижению вирусной нагрузки и тяжести течения COVID-19. Российские эксперты подтвердили, что В12 обладает противовоспалительным действием, однако требуются дополнительные исследования, чтобы подтвердить его эффективность при COVID-19.

Связать вирус «по рукам»

Ученые всего мира ищут средства для профилактики и лечения COVID-19. Людям рекомендуют принимать витамины D и C, что немного усиливает иммунитет, но кардинального влияния на течение болезни не оказывает.

Тем любопытнее исследование ученых из Манипальской академии высшего образования и Регионального центра биотехнологий (Индия), которые нашли вещество, которое может блокировать размножение коронавируса. Это витамин В12, механизм влияния которого на патоген исследователи обосновали с помощью компьютерного моделирования.

Геном SARS-Cov-2 имеет в своем составе белок под названием nsp12. Он собирает «генетические буквы» в новые вирусные геномы, то есть отвечает за размножение вируса. Исследователи провели компьютерное моделирование, чтобы выявить, какие молекулы среди натуральных продуктов и медикаментов могут подавлять активность nsp12.

Фото: Global Look Press/Ajith Perera

Они создали модель молекулы nsp12 из SARS-CoV-2 и проверили ее «связывание» с более чем 8 тыс. различных соединений, в которые входили молекулы из пищевых продуктов и разных лекарств.

«Способность метилкобаламина (особая форма выпуска витамина В12, которая усваивается организмом лучше всего. — «Известия») подавлять репликацию вируса должна быть срочно протестирована с использованием анализов in vitro и in vivo. Кроме того, учитывая безотлагательность ситуации и тот факт, что В12 уже входит в состав лекарственных препаратов, врачи могут рассмотреть возможность добавления или увеличения дозировки метилкобаламина в свои текущие протоколы лечения пациентов. Кроме того, это вещество может быть назначено в качестве профилактического средства для таких групп, как медицинский персонал, пожилые люди или лица с сопутствующими заболеваниями,

чтобы снизить вероятность инфекции и оказать неотложную помощь в больнице», — заявили ученые в статье.

Только осторожно

Российские эксперты с осторожностью отнеслись к идее индийских ученых.

— Это очень предварительное исследование, основанное на компьютерном моделировании, — сообщил доцент кафедры биофизики и кафедры физики живых систем МФТИ Олег Батищев. — То есть пока лишь гипотеза, не подтвержденная необходимыми исследованиями.

Согласен с коллегой и заведующий кафедрой иммунологии и аллергологии Сеченовского университета (вуз — участник проекта повышения конкурентоспособности образования «5-100») Александр Караулов.

— Авторы работы — известные в Индии ученые, талантливые биологи, занимающиеся моделированием. Но с точки зрения иммунологии эффективность B12 ничем не подтверждена, поэтому мы не можем рекомендовать его как противовирусный препарат, — рассказал эксперт «Известиям». —

Да, метилкобаламин обладает противовоспалительным действием, и потенциально им можно лечить пациентов с COVID-19. Правда, скорее всего, опосредовано. В12 усиливает выделение мелатонина — одной из антиоксидантных молекул. Она через микробиоту кишечника влияет на механизмы врожденного иммунитета и обладает противовоспалительным эффектом.

Фото: Depositphotos

Правда, пока работоспособность В12 подтверждена только на мышах, и не в отношении COVID-19. В целом потенциальная возможность его использования предполагает дальнейшие исследования.

Доказать состоятельность предложенной в статье идеи надо экспериментально, — добавил заведующий лабораторией биотехнологии и вирусологии факультета естественных наук НГУ, член-корреспондент РАН Сергей Нетесов. — Потом проверить ее на зараженных коронавирусом животных. И только после этого — на добровольцах.

Впрочем, существует и другое исследование эффективности B12, проведенное сингапурскими учеными. В эксперименте они сочетали витамины B12, D3 и магний, в результате получив облегчение течения COVID-19. Принимавшие витамины больные в гораздо меньшей степени нуждались в дополнительном кислороде, не переходили в группу тяжелых пациентов. Дозы витамина В12 были небольшими — 500 микрограмм в день.

Известно, что В12 необходим для многих важных гормональных и метаболических функций организма. Например, для выработки энергии клетками, нормального функционирования нервной системы, синтеза ДНК/РНК. Однако передозировка этого витамина крайне опасна.

Как рассказал Сергей Нетесов, от нее в крови образуется повышенное количество эритроцитов и лейкоцитов, что ведет к образованию сгустков в кровеносном русле и последующему тромбозу. Нарушается работа желудочно-кишечного тракта, снижается острота зрения, повышается риск сердечной недостаточности, появляются серьезные неврологические нарушения вплоть до возникновения галлюцинаций. Более того, существует даже вероятность отека Квинке и анафилактического шока, что может привести к летальному исходу.

Больше всего витамина В12 содержится в печени, говядине, свинине, баранине, яйцах и грудке индейки. Если он поступает с натуральной пищей, то не накапливается в организме и не причиняет вреда. Поэтому в любом случае есть смысл добавить эти продукты в рацион во время пандемии.

Витамин В12, цианокобаламин в Москве недорого

  • Код: 04.09.006
  • Биоматериал: сыворотка
  • Срок: 1 д.
  • Прием биоматериала по данному исследованию может быть отменен за 2-3 дня до официальных государственных праздников, в связи с технологической особенностью производства! Информацию уточняйте в контакт-центре.

  • Кобаламин или всем хорошо известный водорастворимый витамин В12 — это компонент, содержащий кобальт. Он жизненно необходим для нормального функционирования нервной системы, синтеза миелина и ДНК, а также образования красных кровяных телец и общего кроветворения в организме.

    В12 содержится исключительно в пище животного происхождения — яйцах, мясе, молоке, моллюсках. Если его уровень в крови сильно падает, это может стать причиной развития многих серьезных заболеваний.

    Для чего нужно сдавать кровь на витамин В12?

    Проведение подобного анализа необходимо при:

    • анемии;
    • заболеваниях нервной системы; 
    • заболеваниях почек и печени в хронической форме;
    • заболеваниях органов пищеварительного тракта;
    • алкогольной зависимости;
    • врожденной нехватке в организме витамина В12.

    Причиной диагностирования низкого содержания витамина В12 в крови может быть недостаточно частое употребление в пищу продуктов животного происхождения — этот симптом часто диагностируется у вегетарианцев и веганов. Также дефицит В12 может сигнализировать о поражении центральной нервной системы или о повышенной потребности организма в кобаламине при гипертиреозе.

    Показания к анализу на витамин В12

    Основными признаками нехватки цианокобаламина являются:

    • мышечная слабость;
    • деменция;
    • геморрагическая сыпь;
    • гладкий язык ярко-красного оттенка;
    • резкое похудение;
    • диарея;
    • парестезии и онемение.

    Повышенное содержание В12 в крови свидетельствует о развивающемся гепатите и циррозе, а также о наличии в организме миелопролиферативных заболеваний.

    Как подготовиться к сдаче крови на уровень В12?

    Чтобы получить максимально точные и объективные результаты анализов, необходимо придерживаться ряда рекомендаций по подготовке организма к забору биологического материала.

    В процессе динамического наблюдения за показателем В12 в крови, ее необходимо сдавать утром строго натощак. Любой прием пищи может повлиять не только на саму концентрацию данного вещества, но и на другие физические свойства крови, к примеру, на повышение ее мутности после приема жареных и жирных блюд. Кроме еды, на результаты анализа влияет прием метформина, неомицина, оральных контрацептивов и этанола.

    Вы сможете пройти данное обследование по доступной цене, записавшись к нам в клиники прямо сейчас!

    ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К АНАЛИЗАМ КРОВИ

    Кровь берется из вены. Необходимо соблюдать общие рекомендации:

    • кровь сдается утром натощак или не ранее, чем через 2–4 часа после приема пищи;
    • допускается употребление воды без газа;
    • накануне анализа следует отказаться от алкоголя, исключить физическое и эмоциональное перенапряжение;
    • отказаться от курения за 30 минут до исследования;
    • не стоит сдавать кровь в период приема медикаментов, если врач не назначил иное.

    Анализ крови на витамин B12 со скидкой до 50% в лаборатории Lab4U

    Срок исполнения

    Анализ будет готов в течение 1 дня, исключая субботу, воскресенье и день забора. Срок может быть увеличен на 1 день в случае необходимости. Вы получите результаты на эл. почту сразу по готовности.

    Срок исполнения: 2 дня, исключая субботу и воскресенье (кроме дня взятия биоматериала)

    Подготовка к анализу

    Заранее

    Обсудите с врачом прием лекарственных препаратов накануне и в день проведения исследования крови, а также другие дополнительные условия подготовки.

    Не сдавайте анализ крови сразу после рентгенографии, флюорографии, УЗИ, физиопроцедур.

    Накануне

    За 24 часа до взятия крови:

    • Ограничьте жирную и жареную пищу, не принимайте алкоголь.
    • Исключите тяжёлые физические нагрузки.

    От 8 до 14 часов до сдачи крови не принимайте пищу, пейте только чистую негазированную воду.

    В день сдачи

    Перед забором крови

    • 60 минут не курить,
    • 15-30 минут находиться в спокойном состоянии.

    Информация об анализе

    Показатель

    Витамин B12 участвует в организме в синтезе аминокислоты метионина, окислении белков и жиров. Анализ позволяет оценить дефицит витамина в организме, обусловленный особенностями питания или проблемами с усваиваемостью.

    Назначения

    Дефицит витамина В12 может возникнуть вследствие неправильной диеты (вегетарианства), а также во время беременности и кормления грудью. Также к нарушению концентрации этого вещества в организме способны приводит такие заболевания, как гастрит А, цирроз печени, рак или полипы в желудке, и другие патологии.

    Специалист

    Назначается терапевтом или гастроэнтерологом.

    Важно

    Уровень витамина В12 понижается при его недостатке в пище (вегетарианстве) и злоупотреблении алкоголем.

    Метод исследования — Хемилюминесцентный иммунный анализ

    Материал для исследования — Сыворотка крови

    Состав и результаты

    Витамин В12

    Узнайте больше о популярных анализах:

    Витамин Д – помощник в похудении?

    Вегетарианство: за и против

    К чему ведет дефицит витамина D3?

    Витамины В12 объединяют группу кобальтсодержащих биологически активных веществ, называемых кобаламинами. К ним относят гидроксикобаламин, цианкобаламин и две коферментные формы витамина В12 (метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин). В более узком смысле витамином B12 называют цианокобаламин, так как именно в этой форме в организм человека поступает основное количество витамина. Кобаламины состоят из корринового кольца, окружающего центральный атом кобальта, и различаются по расположению боковых групп, связанных с атомом кобальта. В сыворотке содержится коферментная форма витамина В12 — метилкобаламин, в клетках витамин В12 представлен 5-деоксиаденозилкобаламином. В качестве контрольного соединения используемого в измерении концентрации кобаламинов сыворотки используется цианкобаламин, как более стабильная форма.

    Витамин B12 поступает в организм человека с животной пищей, в том числе с рыбой, мясом, молочными продуктами, яйцами. Цианкобаламин всасывается в нижней части подвздошной кишки, на его усвоение влияет внутренний фактор Касла, белок вырабатываемый клетками желудка. Кобаламины накапливаются в печени, и по мере необходимости поступают в плазму, где они находятся в связанном с белками виде (транскобаламины). Витамин В12 участвует в качестве кофермента в двух важнейших метаболических реакциях: перевод L-метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА, и превращение аминокислоты гомоцистеина в метионин. Эти процессы являются необходимыми для нормального роста клеток и синтеза ими дезоксирибонулеиновой кислоты (ДНК). Недостаток данного витамина может привести к мегалобластной анемии, а в конечном счете к серьёзным неврологическим нарушениям. Мегалобластная анемия характеризуется замедлением созревания гемопоэтических клеток — удлиняется фаза S, что морфологически выражается в отставании созревания ядра при нормальной гемоглобинизации, а также в больших размерах клеток крови и сохранении элементов ядра в зрелых (по цитоплазме) эритроцитах. Это происходит преимущественно в результате снижения способности клеток синтезировать ДНК.

    Фолиевая кислота и витамин В12 влияют на процесс синтеза метионина, поэтому при дефиците того или иного из веществ происходит нарушение данного метаболического процесса и это может привести, в дальнейшем, к сходным нарушениям в работе жизненно важных органов и систем. Обычно при клиническом обследовании (анализ крови на содержание на витаминов) необходимо определять концентрацию обоих витаминов с последующим лечением в зависимости от дефицита того или иного.

    Причины дефицита витамина В12: Недостаточное всасывание витамина В12 вследствие нарушения секреции внутреннего фактора Касла. Этот процесс вызывает пернициозную анемию и чаще встречается после 50 лет. Гастроэктомия, недостаточное всасывание витамина в результате хирургической резекции кишки, а также различные инфекционные заболевания или воспалительные процессы, оказывающие воздействие на тонкую кишку. Дефицит витамина B12, обусловленный недостаточным поступлением с пищей, встречается редко и может проявляться только после воздержания от всех продуктов животного происхождения в течение нескольких лет. Дефицит витамина B12 может быть также обусловлен повышенной продукцией антител к внутреннему фактору или врожденной недостаточностью внутреннего фактора.

    При сдаче анализа крови на витамины может наблюдаться повышение концентрации витамина B12 при беременности, использовании оральных контрацептивов и мультивитаминов, а также при миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелоцитарный лейкоз и миеломоноцитарный лейкоз). vitamin deficit.

    Keywords:

    vitamin B,2, anemia, cholecystectomia.

    Town Centre of Consultations and Diagnostics № 1, St-Petersburg

    Контакты: [email protected]

    Принято в печать: 7 мая 2009 г.

    Еще раз о дефиците витамина В12

    Т. Н. Перекатова, М. Н. Остроумова

    РЕФЕРАТ

    Обследовано 165 амбулаторных больных, у которых отмечалось снижение уровня витамина В12 в крови. Дефицит витамина В12 встречается гораздо чаще, чем это представлялось ранее. Дефицит витамина В12 не является синонимом анемии. Классическая пернициозная анемия составляет не более 13-15 % всех случаев дефицита В12 и, скорее всего, является результатом длительного существования этого дефицита, который осложнился гемолизом. Нет четкой корреляции между уровнем витамина В12 в крови, наличием анемии и степенью ее тяжести. Больные с В12-дефицитом имеют характерную сопутствующую патологию: аутоиммунные болезни (среди них самой частой является патология щитовидной железы — около 50 % всей патологии данной группы) и болезни, при которых нарушается физиологический обмен витамина В12 в организме (заболевания ЖКТ). Холецистэктомия является фактором риска в развитии дефицита витамина В12.

    Ключевые слова

    витамин В12, анемия, холецистэктомия.

    О В12 дефицитной анемии, кажется, известно все.

    За последние 150 лет выяснены этиология и патогенез и разработана терапия этого заболевания. Полученные данные изложены в зарубежных и отечественных классических руководствах по гематологии, в различных учебных и рекомендательных пособиях. Коротко напомним об основных фактах.

    Известно, что первое клиническое описание В12-дефицитной анемии (1849) приписывают Thomas Addison,1 который для ее обозначения употребил термин «идиопатическая анемия». Понятие «пернициозная анемия» впервые ввел А. Biermer,2 и этот термин стал широко использоваться для обозначения данной патологии с последней четверти XIX в.

    Существуют две клинические формы В12-дефицитной анемии: от-

    носительно частый взрослый тип и редкий детский вариант, вероятно наследуемый по аутосомно-рецессивному

    типу. Не выявлено четкой взаимосвязи между двумя этими формами анемии. Взрослые формы анемии довольно широко распространены в мире, чаще среди североевропейских народов.

    G. Richard Lee в главе, посвященной мегалобластным анемиям, в руководстве «Wintrobe’s Clinical Hematology» (10-е изд., 1998)3 приводит следующие данные о распространенности пернициозной анемии: заболеваемость в разных странах составляет от 9 до 17 новых случаев на 100 000 населения в год и от 0,13 до 0,2 % больных среди населения в целом. Отмечается увеличение частоты анемии в зависимости от возраста больных. Н. А. Алексеев4 в 2004 г. публикует следующие данные V Herbert о распространенности пернициозной анемии: в возрасте от 6 мес. до одного года пернициозная анемия наблюдается у 1 ребенка на 1 млн детей; от 1 до 10 лет — у 1:10 000, 30—40 лет — у 1:5000 и в возрасте 60—70 лет — у 1 на

    Городской консультативно-диагностический центр № 1, Санкт-Петербург

    185

    Т. Н. Перекатова, М. Н. Остроумова

    200 жителей. Средний возраст больных с В12-дефицитной анемией к моменту установления диагноза составляет около 60 лет, начало заболевания до 30 лет является редкостью. Женщины болеют в 1,4—1,6 раза чаще мужчин.

    Клинические наблюдения и развитие патологической анатомии в 60—70-е годы XIX в. позволили обнаружить связь между анемией и наличием у этих больных тяжелого атрофического гастрита. В 1926 г. G. R. Minot и W P Murphy5 опубликовали наблюдения, в которых показали, что данную анемию можно излечить, назначая больному диету, содержащую большое количество сырой печени, и что при этом происходит стимуляция красного ростка костномозгового кроветворения, отражением чего является возникающий ретикулоцитарный криз. Ученик G. R. Minot William Castle6 экспериментально установил связь между желудочной ахилией и эффективностью употребления сырой печени. Было показано, что причиной заболевания пернициозной анемией является утрата определенного компонента желудочного сока, который был назван внутренним фактором и позднее получил имя W Castle (фактор Касла). Внутренний фактор (как позднее было установлено, являющийся гликопротеидом), оказался необходимым для всасывания «внешнего фактора», обнаруженного в печени и мясе. Выделенный в последующем из печени витамин В12 и оказался этим «внешним фактором». Впервые витамин В12 был выделен в 1948 г.,7,8 но лабораторный синтез его был завершен только к 1973 г., после многолетней работы большого коллектива под руководством Y. C. Woodward.9,10

    Оказалось, что витамин В12 представляет собой сложную молекулу, структура которой напоминает структуру гема в гемоглобине. Он состоит из тетрапирролового кольца, в центре которого располагается кобальт, а в каждом из пирроловых колец находится собственный радикал, благодаря которому различают цианокобаламин, гидроксико-баламин, метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Первые два стабильны и используются в клинической практике в качестве лекарственных препаратов, а два последних определяются в тканях, сыворотке крови, они нестабильны и являются коферментами в двух жизненно важных биохимических реакциях:

    Метилкобаламин участвует в синтезе метионина. Он является коферментом метионинсинтетазы, катализирующей перенос метильных групп от N-метилтетрагидрофолата к гомоцистеину. При этом образуется метилгомоцистеин, который и называется метионином. При дефиците кобала-мина блокируется метаболизм фолатов на этапе образования метилтетрагидрофолата и развивается функциональный дефицит фолатов, приводящий к нарушению синтеза ДНК и появлению мегалобластного кроветворения. Таким образом, анемия при дефиците витамина В12 — это, по сути, анемия, обусловленная дефицитом фолиевой кислоты и морфологически их различить невозможно. Однако при дефиците витамина В12 развиваются кроме анемии и неврологические нарушения, которые обусловлены пятнистой демиелинизацией серого вещества в головном и спинном мозге и периферических нервах. Точная причина этого процесса пока не установлена. Одним из возможных факторов, обусловливающих демиелинизацию, может быть нарушение синтеза холина и содержащих холин фосфолипидов (лецитин и сфингомиелин) вследствие недостатка активного метионина, возникающего при дефиците витамина В12.

    Дезоксиаденозилкобаламин обеспечивает превращение метилмалоновой кислоты (продукт метаболизма жирных кислот) в янтарную кислоту, что также необходимо для оптимального метаболизма миелина в нервных тканях. При дефиците этого кофермента в тканях повышается содержание

    метилмалонил-КоА и его предшественника — пропионил-КоА. В результате этого, как полагают, в миелиновую оболочку нейронов встраиваются аномальные жирные кислоты с нечетным числом атомов углерода, что также может быть одной из причин демиелинизации нервных волокон.

    Кроме того, уменьшение активности этих двух кофер-ментов витамина В12 приводит к увеличению содержания в крови гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. Предполагается, что при дефиците кобаламина увеличиваются оба этих метаболита, а при дефиците фолатов — только гомоцистеин.

    Термин «витамин В12» с точки зрения химиков относится только к цианокобаламину, и термины «кобаламин» и «витамин В12» являются взаимозаменямыми. Цианокобаламин биологически неактивен и используется тканями только после превращения его в коферментные формы.

    Витамин В12 попадает в организм человека исключительно с белками животного происхождения и не синтезируется в его тканях. Наиболее богаты витамином В12 печень, почки, моллюски, раки, крабы, молочные продукты. Суточная потребность в витамине В12 у человека составляет 3—7 мкг. При обычном режиме питания в организм поступает 5—15 мкг, а иногда и до 50—100 мкг витамина в сутки. Общее содержание витамина В12 в организме человека колеблется от 2 до 5 мг, основная его часть содержится в печени. Поскольку ежедневная потеря витамина В12 очень невелика (2—5 мкг), то истинный алиментарный его дефицит встречается крайне редко: только у строгих вегетарианцев и вскормленных их молоком грудных детей. Кстати, если у кормящей матери (даже не вегетарианки) есть хотя бы субклинический дефицит витамина В12, то у ребенка в первые 1—2 года жизни может развиться В12-дефицитная анемия.

    Чаще дефицит витамина В12 встречается вследствие нарушения физиологических условий обмена витамина в организме человека (уменьшение площади всасывания, нарушение рециркуляции витамина). Однако основной причиной развития дефицита витамина В12 у взрослых в настоящее время считается аутоиммунный процесс с образованием антител к париетальным клеткам желудка, и/или к внутреннему фактору Касла, или к самому витамину В12, в результате чего резко уменьшается всасывание витамина В12 в желудке и постепенно развивается его дефицит.

    При нормальных условиях витамин В12 в желудке соединяется с белками кобалофилинами, которые синтезируются эпителиальными клетками слизистой оболочки ЖКТ и слюнными железами. В двенадцатиперстной кишке этот комплекс разрушается, и витамин В12 соединяется с гастромукопротеидом (внутренним фактором Касла), который вырабатывается париетальными клетками фундального отдела желудка. Этот процесс лучше происходит в щелочной среде. В подвздошной кишке В12 связывается со специфическими рецепторами кишечной стенки. От количества рецепторов в эпителиальных клетках кишки зависит скорость поступления витамина в организм. Далее в крови витамин В12 соединяется с транскобаламинами I, II и III (больше с II). Часть витамина В12 соединяется с транскобаламином II и доставляется в печень и костный мозг (поступивший в костный мозг используется для кроветворения, поступивший в печень депонируется). Печень является главным депо витамина В12 в организме. Следует добавить, что при приеме большой дозы витамина его всасывание может происходить и без внутреннего фактора.

    Выделяется витамин В12 в основном с желчью и калом. Существует кишечно-печеночный кругооборот витамина В12 в организме: примерно 3/4 выделяемого с желчью витамина В12 вновь реабсорбируются, а его неактивные аналоги (1/4)

    186

    Клиническая онкогематология

    Дефицит витамина В

    удаляются. Активные кобаламины и неактивные аналоги секретируются в желчных путях и затем перевариваются в двенадцатиперстной кишке панкреатическими ферментами, далее активные кобаламины реабсорбируются, а неактивные аналоги экскретируются. Если кишечно-печеночный кругооборот прерывается, то нарушается всасывание витамина, что приводит к расходу запасов витамина в организме.

    В настоящее время В12-дефицитная анемия успешно лечится введением витамина В12 парентерально, и достигнутая ремиссия поддерживается пожизненным введением этого препарата.

    В12-дефицитная анемия и дефицит витамина В12 до настоящего времени остаются тождественными понятиями для большинства врачей нашей страны, в т. ч. и для гематологов.

    В классическом варианте никаких особых сложностей с диагностикой и лечением В12-дефицитной анемии не возникает. Диагноз дефицита витамина В12 основывается на сочетании характерной клинической картины и данных лабораторного исследования: панцитопения, обнаруживаемая в крови, макроцитарный характер анемии, мегалобластное кроветворение в костном мозге. До последнего времени достоверными критериями диагноза В12-дефицитной анемии являлись только данные костномозгового кроветворения. Однако появившаяся возможность количественного определения уровня витамина В12 в крови позволила диагностировать дефицит витамина В12 значительно более простым для больного способом и выявить не только факт недостатка витамина, но и оценить имеющийся дефицит с количественной точки зрения.

    В Санкт-Петербургском городском консультативном диагностическом центре № 1 клиническая лаборатория оснащена современным лабораторным оборудованием. Работает японский гематологический анализатор (Sysmex XT-2000j), который позволяет оценить клинический анализ крови по 31 параметру. Биохимические анализаторы ADVIA-1650 (Bayer) и Modular P (Roche) определяют более 40 показателей крови, в т. ч. содержание сывороточного железа, трансферрина, растворимого рецептора трансферрина и др. Содержание витамина В12, фолатов, ферритина в крови определяется на высокочувствительных анализаторах, работающих по принципу иммунохемилюминесценции — Access (Beckman), Elecsys (Roche) и Modular E (Roche). Нормальный уровень витамина В12 в крови, определяемый методами, используемыми в лаборатории ГКДЦ № 1, составляет 197—867 пг/мл.

    Считается, что для полноценного лабораторного подтверждения дефицита витамина В12 необходимо, кроме установления сниженного уровня витамина в крови, дополнительное исследование уровня гомоцистеина (5,4—13,9 мкм/л), метилмалоновой кислоты (73—271 нмл/л), транскобаламина и фолиевой кислоты. В клинической практике определение уровня витамина В12 в крови может быть достаточным самостоятельным ориентиром, снижение в крови его уровня ниже нормального можно считать довольно точным критерием нехватки витамина в организме. По данным Майкл Дж. Роуз и Нэнси Берлинер (2000),11 содержание кобаламина в сыворотке крови обычно точно отражает его запасы в организме и только примерно у 5 % больных клинические, неврологические, морфо-гематологические проявления дефицита витамина В12 наблюдаются при его содержании в крови еще в пределах нижней границы нормы. Именно у таких больных для постановки диагноза дефицита В12 авторы рекомендуют дополнительно определять содержание гомоцистеина и метаболитов метилмалоновой кислоты в крови. Повышение

    уровня этих показателей является подтверждением наличия дефицита витамина В12.

    За два года работы в нашей лаборатории было проведено более 1600 исследований содержания витамина В12 в сыворотке пациентов, наблюдавшихся в поликлинике и стационаре. Из них предметом нашего исследования стала группа больных со снижением показателя витамина В12 в крови менее 190 пг/мл (норма 197—867 пг/мл). Оценивались лабораторные данные и наличие сопутствующей соматической патологии в настоящее время и в анамнезе.

    Средний возраст больных в нашей группе составил

    61,8 года с колебаниями от 27 до 86 лет, из них 85,7 % приходилось на женщин. Сопоставление этих данных с данными мировой статистики показывает, что средний возраст больных нашей группы (61,8 года) примерно соответствует среднему европейско-американскому возрасту больных с В12-дефицитной анемией (60,5 года), в то же время превалирование женщин над мужчинами в нашем исследовании составило 5:1, а не 1,4—1,6:1, как в развитых странах.

    Средний уровень витамина В12 у наших больных с дефицитом В12 составил 119 пг/мл (2—190 пг/мл). В зависимости от уровня снижения содержания витамина В12 больных условно можно разделить на группы (табл. 1).

    Таблица 1. Распределение больных в зависимости от уровня витамина В12

    Степень дефицита Содержание витамина В12, пг/мл Число больных, n (%)

    Легкая 190-151 57 (34,5)

    Средняя 150-101 53 (32,0)

    Тяжелая 100-51 27 (16,5)

    Очень тяжелая < 50,0 19 (11,5)

    Как видно из таблицы, тяжелая степень дефицита витамина В12 (< 100 пг/мл) определялся у 1/3 (28 %) наших амбулаторных больных.

    Результаты лабораторного обследования больных с дефицитом витамина В12 представлены в табл. 2.

    Из представленных данных видно, что показатели красной крови (содержание гемоглобина, число эритроцитов, ретикулоцитов, а также расчетные индексы гематологического анализатора) значительно варьировали. На основании показателя гемоглобина все больные были разделены на 4 группы (табл. 3).

    Таблица 2. Данные лабораторного обследования больных

    Показатель Среднее значение Диапазон Норма Число исследований

    Гемоглобин, г/л 107,9 53,0-165,0 117,0-167,0 165

    Эритроциты, х 1012/л 3,6 1,3-5,3 3,7-5,1 165

    Ретикулоциты, % 1,8 0,3-8,1 0,5-1,5 84

    MCV, фл 94,5 61,8-136,0 76,0-95,0 165

    MCH, пг 31,4 16,2-46,0 27,0-31,0 165

    MCHC, г/дл 32,8 23,6-37,5 32,0-38,0 165

    RDW-CV, % 16,8 11,6-28,1 11,5-14,5 130

    RDW-SD, фл 56,8 38,9-108,0 37,0-54,0 130

    Лейкоциты, х 109/л 4,9 2,3-12,9 4,0-8,0 165

    Нейтрофилы, % 55,6 26,0-80,0 51,0-77,0 165

    Лимфоциты, % 32,3 4,0-63,0 25,0-38,0 165

    Эозинофилы, % 2,7 0,0-15,0 1,0-5,0 165

    Тромбоциты, х 109/л 238,6 54,0-686,0 170,0-360,0 162

    Витамин В12, пг/мл 119,0 190,0-2,0 197,0-866,0 165

    Фолиевая кислота, нг/мл 6,2 1,17-12,9 2,1-9,0 27

    Железо, мкмоль/л 15,0 0,8-50,9 6,6-30,1 158

    Билирубин, мкмоль/л 14,7 10,0-131,0 < 17,1 115

    ЛДГ, ЕД/л 708,0 180,0-6709,0 170,0-480,0 84

    Гаптоглобин, г/л 0,96 0,01-3,1 0,3-2,0 46

    www.medprint.ru

    187

    Т. Н. Перекатова, М. Н. Остроумова

    Таблица 3. Распределение больных в зависимости от уровня гемоглобина

    Уровень гемоглобина Показатель гемоглобина, г/л Число больных, n (%)

    Нормальный > 120 56 (34,0)

    Легкое снижение 119-90 77 (47,0)

    Снижение средней тяжести 89-70 24 (14,5)

    Снижение тяжелой степени < 70 8 (4,5)

    Анализ распределения больных свидетельствует о том, что при выявленном дефиците витамина В12 у */3 больных содержание гемоглобина было в пределах нормы, у 50 % отмечалось легкое его снижение, у 14,5 % — анемия средней тяжести и только у 4,5 % — анемия была тяжелой. Представленные результаты позволяют полагать, что больные с классической тяжелой В12-дефицитной анемией — это лишь очень небольшая часть пациентов, страдающих от дефицита витамина В12 («маленькая вершина большого айсберга»). Вероятно, клинические проявления являются результатом длительно существующего, нераспознанного на протяжении лет и не компенсированного дефицита витамина В12.

    Полученные данные послужили основанием для проведения последующего анализа. Были сопоставлены показатели содержания гемоглобина в зависимости от уровня снижения витамина В12 (табл. 4).

    Таблица 4. Показатели гемоглобина у больных с различным уровнем дефицита витамина В12

    Уровень витамина В12 Число больных НЬ > 120 г/л НЬ 119-70 г/л НЬ < 70 г/л

    < 100 пг/мл 55 14 (27 %) 35 (62 %) 6 (11 %)

    > 100 пг/мл 110 42 (38 %) 66 (60 %) 2 (2 %)

    Всего 165 56 (34 %) 101 (61 %) 8 (5 %)

    Р < 0,05 > 0,05 < 0,05

    Представленные данные позволили установить, что у больных с выраженным дефицитом витамина В12 глубокая анемия (гемоглобин менее 70 г/л) наблюдалась достоверно чаще, а нормальный уровень гемоглобина реже, чем в случаях умеренного и легкого дефицита витамина (100—190 пг/мл).

    Однако в части случаев выраженный дефицит витамина В12 не сопровождался анемией (14 пациентов) или степень снижения гемоглобина была умеренной.35 Более того, при уровне витамина менее 50 пг/мл у 3 из 16 больных уровень гемоглобина оставался в пределах нормы. При уровне витамина В12 24—30 пг/мл (13 случаев) анемия определялась у всех пациентов, но у 5 — в легкой степени.

    Приведенные данные позволяют констатировать, что дефицит витамина В12 не всегда приводит к развитию анемии, степень дефицита витамина далеко не всегда соответствует степени тяжести анемии, дефицит витамина В12 не является синонимом анемии.

    Анализ лабораторных данных больных с уровнем витамина В12 140—190 пг/мл показал, что в этих случаях, В12-дефицитной анемии практически не бывает. Причиной снижения гемоглобина у пациентов этой группы является, как правило, дефицит железа.

    До настоящего времени остается неясно, почему при одинаковом дефиците витамина В12 в крови у одних больных развивается анемия, а у других сохраняется нормальный уровень гемоглобина. И у нас нет единственного ответа на этот вопрос. В попытке разобраться мы выделили для дополнительного анализа 38 больных со значительным дефицитом витамина В12 (< 90 пг/мл). Они были разделены на две группы в зависимости от уровня гемоглобина: менее 90 г/л и нормальное содержание.

    В 1-ю группу вошло 22 больных, в среднем содержание гемоглобина у них составило 74 г/л, а объем эритроцитов был существенно повышен — 112,7 фл. По сути это были пациенты с характерной клинической картиной В12-дефицитной анемии. Во 2-ю группу вошло 16 человек без анемии (гемоглобин в среднем по группе — 127,7 г/л, MCV — 103,9 фл). Результаты лабораторного обследования больных обеих групп представлены в табл. 5.

    Таблица 5. Показатели крови больных с дефицитом витамина В12 менее 90 пг/мл

    Группа больных В12, пг/мл Ретикуло-циты,% Железо, мкмоль/л Билирубин, мкмоль/л Гаптогло-бин, г/л ЛДГ, ЕД/л

    1-я 48,6 3,78 26,5 29,9 0,39 2216

    2-я 59,6 0,9 19,9 13,7 0,95 337,6

    Проведенный статистический анализ не выявил существенных различий показателей в обеих группах, за исключением ЛДГ. У больных с анемией активность ЛДГ была достоверно выше (р < 0,05). Другие параметры — показатели билирубина, железа, число ретикулоцитов — имели тенденцию к повышению, а уровень гаптоглобина — к снижению у больных 1-й группы по сравнению со 2-й.

    Дефицит витамина В12, вызывающий нарушение созревания предшественников эритропоэза в костном мозге и развитие кроветворения по неэффективному типу, является причиной анемии. Можно предположить, что не только сам по себе дефицит витамина В12, но и присоединившийся гемолиз определяют возникновение анемии и скорость ее нарастания. Ведь дефицит витамина В12 не является острой ситуацией, а развивается постепенно, в течение многих лет. Вероятно, с какого-то критического уровня снижения содержания витамина в крови (судя по нашим данным, этот пороговый уровень ниже 130—140 пг/мл и, вероятно, относительно индивидуален для каждого) может присоединиться гемолитический компонент, сначала лабораторно неопределяемый (латентный). Длительность этого периода латентного гемолиза у больных может значительно различаться. Уровень гемоглобина может долго оставаться в пределах нормы, несмотря на усугубляющийся дефицит витамина и нарастающий макроцитоз эритроцитов. Кстати, и в нашей группе больных без анемии отмечается выраженный макроцитоз эритроцитов (103,9 фл). Мы предполагаем, что спровоцировать или усилить медленный темп гемолиза, вероятно, может любое интеркуррентное заболевание, операция, травма, да и постепенно нарастающий дефицит витамина — «переход количества в качество». По нашим данным, анемия отмечалась у всех больных при уровне витамина В12 в крови менее 24,9 пг/мл, но этот пороговый уровень крайне индивидуален. Нередко больные сами отмечают, что плохо себя чувствуют последние 1—2 мес., 3 года после того, как перенесли простудное заболевание, обострение бронхита, операцию и др. А с ускорением темпа гемолиза развивается классическая картина В12-дефицитной анемии. Известны случаи ремиссии В12 дефицитной анемии на фоне терапии кортикостероидами. В подобных случаях не купируется дефицит витамина, но удаляется гемолитическая составляющая анемии.

    Объем эритроцитов в определенной степени коррелирует с уровнем витамина В12. На рис. 1 отражена зависимость MCV и показателей витамина В12.

    На представленном рисунке видно, что, несмотря на широкую полосу распределения графических точек, отчетливо прослеживается обратно пропорциональная зависимость между показателями витамина В12 и размерами эритроцитов: чем ниже содержание уровня витамина В12, тем более выражен макроцитоз эритроцитов.

    188

    Клиническая онкогематология

    Дефицит витамина В

    Рис. 1. Распределение больных с различным объемом эритроцитов в зависимости от уровня дефицита витамина В12

    Связь между показателями уровня дефицита витамина В12 и величиной эритроцитов представлена в табл. 6.

    Таблица 6. Показатели объема эритроцитов (MCV) при различных уровнях дефицита витамина В12

    Уровень витамина В12, пг/мл MCV, фл

    < 50 112,1 ± 7,6

    51-100 108,1 ± 8,7

    101-150 93,6 ± 9,8

    151-190 79,8 ± 8,1

    Как видно из представленных данных, по мере снижения содержания витамина В12 нарастает макроцитоз эритроцитов.

    В основном макроцитоз эритроцитов отмечался при уровне витамина В12 в крови менее 100 пг/мл, в остальных случаях мог определяться нормоцитоз или микроцитоз. В среднем по группе макроцитоз эритроцитов наблюдался у

    41,8 % (69), нормоцитоз у 39,2 % (65) и микроцитоз у 19 % (31) больных.

    На объем эритроцитов кроме уровня витамина В12 влияет также и содержание железа в клетках. При нормальном уровне сывороточного железа выраженный макроцитоз эритроцитов (более 110 фл) отмечался уже при уровне витамина В12 в крови 130 пг/мл, в то время как при снижении показателя железа микроцитоз эритроцитов выявлялся даже при выраженном дефиците витамина — 73 пг/мл. Эти данные подчеркивают важность применения автоматических гематологических анализаторов в практической работе, благодаря которым определяется объем эритроцитов и разброс клеток по величине (RDW). Увеличение RDW свидетельствует о наличии фракции нормо- и/или микроцитов.

    Таким образом, можно заключить, что макроцитоз эритроцитов является более четким критерием наличия дефицита В)2, чем уровень гемоглобина. Нормоцитоз и микроцитоз эритроцитов не исключают наличия дефицита витамина В12, если у больного имеется выраженный дефицит железа.

    Показатель числа лейкоцитов в среднем по группе был в пределах нормы и составил 4,9 х 109/л. Однако нейтропения была выявлена у 1/3 (48) пациентов, из них ниже 3 х 109/л — у 16, ниже 2,5 х 109/л — у 4.

    При анализе зависимости нейтропении от уровня витамина В12 в крови отмечено, что относительно чаще (57 % случаев) она встречалась в группе больных с уровнем витамина В12 в крови менее 100 пг/мл, по сравнению с остальными больными (18 %). Следует заметить, что у 6 пациентов при нормальных показателях красной крови нейтропения отмечалась на протяжении многих лет и послужила основным поводом для направления на консультацию к гематологу. После проведенной терапии число лейкоцитов нормализовалось.

    Среднее число тромбоцитов у больных данной группы было в пределах нормы — 238 х 109/л. Тромбоцитопения отмечалась у 1/4 (26,5 %) пациентов. Относительно чаще тромбоцитопения встречалась при уровне витамина В12 в крови менее 100 пг/мл (37,9 %), чем при более высоких показателях (22 %) (табл. 7).

    Таблица 7. Частота случаев цитопении у больных с разным уровнем

    витамина В12

    Показатель Витами В12 < 100 пг/мл Витамин В12 > 100 пг/мл

    Нейтропения 57 % 19 %

    Тромбоцитопения 37,9 % 22 %

    Выраженная тромбоцитопения менее (100 х 109/л) определялась только в 12 (7,4 %) случаях. У 9 пациентов после лечения восстановилось нормальное число тромбоцитов, у 3 — тромбоцитопения оставалась после проведенной терапии. Вероятно, генез снижения числа тромбоцитов зависел не только от дефицита витамина В12.

    В последующем был проведен анализ клинической картины у обследованных больных. При этом обращали внимание на характер сопутствующей и перенесенной патологии. Мы попытались систематизировать нозологические формы, условно выделив три группы: патология ЖКТ, иммунная патология и группа прочих болезней (табл. 8).

    Можно отметить, что наиболее частым было сочетание дефицита витамина В12 с заболеванием щитовидной железы, желчнокаменной болезнью с произведенной холецистэктомией, склонностью к аллергическим реакциям, с бронхиальной астмой и фибромиомой.

    Из данных в табл. 8 видно, что поражение ЖКТ и иммунная патология представлены у наших больных почти поровну,

    www.medprint.ru

    189

    Т. Н. Перекатова, М. Н. Остроумова

    Таблица 8. Анамнестические и сопутствующие заболевания, выявленные у больных с дефицитом В12

    Характер патологии Число случаев Число больных, % Примечание

    Патология желудочно-кишечного тракта

    Атрофический гастрит 41 24,8

    Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, 22 всего, резекция желудка у 13,3 Резекция выполнялась по поводу пенетрации язвы, перфора-

    желудка, дуоденит 15 больных ции, кровотечения

    Желчнокаменная болезнь 33 20,0 Холецистэктомия выполнена у 78 % больных с сопутствую-

    Холецистэктомия 26 15,7 щей желчнокаменной болезнью

    Хронический холецистит 22 13,3

    Хронический панкреатит 12 7,2

    Острый гепатит А 12 7,2

    Малярия 11 6,6 Редкая для нашего региона патология!

    Рак желудка 8 4,8

    Злоупотребление алкоголем 5 3,0

    Дивертикулез кишечника 4 2,4

    Рак прямой кишки 1 0,6

    Карциноид кишки 1 0,6

    Иммунная патология

    Патология щитовидной железы 81 49,0 С нарушением функции железы у каждого третьего больного (32,3 %)

    Зоб (узловой, диффузный, диффузно-узловой) 55 33,8 Гипотиреоз у 25,5 %

    Аутоиммунный тиреоидит 26 15,7 Гипертиреозу 6,8 %

    Аллергия, часто поливалентная 38 25,5

    Бронхиальная астма 17 11,7

    Полиартриты 12 7,8

    Витилиго 5 3,4

    Сахарный диабет типа 1 3 2,0

    Нейродермит 2 1,3

    Прочая патология

    Фибромиома матки 26 21,0

    Мочекаменная болезнь и пиелонефрит 13 8,9

    Инсульт 6 3,8

    Вегетарианство 3 2,0

    Сахарный диабет типа 2 4 2,5

    но, безусловно, «лидером» является заболевание щитовидной железы. О сочетании нарушения функций щитовидной железы и В12-дефицитной анемии было известно давно, но столь высокая частота, выявленная в нашем исследовании, была неожиданной. Возможно, полученные данные обусловлены современной четкой диагностикой этих заболеваний. В нашем диагностическом центре работают мощное эндокринологическое отделение и лабораторная база, позволяющие полноценно обследовать больных с подозрением на наличие эндокринной патологии. Наши наблюдения подчеркивают необходимость тщательного эндокринологического обследования больных с выявленным дефицитом витамина В12.

    Из табл. 8 видно, что частота и другой иммунной патологии достаточно высока: аллергические проявления отмечались у 25,5 % больных, бронхиальная астма — у

    11,7 %, полиартриты — у 7,8 %, витилиго — у 3,4 % (причем нередко с большой площадью кожных поражений), сахарный диабет типа 1 — у 2 % пациентов. Возможно, у этих больных имеет место какой-то общий дефект системы иммунитета, проявляющийся в нарушении толерантности к группе антигенов, обнаруженных в желудке, тканях щитовидной железы, поджелудочной железы и коже.

    Что касается заболеваний ЖКТ, то подтвердились хорошо известные данные о сочетании В12-дефицитной анемии с наличием атрофического гастрита, который отмечен, по данным гастроскопии, у 24,8 % больных. Процент больных оказался меньше, чем это предполагалось теоретически. Возможно, это связано с тем, что не каждый больной соглашался на проведение фиброгастроскопии, кроме того, исследования проводились в различных учреждениях города и в нашем распоряжении были только заключения, а не протоколы гастроскопии.

    Обращает на себя внимание высокая частота патологии печени и желчных путей. У 13,3 % больных диагностирован хронический холецистит и у 20 % — желчнокаменная болезнь, причем у большинства пациентов с желчнокаменной болезнью была проведена холецистэктомия. Столь высокая взаимосвязь дефицита витамина В12 и частоты холецистэктомии вполне объяснима. Патология желчных путей нарушает, а холецистэктомия, вероятно, прерывает кишечно-печеночный кругооборот витамина В12. Уменьшается или прекращается реабсорбция витамина в кишечнике, бо’льшая часть витамина безвозвратно теряется с калом. Увеличение траты витамина приводит к убыстрению расхода запаса витамина в организме и, тем самым, провоцирует развитие его дефицита.

    Можно считать, что холецистэктомия является фактором риска развития дефицита витамина В12, причем практически не менее значимым, чем резецированный желудок. Удаление желчного пузыря должно быть строго аргументировано.

    Следует отметить также достаточно высокий процент в анамнезе у наших больных острого гепатита (7,2 %) и малярии (6,6 %), притом, что малярия — это редкая для наших широт патология. Как правило, пациенты болели малярией в свои детские и юношеские годы, в годы Отечественной войны, в первые послевоенные годы. Вероятно, перенесенные инфекционные заболевания с поражением печени приводят к нарушению обмена и/или депонирования витамина В12.

    Язвенная болезнь отмечена у 22 больных, причем у большинства (15) из них была проведена резекция желудка по поводу различных причин: прободная язва, пенетрация язвы, язвенное кровотечение. Срок давности резекции желудка

    190

    Клиническая онкогематология

    Дефицит витамина В

    колебался от 1 до 46 лет, в среднем резекция выполнена за 18 лет до обнаружения дефицита витамина В12.

    Опухоли желудка в анамнезе были у 4,8 % больных, по поводу которых проведена экстирпация желудка в срок от 2 до 6 лет, в среднем за 4 года до установления диагноза В12-дефицитной анемии.

    Разница в сроках развития анемии после оперативных вмешательств по поводу язвы и опухоли кроется в том, что после оперативного лечения язвы часть желудка остается и он выполняет частично свои секреторные функции, а после экстирпации желудка этого не происходит. Возможно, изначально у больных с опухолями имел место дефицит витамина В12. У двух наших пациентов с опухолями желудка В12-дефицитная анемия выявлена через 1 — 1,5 года после удаления желудка. Если бы исходно уровень витамина В12 у этих больных был нормальным, то теоретически 1 — 1,5 года — недостаточный срок для развития данной анемии.

    Хронический панкреатит отмечался у 7,2 % больных, что также не вызывает удивления — нарушение выработки панкреатических ферментов влияет на расщепление транс-кобаламинов и нарушает всасывание витамина В12 в кишечнике, что способствует развитию анемии.

    Из прочих заболеваний, сопутствующих дефициту витамина В12, обращает на себя внимание наличие фибромиомы матки у 21 % женщин. Видимой причинной связи между двумя этими патологиями как будто нет. Однако в любом случае это важный факт. Анемия у женщины с фибромиомой матки и гиперменореей практически всегда считается железодефицитной, но для части больных, как оказывается, этот диагноз не является точным, а имеющийся дефицит витамина В12 остается нераспознанным. Правда, дефицит витамина В12 в этой группе больных, как правило, был неглубоким.

    Следует сказать несколько слов о дифиллоботриозе и дефиците витамина В12.

    Это сочетание, классическое по описанию, очень редко встречается на практике. В обследованной нами группе таких больных не было, но вне группы было 3 пациента с четко установленными диагнозами анемии и гельминтоза, причем двое наблюдались в последние 1,5 года. Один из них — любитель сырой рыбной строганины и рыбы домашней засолки. Этот пример показывает, что и о такой возможной причине дефицита витамина В12 даже в настоящее время забывать не стоит. В то же время у одной обследованной нами пациентки с установленным диагнозом дифиллоботриоза не было ни анемии, ни дефицита витамина В12. Н. А. Алексеев.4 в своей книге приводит данные I. Palva о том, что при инвазии широким лентецом только у 2 % пораженных отмечалась развернутая картина мегалобластной анемии. Некоторые признаки анемии отмечались у 9 % зараженных широким лентецом, а у 38 % — только субнормальное содержание витамина В12 в сыворотке крови. У остальных пораженных ни анемии, ни дефицита витамина не было.

    Как известно, классическими признаками дефицита витамина В12 являются полинейропатии и фуникулярный миелоз. В той или иной степени различные неврологические нарушения (головная боль, онемение, парестезии) можно выявить почти у всех больных с дефицитом витамина В12, уже потому, что это, как правило, люди пожилого возраста с сочетанной соматической патологией, но выступающие на первый план неврологические нарушения встречаются не так часто. В нашей группе больных картина выраженного полиневрита наблюдалась всего у 6 больных. В то же время сравнительно часто отмечались явления глоссита (17 %). При этом у нескольких больных мучительный глоссит на протяжении месяцев и даже лет был единственным поводом для обращения к врачам самых разных специальностей.

    Этим пациентам выставлялись разнообразные диагнозы — от аллергии на зубные протезы, аллергии на химические реактивы (больные меняли протезы, меняли место работы) до нарушения функции психики. Как правило, у этих больных анемии либо не было, либо она была легкой, чаще анемия была нормоцитарной и сочетанной по происхождению: легкий или средний дефицит витамина В12 сочетался с разной степенью дефицита железа. В целом складывается впечатление, что выраженные неврологические нарушения чаще отмечаются при сохранном уровне гемоглобина, и такие больные практически не попадают к гематологам. Так, у 4 из 6 наших больных с яркими полиневритическими нарушениями, расцененными как полинейропатия (по сути, это была картина фуникулярного миелоза), уровень гемоглобина был нормальным (129—149 г/л). Уровень витамина В12 у них был низким и составлял в среднем 65 пг/мл. После терапии витамином В12 глоссит прошел у всех больных, а проявления полинейропатии у одной из больных полностью купировать не удалось. Вполне вероятно, что дефицит витамина В12 с картиной фуникулярного миелоза — не такая редкая патология, но отсутствие характерных изменений со стороны крови, отсутствие настороженности врачей в этом вопросе крайне усложняют правильную постановку диагноза.

    Важно помнить, что разнообразные нейропатии, наличие глоссита могут быть проявлениями дефицита витамина В12 и при нормальном уровне гемоглобина.

    Терапия В12-дефицитной анемии известна уже несколько десятков лет, она полностью доказала свою эффективность и можно обсуждать только количественные параметры первичного и поддерживающего лечения. G. Richard Lee.3 указывает следующий режим лечения: ежедневное внутримышечное введение 100 мкг цианокобаламина в течение

    6—7 дней до появления ретикулоцитарного криза, после ретикулоцитарного криза еще 7—8 введений В12 по 100 мкг, но уже через день, затем по 100 мкг 1 раз в 3—4 дня в течение 3 нед. Таким образом, суммарная доза цианокобаламина должна составлять 1,8—2 мг, введенные в течение 5—6 нед. Рекомендуемая им поддерживающая доза витамина В12 составляет 100 мкг ежемесячно в течение всей жизни. Аналогичные рекомендации даны в классическом руководстве по гематологии И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева «Клиническая гематология» (1970).12 Однако в последнее время гематологи привыкли к назначению больших доз витамина, и в методических рекомендациях 2003 г.13 «Мегалобластные анемии» ежедневная рекомендуемая доза вводимого цианокобаламина составляет до 600 мкг при средней длительности его введения 4—6 нед. Возникает вопрос: если у большинства больных нормализацию уровня витамина В12 в крови можно поддерживать меньшими дозами, то зачем назначать большие дозы? Этот вопрос, несмотря на его кажущуюся незначительность, нуждается в исследовании, поскольку касается очень большого количества больных.

    Большие дозы витамина В12 (1000 мкг ежедневно) оправданы при наличии выраженных неврологических нарушений, картине фуникулярного миелоза. Поддерживающая терапия витамином В12 проводится пожизненно ежемесячным введением препарата 200—500 мкг в нашей стране и 100 мкг в США и странах Европы. Мы наблюдали 4 больных, у которых даже стандартная терапия 500 мкг ежемесячно не позволяла поддерживать уровень витамина В12 в пределах нормальных значений. Очевидно, нужны наблюдения в течение нескольких лет с ежегодным контролем уровня витамина В12 в крови у больших групп больных, чтобы четко определить его необходимую поддерживающую дозу.

    Существуют пероральные препараты витамина В12 (Record B12 Sigma-Tau), которые в нашей стране практически

    www.medprint.ru

    191

    Т. Н. Перекатова, М. Н. Остроумова

    не используются, хотя достаточно широко применяются в медицинской практике за рубежом, особенно для поддерживающей терапии. Однако появились данные о том, что даже длительный (11 мес.) прием перорального кобаламина, приводящий к повышению уровня витамина В12 и снижению уровня метилмалоновой кислоты в крови, не обеспечивает нормализацию уровня гомоцистеина, в то время как назначение витамина В12 парентерально быстро нормализовало содержание обоих метаболитов.14 По всей вероятности, пероральный прием витамина В12 не может абсолютно заменить его парентеральное введение.

    В современной научной медицинской литературе, в основном, в течение последних 5 лет о дефиците витамина В12 пишется немало, но лишь единичные публикации касаются непосредственно В12-дефицитной анемии.

    Очень интересны работы, касающиеся распространенности дефицита витамина В12 среди населения. Наше удивление частотой встречаемости дефицита витамина В12 у наших пациентов совпадает с удивлением врачей, которые столкнулись с этой проблемой в своих странах. Так, S. Loi-kas и соавт.15 при изучении распространенности дефицита витамина В12 у лиц старше 65 лет на юго-западе Финляндии (более 1000 обследованных) обнаружили дефицит у 12 % населения, преимущественно у мужчин. В 78 % случаев дефицит витамина В12 до этого планового обследования выявлен не был и клинически не подозревался. Выясняя факторы риска развития дефицита витамина В12 у этой группы населения, авторы отметили, что единственным статистически достоверным фактором риска был отказ от молочных продуктов: не употребляющие молочные продукты имеют в 2 раза больший риск развития дефицита витамина В12 по сравнению с остальным населением этого возраста.

    Практически аналогичные данные о распространенности дефицита витамина В12 сообщают H. Hin и соавт.,16 которые определяли уровень витамина В12 у 1000 пациентов старше 75 лет и выявили сниженный уровень витамина у 13 % из них. Близкие результаты получены и в работе G. Robertson и соавт.,17 которые обследовали 421 больного с кардиоваскулярной патологией (215 мужчин и 206 женщин в возрасте от 30 до 90 лет, в среднем 66 лет) и обнаружили дефицит витамина В12 у 73 из них, т.диагностированным. Наше предположение, что в настоящее время дефицит витамина В12 диагностируется лишь примерно у 15—20 % его носителей, вполне подтверждается этими публикациями. Можно предположить, что быстрое увеличение частоты дефицита витамина В12 с возрастом является результатом каких-то закономерных механизмов старения: возможно, с возрастом снижается синтез кобало-филинов слюнными железами и слизистой оболочкой ЖКТ, снижается синтез фактора Касла, других мукопротеидов, что нарушает всасывание витамина В12 и ускоряет развитие его дефицита. Кстати, может быть, значительная частота дефицита витамина В12 при гипотиреозе обусловлена не только общностью патогенетического аутоиммунного механизма, но и просто повышенной сухостью слизистых оболочек при гипотиреозе, нарушающей усвоение витамина.

    Основная масса научных публикаций последних лет, связанных с витамином В12, а это сотни работ, посвящена тромбозам. Обсуждается связь риска возникновения тромбозов с уровнем содержания в крови фолатов, витамина В12, гомоцистеина и возможными мутациями генов, кодирующих синтез ферментов, которые участвуют в биохимических реакциях взаимопревращения этих веществ. В 1994 г. было установлено, что повышение уровня гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия) является независимым фактором риска тромбоза. Выделяют наследственную и приобретенную гипергомоцистеинемию. Наследственная форма обусловлена дефицитом или мутационными изменениями ферментов, участвующих в метаболизме гомоцистеина, среди которых как самую частую и клинически значимую расценивают мутацию С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), встречающуюся у 5 % населения. Однако подавляющее число случаев гипергомоцистеинемии приобретенные и обусловлено дефицитом в крови витамина В12 и/или фолатов. Этот дефицит приводит к тому, что нарушается превращение гомоцистеина в метионин и неизрасходованный гомоцистеин накапливается в организме. Причем в последние годы основной причиной приобретенной гипергомоцистеинемии становится именно дефицит витамина В12, т. к., в результате проводимой активной пропагандистской кампании фолиевая кислота интенсивно внедряется в пищевой рацион жителей Европы и США и, таким образом, ее дефицит компенсируется.

    В многочисленной литературе приводятся как описания отдельных случаев, демонстрирующих сочетание классической В12-дефицитной анемии с тромбозами, так и результаты научно-исследовательских работ, посвященных изучению этой проблемы.

    Так, A. Kharchafi и соавт.18 описали 2 случая тяжелой анемии Бирмера (у больных 24 и 35 лет) с массивными венозными тромбозами верхней полой вены, глубокой бедренной вены, рассматривая их как связь с дефицитом витамина В12, приводящего к гипергомоцистеинемии и далее — к тромбозам. E. Kjpeli и соавт.19 описывают случай тромбоэмболии легочной артерии у женщины 46 лет. При обследовании у больной были выявлены гетерозиготные мутации генов протромбина и MTHFR, гипергомоцистеинемия, снижение уровня витамина В12 и ферритина. Авторы статьи считают, что гипергомоцистеинемия, обусловленная дефицитом витамина В12, повлияла на возникновение тромбоза.

    M. Barrios и соавт.20 описывают двух больных с венозными тромбозами, у которых при обследовании выявлен дефицит витамина В12. Эти авторы также полагают, что дефицит В12 приводит к гипергомоцистеинемии, которая, в свою очередь, является пусковым механизмом процесса тромбообразования.

    A. F. Remacha и соавт.21 ретроспективно оценили риск тромбоза у 193 больных с дефицитом В12 по сравнению с контрольной группой из 87 человек. Оказалось, что частота тромбозов у лиц с В12-дефицитом была в 2,2 раза выше, чем в контрольной группе. Авторы отмечают, что 85 % этих тромбозов случились в течение 2 лет, предшествующих установлению диагноза дефицита В12., т. е. в период углубления дефицита витамина В12 и накопления гомоцистеина.

    E. Oger и соавт.22, обследовав 467 больных с глубокими венозными тромбозами и тромбоэмболическими осложнениями, также отметили, что дефицит витамина В12 и ги-пергомоцистеинемия являются факторами риска венозных тромбозов. E. Zittan и соавт.23 обследовали 360 здоровых лиц с целью выяснить возможные связи между гомозиготностью по гену MTHFR с мутацией в С677Т, дефицитом витамина В12 и дисфункцией эндотелия. Выяснилось, что частота изучае-

    192

    Клиническая онкогематология

    Дефицит витамина В

    мой гомозиготности равна 18,6 %. Дефицит витамина В12 у гомозигот определялся в 4,2 раза чаще, чем у гетерозигот. Дисфункция эндотелия выявлялась у всех гомозигот, но при сочетании гомозиготности с дефицитом витамина В12 дисфункция эндотелия была выражена значительно больше и купировалась после терапии витамином В12 и фолатами.

    Мы в своей работе не выясняли взаимосвязи уровня витамина В12 и гомоцистеина в крови, поскольку до последнего времени в нашей лаборатории гомоцистеин не определяли. После появления такой возможности у двух мужчин 67 и 71 года, обследуемых по поводу тромбоэмболии легочной артерии, была выявлена гипергомоцистеинемия, а вслед за этим и дефицит витамина В12. Причем у одного из пациента было лишь легкое снижение уровня В12, а у второго — низкое его содержание (52 пг/мл). Ни у одного из больных клинических признаков дефицита витамина В12 не было и уровень гемоглобина был в пределах нормы (140—150 г/л).

    Следует также отметить, что частота инсульта как сопутствующей патологии в нашей группе больных составила

    3,8 % и сначала мы не обратили на это внимания. Теперь мы полагаем, что это не случайная цифра, а, возможно, еще одно подтверждение наличия повышенного риска тромбоза при дефиците витамина В12.

    В12-дефицит и деменция — вторая по частоте тема после тромбозов, обсуждаемая в научных публикациях. Описываются отдельные клинические наблюдения острых психических изменений, которые, по мнению авторов, были связаны с глубоким дефицитом витамина В12, а также публикуются работы, посвященные изучению возрастной деменции и возможной роли в этой патологии гомоцистеина, фолатов, витамина В12 и их метаболитов. Данные противоречивы, но все-таки прослеживается некоторая тенденция.

    Так, S. Srikanta и соавт.24 описали 129 больных с острой деменцией. У 24 пациентов деменция оказалась обратимой. У 5 из 24 больных с обратимой острой деменцией оказался низким уровень витамина В12, хотя по клиническим признакам его дефицит не подозревался. Деменция, по наблюдению авторов, купировалась применением В12.

    C. Durand и соавт.25 описали больную 64 лет с острым психозом, у которой была выявлена легкая анемия с уровнем гемоглобина 114 г/л и очень низкий уровень витамина В12 в крови — 52 пг/мл. Назначение витамина В12 купировало психоз. В дальнейшем у женщины был выявлен и гипотиреоз.

    K. L. Tucker и соавт.26 в своей работе отметили, что высокий уровень гомоцистеина и низкий уровень витамина В12 ассоциируются с нарушением когнитивных функций у пожилых мужчин.

    M. Folstein и соавт.27 также сообщают о высоком уровне гомоцистеина при цереброваскулярной патологии, психической депрессии и обсуждают возможную «гипергомоцистеиновую» гипотезу возникновения депрессии.

    H. Hin и соавт.,16 выявив у 13 % из 1000 обследованных дефицит витамина В12, показали, что низкий уровень витамина в крови ассоциировался с расстройством памяти и депрессией.

    C. McCracken и соавт.28 в своем исследовании с участием 84 больных отметили, что увеличение в крови метаболитов, возникающих при дефиците витамина В12, таких как ме-тилмалоновая кислота, было четко связано с нарушением когнитивных функций у пожилых больных, а M. S. Morris и соавт.29 выявили, что при низком уровне витамина В12 высокий уровень фолатов ассоциировался с когнитивными нарушениями, а при нормальном уровне В12 высокий уровень фолатов связан с защитным действием против нарушений функции мозга. Это означает, что перед применением фо-

    латов надо либо исследовать уровень витамина В12 в крови, либо назначать витамин В12. Однако S. G. Eussen и соавт.30 отметили, что даже нормализация уровня витамина В12 в крови после лечения не улучшала когнитивных функций у этих больных. Как известно, и нейропатия при фуникуляр-ном миелозе не всегда обратима, несмотря на купирование дефицита витамина В12 после лечения. В этой области еще очень много неясного. Пока можно лишь сказать, что многие авторы отмечают участие витамина В12, фолатов, метаболитов их обмена в нарушении деятельности головного мозга, развитии острых психозов и возрастной деменции. Причем часто наблюдается корреляция между снижением уровня витамина В12 и повышением уровня гомоцистеина в крови с выраженностью ментальных нарушений.

    Существует еще один вопрос: насколько обосновано встречающееся в среде медицинского персонала убеждение, что витамин В12 стимулирует развитие опухоли и его назначение опасно?

    В нашей группе больных диагноз В12-дефицитной анемии был установлен у 8 больных, ранее прооперированных по поводу рака желудка. Что касается опухолей, возникших после проведения терапии витамином В12, в нашей группе больных мы знаем о троих, у которых появились злокачественные образования через 2—2,5 года после лечения и получения полной ремиссии анемии. Это больные 65—75 лет, две женщины и один мужчина с классической картиной В12-дефицитной анемии, с очень низким уровнем витамина В12 в крови (37—60 пг/мл). Выявленные опухоли — это рак молочной железы, рак матки, рак предстательной железы. Трудно сказать, случайно ли появление этих опухолей.

    За последние 10 лет публикаций, касающихся возможной связи между витамином В12 и опухолевым процессом, мало, и мы не обнаружили работ о провоцирующем или стимулирующем развитие опухоли действии витамина В12. В основном опубликованные работы посвящены изучению соотношения дефицита витамина В12 и риска развития различных злокачественных опухолей.

    Так, S. E. Vollset и соавт.31 изучали связь риска развития рака желудка с уровнем в крови фолатов и витамина В12. Проведено большое рандомизированное исследование (247 больных и 631 — в контрольной группе), и результаты его показали, что уровень фолатов в крови не имел значения в развитии рака желудка, но отмечалось повышение риска развития рака желудка при низком уровне витамина В12 в крови. Более того, Д. Коэн.32 в своей работе приводит данные о том, что у больных с В12-дефицитной анемией рак желудка встречается в 20 раз чаще, чем у пациентов без этого дефицита. В связи с этим больным пернициозной анемией обязательно проводится фиброгастроскопия.

    E. Schemhammer и соавт.33 исследовали связь риска развития рака поджелудочной железы с уровнем в крови фолатов, витамина В6, В12, гомоцистеина в большой когорте больных (208 больных и 623 — в контрольной группе). Авторы не нашли статистически значимой ассоциации между риском развития рака поджелудочной железы и уровнем перечисленных выше компонентов в крови у всех больных в целом, но отметили наличие обратной зависимости между уровнем витаминов в крови и раком у пациентов, не принимавших мультивитамины, и отсутствие такой зависимости у принимавших витамины. Таким образом, повышенный риск развития рака поджелудочной железы ассоциируется с дефицитом витаминов.

    W H. Xu и соавт.34 в большом исследовании (1204 больных и 1212 — в контрольной группе) выявили четкую обратную корреляцию между диетой, богатой фолатами, и риском развития рака эндометрия и предположили, что

    www.medprint.ru

    193

    Т. Н. Перекатова, М. Н. Остроумова

    прием фолатов может не только уменьшить риск развития рака эндометрия, но и модифицировать эффект влияния гена MTHFR, мутации которого ассоциированы с риском развития опухолевого процесса.

    M. Laious и соавт.,35 проведя большое проспективное исследование (1812 женщин с раком молочной железы и 63 739 — в контрольной группе), выяснили, что прием высоких доз фолатов был связан с уменьшением риска развития рака молочной железы и что эта тенденция усиливалась при добавлении к приему фолатов витамина В12.

    U. Lim и соавт.36 также отметили наличие обратной ассоциации между диетой, богатой витамином В12, и частотой неходжкинских лимфом у курящих. Авторы предположили, что обогащение диеты высокими дозами витамина В12 может играть некоторую предупредительную роль в отношении развития лимфом.

    Данные этих работ, может быть, не слишком весомы, но все-таки прослеживается тенденция того, что скорее дефицит витаминов, чем их избыток, может являться одним из факторов риска опухолевого процесса.

    Кроме перечисленных выше проблем, в литературе достаточно много публикаций, посвященных развитию дефицита витамина В12 при приеме гипогликемизирующего препарата метформина, назначаемого широко во всем мире по поводу сахарного диабета типа 2. Метформин (синонимы: Гликомет, Глиформин, Дианормет, Сиофор, Глюкофаг, Метфогамма), относящийся к препаратам класса бигуанидов, как оказалось, нарушает всасывание витамина В12, и снижение уровня последнего в крови статистически достоверно зависит от дозы и длительности приема препарата. M. Pomgchaindecha и соавт.37 отметили, что метформин у больных сахарным диабетом типа 2 уменьшает содержание витамина В12 в крови и эти пациенты нуждаются в поддерживающей терапии витамином. T S. Cal-lagham и соавт.38 также выявили связь дефицита витамина В12 в крови с длительной терапией метформином. R. L. Ting и соавт.39 установили, что у больных сахарным диабетом, получавших метформин, снижение уровня витамина В12 в крови статистически достоверно зависело от дозы и длительности приема препарата. H. J. Lin40 сообщают о мужчине, принимавшем метформин по поводу сахарного диабета в течение 6 лет, у которого развился дефицит витамина В12 и венозный тромбоз.

    Авторы советуют внимательнее контролировать показатели крови больных, длительно получающих метформин, и рекомендуют проводить профилактическую поддерживающую терапию витамином В12, чтобы избежать развития анемии, тромбозов, ментальных нарушений.

    Интересную работу опубликовали M. C. Marino и соавт.41 Они обследовали 62 пожилых больных с В12-дефицитом, страдающих гастритом с наличием инфекции Helicobacter pylori. После проведения курса терапии по эрадикации хеликобактерий авторы обнаружили увеличение в крови уровня витамина В12 и уменьшение уровня гомоцистеина. Можно предположить, что H. pylori являются конкурентным потребителем витамина В12.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Дефицит витамина В12 — далеко не такая редкая патология, как это представлялось раньше. Ее частота увеличивается с возрастом, достигая 12—17 %, а, может быть, и больше в самой старшей возрастной группе (> 70 лет).

    Дефицит витамина В12 не является случайной изолированной патологией. Нарушения иммунной системы, патология ЖКТ, неясные пока механизмы старения являются причинами развития его дефицита.диагностированным. Особенно это касается больных старшей возрастной группы.

    Нет строгой параллели между уровнем витамина В12 в крови, наличием анемии и степенью ее тяжести. Но при уровне витамина В12 менее 24 пг/мл анемия разной степени отмечалась у всех больных, а при уровне более 140 пг/мл анемии, связанной с дефицитом В12, практически не бывает.

    Можно полагать, что классическая В12-дефицитная анемия — это результат нераспознанного и длительного дефицита витамина В12, который осложнился гемолизом дефектных эритроцитов.

    Более четкая зависимость отмечается между показателями эритроцитарных индексов, в первую очередь MCV, и степенью дефицита витамина В12. Наличие макроцитоза (или только тенденции к макроцитозу) может быть первым признаком дефицита витамина В12 в крови при нормальном уровне гемоглобина. Это показывает важность исследования крови на гематологическом анализаторе.

    Необходимо помнить, что при наличии выраженного дефицита железа нормоцитоз и даже микроцитоз эритроцитов не исключают возможности наличия дефицита витамина В12 и поэтому следует обращать внимание на соотношение числа эритроцитов, показателей MCV и сывороточного железа. При несоответствии имеющихся данных показано определение в крови уровня витаминов.

    Иногда дефицит витамина В12 проявляется только лейкопенией в клиническом анализе крови.

    Наличие различной нейропатии, глоссита может быть проявлением дефицита витамина В12 и при нормальном уровне гемоглобина.

    Анемия у женщины с фибромиомой и гиперменореей не всегда только железодефицитная. И если у женщины с этой патологией есть еще и патология щитовидной железы и/или патология печени и желчных путей, аллергия, бронхиальная астма, следует подумать и возможном дефиците витамина В12.

    Фактором риска развития дефицита витамина В12 могут быть различные лекарственные препараты. Гипогликемизи-рующий препарат метформин (бигуанид) вызывает развитие дефицита витамина В12, зависимого от дозы и длительности приема препарата. Больным, принимающим метформин, показано периодическое назначение витамина В12 для профилактики его дефицита.

    Широко распространенный и недиагностированный дефицит витамина В12 представляется важной медико-биологической, а может быть, и медико-социальной проблемой. Нераспознанный латентный дефицит витамина, приводящий к гипергомоцистеи-немии, является фактором риска развития тромбозов, прогрессирования атеросклероза, возможно, вносит свой вклад в развитие старческой деменции. Не исключено также, что дефицит витамина В12 является дополнительным фактором риска развития опухолевого процесса. Таким образом, дефицит витамина В12, сам по себе являясь «осложнением» или «спутником» возраста и болезней, становится, в свою очередь, фактором, ускоряющим старение и укорачивающим жизнь.

    Определение уровня витамина В12 в крови должно стать скрининговым исследованием для больных с характерной

    194

    Клиническая онкогематология

    Дефицит витамина В

    клинической патологией и в старшей возрастной группе. Это исследование должно стать широкодоступным для практического здравоохранения.

    Лечение дефицита витамина В12 общеизвестно и несложно, и пока рекомендуется назначать витамин В12 парентерально. Можно обсуждать лишь вопрос о дозе витамина на курс лечения и терапию поддержания.

    Кроме того, желателен и контроль уровня витамина В12 в крови в процессе поддерживающей терапии, может быть, 1 раз в 1,5—2 года.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Addison T. Anemia-Disease of the Suprarenal Capsules. London Med. Gazette 1849; 1: 517-8.

    2. Biermer A. Uber eine Form von progressiver pernicioser Anamie. Cor-respondenzbl. Schweiz. Arzte. 1872; 2: 15.

    3. Lee G. R. Pernicious anemia and other causes of vitamin B12 deficiency. In: Wintrobe’s Clinical Hematology, 10th ed. 1998; 941-64.

    4. Алексеев Н. А. Анемии. СПб.: Гиппократ, 2004.

    5. Minot G. R, Murphy W. P. Treatment of pernicious anemia by a special diet. JAMA 1926; 87: 470.

    6. Castle W. B. Observations on the etiologic relationship of achylia gastrica to pernicious anemia. Am. J. Med. Sci. 1929; 178: 748-64.

    7. Rickes E. L. Cristalline vitamine B12. Science 1948; 107: 396; 1950; 112: 354.

    8. Smith E. L. Purification of anti-pernicious anaemia factors from liver. Nature 1948; 161: 638.

    9. Сastle W. B. The conquest of pernicious anemia. In: Blood, Pure and Eloquent. M. M. Wintrobe (ed.). New York: McGraw-Hill, 1980.

    10. Maugh T. H. Vitamin B12 after 25 years, the first synthesis. Science 1973; 179: 266.

    11. Роуз М. Дж., Берлинер Н. Эритроциты. В кн.: Патофизиология крови. Ф. Дж. Шиффман (ред.): Пер. с англ., 2000.

    12. Кассирский И. А, Алексеев Г. А. Клиническая гематология. М.: Медицина, 1970; 800.

    13. Мальсагов А. Х, Подгурская Р. А, Саркисян А. П, Сухомлина Е. Н. Мегалобластные анемии: Учебное пособие. СПб., 2003.

    14. Solomon L. R. Oral pharmacologic doses of cobalamin may not be as effective as parenteral cobalamin therapy in reversing hyperhomocystinemia and methylmalonic academia in apparently normal subjects. Clin. Lab. Haematol. 2006 Aug; 28(4): 275-8.

    15. Loikas S, Koskinen P, Iriala K, Pelliniemi T. T. Vitamin B12 deficiency in the aged: a population-based study. Age Ageing 2007 Mar; 36(2): 177-83.

    16. Hin H, Clarke R, SherikerP. et al. Clinical relevance of low serum vitamin B12 concentration in older people: the Banbary B12 study. Age Ageing 2006 Jul; 35(4): 416-22.

    17. Robertson J., lemolo F, Stabler S. P. et al. Vitamin B12, homocystein and carotid plaque in the era of folic acid fortificftion of enriched cereal grain products. CMAJ 2005 Nov; 22 173(11): 1359-60.

    18. KharchafiA, OualimZ, Amezyane T. et al. Biermer’s disease and venous thrombosis. Report of two cases. Rev. Med. Intern. 2002; 23(6): 583-6.

    19. Kjpeli E, Cengis C, Cila A, Karnak D. Hyperhomocysteinemia due to pernicious anemia leading to pulmonary thromboembolism in a heterozygous mutation carrier. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2008 Jul; 14(3): 365-8.

    20. Barrios M, Alliot C. Venous thrombosis associated with pernicious anaemia. A report of two cases and review. Hematology 2006 Apr; 11(2): 135-8.

    21. Remacha A. F, Souto J. C, Ymila R. T. et al. Enhanced risk of thrombotic disease in patients with acquired vitamin B12 and/or folate deficiency: role of hyperhomocysteinemia. Ann. Hematol. 2002 Nov; 81(11): 616-21.

    22. Oger E, Lacut K, Le Gal G. et al. Hyperhomocysteinemia and low B vitamin levels are independently associated with venous thromboembolism: results from EDITH study: a hospital-based case-control study. J. Thromb. Haemost. 2006 Apr; 4(4): 793-9.

    23. Zittan E, Preis M, Asmir I., Cassel A. et al. High frequency of vitamin B12 deficiency in asymptomatic individuals homozygous to MTHFR C677T mutation is associated with endothelial dysfunction and homocysteinemia Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2007 Jul; 293(1): 860-5.

    24. Srikanth S, Nagaraja A. V. A prospective study of reversible dementia: frequency, causes, clinical profile and results of treatment. Neurol. India 2007 Jan-Mar; 55(1): 5.

    25. Durand C, Mary S, Brazo P, Dolfus S. Psychiatric manifestations of vitamin B12 deficiency: a case report. Encephal. 2003 Nov-Dec; 29(6): 560-5.

    26. TuckerK. L, Qiao N, Scott T. et al. High homocystein and low b vitamins predict cognitive decline in aging men: the Veterans Affairs Normative Aging Study. Am. J. Clin. Nutr. 2005 Sep; 82(3): 627-35.

    27. Folstein M, Liu T, Peter I. et al. The homocystein hypothesis of depression. Am. J. Psychiatry 2007 Jun; 164(6): 861-7.

    28. McCracen C, Hudson P, Ellis R, McCaddon A. Methylmalonic acid and cognitive function in the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. Am. J. Clin. Nutr. 2006 Dec; 84(6): 1406-11.

    29. Morris M. S, Jacques P. F, Rosenberg I. H, Selhub J. Folate and vitamin B12 status in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification. Am. J. Clin. Nutr. 2007 Jan; 85(1): 265-7.

    30. Eussen S. J., de Groot L. C, Joosten L. W. et al. Effect of oral vitamin B12 with or without folic acid on cognitive function in older people with mild vitamin B12 deficiency: a randomized, placebo-controlled trial. Am. J. Clin. Nutr. 2006 Aug; 84(2): 361-70.

    31. Vollset S. E, Igland J., Jenab M. et al. The association of gastric cancer risk with plasma folate, cobalamin and methylentetrahydrofolate reductase poly-morfisms in the European Prospective investigation into Cancer and nutrition. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. 2007 Nov; 16(11): 2416-24.

    32. Вуд М. Э, Банн П. А. Секреты гематологии и онкологии: Пер.с англ. М.: БИНОМ, 2001; 558.

    33. Schemhammer E, Wolpin B, Rifai N. et al. Plasma folate, vitamin B 6, vitamin B12, and homocystein and pancreatic cancer risk in four large cohorts. Cancer Res. 2007 Jun; 1 67(11): 5553-60.

    34. Xu W. H, Shrubsole M. J., Xiang J. B. et al. Dietary folate intake, MTHFR genetic polymorphism, and the risk of endometrial cancer among Chinese women. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. 2008 Mar; 17(3): 743.

    35. Lajous M, Romieu I., Sabia S. et al. Folate, vitamine B12 and postmenopausal breast cancer in a prospective study of French women. Cancer Causes Control 2006 Nov; 17(9): 1209-13.

    36. Lim U, Weinstein S, Albanes D. et al. Dietary factors of one-carbon metabolism in relation to non-Hodgkin lymphoma and multiple myeloma in a cohort of male smokers. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. 2006 June; 15(6): 1109-14.

    37. Pongchaidecha M, Srikusalanukul V, Chattananon A, Tanjariyaporn S. Effect of metformin on plasma homocystein, vitamin B12 and folic acid: a crosssectional study in patients with type II diabetes mellitus. J. Med. Assoc. Thai. 2004 Jul; 87(7): 780-7.

    38. Callaghan T. S, Hadden D. R, Tomkin G. H. Megaloblastic anaemia due to vitamin B12 malabsorption associated with long-term metformin treatment. Br. Med. J. 1980 May; 17 280 (6225): 1214-5.

    39. TingR. Z., Szeto C. C, ChanM. H. et al. Risk factors of vitamin B12 deficiency in patients receiving metformin. Arch. Intern. Med. 2006 Oct; 9166(18): 1975-9.

    40. Lin H. Y, Chung C. Y, Chang C. S. et al. Hyperhomocysteinemia, deep vein thrombosis and vitamin B12 deficiency in a metformin-treated diabetic patients. J. Formos. Med. Assoc. 2008 Jun; 107(6): 505-7.

    41. Marino M. C, de Oliveira C. A, Rocha A. M. et al. Long-term effect of Helicobacter pylori eradication on plasma homocystein in elderly patients with cobalamin deficiency. Gut 2007 Apr; 56(4): 469-74.

    www.medprint.ru

    195

    Витамин В12 (кобаламин) — дефицит и избыток витамина, в чем он содержится и для чего нужен.

     

    Что такое витамин В12?

    Витамин B12, или кобаламин, является очень важным веществом для здоровья мозга, нервной системы, синтеза ДНК и формирования кровяных клеток, это — пища для мозга. Его употребление является ключевым в любом возрасте.

    Для чего нужен витамин В12?

    Витамин B12, или кобаламин играет фундаментальную роль в выработке эритроцитов в формировании костного мозга.

    В каких продуктах содержится витамин B12?

    Витамин В12, или кобаламин, присутствует во всех продуктах животного происхождения, хотя и в небольших количествах. В частности, он содержится в мясе, рыбе, печени, молоке и яйцах.

    Какая суточная норма употребления витамина B12?

    Суточная потребность витамина B12 приблизительно 2-2,4 мкг.  Женщины, которые беременны, должны употреблять в два раза больше суточной нормы.

    Дефицит витамина В12

    Трудно записать ситуацию с витамином B12 может возникнуть у людей, которые придерживаются очень строгой вегетарианской диеты или при нарушении работы кишечника – не работает механизм всасывания витамина на кишечном уровне.
    Последствиями дефицита витамина В12 являются нарушения нервной системы и форма анемии, называемая «пагубной», вызванной плохой выработкой клеток крови. Дефицит витамина В12следует избегать беременных женщин, чтобы избежать вредного воздействия на будущего ребенка.

    Избыток витамина В12

    Обычно избыток витамина В12 выводится с мочой. В редких случаях могут возникнуть ситуации передозировки этого витамина с симптомами от тремора до отека, от чрезмерной нервозности до аллергических реакций и учащенного сердцебиения.
    Избыток витамина В12 в крови, в данном случае слишком редкая ситуация, может вызвать проблемы с почками.

    Правда ли, что те, кто придерживается веганской диеты, подвержены риску дефицита витамина В12?

    В природе нет растений, которые содержат витамин B12.
    Некоторые водоросли, пивные дрожжи и некоторые продукты (бобовые) и чайный гриб, будучи овощами, содержат витамин В12, но в бесконечно малых количествах, бесполезных для нужд человека., поскольку они даже не усваиваются нашим организмом.

    Витамин B12 — Потребитель

    Что такое витамин B12 и для чего он нужен?

    Витамин B12 — это питательное вещество, которое помогает поддерживать здоровье нервов и клеток крови, а также способствует выработке ДНК, генетического материала всех клеток. Витамин B12 также помогает предотвратить тип анемии, называемой мегалобластной анемией, от которой люди устают и становятся слабыми.

    Чтобы организм усвоил витамин B12 из пищи, необходимо выполнить два шага.Во-первых, соляная кислота в желудке отделяет витамин B12 от белка, к которому витамин B12 присоединен в пище. После этого витамин B12 соединяется с белком, вырабатываемым желудком, называемым внутренним фактором, и усваивается организмом. Некоторые люди страдают пагубной анемией — состоянием, при котором они не могут быть внутренними факторами. В результате у них возникают проблемы с усвоением витамина B12 из всех продуктов и пищевых добавок.

    Сколько мне нужно витамина B12?

    Ежедневное количество витамина B12 зависит от вашего возраста.Средние дневные рекомендуемые количества для разных возрастов указаны ниже в микрограммах (мкг):

    Жизненный этап Рекомендуемая сумма
    От рождения до 6 месяцев 0,4 мкг
    Младенцы 7–12 месяцев 0,5 мкг
    Дети 1–3 года 0,9 мкг
    Дети 4–8 лет 1,2 мкг
    Дети 9–13 лет 1.8 мкг
    Подростки 14–18 лет 2,4 мкг
    Взрослые 2,4 мкг
    Беременные подростки и женщины 2,6 мкг
    Грудное вскармливание подростков и женщин 2,8 мкг

    Какие продукты содержат витамин B12?

    Витамин B12 естественным образом содержится в большом количестве продуктов животного происхождения и добавляется в некоторые обогащенные продукты. В растительной пище нет витамина B12, если она не обогащена.Вы можете получить рекомендованное количество витамина B12, употребляя в пищу различные продукты, включая следующие:

    • Говяжья печень и моллюски — лучшие источники витамина B12.
    • Рыба, мясо, птица, яйца, молоко и другие молочные продукты, которые также содержат витамин B12.
    • Некоторые хлопья для завтрака, пищевые дрожжи и другие пищевые продукты, обогащенные витамином B12. Чтобы узнать, добавлен ли витамин B12 в пищевой продукт, проверьте этикетки продукта.

    Какие виды пищевых добавок с витамином B12 доступны?

    Витамин B12 содержится почти во всех поливитаминах.Также доступны диетические добавки, содержащие только витамин B12 или витамин B12 с такими питательными веществами, как фолиевая кислота и другие витамины группы B. Проверьте этикетку с информацией о добавках, чтобы определить количество предоставленного витамина B12.

    Витамин B12 также доступен в сублингвальных формах (растворяется под языком). Нет никаких доказательств того, что сублингвальные формы всасываются лучше, чем таблетки, которые можно проглотить.

    Форму витамина B12, отпускаемую по рецепту, можно вводить в виде инъекции.Обычно это используется для лечения дефицита витамина B12. Витамин B12 также доступен по рецепту в виде назального геля, который распыляется в нос.

    Достаточно ли я получаю витамин B12?

    Большинство людей в Соединенных Штатах получают достаточное количество витамина B12 из продуктов, которые они едят. Но некоторым людям сложно усваивать витамин B12 из пищи. В результате от дефицита витамина B12 страдают от 1,5% до 15% населения. Ваш врач может проверить ваш уровень витамина B12, чтобы узнать, есть ли у вас дефицит.

    Определенным группам людей может не хватать витамина B12 или возникать проблемы с его усвоением:

    • Многие пожилые люди, у которых в желудке недостаточно соляной кислоты, чтобы усваивать витамин B12, естественно присутствующий в пище. Людям старше 50 лет следует получать большую часть витамина B12 из обогащенных продуктов или пищевых добавок, потому что в большинстве случаев их организм может усваивать витамин B12 из этих источников.
    • Люди с злокачественной анемией, в организме которых не вырабатывается внутренний фактор, необходимый для усвоения витамина B12.Врачи обычно лечат злокачественную анемию уколами витамина B12, хотя очень высокие пероральные дозы витамина B12 также могут быть эффективными.
    • Люди, перенесшие операцию на желудочно-кишечном тракте, например, операцию по снижению веса, или страдающие расстройствами пищеварения, такими как глютеновая болезнь или болезнь Крона. Эти условия могут снизить количество витамина B12, которое может усвоить организм.
    • Некоторые люди, которые едят мало или совсем не едят животную пищу, например, вегетарианцы и веганы. Только продукты животного происхождения содержат витамин B12 естественным образом.Когда беременные женщины и женщины, кормящие своих детей грудью, являются строгими вегетарианцами или веганами, их дети также могут не получать достаточно витамина B12.

    Что произойдет, если я не получу достаточно витамина B12?

    Дефицит витамина B12 вызывает усталость, слабость, запор, потерю аппетита, потерю веса и мегалобластную анемию. Также могут возникать нервные расстройства, такие как онемение и покалывание в руках и ногах. Другие симптомы дефицита витамина B12 включают проблемы с равновесием, депрессию, спутанность сознания, слабоумие, плохую память и болезненность рта или языка.Дефицит витамина B12 может повредить нервную систему даже у людей, не страдающих анемией, поэтому важно как можно скорее вылечить дефицит.

    У младенцев признаки дефицита витамина B12 включают недостаточное развитие, проблемы с движением, задержку в достижении типичных этапов развития и мегалобластную анемию.

    Большое количество фолиевой кислоты может скрыть дефицит витамина B12, корректируя мегалобластную анемию, признак дефицита витамина B12. Но фолиевая кислота не исправляет прогрессирующее повреждение нервной системы, которое также вызывает дефицит витамина B12.По этой причине здоровые взрослые не должны получать более 1000 мкг фолиевой кислоты в день.

    Какое влияние оказывает витамин B12 на здоровье?

    Ученые изучают витамин B12, чтобы понять, как он влияет на здоровье. Вот несколько примеров того, что показало это исследование:

    Болезнь сердца

    Добавки витамина B12 (вместе с фолиевой кислотой и витамином B6) не снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Ученые думали, что эти витамины могут быть полезны, потому что они снижают уровень гомоцистеина в крови, соединения, связанного с повышенным риском сердечного приступа или инсульта.

    Деменция

    По мере взросления у некоторых людей развивается слабоумие. У этих людей часто наблюдается высокий уровень гомоцистеина в крови. Витамин B12 (с фолиевой кислотой и витамином B6) может снизить уровень гомоцистеина, но ученые еще не знают, действительно ли эти витамины помогают предотвратить или лечить деменцию.

    Энергия и спортивные результаты

    Рекламные объявления часто рекламируют добавки витамина B12 как способ повышения энергии или выносливости. За исключением людей с дефицитом витамина B12, нет доказательств того, что добавки с витамином B12 увеличивают энергию или улучшают спортивные результаты.

    Может ли витамин B12 быть вредным?

    Не было доказано, что витамин B12 причиняет вред.

    Взаимодействует ли витамин B12 с лекарствами или другими пищевыми добавками?

    Да. Витамин B12 может взаимодействовать с лекарствами, которые вы принимаете, или мешать им, а в некоторых случаях лекарства могут снижать уровень витамина B12 в организме. Вот несколько примеров лекарств, которые могут препятствовать усвоению или использованию витамина B12 в организме:

    Сообщите своему врачу, фармацевту и другим медицинским работникам обо всех принимаемых вами пищевых добавках и лекарствах.Они могут сказать вам, могут ли эти пищевые добавки взаимодействовать с вашими лекарствами, отпускаемыми по рецепту или без рецепта, или мешать им, или могут ли лекарства влиять на то, как ваше тело поглощает, использует или расщепляет питательные вещества.

    Витамин B12 и здоровое питание

    Согласно рекомендациям федерального правительства «Диетические рекомендации для американцев», люди должны получать большую часть питательных веществ из продуктов питания и напитков. Продукты питания содержат витамины, минералы, пищевые волокна и другие полезные для здоровья компоненты.В некоторых случаях обогащенные продукты и пищевые добавки полезны, когда невозможно удовлетворить потребности в одном или нескольких питательных веществах (например, на определенных этапах жизни, таких как беременность). Для получения дополнительной информации о построении здорового режима питания см. Руководство по питанию для американцев и MyPlate Министерства сельского хозяйства США.

    Где я могу узнать больше о витамине B12?

    • Для получения общей информации о витамине B12:
    • Для получения дополнительной информации о пищевых источниках витамина B12:
    • Дополнительные советы по выбору пищевых добавок:
    • Для получения информации о построении здорового режима питания:

    Заявление об ограничении ответственности

    Этот информационный бюллетень Управления пищевых добавок (ODS) предоставляет информацию, которая не должна заменять медицинские консультации.Мы рекомендуем вам поговорить со своими поставщиками медицинских услуг (врачом, диетологом, фармацевтом и т. Д.) О ваших интересах, вопросах или использовании пищевых добавок, а также о том, что может быть лучше всего для вашего здоровья в целом. Любое упоминание в этой публикации конкретного продукта или услуги или рекомендации организации или профессионального сообщества не означает одобрения ODS этого продукта, услуги или совета экспертов.

    Обновлено: 15 января 2021 г. История изменений в этом информационном бюллетене

    Витамин B12 — Потребитель

    Что такое витамин B12 и для чего он нужен?

    Витамин B12 — это питательное вещество, которое помогает поддерживать здоровье нервов и клеток крови, а также способствует выработке ДНК, генетического материала всех клеток.Витамин B12 также помогает предотвратить тип анемии, называемой мегалобластной анемией, от которой люди устают и становятся слабыми.

    Чтобы организм усвоил витамин B12 из пищи, необходимо выполнить два шага. Во-первых, соляная кислота в желудке отделяет витамин B12 от белка, к которому витамин B12 присоединен в пище. После этого витамин B12 соединяется с белком, вырабатываемым желудком, называемым внутренним фактором, и усваивается организмом. Некоторые люди страдают пагубной анемией — состоянием, при котором они не могут быть внутренними факторами.В результате у них возникают проблемы с усвоением витамина B12 из всех продуктов и пищевых добавок.

    Сколько мне нужно витамина B12?

    Ежедневное количество витамина B12 зависит от вашего возраста. Средние дневные рекомендуемые количества для разных возрастов указаны ниже в микрограммах (мкг):

    Жизненный этап Рекомендуемая сумма
    От рождения до 6 месяцев 0,4 мкг
    Младенцы 7–12 месяцев 0.5 мкг
    Дети 1–3 года 0,9 мкг
    Дети 4–8 лет 1,2 мкг
    Дети 9–13 лет 1,8 мкг
    Подростки 14–18 лет 2,4 мкг
    Взрослые 2,4 мкг
    Беременные подростки и женщины 2,6 мкг
    Грудное вскармливание подростков и женщин 2.8 мкг

    Какие продукты содержат витамин B12?

    Витамин B12 естественным образом содержится в большом количестве продуктов животного происхождения и добавляется в некоторые обогащенные продукты. В растительной пище нет витамина B12, если она не обогащена. Вы можете получить рекомендованное количество витамина B12, употребляя в пищу различные продукты, включая следующие:

    • Говяжья печень и моллюски — лучшие источники витамина B12.
    • Рыба, мясо, птица, яйца, молоко и другие молочные продукты, которые также содержат витамин B12.
    • Некоторые хлопья для завтрака, пищевые дрожжи и другие пищевые продукты, обогащенные витамином B12. Чтобы узнать, добавлен ли витамин B12 в пищевой продукт, проверьте этикетки продукта.

    Какие виды пищевых добавок с витамином B12 доступны?

    Витамин B12 содержится почти во всех поливитаминах. Также доступны диетические добавки, содержащие только витамин B12 или витамин B12 с такими питательными веществами, как фолиевая кислота и другие витамины группы B. Проверьте этикетку с информацией о добавках, чтобы определить количество предоставленного витамина B12.

    Витамин B12 также доступен в сублингвальных формах (растворяется под языком). Нет никаких доказательств того, что сублингвальные формы всасываются лучше, чем таблетки, которые можно проглотить.

    Форму витамина B12, отпускаемую по рецепту, можно вводить в виде инъекции. Обычно это используется для лечения дефицита витамина B12. Витамин B12 также доступен по рецепту в виде назального геля, который распыляется в нос.

    Достаточно ли я получаю витамин B12?

    Большинство людей в Соединенных Штатах получают достаточное количество витамина B12 из продуктов, которые они едят.Но некоторым людям сложно усваивать витамин B12 из пищи. В результате от дефицита витамина B12 страдают от 1,5% до 15% населения. Ваш врач может проверить ваш уровень витамина B12, чтобы узнать, есть ли у вас дефицит.

    Определенным группам людей может не хватать витамина B12 или возникать проблемы с его усвоением:

    • Многие пожилые люди, у которых в желудке недостаточно соляной кислоты, чтобы усваивать витамин B12, естественно присутствующий в пище. Людям старше 50 лет следует получать большую часть витамина B12 из обогащенных продуктов или пищевых добавок, потому что в большинстве случаев их организм может усваивать витамин B12 из этих источников.
    • Люди с злокачественной анемией, в организме которых не вырабатывается внутренний фактор, необходимый для усвоения витамина B12. Врачи обычно лечат злокачественную анемию уколами витамина B12, хотя очень высокие пероральные дозы витамина B12 также могут быть эффективными.
    • Люди, перенесшие операцию на желудочно-кишечном тракте, например, операцию по снижению веса, или страдающие расстройствами пищеварения, такими как глютеновая болезнь или болезнь Крона. Эти условия могут снизить количество витамина B12, которое может усвоить организм.
    • Некоторые люди, которые едят мало или совсем не едят животную пищу, например, вегетарианцы и веганы. Только продукты животного происхождения содержат витамин B12 естественным образом. Когда беременные женщины и женщины, кормящие своих детей грудью, являются строгими вегетарианцами или веганами, их дети также могут не получать достаточно витамина B12.

    Что произойдет, если я не получу достаточно витамина B12?

    Дефицит витамина B12 вызывает усталость, слабость, запор, потерю аппетита, потерю веса и мегалобластную анемию. Также могут возникать нервные расстройства, такие как онемение и покалывание в руках и ногах.Другие симптомы дефицита витамина B12 включают проблемы с равновесием, депрессию, спутанность сознания, слабоумие, плохую память и болезненность рта или языка. Дефицит витамина B12 может повредить нервную систему даже у людей, не страдающих анемией, поэтому важно как можно скорее вылечить дефицит.

    У младенцев признаки дефицита витамина B12 включают недостаточное развитие, проблемы с движением, задержку в достижении типичных этапов развития и мегалобластную анемию.

    Большое количество фолиевой кислоты может скрыть дефицит витамина B12, корректируя мегалобластную анемию, признак дефицита витамина B12. Но фолиевая кислота не исправляет прогрессирующее повреждение нервной системы, которое также вызывает дефицит витамина B12. По этой причине здоровые взрослые не должны получать более 1000 мкг фолиевой кислоты в день.

    Какое влияние оказывает витамин B12 на здоровье?

    Ученые изучают витамин B12, чтобы понять, как он влияет на здоровье.Вот несколько примеров того, что показало это исследование:

    Болезнь сердца

    Добавки витамина B12 (вместе с фолиевой кислотой и витамином B6) не снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Ученые думали, что эти витамины могут быть полезны, потому что они снижают уровень гомоцистеина в крови, соединения, связанного с повышенным риском сердечного приступа или инсульта.

    Деменция

    По мере взросления у некоторых людей развивается слабоумие. У этих людей часто наблюдается высокий уровень гомоцистеина в крови.Витамин B12 (с фолиевой кислотой и витамином B6) может снизить уровень гомоцистеина, но ученые еще не знают, действительно ли эти витамины помогают предотвратить или лечить деменцию.

    Энергия и спортивные результаты

    Рекламные объявления часто рекламируют добавки витамина B12 как способ повышения энергии или выносливости. За исключением людей с дефицитом витамина B12, нет доказательств того, что добавки с витамином B12 увеличивают энергию или улучшают спортивные результаты.

    Может ли витамин B12 быть вредным?

    Не было доказано, что витамин B12 причиняет вред.

    Взаимодействует ли витамин B12 с лекарствами или другими пищевыми добавками?

    Да. Витамин B12 может взаимодействовать с лекарствами, которые вы принимаете, или мешать им, а в некоторых случаях лекарства могут снижать уровень витамина B12 в организме. Вот несколько примеров лекарств, которые могут препятствовать усвоению или использованию витамина B12 в организме:

    Сообщите своему врачу, фармацевту и другим медицинским работникам обо всех принимаемых вами пищевых добавках и лекарствах. Они могут сказать вам, могут ли эти пищевые добавки взаимодействовать с вашими лекарствами, отпускаемыми по рецепту или без рецепта, или мешать им, или могут ли лекарства влиять на то, как ваше тело поглощает, использует или расщепляет питательные вещества.

    Витамин B12 и здоровое питание

    Согласно рекомендациям федерального правительства «Диетические рекомендации для американцев», люди должны получать большую часть питательных веществ из продуктов питания и напитков. Продукты питания содержат витамины, минералы, пищевые волокна и другие полезные для здоровья компоненты. В некоторых случаях обогащенные продукты и пищевые добавки полезны, когда невозможно удовлетворить потребности в одном или нескольких питательных веществах (например, на определенных этапах жизни, таких как беременность). Для получения дополнительной информации о построении здорового режима питания см. Рекомендации по питанию для американцев, и U.S. MyPlate Министерства сельского хозяйства.

    Где я могу узнать больше о витамине B12?

    • Для получения общей информации о витамине B12:
    • Для получения дополнительной информации о пищевых источниках витамина B12:
    • Дополнительные советы по выбору пищевых добавок:
    • Для получения информации о построении здорового режима питания:

    Заявление об ограничении ответственности

    Этот информационный бюллетень Управления пищевых добавок (ODS) предоставляет информацию, которая не должна заменять медицинские консультации.Мы рекомендуем вам поговорить со своими поставщиками медицинских услуг (врачом, диетологом, фармацевтом и т. Д.) О ваших интересах, вопросах или использовании пищевых добавок, а также о том, что может быть лучше всего для вашего здоровья в целом. Любое упоминание в этой публикации конкретного продукта или услуги или рекомендации организации или профессионального сообщества не означает одобрения ODS этого продукта, услуги или совета экспертов.

    Обновлено: 15 января 2021 г. История изменений в этом информационном бюллетене

    Витамин B12 — Информационный бюллетень для специалиста в области здравоохранения

    Введение

    Витамин B12 — это водорастворимый витамин, который естественным образом присутствует в некоторых продуктах питания, добавляется к другим и доступен в качестве пищевой добавки и отпускаемых по рецепту лекарств.Витамин B12 существует в нескольких формах и содержит минерал кобальт [1-4], поэтому соединения с активностью витамина B12 вместе называются «кобаламинами». Метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин представляют собой формы витамина B12, которые активны в метаболизме человека [5].

    Витамин B12 необходим для правильного образования красных кровяных телец, неврологической функции и синтеза ДНК [1-5]. Витамин B12 действует как кофактор метионинсинтазы и L-метилмалонил-CoA мутазы. Метионинсинтаза катализирует превращение гомоцистеина в метионин [5,6].Метионин необходим для образования S-аденозилметионина, универсального донора метила почти для 100 различных субстратов, включая ДНК, РНК, гормоны, белки и липиды. Мутаза L-метилмалонил-КоА превращает L-метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА при разложении пропионата [3,5,6], важной биохимической реакции в метаболизме жиров и белков. Сукцинил-КоА также необходим для синтеза гемоглобина.

    Витамин B12, связанный с белком в пище, высвобождается под действием соляной кислоты и протеазы желудка в желудке [5].Когда синтетический витамин B12 добавляется в обогащенные пищевые продукты и пищевые добавки, он уже находится в свободной форме и, следовательно, не требует этого этапа разделения. Затем свободный витамин B12 соединяется с внутренним фактором, гликопротеином, секретируемым париетальными клетками желудка, и полученный комплекс подвергается абсорбции в дистальных отделах подвздошной кишки посредством рецептор-опосредованного эндоцитоза [5,7]. Приблизительно 56% от 1 мкг пероральной дозы витамина B12 абсорбируется, но абсорбция резко снижается при превышении емкости внутреннего фактора (при 1–2 мкг витамина B12) [8].

    Пагубная анемия — это аутоиммунное заболевание, поражающее слизистую оболочку желудка и приводящее к атрофии желудка. Это приводит к разрушению париетальных клеток, ахлоргидрии и неспособности продуцировать внутренний фактор, что приводит к мальабсорбции витамина B12 [3,5,9-11]. Если не лечить злокачественную анемию, она вызывает дефицит витамина B12, что приводит к мегалобластной анемии и неврологическим расстройствам, даже при наличии достаточного количества витамина B12 с пищей.

    Статус витамина B12 обычно оценивается по уровням витамина B12 в сыворотке или плазме.Значения ниже примерно 170–250 пг / мл (120–180 пикомоль / л) для взрослых [5] указывают на дефицит витамина B12. Однако данные свидетельствуют о том, что сывороточные концентрации витамина B12 могут неточно отражать внутриклеточные концентрации [6]. Повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке (значения> 13 мкмоль / л) [12] также может указывать на дефицит витамина B12. Однако этот индикатор имеет низкую специфичность, поскольку на него влияют другие факторы, такие как низкий уровень витамина B6 или фолиевой кислоты [5]. Повышенный уровень метилмалоновой кислоты (значения> 0.4 мкмоль / л) могут быть более надежным индикатором статуса витамина B12, поскольку они указывают на метаболические изменения, которые очень специфичны для дефицита витамина B12 [5-7,12].

    Рекомендуемое потребление

    Рекомендации по потреблению витамина B12 и других питательных веществ приведены в Нормах диетического потребления (DRI), разработанных Советом по пищевым продуктам и питанию (FNB) Института медицины (IOM) Национальных академий (бывшая Национальная академия наук) [5 ]. DRI — это общий термин для набора эталонных значений, используемых для планирования и оценки потребления питательных веществ здоровыми людьми.Эти значения, которые различаются в зависимости от возраста и пола [5], включают:

    • Рекомендуемая диета (RDA): средний дневной уровень потребления, достаточный для удовлетворения потребностей в питательных веществах почти всех (97% –98%) здоровых людей; часто используется для планирования диеты с достаточным питанием.
    • Адекватное потребление (AI): предполагается, что потребление на этом уровне обеспечивает адекватность питания; устанавливается, когда доказательств недостаточно для разработки RDA.
    • Расчетная средняя потребность (EAR): средний дневной уровень потребления, рассчитанный для удовлетворения потребностей 50% здоровых людей; обычно используется для оценки потребления питательных веществ группами людей и для планирования их рациона с питанием; также может использоваться для оценки потребления питательных веществ людьми.
    • Верхний допустимый уровень потребления (UL): Максимальное суточное потребление, которое вряд ли вызовет неблагоприятные последствия для здоровья.

    В таблице 1 перечислены текущие суточные нормы витамина B12 в микрограммах (мкг) [5]. Для младенцев в возрасте от 0 до 12 месяцев FNB установил AI для витамина B12, который эквивалентен среднему потреблению витамина B12 здоровыми младенцами, находящимися на грудном вскармливании.

    Таблица 1: Рекомендуемые дневные нормы (RDA) для витамина B12 [5]
    Возраст Мужской Женский Беременность Лактация
    0–6 месяцев * 0.4 мкг 0,4 мкг
    7–12 месяцев * 0,5 мкг 0,5 мкг
    1–3 года 0,9 мкг 0,9 мкг
    4–8 лет 1,2 мкг 1,2 мкг
    9–13 лет 1.8 мкг 1,8 мкг
    14+ лет 2,4 мкг 2,4 мкг 2,6 мкг 2,8 мкг

    * Достаточное всасывание

    Источники витамина B12

    Еда

    Витамин B12 естественным образом содержится в продуктах животного происхождения, включая рыбу, мясо, птицу, яйца, молоко и молочные продукты. Витамин B12 обычно не содержится в растительной пище, но обогащенные хлопья для завтрака являются легкодоступным источником витамина B12 с высокой биодоступностью для вегетарианцев [5,13-15].Некоторые пищевые дрожжевые продукты также содержат витамин B12. Обогащенные продукты различаются по составу, поэтому важно читать этикетки с информацией о питании на пищевых продуктах, чтобы определить типы и количество добавленных питательных веществ, которые они содержат.

    Несколько пищевых источников витамина B12 перечислены в таблице 2.

    Таблица 2: Отдельные пищевые источники витамина B12 [13]
    Продукты питания мкг (мкг)
    за порцию
    процентов DV *
    Вареные моллюски, 3 унции 84.1 3 504
    Печень, говядина, вареная, 3 унции 70,7 2 946
    Форель, радужная, дикая, приготовленная, 3 унции 5,4 225
    Лосось, нерка, приготовленный, 3 унции 4,8 200
    Форель радужная, выращенная, приготовленная, 3 унции 3,5 146
    Тунец, светлый, консервированный в воде, 3 унции 2.5 104
    Пищевые дрожжи, обогащенные 100% дневной нормы витамина B12, 1 порция 2,4 100
    Чизбургер, двойная котлета и булочка, 1 бутерброд 2,1 88
    Пикша, приготовленная, 3 унции 1,8 75
    Говядина, верхняя вырезка, жареная, 3 унции 1.4 58
    Молоко нежирное, 1 стакан 1,2 50
    Йогурт, фруктовый, нежирный, 8 унций 1,1 46
    Сыр, швейцарский, 1 унция 0,9 38
    Тако с говядиной, 1 мягкий тако 0,9 38
    Сухие завтраки, обогащенные 25% дневной нормы витамина B12, 1 порция 0.6 25
    Ветчина, вяленая, жареная, 3 унции 0,6 25
    Яйцо, целое, сваренное вкрутую, 1 большое 0,6 25
    Цыпленок, грудка, жареный, 3 унции 0,3 13

    * DV = дневная стоимость. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) разработало DV, чтобы помочь потребителям сравнивать содержание питательных веществ в пищевых продуктах и ​​пищевых добавках в контексте общей диеты.DV для витамина B12 на новых этикетках «Факты о питании» и «Информация о добавках» и использованный для значений в Таблице 2 составляет 2,4 мкг для взрослых и детей в возрасте от 4 лет и старше [17]. FDA потребовало от производителей использовать эти новые этикетки, начиная с января 2020 года, но компании с годовым объемом продаж менее 10 миллионов долларов могут продолжать использовать старые этикетки с указанием дневной нормы витамина B12 в размере 6,0 мкг до января 2021 года [16,18]. FDA не требует, чтобы на этикетках пищевых продуктов было указано содержание витамина B12, если витамин B12 не был добавлен в пищу.Продукты, обеспечивающие 20% или более DV, считаются богатыми источниками питательных веществ, но продукты, обеспечивающие более низкий процент DV, также способствуют здоровому питанию.

    Центральный веб-сайт FoodData Министерства сельского хозяйства США (USDA) [13]) перечисляет содержание питательных веществ во многих продуктах и ​​предоставляет исчерпывающий список продуктов, содержащих витамин B12, с разбивкой по содержанию питательных веществ и названию продукта.

    БАДы

    В пищевых добавках витамин B12 обычно присутствует в виде цианокобаламина [5], формы, которую организм легко превращает в активные формы метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин.Пищевые добавки также могут содержать метилкобаламин и другие формы витамина B12.

    Существующие данные не свидетельствуют о каких-либо различиях между формами в отношении абсорбции или биодоступности. Однако способность организма усваивать витамин B12 из пищевых добавок в значительной степени ограничивается способностью внутреннего фактора. Например, у здоровых людей фактически всасывается только около 10 мкг из 500 мкг пероральной добавки [8].

    Помимо пероральных пищевых добавок, витамин B12 доступен в сублингвальных препаратах в виде таблеток или пастилок.Эти препараты часто продаются как обладающие превосходной биодоступностью, хотя данные свидетельствуют об отсутствии разницы в эффективности между пероральными и сублингвальными формами [19, 20].

    Лекарства, отпускаемые по рецепту

    Витамин B12 в форме цианокобаламина и иногда гидроксокобаламина можно вводить парентерально по рецепту, обычно внутримышечно [12]. Парентеральное введение обычно используется для лечения дефицита витамина B12, вызванного злокачественной анемией и другими состояниями, которые приводят к мальабсорбции витамина B12 и серьезному дефициту витамина B12 [12].

    Витамин B12 также доступен по рецепту в виде спрея для назального геля, продукта, который продается как альтернатива инъекциям витамина B12, которые могут предпочесть некоторые пациенты [21]. Эта формула, по-видимому, эффективна для повышения уровня витамина B12 в крови у взрослых и детей [22,23], хотя она не была тщательно изучена в клинических условиях.

    Потребление и статус витамина B12

    Большинство детей и взрослых в США потребляют рекомендованные количества витамина B12, согласно анализу данных Национального обследования здоровья и питания 1988–1994 годов (NHANES III) [5,24] и Постоянного исследования пищевых продуктов 1994–1996 годов. Потребление физическими лицами [5].Данные NHANES за 1999–2000 гг. Показывают, что среднее ежедневное потребление витамина B12 для населения США составляет 3,4 мкг [25].

    Некоторые люди — особенно пожилые люди, страдающие злокачественной анемией, люди с пониженным уровнем кислотности желудка (гипохлоргидрия или ахлоргидрия) или кишечными расстройствами — испытывают трудности с усвоением витамина B12 из пищи и, в некоторых случаях, пероральных добавок [26,27] . В результате дефицит витамина B12 является обычным явлением, которым страдают от 1,5% до 15% населения в целом [28,29].Во многих из этих случаев причина дефицита витамина B12 неизвестна [8].

    Данные исследования Framingham Offspring показывают, что распространенность дефицита витамина B12 у молодых людей может быть выше, чем предполагалось ранее [15]. Это исследование показало, что процент участников в трех возрастных группах (26–49 лет, 50–64 года и 65 лет и старше) с недостаточным уровнем витамина B12 в крови был одинаковым. Исследование также показало, что люди, которые принимали добавки, содержащие витамин B12, или употребляли обогащенные злаки более четырех раз в неделю, имели гораздо меньшую вероятность дефицита витамина B12.

    Людям, у которых есть проблемы с усвоением витамина B12 из продуктов, а также вегетарианцам, которые не употребляют продукты животного происхождения, могут быть полезны продукты, обогащенные витамином B12, пероральные добавки витамина B12 или инъекции витамина B12 [30].

    Дефицит витамина B12

    Дефицит витамина B12 характеризуется мегалобластной анемией, утомляемостью, слабостью, запорами, потерей аппетита и потерей веса [1,3,31]. Также могут возникать неврологические изменения, такие как онемение и покалывание в руках и ногах [5,32].Дополнительные симптомы дефицита витамина B12 включают трудности с поддержанием равновесия, депрессию, спутанность сознания, слабоумие, плохую память и болезненность рта или языка [33]. Неврологические симптомы дефицита витамина B12 могут возникать и без анемии, поэтому ранняя диагностика и вмешательство важны, чтобы избежать необратимых повреждений [6]. В младенчестве признаки дефицита витамина B12 включают задержку развития, двигательные нарушения, задержку развития и мегалобластную анемию [34]. Многие из этих симптомов являются общими и могут быть результатом различных заболеваний, помимо дефицита витамина B12.

    Обычно дефицит витамина B12 лечат с помощью инъекций витамина B12, поскольку этот метод позволяет обойти потенциальные препятствия для абсорбции. Однако высокие дозы перорального витамина B12 также могут быть эффективными. Авторы обзора рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих пероральный и внутримышечный витамин B12, пришли к выводу, что 2000 мкг перорального витамина B12 в день с последующей уменьшенной суточной дозой на 1000 мкг, затем 1000 мкг еженедельно и, наконец, ежемесячно, могут быть столь же эффективны, как и внутримышечное введение. [28,29].В целом, способность отдельного пациента усваивать витамин B12 является наиболее важным фактором при определении того, следует ли вводить витамин B12 перорально или путем инъекции [8]. В большинстве стран практика использования витамина B12 внутримышечно для лечения дефицита витамина B12 осталась неизменной [28].

    Фолиевая кислота и витамин B12

    Большое количество фолиевой кислоты может маскировать повреждающие эффекты дефицита витамина B12, корректируя мегалобластную анемию, вызванную дефицитом витамина B12 [3,5], без коррекции неврологических повреждений, которые также возникают [1,35].Более того, предварительные данные свидетельствуют о том, что высокие уровни фолиевой кислоты в сыворотке могут не только маскировать дефицит витамина B12, но также могут усугублять анемию и ухудшать когнитивные симптомы, связанные с дефицитом витамина B12 [6,11]. Если не лечить дефицит витамина B12, может произойти необратимое повреждение нервов. По этим причинам потребление фолиевой кислоты из обогащенной пищи и добавок не должно превышать 1000 мкг в день у здоровых взрослых [5].

    Группы риска дефицита витамина B12

    Основные причины дефицита витамина B12 включают мальабсорбцию витамина B12 с пищей, злокачественную анемию, послеоперационную мальабсорбцию и диетический дефицит [12].Однако во многих случаях причина дефицита витамина B12 неизвестна. Следующие группы относятся к тем, кто с наибольшей вероятностью страдает дефицитом витамина B12.

    Пожилые люди

    Атрофический гастрит, заболевание, которым страдают 10–30% пожилых людей, снижает секрецию соляной кислоты в желудке, что приводит к снижению всасывания витамина B12 [5,11,36-40]. Снижение уровня соляной кислоты может также увеличить рост нормальных кишечных бактерий, которые используют витамин B12, что еще больше снижает количество витамина B12, доступного для организма [41].

    Люди с атрофическим гастритом не могут усваивать витамин B12, который естественным образом присутствует в пище. Однако большинство из них может усваивать синтетический витамин B12, добавленный в обогащенные продукты и пищевые добавки. В результате IOM рекомендует взрослым старше 50 лет получать большую часть витамина B12 из витаминных добавок или обогащенных продуктов [5]. Однако некоторым пожилым пациентам с атрофическим гастритом требуются дозы, намного превышающие рекомендованную суточную норму, чтобы избежать субклинического дефицита [42].

    Лица с злокачественной анемией

    Пагубная анемия, заболевание, которым страдают 1-2% пожилых людей [11], характеризуется отсутствием внутреннего фактора. Люди с злокачественной анемией не могут должным образом усваивать витамин B12 в желудочно-кишечном тракте [3,5,9,10]. Пагубную анемию обычно лечат внутримышечно витамином B12. Однако примерно 1% перорального витамина B12 может всасываться пассивно в отсутствие внутреннего фактора [11], что позволяет предположить, что высокие пероральные дозы витамина B12 также могут быть эффективным лечением.

    Лица с желудочно-кишечными расстройствами

    Люди с расстройствами желудка и тонкого кишечника, такими как глютеновая болезнь и болезнь Крона, могут быть не в состоянии усваивать достаточное количество витамина B12 из пищи для поддержания здоровых запасов тела [12,27]. Незначительное снижение когнитивной функции в результате раннего дефицита витамина B12 может быть единственным начальным симптомом этих кишечных расстройств, за которыми следуют мегалобластная анемия и деменция.

    Лица, перенесшие операции на желудочно-кишечном тракте

    Хирургические процедуры в желудочно-кишечном тракте, такие как операция по снижению веса или операция по удалению всего или части желудка, часто приводят к потере клеток, которые выделяют соляную кислоту и внутренний фактор [5,43,44].Это снижает количество витамина B12, особенно витамина B12, связанного с пищей [45], который организм высвобождает и поглощает. Хирургическое удаление дистального отдела подвздошной кишки также может привести к неспособности усваивать витамин B12. Пациенты, перенесшие эти хирургические процедуры, должны находиться под наблюдением до и после операции на предмет дефицита некоторых питательных веществ, включая дефицит витамина B12 [46].

    Вегетарианцы

    Строгие вегетарианцы и веганы подвергаются большему риску развития дефицита витамина B12, чем лакто-ово-вегетарианцы и невегетарианцы, поскольку естественные пищевые источники витамина B12 ограничиваются продуктами животного происхождения [5].Обогащенные злаки для завтрака и обогащенные пищевые дрожжи являются одними из единственных источников витамина B12 из растений и могут использоваться в качестве диетических источников витамина B12 для строгих вегетарианцев и веганов. Обогащенные продукты различаются по составу, поэтому важно читать этикетки с информацией о питании на пищевых продуктах, чтобы определить типы и количество добавленных питательных веществ, которые они содержат.

    Беременные и кормящие женщины, соблюдающие строгую вегетарианскую диету, и их младенцы

    Витамин B12 проникает через плаценту во время беременности и присутствует в грудном молоке.Младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании от женщин, которые не потребляют продукты животного происхождения, могут иметь очень ограниченные запасы витамина B12 и у них может развиться дефицит витамина B12 в течение нескольких месяцев после рождения [5,47]. Необнаруженный и нелеченый дефицит витамина B12 у младенцев может привести к серьезным и необратимым неврологическим повреждениям.

    Академия питания и диетологии рекомендует веганам и лакто-вегетарианцам дополнительно принимать витамин B12 как во время беременности, так и в период кормления грудью, чтобы обеспечить передачу достаточного количества витамина B12 плоду и младенцу [48].Беременные и кормящие женщины, соблюдающие строгую вегетарианскую или веганскую диету, должны проконсультироваться с педиатром относительно добавок витамина B12 для их младенцев и детей [5].

    Витамин B12 и здоровье

    Сердечно-сосудистые заболевания

    Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти в промышленно развитых странах, таких как США, и их число растет в развивающихся странах. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний включают повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), высокое кровяное давление, низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), ожирение и диабет [49].

    Повышенный уровень гомоцистеина также был идентифицирован как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний [50-52]. Гомоцистеин — это серосодержащая аминокислота, полученная из метионина, который обычно присутствует в крови. Считается, что повышенные уровни гомоцистеина способствуют тромбообразованию, ухудшают вазомоторную функцию эндотелия, способствуют перекисному окислению липидов и вызывают пролиферацию гладких мышц сосудов [50,51,53]. Данные ретроспективных, поперечных и проспективных исследований связывают повышенный уровень гомоцистеина с ишемической болезнью сердца и инсультом [50, 53–62].

    Витамин B12, фолиевая кислота и витамин B6 участвуют в метаболизме гомоцистеина. При недостатке витамина B12 уровень гомоцистеина может повышаться из-за неадекватной функции метионинсинтазы [6]. Результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований показывают, что комбинации добавок витамина B12 и фолиевой кислоты с витамином B6 или без него снижают уровень гомоцистеина у людей с сосудистыми заболеваниями или диабетом, а также у молодых взрослых женщин [63–71]. В другом исследовании у пожилых мужчин и женщин, которые принимали поливитаминные / мультиминеральные добавки в течение 8 недель, наблюдалось значительное снижение уровня гомоцистеина [72].

    Доказательства подтверждают роль добавок фолиевой кислоты и витамина B12 в снижении уровня гомоцистеина, но результаты нескольких крупных проспективных исследований не показали, что эти добавки снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний [52,66-71]. В исследовании сердечно-сосудистых заболеваний женщин с антиоксидантами и фолиевой кислотой у женщин с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, которые ежедневно принимали добавки, содержащие 1 мг витамина B12, 2,5 мг фолиевой кислоты и 50 мг витамина B6 в течение 7,3 лет, не наблюдалось снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий. , несмотря на пониженный уровень гомоцистеина [69].Исследование Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2, в которое вошли 5522 пациента старше 54 лет с сосудистыми заболеваниями или диабетом, показало, что ежедневное лечение 2,5 мг фолиевой кислоты, 50 мг витамина B6 и 1 мг витамина B12 в среднем для 5 человек. лет снижали уровень гомоцистеина и риск инсульта, но не снижали риск серьезных сердечно-сосудистых событий [67]. В исследовании интервенций витамина B в Западной Норвегии, в котором участвовало 3096 пациентов, перенесших коронарную ангиографию, ежедневные добавки 0.4 мг витамина B12 и 0,8 мг фолиевой кислоты с 40 мг витамина B6 или без него в течение 1 года снижали уровень гомоцистеина на 30%, но не влияли на общую смертность или риск серьезных сердечно-сосудистых событий в течение 38 месяцев наблюдения [70]. Исследования Norwegian Vitamin (NORVIT) [66] и исследования Vitamin Intervention for Stroke Prevention дали аналогичные результаты [71].

    Американская кардиологическая ассоциация пришла к выводу, что имеющихся доказательств недостаточно, чтобы подтвердить роль витаминов группы В в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний [52].

    Деменция и когнитивные функции

    Исследователей давно интересовала потенциальная связь между дефицитом витамина B12 и деменцией [51,73]. Дефицит витамина B12 вызывает накопление гомоцистеина в крови [6] и может снизить уровень веществ, необходимых для метаболизма нейромедиаторов [74]. Наблюдательные исследования показывают положительную связь между повышенным уровнем гомоцистеина и заболеваемостью как болезнью Альцгеймера, так и деменцией [6,51,75].Низкий уровень витамина B12 также положительно связан со снижением когнитивных функций [76].

    Несмотря на доказательства того, что витамин B12 снижает уровень гомоцистеина и корреляцию между низким уровнем витамина B12 и снижением когнитивных функций, исследования не показали, что витамин B12 оказывает независимое влияние на когнитивные функции [77–81]. В одном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 195 субъектов в возрасте 70 лет и старше с отсутствием или умеренными когнитивными нарушениями получали 1000 мкг витамина B12, 1000 мкг витамина B12 плюс 400 мкг фолиевой кислоты или плацебо в течение 24 недель [77] .Лечение витамином B12 плюс фолиевая кислота снижает концентрацию гомоцистеина на 36%, но ни лечение витамином B12, ни лечение витамином B12 плюс фолиевая кислота не улучшают когнитивные функции.

    Женщины с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, которые участвовали в исследовании женских антиоксидантов и фолиевой кислоты сердечно-сосудистой системы, были случайным образом распределены для ежедневного приема добавок, содержащих 1 мг витамина B12, 2,5 мг фолиевой кислоты и 50 мг витамина B6 или плацебо [80]. В среднем через 1,2 года добавление витамина B не повлияло на среднее изменение когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем по сравнению с плацебо.Однако в подгруппе женщин с низким исходным уровнем потребления витамина B с пищей добавление значительно замедлило скорость снижения когнитивных функций. В исследовании, проведенном консорциумом совместных исследований болезни Альцгеймера, в которое вошли люди с болезнью Альцгеймера от легкой до умеренной, ежедневные добавки 1 мг витамина B12, 5 мг фолиевой кислоты и 25 мг витамина B6 в течение 18 месяцев не замедляли снижение когнитивных функций по сравнению с с плацебо [81]. Другое исследование показало аналогичные результаты у 142 человек с риском деменции, которые получали добавки 2 мг фолиевой кислоты и 1 мг витамина B12 в течение 12 недель [79].

    Авторы двух Кокрановских обзоров и систематического обзора рандомизированных исследований влияния витаминов группы В на когнитивные функции пришли к выводу, что недостаточно данных, чтобы показать, влияет ли витамин B12 отдельно или в комбинации с витамином B6 или фолиевой кислотой на когнитивную функцию. или слабоумие [82-84]. Необходимы дополнительные крупные клинические испытания добавок витамина B12, чтобы оценить, оказывает ли витамин B12 прямое влияние на когнитивные функции и деменцию [6].

    Энергия и выносливость

    Из-за его роли в энергетическом обмене витамин B12 часто рекламируется как усилитель энергии и усилитель спортивных результатов и выносливости. Эти утверждения основаны на том факте, что коррекция мегалобластной анемии, вызванной дефицитом витамина B12, должна улучшить связанные с ней симптомы усталости и слабости. Однако добавление витамина B12, по-видимому, не оказывает положительного влияния на работоспособность при отсутствии дефицита питательных веществ [85].

    Риск для здоровья из-за избыточного количества витамина B12

    МОМ не установила UL для витамина B12 из-за его низкого потенциала токсичности. В Нормативные диетические дозы: тиамин, рибофлавин, ниацин, витамин B6, фолат, витамин B12, пантотеновая кислота, биотин и холин , IOM утверждает, что «с избыточным потреблением витамина B12 с пищей и добавками не было связано никаких побочных эффектов. здоровые люди »[5].

    Результаты интервенционных испытаний подтверждают эти выводы.В исследованиях NORVIT и HOPE 2 добавка витамина B12 (в сочетании с фолиевой кислотой и витамином B6) не вызывала серьезных побочных эффектов при приеме в дозах 0,4 мг в течение 40 месяцев (исследование NORVIT) и 1,0 мг в течение 5 лет (HOPE). 2 испытание) [66,67].

    Взаимодействие с лекарствами

    Витамин B12 может взаимодействовать с некоторыми лекарствами. Кроме того, некоторые виды лекарств могут отрицательно повлиять на уровень витамина B12. Ниже приведены несколько примеров.Лица, принимающие эти и другие лекарства на регулярной основе, должны обсудить свой статус витамина B12 со своим лечащим врачом.

    Хлорамфеникол

    Хлорамфеникол ( Chloromycetin ®) — бактериостатический антибиотик. Ограниченные данные из историй болезни показывают, что хлорамфеникол может влиять на реакцию красных кровяных телец на дополнительный витамин B12 у некоторых пациентов [86].

    Ингибиторы протонной помпы

    Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол ( Prilosec ®) и лансопразол ( Prevacid ®), используются для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и язвенной болезни.Эти препараты могут препятствовать всасыванию витамина B12 из пищи, замедляя выделение желудочной кислоты в желудок [87–89]. Однако данные о том, влияет ли использование ингибитора протонной помпы на статус витамина B12, противоречивы [90–93]. В качестве меры предосторожности медицинские работники должны контролировать статус витамина B12 у пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы в течение длительных периодов времени [86].

    Антагонисты рецептора h3

    Антагонисты рецепторов гистамина h3, используемые для лечения язвенной болезни, включают циметидин ( Tagamet ®), фамотидин ( Pepcid ®) и ранитидин ( Zantac ®).Эти лекарства могут препятствовать всасыванию витамина B12 из пищи, замедляя высвобождение соляной кислоты в желудок. Хотя антагонисты рецептора h3 могут вызывать дефицит витамина B12 [94], нет данных, указывающих на то, что они способствуют дефициту витамина B12 даже после длительного использования [93]. Клинически значимые эффекты могут быть более вероятными у пациентов с недостаточными запасами витамина B12, особенно у тех, кто постоянно принимает антагонисты рецептора h3 более 2 лет [94].

    Метформин

    Метформин, гипогликемический агент, используемый для лечения диабета, может снижать всасывание витамина B12 [95-97], возможно, из-за изменений подвижности кишечника, увеличения бактериального разрастания или изменений кальцийзависимого поглощения витамина B12 клетками подвздошной кишки. комплекс внутренних факторов [96,97]. Небольшие исследования и клинические случаи показывают, что у 10–30% пациентов, принимающих метформин, наблюдается снижение всасывания витамина B12 [96,97]. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с диабетом 2 типа метформин лечил 4 пациента.3 года значительно снизили уровень витамина B12 на 19% и повысили риск дефицита витамина B12 на 7,2% по сравнению с плацебо [98]. Некоторые исследования показывают, что дополнительный кальций может помочь улучшить мальабсорбцию витамина B12, вызванную метформином [96,97], но не все исследователи согласны с этим [99].

    Витамин B12 и здоровое питание

    В документе «Диетические рекомендации для американцев » федерального правительства на 2015–2020 гг. Отмечается, что «Потребности в питании должны удовлетворяться в первую очередь за счет пищевых продуктов…. Пища с высоким содержанием питательных веществ содержит необходимые витамины и минералы, а также пищевые волокна и другие вещества, встречающиеся в природе, которые могут иметь положительное влияние на здоровье. В некоторых случаях обогащенные продукты и диетические добавки могут быть полезны для обеспечения одного или нескольких питательных веществ, которые в противном случае могут потребляться в количествах, меньших рекомендованных ».

    Для получения дополнительной информации о построении здорового питания см. Руководство по питанию для американцев и MyPlate Министерства сельского хозяйства США.

    Руководство по питанию для американцев описывает схему здорового питания как такую, которая:

    Рыба и красное мясо — отличные источники витамина B12. Птица и яйца также содержат витамин B12.
    • Включает различные овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, обезжиренное или нежирное молоко и молочные продукты, а также масла.
      Молоко и молочные продукты являются хорошими источниками витамина B12. Многие готовые к употреблению хлопья для завтрака обогащены витамином B12.
    • Включает различные белковые продукты, включая морепродукты, нежирное мясо и птицу, яйца, бобовые (фасоль и горох), орехи, семена и соевые продукты.
    • Ограничивает насыщенные и транс-жиры , добавленные сахара и натрий.
    • Остается в пределах вашей дневной потребности в калориях.

    Список литературы

    1. Герберт В. Витамин B12 в современных знаниях в области питания. 17-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Международного института наук о жизни, 1996.
    2. Герберт V, Дас К. Витамин B12 в современном питании при здоровье и болезнях. 8-е изд. Балтимор, Мэриленд: Williams & Wilkins, 1994.
    3. Combs G. Витамин B12 в витаминах. Нью-Йорк: Academic Press, Inc., 1992.
    4. .
    5. Zittoun J, Zittoun R. Современные стратегии клинического тестирования дефицита кобаламина и фолиевой кислоты. Сем гематол 1999; 36: 35-46. [Аннотация PubMed]
    6. Медицинский институт. Совет по продовольствию и питанию.Рекомендуемая диета: тиамин, рибофлавин, ниацин, витамин B6, фолат, витамин B12, пантотеновая кислота, биотин и холин. Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press, 1998.
    7. Кларк Р. Витамины группы В и профилактика деменции. Proc Nutr Soc 2008; 67: 75-81. [Аннотация PubMed]
    8. Klee GG. Оценка кобаламина и фолиевой кислоты: измерение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина по сравнению с витамином B (12) и фолиевой кислотой. Clin Chem 2000; 46: 1277-83. [Аннотация PubMed]
    9. Кармель Р.Как я лечу дефицит кобаламина (витамина B12). Кровь. 2008; 112: 2214-21. [Аннотация PubMed]
    10. Gueant JL, Safi A, Aimone-Gastin I, Rabesona H, Bronowicki JP, Plenat F, et al. Аутоантитела у пациентов с пернициозной анемией типа I распознают последовательность 251-256 внутреннего фактора человека. Proc Assoc Am Physitors 1997; 109: 462-9. [Аннотация PubMed]
    11. Kapadia CR. Витамин B12 в здоровье и болезнях: часть I — наследственные нарушения функции, абсорбции и транспорта.Гастроэнтеролог 1995; 3: 329-44. [Аннотация PubMed]
    12. Джонсон Массачусетс. Что делать, если высокий уровень фолиевой кислоты усугубляет дефицит витамина B12? Nutr Rev 2007; 65: 451-8. [Аннотация PubMed]
    13. Андрес Э., Федеричи Л., Аффенбергер С., Видал-Алабалл Дж., Лукили Н.Х., Циммер Дж. И др. Дефицит B12: взгляд за рамки пагубной анемии. J Fam Pract 2007; 56: 537-42. [Аннотация PubMed]
    14. Министерство сельского хозяйства США, Служба сельскохозяйственных исследований.FoodData Central, 2019.
    15. Subar AF, Krebs-Smith SM, Cook A, Kahle LL. Диетические источники питательных веществ среди взрослого населения США, 1989–1991 гг. J Am Diet Assoc 1998; 98: 537-47. [Аннотация PubMed]
    16. Tucker KL, Rich S, Rosenberg I, Jacques P, Dallal G, Wilson WF и др. Концентрации витамина B12 в плазме связаны с источником поступления в исследовании Framingham Offspring Study. Am J Clin Nutr 2000; 71: 514-22. [Аннотация PubMed]
    17. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.Руководство для промышленности: Руководство по маркировке пищевых продуктов (14. Приложение F: Рассчитайте процентную дневную норму для соответствующих питательных веществ). 2013.
    18. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Маркировка пищевых продуктов: пересмотр этикеток с информацией о пищевых продуктах и ​​добавках. 2016.
    19. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Маркировка пищевых продуктов: пересмотр этикеток с информацией о питании и добавках, а также размеров порции продуктов, которые можно разумно употребить за один прием пищи; Маркировка в два столбца; Обновление, изменение и установление определенных обычно потребляемых справочных сумм; Размер порции мятных конфет для дыхания; и технические поправки; Предлагаемое продление сроков соблюдения.2017.
    20. Yazaki Y, Chow G, Mattie M. Одноцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование для оценки относительной эффективности сублингвального и перорального введения комплекса витаминов B в снижении общего уровня гомоцистеина в сыворотке. J. Альтернативное дополнение Med 2006; 12: 881-5. [Аннотация PubMed]
    21. Шараби А., Коэн Э., Салкес Дж., Гарти М. Заместительная терапия дефицита витамина B12: сравнение сублингвального и перорального пути. Br J Clin Pharmacol 2003; 56: 635-8.[Аннотация PubMed]
    22. Suzuki DM, Alagiakrishnan K, Masaki KH, Okada A, Carethers M. Принятие пациентами интраназального геля кобаламина для заместительной терапии витамина B12. Hawaii Med J 2006; 65: 311-4. [Аннотация PubMed]
    23. Слот WB, Merkus FW, Van Deventer SJ, Tytgat GN. Нормализация концентрации витамина B12 в плазме при интраназальном введении гидроксокобаламина у пациентов с дефицитом витамина B12. Гастроэнтерология. 1997; 113: 430-3. [Аннотация PubMed]
    24. Estourgie-van Burk GF, van der Kuy PHM, de Meij TG, Benninga MA, Kneepkens CMF.Интраназальное лечение дефицита витамина B 12 у детей. Eur J Pediatr 2020; 179: 349-52. [Аннотация PubMed]
    25. Bialostosky K, Wright JD, Kennedy-Stephenson J, McDowell M, Johnson CL. Потребление с пищей макроэлементов, микроэлементов и других пищевых компонентов: США, 1988-94 гг. Vital Heath Stat 11 2002; (245): 1-158. [Аннотация PubMed]
    26. Эрвин Р. Б., Райт Дж. Д., Ван С. Ю., Кеннеди-Стивенсон Дж. Диетическое потребление выбранных витаминов для населения США: 1999–2000 гг.Предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья; № 339. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения. 2004.
    27. Кармель Р. Кобаламин, желудок и старение. Am J Clin Nutr 1997; 66: 750-9. [Аннотация PubMed]
    28. Кармель Р. Мальабсорбция пищевого кобаламина. Baillieres Clin Haematol 1995; 8: 639-55. [Аннотация PubMed]
    29. Видал-Алабалл Дж., Батлер С.К., Каннингс-Джон Р., Горинг А., Худ К., МакКэддон А. и др. Пероральный витамин B12 по сравнению с внутримышечным введением витамина B12 при дефиците витамина B12.Кокрановская база данных Syst Rev 2005; (3): CD004655. [Аннотация PubMed]
    30. Батлер С.К., Видал-Алабалл Дж., Каннингс-Джон Р., Маккаддон А., Худ К., Папайоанну А. и др. Пероральный витамин B12 по сравнению с внутримышечным витамином B12 при дефиците витамина B12: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Фам Практ 2006; 23: 279-85. [Аннотация PubMed]
    31. Markle HV. Кобаламин. Crit Rev Clin Lab Sci 1996; 33: 247-356. [Аннотация PubMed]
    32. Бернар М.А., Наконезный П.А., Кашнер ТМ.Влияние дефицита витамина B12 на пожилых ветеранов и его связь со здоровьем. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1199-206. [Аннотация PubMed]
    33. Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TF, Lindenbaum J. Неврологические аспекты дефицита кобаламина. Медицина 1991; 70: 229-44.
    34. Bottiglieri T. Фолиевая кислота, витамин B12 и психоневрологические расстройства. Nutr Rev 1996; 54: 382-90. [Аннотация PubMed]
    35. Monsen ALB, Ueland PM. Гомоцистеин и метилмалоновая кислота в диагностике и оценке риска от младенчества до подросткового возраста.Ам Дж. Клин Нутр 2003; 78: 7-21. [Аннотация PubMed]
    36. Chanarin I. Побочные эффекты повышенного потребления фолиевой кислоты. Отношение к мерам по снижению частоты возникновения дефектов нервной трубки. Clin Invest Med 1994; 17: 244-52. [Аннотация PubMed]
    37. Huritz A, Brady DA, Schaal SE, Samloff IM, Dedon J, Ruhl CE. Кислотность желудочного сока у пожилых людей. J Am Med Assoc 1997; 278: 659-62. [Аннотация PubMed]
    38. Эндрюс Г.Р., Ханеман Б., Арнольд Б.Дж., Бут Д.С., Тейлор К.Атрофический гастрит у пожилых. Австралас Энн Мед 1967; 16: 230-5. [Аннотация PubMed]
    39. Йонсен Р., Бернерсен Б., Страуме Б., Фордер ОН, Бостад Л., Бурхол П.Г. Распространенность результатов эндоскопических и гистологических исследований у пациентов с диспепсией и без нее. Br Med J 1991; 302: 749-52. [Аннотация PubMed]
    40. Красински С.Д., Рассел Р., Самлофф И.М., Джейкоб Р.А., Далал Г.Е., МакГенди Р.Б. и др. Фундаментальный атрофический гастрит у пожилых людей: влияние на гемоглобин и некоторые показатели питания в сыворотке крови.J Am Geriatr Soc 1986; 34: 800-6. [Аннотация PubMed]
    41. Кармель Р. Распространенность недиагностированной злокачественной анемии у пожилых людей. Arch Intern Med 1996; 156: 1097-100. [Аннотация PubMed]
    42. Сутер П.М., Голнер Б.Б., Голдин Б.Р., Морроу Ф.Д., Рассел Р.М. Устранение мальабсорбции витамина B12, связанного с белками, с помощью антибиотиков при атрофическом гастрите. Гастроэнтерология 1991; 101: 1039-45. [Аннотация PubMed]
    43. Кармель Р., Саррай М. Диагностика и лечение клинической и субклинической недостаточности кобаламина: достижения и противоречия.Curr Hematol Rep 2006; 5: 23-33. [Аннотация PubMed]
    44. Самнер А.Е., Чин М.М., Абрахам Дж.Л., Джерри Г.Т., Аллен Р.Х., Стейблер С.П. Повышенный уровень метилмалоновой кислоты и общего гомоцистеина свидетельствует о высокой распространенности дефицита витамина B12 после операций на желудке. Энн Интерн Мед 1996; 124: 469-76. [Аннотация PubMed]
    45. Бролин Р.Э., Горман Дж. Х., Горман Р. К., Петченик А. Дж., Брэдли Л. Дж., Кенлер Г. А. и др. Является ли дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты клинически значимым после желудочного обходного анастомоза по Ру? J Gastrointest Surg 1998; 2: 436-42.[Аннотация PubMed]
    46. Doscherholmen A, Swaim WR. Нарушение усвоения яичного Co 57 витамина B 12 у пациентов с гипохлоргидрией и ахлоргидрией и после резекции желудка. Гастроэнтерология 1973; 64: 913-9. [Аннотация PubMed]
    47. Содружество Массачусетса, Центр Бетси Леман по безопасности пациентов и сокращению медицинских ошибок. Группа экспертов по хирургии снижения веса, Исполнительный отчет, 2007 г.
    48. von Schenck U, Bender-Gotze C, Koletzko B.Сохранение неврологических повреждений, вызванных дефицитом витамина B12 с пищей в младенчестве. Детство Арка Диса 1997; 77: 137-9. [Аннотация PubMed]
    49. Kaiser L, Allen LH. Позиция Американской диетической ассоциации: питание и образ жизни для здорового исхода беременности. J Am Diet Assoc 2008; 108: 553-61. [Аннотация PubMed]
    50. Национальные институты здоровья. Третий отчет экспертной группы Национальной образовательной программы по холестерину по обнаружению, оценке и лечению повышенного уровня холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III).Бетесда, Мэриленд: Национальная образовательная программа по холестерину, Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения, сентябрь 2002 г. Публикация NIH № 02-5215.
    51. Refsum H, Nurk E, Smith AD, Ueland PM, Gjesdal CG, Bjelland I, et al. Исследование гомоцистеина в Хордаланде: исследование гомоцистеина, его детерминант и ассоциаций с заболеванием на уровне сообщества. J Nutr 2006; 136 (6 доп.): 1731S-40S. [Аннотация PubMed]
    52. Schulz RJ. Гомоцистеин как биомаркер когнитивной дисфункции у пожилых людей.Курр Опин Clin Nutr Metab Care 2007; 10: 718-23. [Аннотация PubMed]
    53. Комитет по питанию Американской кардиологической ассоциации, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, et al. Пересмотр рекомендаций по диете и образу жизни в 2006 г .: научное заявление Комитета по питанию Американской кардиологической ассоциации. Циркуляция 2006; 114: 82-96. [Аннотация PubMed]
    54. Малинов MR. Гомоцисты плазмы (е) и окклюзионные заболевания артерий: миниобзор.Clin Chem 1995; 41: 173-6. [Аннотация PubMed]
    55. Selhub J, Jacques PF, Bostom AG, D’Agostino RB, Wilson PW, Belanger AJ и др. Связь между концентрацией гомоцистеина в плазме и стенозом экстракраниальной сонной артерии. N Engl J Med 1995; 332: 286-91. [Аннотация PubMed]
    56. Rimm EB, Willett WC, Hu FB, Sampson L, Colditz GA, Manson JE, et al. Фолиевая кислота и витамин B6 из диеты и пищевых добавок в отношении риска ишемической болезни сердца у женщин.J Am Med Assoc 1998; 279: 359-64. [Аннотация PubMed]
    57. Refsum H, Ueland PM, Nygard O, Vollset SE. Гомоцистеин и сердечно-сосудистые заболевания. Анну Рев Мед 1998; 49: 31-62. [Аннотация PubMed]
    58. Boers GH. Гипергомоцистеинемия: недавно признанный фактор риска сосудистых заболеваний. Нет Дж. Мед 1994; 45: 34-41.
    59. Селхуб Дж., Жак П.Ф., Уилсон П.Ф., Раш Д., Розенберг И.Х. Витаминный статус и потребление как основные детерминанты гомоцистеинемии у пожилого населения.J Am Med Assoc 1993; 270: 2693-8. [Аннотация PubMed]
    60. Флинн М.А., Герберт В., Нольф Г.Б., Краузе Г. Атерогенез и триада гомоцистеин-фолат-кобаламин: нужны ли нам стандартизированные анализы? J Am Coll Nutr 1997; 16: 258-67. [Аннотация PubMed]
    61. Fortin LJ, Genest J Jr. Измерение гомоцисты (е) ин в прогнозировании артериосклероза. Clin Biochem 1995; 28: 155-62. [Аннотация PubMed]
    62. Siri PW, Verhoef P, Kok FJ. Витамины B6, B12 и фолиевая кислота: связь с общим гомоцистеином в плазме и риском коронарного атеросклероза.J Am Coll Nutr 1998; 17: 435-41. [Аннотация PubMed]
    63. Уббинк Дж. Б., ван дер Мерве А., Делпорт Р., Аллен Р. Х., Стаблер С. П., Ризлер Р. и др. Влияние субнормального статуса витамина B6 на метаболизм гомоцистеина. Дж. Клин Инвест 1996; 98: 177-84. [Аннотация PubMed]
    64. Bronstrup A, Hages M, Prinz-Langenohl R, Pietrzik K. Влияние фолиевой кислоты и комбинаций фолиевой кислоты и витамина B12 на концентрацию гомоцистеина в плазме у здоровых молодых женщин. Am J Clin Nutr 1998; 68: 1104-10.[Аннотация PubMed]
    65. Кларк Р. Снижение уровня гомоцистеина в крови с помощью добавок на основе фолиевой кислоты. Br Med J 1998: 316: 894-8. [Аннотация PubMed]
    66. Ли Б.Дж., Хуанг М.С., Чунг Л.Дж., Ченг С.Х., Лин К.Л., Су К.Х. и др. Фолиевая кислота и витамин B12 более эффективны, чем витамин B6, в снижении концентрации гомоцистеина в плазме натощак у пациентов с ишемической болезнью сердца. Eur J Clin Nutr 2004; 58: 481-7. [Аннотация PubMed]
    67. Bønaa KH, Njølstad I, Ueland PM, Schirmer H, Tverdal A, Steigen T, et al.Снижение уровня гомоцистеина и сердечно-сосудистые события после острого инфаркта миокарда. N Engl J Med 2006; 354: 1578-88. [Аннотация PubMed]
    68. Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ, Sheridan P, Pogue J, Micks M и др. Снижение уровня гомоцистеина с помощью фолиевой кислоты и витаминов группы В при сосудистых заболеваниях. N Engl J Med. 2006; 354: 1567-77. [Аннотация PubMed]
    69. Clarke R, Lewington S, Sherliker P, Armitage J. Влияние витаминов группы B на концентрацию гомоцистеина в плазме и на риск сердечно-сосудистых заболеваний и деменции.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007; 10: 32-9. [Аннотация PubMed]
    70. Альберт С.М., Кук Н.Р., Газиано Дж. М., Захаррис Э., Макфадьен Дж., Даниэльсон Э. и др. Влияние фолиевой кислоты и витаминов группы В на риск сердечно-сосудистых событий и общую смертность среди женщин с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний: рандомизированное исследование. JAMA.2008; 299: 2027-36. [Аннотация PubMed]
    71. Ebbing M, Bleie Ø, Ueland PM, Nordrehaug JE, Nilsen DW, Vollset SE и др. Смертность и сердечно-сосудистые события у пациентов, получавших гомоцистеин-снижающие витамины группы В после коронарной ангиографии: рандомизированное контролируемое исследование.JAMA 2008; 300: 795-804. [Аннотация PubMed]
    72. Тул Дж. Ф., Малинов М. Р., Чемблесс Л. Е., Спенс Дж. Д., Петтигрю Л. К., Ховард В. Дж. И др. Снижение уровня гомоцистеина у пациентов с ишемическим инсультом для предотвращения повторного инсульта, инфаркта миокарда и смерти: рандомизированное контролируемое исследование витаминного вмешательства для профилактики инсульта (VISP). JAMA 2004; 291: 565-75. [Аннотация PubMed]
    73. Маккей Д.Л., Перрон Дж., Расмуссен Х., Даллал Дж., Блумберг Дж. Б. Мультивитаминные / минеральные добавки улучшают статус витамина B в плазме и концентрацию гомоцистеина у здоровых пожилых людей, потребляющих диету, обогащенную фолиевой кислотой.J Nutr 2000; 130: 3090-6. [Аннотация PubMed]
    74. Кармель Р. Мегалобластные анемии. Curr Opin Hematol 1994; 1: 107-12. [Аннотация PubMed]
    75. Hutto BR. Фолиевая кислота и кобаламин при психических заболеваниях. Compr Psychiatry 1997; 38: 305-14. [Аннотация PubMed]
    76. Seshadri S, Beiser A, Selhub J, Jacques PF, Rosenberg IH, D’Agostino RB и др. Гомоцистеин плазмы как фактор риска деменции и болезни Альцгеймера. N Engl J Med 2002; 346: 476-83.[Аннотация PubMed]
    77. Кларк Р., Биркс Дж., Нексо Е., Уиланд П.М., Шниде Дж., Скотт Дж. И др. Низкий уровень витамина B-12 и риск снижения когнитивных функций у пожилых людей. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1384-91. [Аннотация PubMed]
    78. Eussen SJ, de Groot LC, Joosten LW, Bloo RJ, Clarke R, Ueland PM и др. Влияние перорального приема витамина B-12 с фолиевой кислотой или без нее на когнитивные функции у пожилых людей с легким дефицитом витамина B-12: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Am J Clin Nutr 2006; 84: 361-70. [Аннотация PubMed]
    79. Hvas AM, Juul S, Lauritzen L, Nexø E, Ellegaard J. Отсутствие эффекта от лечения витамином B-12 на когнитивные функции и депрессию: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Affect Disord 2004; 81: 269-73. [Аннотация PubMed]
    80. Vital Trial Collaborative Group. Влияние витаминов и аспирина на маркеры активации тромбоцитов, окислительного стресса и гомоцистеина у людей с высоким риском деменции. J Intern Med 2003; 254: 67-75.[Аннотация PubMed]
    81. Канг Дж. Х., Кук Н., Мэнсон Дж., Беринг Дж. Э., Альберт С. М., Гродштейн Ф. Испытание витаминов группы В и когнитивной функции среди женщин с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Clin Nutr 2008; 88: 1602-10. [Аннотация PubMed]
    82. Aisen PS, Schneider LS, Sano M, Diaz-Arrastia R, van Dyck CH, Weiner MF и др .; Совместное исследование болезни Альцгеймера. Добавление высоких доз витамина B и снижение когнитивных функций при болезни Альцгеймера: рандомизированное контролируемое исследование.JAMA 2008; 300: 1774-83. [Аннотация PubMed]
    83. Балк Е.М., Раман Г., Тациони А., Чунг М., Лау Дж., Розенберг И.Х. Добавки витаминов B6, B12 и фолиевой кислоты и когнитивная функция: систематический обзор рандомизированных исследований. Arch Intern Med 2007, январь; 167: 21-30. [Аннотация PubMed]
    84. Malouf R, Areosa Sastre A. Витамин B12 для познания. Кокрановская база данных Syst Rev 2003; (3): CD004326. [Аннотация PubMed]
    85. Малуф Р., Гримли Эванс Дж.Фолиевая кислота с витамином B12 или без него для профилактики и лечения пожилых людей и людей с деменцией. Кокрановская база данных Syst Rev.8 октября 2008 г .; (4): CD004514. [Аннотация PubMed]
    86. Lukaski HC. Статус витаминов и минералов: влияние на физическую работоспособность. Питание 2004; 20: 632-44. [Аннотация PubMed]
    87. Исчерпывающая база данных натуральных лекарств. Витамин B12.
    88. Брэдфорд GS и Тейлор CT. Омепразол и дефицит витамина B12.Энн Фармакотер 1999; 33: 641-3. [Аннотация PubMed]
    89. Каспер Х. Всасывание витаминов в пожилом возрасте. Int J Vitam Nutr Res 1999; 69: 169-72. [Аннотация PubMed]
    90. Howden CW. Уровни витамина B12 при длительном лечении ингибиторами протонной помпы. Дж. Клин Гастроэнтерол 2000; 30: 29-33. [Аннотация PubMed]
    91. Valuck RJ, Ruscin JM. Исследование побочных эффектов по типу случай-контроль: использование блокаторов h3 или ингибиторов протонной помпы и риск дефицита витамина B12 у пожилых людей.J. Clin Epidemiol 2004; 57: 422-8. [Аннотация PubMed]
    92. Ruscin JM, Page RL 2nd, Valuck RJ. Дефицит витамина B (12), связанный с антагонистами гистаминовых (2) рецепторов и ингибитором протонной помпы. Энн Фармакотер 2002; 36: 812-6. [Аннотация PubMed]
    93. Den Elzen WP, Groeneveld Y, De Ruijter W., Souverijn JH, Le Cessie S, Assendelft WJ, et al. Длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) и статус витамина B12 у пожилых людей. Алимент Фармакол Тер 2008; 27: 491-7.[Аннотация PubMed]
    94. Терманини Б., Джибрил Ф., Сатлифф В. Е., Ю. Ф., Вензон Д. Д., Дженсен Р. Т.. Влияние длительной терапии, подавляющей кислотность желудочного сока, на уровни витамина B12 в сыворотке крови у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона. Am J Med 1998; 104: 422-30. [Аннотация PubMed]
    95. Force RW, Nahata MC. Влияние антагонистов гистаминовых h3-рецепторов на всасывание витамина B12. Энн Фармакотер 1992; 26: 1283-6. [Аннотация PubMed]
    96. Лю К.В., Дай Л.К., Жан В.Дефицит витамина B12, связанный с метформином. Возраст, старение 2006; 35: 200-1. [Аннотация PubMed]
    97. Buvat DR. Использование метформина является причиной дефицита витамина B12. Am Fam Physician 2004; 69: 264. [Аннотация PubMed]
    98. Bauman WA, Shaw S, Jayatilleke K, Spungen AM, Herbert V. Повышенное потребление кальция обращает вспять мальабсорбцию B12, вызванную метформином. Уход за диабетом 2000; 23: 1227-31. [Аннотация PubMed]
    99. de Jager J, Kooy A, Lehert P, Wulffelé MG, van der Kolk J, Bets D, Verburg J, Donker AJ, Stehouwer CD.Долгосрочное лечение метформином у пациентов с диабетом 2 типа и риском дефицита витамина B-12: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. BMJ. 2010 20 мая; 340: c2181. [Аннотация PubMed]
    100. Oh R, коричневый DL. Использование метформина является причиной дефицита витамина B12. Ответ автора Am Fam Physician 2004; 69: 264, 266. [Аннотация в PubMed]

    Заявление об ограничении ответственности

    Этот информационный бюллетень Управления пищевых добавок (ODS) предоставляет информацию, которая не должна заменять медицинские консультации.Мы рекомендуем вам поговорить со своими поставщиками медицинских услуг (врачом, диетологом, фармацевтом и т. Д.) О ваших интересах, вопросах или использовании пищевых добавок, а также о том, что может быть лучше всего для вашего здоровья в целом. Любое упоминание в этой публикации конкретного продукта или услуги или рекомендации организации или профессионального сообщества не означает одобрения ODS этого продукта, услуги или совета экспертов.

    Обновлено: 30 марта 2020 г. История изменений в этом информационном бюллетене

    Витамин B12 — Информационный бюллетень для специалиста в области здравоохранения

    Введение

    Витамин B12 — это водорастворимый витамин, который естественным образом присутствует в некоторых продуктах питания, добавляется к другим и доступен в качестве пищевой добавки и отпускаемых по рецепту лекарств.Витамин B12 существует в нескольких формах и содержит минерал кобальт [1-4], поэтому соединения с активностью витамина B12 вместе называются «кобаламинами». Метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин представляют собой формы витамина B12, которые активны в метаболизме человека [5].

    Витамин B12 необходим для правильного образования красных кровяных телец, неврологической функции и синтеза ДНК [1-5]. Витамин B12 действует как кофактор метионинсинтазы и L-метилмалонил-CoA мутазы. Метионинсинтаза катализирует превращение гомоцистеина в метионин [5,6].Метионин необходим для образования S-аденозилметионина, универсального донора метила почти для 100 различных субстратов, включая ДНК, РНК, гормоны, белки и липиды. Мутаза L-метилмалонил-КоА превращает L-метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА при разложении пропионата [3,5,6], важной биохимической реакции в метаболизме жиров и белков. Сукцинил-КоА также необходим для синтеза гемоглобина.

    Витамин B12, связанный с белком в пище, высвобождается под действием соляной кислоты и протеазы желудка в желудке [5].Когда синтетический витамин B12 добавляется в обогащенные пищевые продукты и пищевые добавки, он уже находится в свободной форме и, следовательно, не требует этого этапа разделения. Затем свободный витамин B12 соединяется с внутренним фактором, гликопротеином, секретируемым париетальными клетками желудка, и полученный комплекс подвергается абсорбции в дистальных отделах подвздошной кишки посредством рецептор-опосредованного эндоцитоза [5,7]. Приблизительно 56% от 1 мкг пероральной дозы витамина B12 абсорбируется, но абсорбция резко снижается при превышении емкости внутреннего фактора (при 1–2 мкг витамина B12) [8].

    Пагубная анемия — это аутоиммунное заболевание, поражающее слизистую оболочку желудка и приводящее к атрофии желудка. Это приводит к разрушению париетальных клеток, ахлоргидрии и неспособности продуцировать внутренний фактор, что приводит к мальабсорбции витамина B12 [3,5,9-11]. Если не лечить злокачественную анемию, она вызывает дефицит витамина B12, что приводит к мегалобластной анемии и неврологическим расстройствам, даже при наличии достаточного количества витамина B12 с пищей.

    Статус витамина B12 обычно оценивается по уровням витамина B12 в сыворотке или плазме.Значения ниже примерно 170–250 пг / мл (120–180 пикомоль / л) для взрослых [5] указывают на дефицит витамина B12. Однако данные свидетельствуют о том, что сывороточные концентрации витамина B12 могут неточно отражать внутриклеточные концентрации [6]. Повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке (значения> 13 мкмоль / л) [12] также может указывать на дефицит витамина B12. Однако этот индикатор имеет низкую специфичность, поскольку на него влияют другие факторы, такие как низкий уровень витамина B6 или фолиевой кислоты [5]. Повышенный уровень метилмалоновой кислоты (значения> 0.4 мкмоль / л) могут быть более надежным индикатором статуса витамина B12, поскольку они указывают на метаболические изменения, которые очень специфичны для дефицита витамина B12 [5-7,12].

    Рекомендуемое потребление

    Рекомендации по потреблению витамина B12 и других питательных веществ приведены в Нормах диетического потребления (DRI), разработанных Советом по пищевым продуктам и питанию (FNB) Института медицины (IOM) Национальных академий (бывшая Национальная академия наук) [5 ]. DRI — это общий термин для набора эталонных значений, используемых для планирования и оценки потребления питательных веществ здоровыми людьми.Эти значения, которые различаются в зависимости от возраста и пола [5], включают:

    • Рекомендуемая диета (RDA): средний дневной уровень потребления, достаточный для удовлетворения потребностей в питательных веществах почти всех (97% –98%) здоровых людей; часто используется для планирования диеты с достаточным питанием.
    • Адекватное потребление (AI): предполагается, что потребление на этом уровне обеспечивает адекватность питания; устанавливается, когда доказательств недостаточно для разработки RDA.
    • Расчетная средняя потребность (EAR): средний дневной уровень потребления, рассчитанный для удовлетворения потребностей 50% здоровых людей; обычно используется для оценки потребления питательных веществ группами людей и для планирования их рациона с питанием; также может использоваться для оценки потребления питательных веществ людьми.
    • Верхний допустимый уровень потребления (UL): Максимальное суточное потребление, которое вряд ли вызовет неблагоприятные последствия для здоровья.

    В таблице 1 перечислены текущие суточные нормы витамина B12 в микрограммах (мкг) [5]. Для младенцев в возрасте от 0 до 12 месяцев FNB установил AI для витамина B12, который эквивалентен среднему потреблению витамина B12 здоровыми младенцами, находящимися на грудном вскармливании.

    Таблица 1: Рекомендуемые дневные нормы (RDA) для витамина B12 [5]
    Возраст Мужской Женский Беременность Лактация
    0–6 месяцев * 0.4 мкг 0,4 мкг
    7–12 месяцев * 0,5 мкг 0,5 мкг
    1–3 года 0,9 мкг 0,9 мкг
    4–8 лет 1,2 мкг 1,2 мкг
    9–13 лет 1.8 мкг 1,8 мкг
    14+ лет 2,4 мкг 2,4 мкг 2,6 мкг 2,8 мкг

    * Достаточное всасывание

    Источники витамина B12

    Еда

    Витамин B12 естественным образом содержится в продуктах животного происхождения, включая рыбу, мясо, птицу, яйца, молоко и молочные продукты. Витамин B12 обычно не содержится в растительной пище, но обогащенные хлопья для завтрака являются легкодоступным источником витамина B12 с высокой биодоступностью для вегетарианцев [5,13-15].Некоторые пищевые дрожжевые продукты также содержат витамин B12. Обогащенные продукты различаются по составу, поэтому важно читать этикетки с информацией о питании на пищевых продуктах, чтобы определить типы и количество добавленных питательных веществ, которые они содержат.

    Несколько пищевых источников витамина B12 перечислены в таблице 2.

    Таблица 2: Отдельные пищевые источники витамина B12 [13]
    Продукты питания мкг (мкг)
    за порцию
    процентов DV *
    Вареные моллюски, 3 унции 84.1 3 504
    Печень, говядина, вареная, 3 унции 70,7 2 946
    Форель, радужная, дикая, приготовленная, 3 унции 5,4 225
    Лосось, нерка, приготовленный, 3 унции 4,8 200
    Форель радужная, выращенная, приготовленная, 3 унции 3,5 146
    Тунец, светлый, консервированный в воде, 3 унции 2.5 104
    Пищевые дрожжи, обогащенные 100% дневной нормы витамина B12, 1 порция 2,4 100
    Чизбургер, двойная котлета и булочка, 1 бутерброд 2,1 88
    Пикша, приготовленная, 3 унции 1,8 75
    Говядина, верхняя вырезка, жареная, 3 унции 1.4 58
    Молоко нежирное, 1 стакан 1,2 50
    Йогурт, фруктовый, нежирный, 8 унций 1,1 46
    Сыр, швейцарский, 1 унция 0,9 38
    Тако с говядиной, 1 мягкий тако 0,9 38
    Сухие завтраки, обогащенные 25% дневной нормы витамина B12, 1 порция 0.6 25
    Ветчина, вяленая, жареная, 3 унции 0,6 25
    Яйцо, целое, сваренное вкрутую, 1 большое 0,6 25
    Цыпленок, грудка, жареный, 3 унции 0,3 13

    * DV = дневная стоимость. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) разработало DV, чтобы помочь потребителям сравнивать содержание питательных веществ в пищевых продуктах и ​​пищевых добавках в контексте общей диеты.DV для витамина B12 на новых этикетках «Факты о питании» и «Информация о добавках» и использованный для значений в Таблице 2 составляет 2,4 мкг для взрослых и детей в возрасте от 4 лет и старше [17]. FDA потребовало от производителей использовать эти новые этикетки, начиная с января 2020 года, но компании с годовым объемом продаж менее 10 миллионов долларов могут продолжать использовать старые этикетки с указанием дневной нормы витамина B12 в размере 6,0 мкг до января 2021 года [16,18]. FDA не требует, чтобы на этикетках пищевых продуктов было указано содержание витамина B12, если витамин B12 не был добавлен в пищу.Продукты, обеспечивающие 20% или более DV, считаются богатыми источниками питательных веществ, но продукты, обеспечивающие более низкий процент DV, также способствуют здоровому питанию.

    Центральный веб-сайт FoodData Министерства сельского хозяйства США (USDA) [13]) перечисляет содержание питательных веществ во многих продуктах и ​​предоставляет исчерпывающий список продуктов, содержащих витамин B12, с разбивкой по содержанию питательных веществ и названию продукта.

    БАДы

    В пищевых добавках витамин B12 обычно присутствует в виде цианокобаламина [5], формы, которую организм легко превращает в активные формы метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин.Пищевые добавки также могут содержать метилкобаламин и другие формы витамина B12.

    Существующие данные не свидетельствуют о каких-либо различиях между формами в отношении абсорбции или биодоступности. Однако способность организма усваивать витамин B12 из пищевых добавок в значительной степени ограничивается способностью внутреннего фактора. Например, у здоровых людей фактически всасывается только около 10 мкг из 500 мкг пероральной добавки [8].

    Помимо пероральных пищевых добавок, витамин B12 доступен в сублингвальных препаратах в виде таблеток или пастилок.Эти препараты часто продаются как обладающие превосходной биодоступностью, хотя данные свидетельствуют об отсутствии разницы в эффективности между пероральными и сублингвальными формами [19, 20].

    Лекарства, отпускаемые по рецепту

    Витамин B12 в форме цианокобаламина и иногда гидроксокобаламина можно вводить парентерально по рецепту, обычно внутримышечно [12]. Парентеральное введение обычно используется для лечения дефицита витамина B12, вызванного злокачественной анемией и другими состояниями, которые приводят к мальабсорбции витамина B12 и серьезному дефициту витамина B12 [12].

    Витамин B12 также доступен по рецепту в виде спрея для назального геля, продукта, который продается как альтернатива инъекциям витамина B12, которые могут предпочесть некоторые пациенты [21]. Эта формула, по-видимому, эффективна для повышения уровня витамина B12 в крови у взрослых и детей [22,23], хотя она не была тщательно изучена в клинических условиях.

    Потребление и статус витамина B12

    Большинство детей и взрослых в США потребляют рекомендованные количества витамина B12, согласно анализу данных Национального обследования здоровья и питания 1988–1994 годов (NHANES III) [5,24] и Постоянного исследования пищевых продуктов 1994–1996 годов. Потребление физическими лицами [5].Данные NHANES за 1999–2000 гг. Показывают, что среднее ежедневное потребление витамина B12 для населения США составляет 3,4 мкг [25].

    Некоторые люди — особенно пожилые люди, страдающие злокачественной анемией, люди с пониженным уровнем кислотности желудка (гипохлоргидрия или ахлоргидрия) или кишечными расстройствами — испытывают трудности с усвоением витамина B12 из пищи и, в некоторых случаях, пероральных добавок [26,27] . В результате дефицит витамина B12 является обычным явлением, которым страдают от 1,5% до 15% населения в целом [28,29].Во многих из этих случаев причина дефицита витамина B12 неизвестна [8].

    Данные исследования Framingham Offspring показывают, что распространенность дефицита витамина B12 у молодых людей может быть выше, чем предполагалось ранее [15]. Это исследование показало, что процент участников в трех возрастных группах (26–49 лет, 50–64 года и 65 лет и старше) с недостаточным уровнем витамина B12 в крови был одинаковым. Исследование также показало, что люди, которые принимали добавки, содержащие витамин B12, или употребляли обогащенные злаки более четырех раз в неделю, имели гораздо меньшую вероятность дефицита витамина B12.

    Людям, у которых есть проблемы с усвоением витамина B12 из продуктов, а также вегетарианцам, которые не употребляют продукты животного происхождения, могут быть полезны продукты, обогащенные витамином B12, пероральные добавки витамина B12 или инъекции витамина B12 [30].

    Дефицит витамина B12

    Дефицит витамина B12 характеризуется мегалобластной анемией, утомляемостью, слабостью, запорами, потерей аппетита и потерей веса [1,3,31]. Также могут возникать неврологические изменения, такие как онемение и покалывание в руках и ногах [5,32].Дополнительные симптомы дефицита витамина B12 включают трудности с поддержанием равновесия, депрессию, спутанность сознания, слабоумие, плохую память и болезненность рта или языка [33]. Неврологические симптомы дефицита витамина B12 могут возникать и без анемии, поэтому ранняя диагностика и вмешательство важны, чтобы избежать необратимых повреждений [6]. В младенчестве признаки дефицита витамина B12 включают задержку развития, двигательные нарушения, задержку развития и мегалобластную анемию [34]. Многие из этих симптомов являются общими и могут быть результатом различных заболеваний, помимо дефицита витамина B12.

    Обычно дефицит витамина B12 лечат с помощью инъекций витамина B12, поскольку этот метод позволяет обойти потенциальные препятствия для абсорбции. Однако высокие дозы перорального витамина B12 также могут быть эффективными. Авторы обзора рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих пероральный и внутримышечный витамин B12, пришли к выводу, что 2000 мкг перорального витамина B12 в день с последующей уменьшенной суточной дозой на 1000 мкг, затем 1000 мкг еженедельно и, наконец, ежемесячно, могут быть столь же эффективны, как и внутримышечное введение. [28,29].В целом, способность отдельного пациента усваивать витамин B12 является наиболее важным фактором при определении того, следует ли вводить витамин B12 перорально или путем инъекции [8]. В большинстве стран практика использования витамина B12 внутримышечно для лечения дефицита витамина B12 осталась неизменной [28].

    Фолиевая кислота и витамин B12

    Большое количество фолиевой кислоты может маскировать повреждающие эффекты дефицита витамина B12, корректируя мегалобластную анемию, вызванную дефицитом витамина B12 [3,5], без коррекции неврологических повреждений, которые также возникают [1,35].Более того, предварительные данные свидетельствуют о том, что высокие уровни фолиевой кислоты в сыворотке могут не только маскировать дефицит витамина B12, но также могут усугублять анемию и ухудшать когнитивные симптомы, связанные с дефицитом витамина B12 [6,11]. Если не лечить дефицит витамина B12, может произойти необратимое повреждение нервов. По этим причинам потребление фолиевой кислоты из обогащенной пищи и добавок не должно превышать 1000 мкг в день у здоровых взрослых [5].

    Группы риска дефицита витамина B12

    Основные причины дефицита витамина B12 включают мальабсорбцию витамина B12 с пищей, злокачественную анемию, послеоперационную мальабсорбцию и диетический дефицит [12].Однако во многих случаях причина дефицита витамина B12 неизвестна. Следующие группы относятся к тем, кто с наибольшей вероятностью страдает дефицитом витамина B12.

    Пожилые люди

    Атрофический гастрит, заболевание, которым страдают 10–30% пожилых людей, снижает секрецию соляной кислоты в желудке, что приводит к снижению всасывания витамина B12 [5,11,36-40]. Снижение уровня соляной кислоты может также увеличить рост нормальных кишечных бактерий, которые используют витамин B12, что еще больше снижает количество витамина B12, доступного для организма [41].

    Люди с атрофическим гастритом не могут усваивать витамин B12, который естественным образом присутствует в пище. Однако большинство из них может усваивать синтетический витамин B12, добавленный в обогащенные продукты и пищевые добавки. В результате IOM рекомендует взрослым старше 50 лет получать большую часть витамина B12 из витаминных добавок или обогащенных продуктов [5]. Однако некоторым пожилым пациентам с атрофическим гастритом требуются дозы, намного превышающие рекомендованную суточную норму, чтобы избежать субклинического дефицита [42].

    Лица с злокачественной анемией

    Пагубная анемия, заболевание, которым страдают 1-2% пожилых людей [11], характеризуется отсутствием внутреннего фактора. Люди с злокачественной анемией не могут должным образом усваивать витамин B12 в желудочно-кишечном тракте [3,5,9,10]. Пагубную анемию обычно лечат внутримышечно витамином B12. Однако примерно 1% перорального витамина B12 может всасываться пассивно в отсутствие внутреннего фактора [11], что позволяет предположить, что высокие пероральные дозы витамина B12 также могут быть эффективным лечением.

    Лица с желудочно-кишечными расстройствами

    Люди с расстройствами желудка и тонкого кишечника, такими как глютеновая болезнь и болезнь Крона, могут быть не в состоянии усваивать достаточное количество витамина B12 из пищи для поддержания здоровых запасов тела [12,27]. Незначительное снижение когнитивной функции в результате раннего дефицита витамина B12 может быть единственным начальным симптомом этих кишечных расстройств, за которыми следуют мегалобластная анемия и деменция.

    Лица, перенесшие операции на желудочно-кишечном тракте

    Хирургические процедуры в желудочно-кишечном тракте, такие как операция по снижению веса или операция по удалению всего или части желудка, часто приводят к потере клеток, которые выделяют соляную кислоту и внутренний фактор [5,43,44].Это снижает количество витамина B12, особенно витамина B12, связанного с пищей [45], который организм высвобождает и поглощает. Хирургическое удаление дистального отдела подвздошной кишки также может привести к неспособности усваивать витамин B12. Пациенты, перенесшие эти хирургические процедуры, должны находиться под наблюдением до и после операции на предмет дефицита некоторых питательных веществ, включая дефицит витамина B12 [46].

    Вегетарианцы

    Строгие вегетарианцы и веганы подвергаются большему риску развития дефицита витамина B12, чем лакто-ово-вегетарианцы и невегетарианцы, поскольку естественные пищевые источники витамина B12 ограничиваются продуктами животного происхождения [5].Обогащенные злаки для завтрака и обогащенные пищевые дрожжи являются одними из единственных источников витамина B12 из растений и могут использоваться в качестве диетических источников витамина B12 для строгих вегетарианцев и веганов. Обогащенные продукты различаются по составу, поэтому важно читать этикетки с информацией о питании на пищевых продуктах, чтобы определить типы и количество добавленных питательных веществ, которые они содержат.

    Беременные и кормящие женщины, соблюдающие строгую вегетарианскую диету, и их младенцы

    Витамин B12 проникает через плаценту во время беременности и присутствует в грудном молоке.Младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании от женщин, которые не потребляют продукты животного происхождения, могут иметь очень ограниченные запасы витамина B12 и у них может развиться дефицит витамина B12 в течение нескольких месяцев после рождения [5,47]. Необнаруженный и нелеченый дефицит витамина B12 у младенцев может привести к серьезным и необратимым неврологическим повреждениям.

    Академия питания и диетологии рекомендует веганам и лакто-вегетарианцам дополнительно принимать витамин B12 как во время беременности, так и в период кормления грудью, чтобы обеспечить передачу достаточного количества витамина B12 плоду и младенцу [48].Беременные и кормящие женщины, соблюдающие строгую вегетарианскую или веганскую диету, должны проконсультироваться с педиатром относительно добавок витамина B12 для их младенцев и детей [5].

    Витамин B12 и здоровье

    Сердечно-сосудистые заболевания

    Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти в промышленно развитых странах, таких как США, и их число растет в развивающихся странах. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний включают повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), высокое кровяное давление, низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), ожирение и диабет [49].

    Повышенный уровень гомоцистеина также был идентифицирован как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний [50-52]. Гомоцистеин — это серосодержащая аминокислота, полученная из метионина, который обычно присутствует в крови. Считается, что повышенные уровни гомоцистеина способствуют тромбообразованию, ухудшают вазомоторную функцию эндотелия, способствуют перекисному окислению липидов и вызывают пролиферацию гладких мышц сосудов [50,51,53]. Данные ретроспективных, поперечных и проспективных исследований связывают повышенный уровень гомоцистеина с ишемической болезнью сердца и инсультом [50, 53–62].

    Витамин B12, фолиевая кислота и витамин B6 участвуют в метаболизме гомоцистеина. При недостатке витамина B12 уровень гомоцистеина может повышаться из-за неадекватной функции метионинсинтазы [6]. Результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований показывают, что комбинации добавок витамина B12 и фолиевой кислоты с витамином B6 или без него снижают уровень гомоцистеина у людей с сосудистыми заболеваниями или диабетом, а также у молодых взрослых женщин [63–71]. В другом исследовании у пожилых мужчин и женщин, которые принимали поливитаминные / мультиминеральные добавки в течение 8 недель, наблюдалось значительное снижение уровня гомоцистеина [72].

    Доказательства подтверждают роль добавок фолиевой кислоты и витамина B12 в снижении уровня гомоцистеина, но результаты нескольких крупных проспективных исследований не показали, что эти добавки снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний [52,66-71]. В исследовании сердечно-сосудистых заболеваний женщин с антиоксидантами и фолиевой кислотой у женщин с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, которые ежедневно принимали добавки, содержащие 1 мг витамина B12, 2,5 мг фолиевой кислоты и 50 мг витамина B6 в течение 7,3 лет, не наблюдалось снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий. , несмотря на пониженный уровень гомоцистеина [69].Исследование Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2, в которое вошли 5522 пациента старше 54 лет с сосудистыми заболеваниями или диабетом, показало, что ежедневное лечение 2,5 мг фолиевой кислоты, 50 мг витамина B6 и 1 мг витамина B12 в среднем для 5 человек. лет снижали уровень гомоцистеина и риск инсульта, но не снижали риск серьезных сердечно-сосудистых событий [67]. В исследовании интервенций витамина B в Западной Норвегии, в котором участвовало 3096 пациентов, перенесших коронарную ангиографию, ежедневные добавки 0.4 мг витамина B12 и 0,8 мг фолиевой кислоты с 40 мг витамина B6 или без него в течение 1 года снижали уровень гомоцистеина на 30%, но не влияли на общую смертность или риск серьезных сердечно-сосудистых событий в течение 38 месяцев наблюдения [70]. Исследования Norwegian Vitamin (NORVIT) [66] и исследования Vitamin Intervention for Stroke Prevention дали аналогичные результаты [71].

    Американская кардиологическая ассоциация пришла к выводу, что имеющихся доказательств недостаточно, чтобы подтвердить роль витаминов группы В в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний [52].

    Деменция и когнитивные функции

    Исследователей давно интересовала потенциальная связь между дефицитом витамина B12 и деменцией [51,73]. Дефицит витамина B12 вызывает накопление гомоцистеина в крови [6] и может снизить уровень веществ, необходимых для метаболизма нейромедиаторов [74]. Наблюдательные исследования показывают положительную связь между повышенным уровнем гомоцистеина и заболеваемостью как болезнью Альцгеймера, так и деменцией [6,51,75].Низкий уровень витамина B12 также положительно связан со снижением когнитивных функций [76].

    Несмотря на доказательства того, что витамин B12 снижает уровень гомоцистеина и корреляцию между низким уровнем витамина B12 и снижением когнитивных функций, исследования не показали, что витамин B12 оказывает независимое влияние на когнитивные функции [77–81]. В одном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 195 субъектов в возрасте 70 лет и старше с отсутствием или умеренными когнитивными нарушениями получали 1000 мкг витамина B12, 1000 мкг витамина B12 плюс 400 мкг фолиевой кислоты или плацебо в течение 24 недель [77] .Лечение витамином B12 плюс фолиевая кислота снижает концентрацию гомоцистеина на 36%, но ни лечение витамином B12, ни лечение витамином B12 плюс фолиевая кислота не улучшают когнитивные функции.

    Женщины с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, которые участвовали в исследовании женских антиоксидантов и фолиевой кислоты сердечно-сосудистой системы, были случайным образом распределены для ежедневного приема добавок, содержащих 1 мг витамина B12, 2,5 мг фолиевой кислоты и 50 мг витамина B6 или плацебо [80]. В среднем через 1,2 года добавление витамина B не повлияло на среднее изменение когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем по сравнению с плацебо.Однако в подгруппе женщин с низким исходным уровнем потребления витамина B с пищей добавление значительно замедлило скорость снижения когнитивных функций. В исследовании, проведенном консорциумом совместных исследований болезни Альцгеймера, в которое вошли люди с болезнью Альцгеймера от легкой до умеренной, ежедневные добавки 1 мг витамина B12, 5 мг фолиевой кислоты и 25 мг витамина B6 в течение 18 месяцев не замедляли снижение когнитивных функций по сравнению с с плацебо [81]. Другое исследование показало аналогичные результаты у 142 человек с риском деменции, которые получали добавки 2 мг фолиевой кислоты и 1 мг витамина B12 в течение 12 недель [79].

    Авторы двух Кокрановских обзоров и систематического обзора рандомизированных исследований влияния витаминов группы В на когнитивные функции пришли к выводу, что недостаточно данных, чтобы показать, влияет ли витамин B12 отдельно или в комбинации с витамином B6 или фолиевой кислотой на когнитивную функцию. или слабоумие [82-84]. Необходимы дополнительные крупные клинические испытания добавок витамина B12, чтобы оценить, оказывает ли витамин B12 прямое влияние на когнитивные функции и деменцию [6].

    Энергия и выносливость

    Из-за его роли в энергетическом обмене витамин B12 часто рекламируется как усилитель энергии и усилитель спортивных результатов и выносливости. Эти утверждения основаны на том факте, что коррекция мегалобластной анемии, вызванной дефицитом витамина B12, должна улучшить связанные с ней симптомы усталости и слабости. Однако добавление витамина B12, по-видимому, не оказывает положительного влияния на работоспособность при отсутствии дефицита питательных веществ [85].

    Риск для здоровья из-за избыточного количества витамина B12

    МОМ не установила UL для витамина B12 из-за его низкого потенциала токсичности. В Нормативные диетические дозы: тиамин, рибофлавин, ниацин, витамин B6, фолат, витамин B12, пантотеновая кислота, биотин и холин , IOM утверждает, что «с избыточным потреблением витамина B12 с пищей и добавками не было связано никаких побочных эффектов. здоровые люди »[5].

    Результаты интервенционных испытаний подтверждают эти выводы.В исследованиях NORVIT и HOPE 2 добавка витамина B12 (в сочетании с фолиевой кислотой и витамином B6) не вызывала серьезных побочных эффектов при приеме в дозах 0,4 мг в течение 40 месяцев (исследование NORVIT) и 1,0 мг в течение 5 лет (HOPE). 2 испытание) [66,67].

    Взаимодействие с лекарствами

    Витамин B12 может взаимодействовать с некоторыми лекарствами. Кроме того, некоторые виды лекарств могут отрицательно повлиять на уровень витамина B12. Ниже приведены несколько примеров.Лица, принимающие эти и другие лекарства на регулярной основе, должны обсудить свой статус витамина B12 со своим лечащим врачом.

    Хлорамфеникол

    Хлорамфеникол ( Chloromycetin ®) — бактериостатический антибиотик. Ограниченные данные из историй болезни показывают, что хлорамфеникол может влиять на реакцию красных кровяных телец на дополнительный витамин B12 у некоторых пациентов [86].

    Ингибиторы протонной помпы

    Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол ( Prilosec ®) и лансопразол ( Prevacid ®), используются для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и язвенной болезни.Эти препараты могут препятствовать всасыванию витамина B12 из пищи, замедляя выделение желудочной кислоты в желудок [87–89]. Однако данные о том, влияет ли использование ингибитора протонной помпы на статус витамина B12, противоречивы [90–93]. В качестве меры предосторожности медицинские работники должны контролировать статус витамина B12 у пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы в течение длительных периодов времени [86].

    Антагонисты рецептора h3

    Антагонисты рецепторов гистамина h3, используемые для лечения язвенной болезни, включают циметидин ( Tagamet ®), фамотидин ( Pepcid ®) и ранитидин ( Zantac ®).Эти лекарства могут препятствовать всасыванию витамина B12 из пищи, замедляя высвобождение соляной кислоты в желудок. Хотя антагонисты рецептора h3 могут вызывать дефицит витамина B12 [94], нет данных, указывающих на то, что они способствуют дефициту витамина B12 даже после длительного использования [93]. Клинически значимые эффекты могут быть более вероятными у пациентов с недостаточными запасами витамина B12, особенно у тех, кто постоянно принимает антагонисты рецептора h3 более 2 лет [94].

    Метформин

    Метформин, гипогликемический агент, используемый для лечения диабета, может снижать всасывание витамина B12 [95-97], возможно, из-за изменений подвижности кишечника, увеличения бактериального разрастания или изменений кальцийзависимого поглощения витамина B12 клетками подвздошной кишки. комплекс внутренних факторов [96,97]. Небольшие исследования и клинические случаи показывают, что у 10–30% пациентов, принимающих метформин, наблюдается снижение всасывания витамина B12 [96,97]. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с диабетом 2 типа метформин лечил 4 пациента.3 года значительно снизили уровень витамина B12 на 19% и повысили риск дефицита витамина B12 на 7,2% по сравнению с плацебо [98]. Некоторые исследования показывают, что дополнительный кальций может помочь улучшить мальабсорбцию витамина B12, вызванную метформином [96,97], но не все исследователи согласны с этим [99].

    Витамин B12 и здоровое питание

    В документе «Диетические рекомендации для американцев » федерального правительства на 2015–2020 гг. Отмечается, что «Потребности в питании должны удовлетворяться в первую очередь за счет пищевых продуктов…. Пища с высоким содержанием питательных веществ содержит необходимые витамины и минералы, а также пищевые волокна и другие вещества, встречающиеся в природе, которые могут иметь положительное влияние на здоровье. В некоторых случаях обогащенные продукты и диетические добавки могут быть полезны для обеспечения одного или нескольких питательных веществ, которые в противном случае могут потребляться в количествах, меньших рекомендованных ».

    Для получения дополнительной информации о построении здорового питания см. Руководство по питанию для американцев и MyPlate Министерства сельского хозяйства США.

    Руководство по питанию для американцев описывает схему здорового питания как такую, которая:

    Рыба и красное мясо — отличные источники витамина B12. Птица и яйца также содержат витамин B12.
    • Включает различные овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, обезжиренное или нежирное молоко и молочные продукты, а также масла.
      Молоко и молочные продукты являются хорошими источниками витамина B12. Многие готовые к употреблению хлопья для завтрака обогащены витамином B12.
    • Включает различные белковые продукты, включая морепродукты, нежирное мясо и птицу, яйца, бобовые (фасоль и горох), орехи, семена и соевые продукты.
    • Ограничивает насыщенные и транс-жиры , добавленные сахара и натрий.
    • Остается в пределах вашей дневной потребности в калориях.

    Список литературы

    1. Герберт В. Витамин B12 в современных знаниях в области питания. 17-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Международного института наук о жизни, 1996.
    2. Герберт V, Дас К. Витамин B12 в современном питании при здоровье и болезнях. 8-е изд. Балтимор, Мэриленд: Williams & Wilkins, 1994.
    3. Combs G. Витамин B12 в витаминах. Нью-Йорк: Academic Press, Inc., 1992.
    4. .
    5. Zittoun J, Zittoun R. Современные стратегии клинического тестирования дефицита кобаламина и фолиевой кислоты. Сем гематол 1999; 36: 35-46. [Аннотация PubMed]
    6. Медицинский институт. Совет по продовольствию и питанию.Рекомендуемая диета: тиамин, рибофлавин, ниацин, витамин B6, фолат, витамин B12, пантотеновая кислота, биотин и холин. Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press, 1998.
    7. Кларк Р. Витамины группы В и профилактика деменции. Proc Nutr Soc 2008; 67: 75-81. [Аннотация PubMed]
    8. Klee GG. Оценка кобаламина и фолиевой кислоты: измерение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина по сравнению с витамином B (12) и фолиевой кислотой. Clin Chem 2000; 46: 1277-83. [Аннотация PubMed]
    9. Кармель Р.Как я лечу дефицит кобаламина (витамина B12). Кровь. 2008; 112: 2214-21. [Аннотация PubMed]
    10. Gueant JL, Safi A, Aimone-Gastin I, Rabesona H, Bronowicki JP, Plenat F, et al. Аутоантитела у пациентов с пернициозной анемией типа I распознают последовательность 251-256 внутреннего фактора человека. Proc Assoc Am Physitors 1997; 109: 462-9. [Аннотация PubMed]
    11. Kapadia CR. Витамин B12 в здоровье и болезнях: часть I — наследственные нарушения функции, абсорбции и транспорта.Гастроэнтеролог 1995; 3: 329-44. [Аннотация PubMed]
    12. Джонсон Массачусетс. Что делать, если высокий уровень фолиевой кислоты усугубляет дефицит витамина B12? Nutr Rev 2007; 65: 451-8. [Аннотация PubMed]
    13. Андрес Э., Федеричи Л., Аффенбергер С., Видал-Алабалл Дж., Лукили Н.Х., Циммер Дж. И др. Дефицит B12: взгляд за рамки пагубной анемии. J Fam Pract 2007; 56: 537-42. [Аннотация PubMed]
    14. Министерство сельского хозяйства США, Служба сельскохозяйственных исследований.FoodData Central, 2019.
    15. Subar AF, Krebs-Smith SM, Cook A, Kahle LL. Диетические источники питательных веществ среди взрослого населения США, 1989–1991 гг. J Am Diet Assoc 1998; 98: 537-47. [Аннотация PubMed]
    16. Tucker KL, Rich S, Rosenberg I, Jacques P, Dallal G, Wilson WF и др. Концентрации витамина B12 в плазме связаны с источником поступления в исследовании Framingham Offspring Study. Am J Clin Nutr 2000; 71: 514-22. [Аннотация PubMed]
    17. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.Руководство для промышленности: Руководство по маркировке пищевых продуктов (14. Приложение F: Рассчитайте процентную дневную норму для соответствующих питательных веществ). 2013.
    18. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Маркировка пищевых продуктов: пересмотр этикеток с информацией о пищевых продуктах и ​​добавках. 2016.
    19. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Маркировка пищевых продуктов: пересмотр этикеток с информацией о питании и добавках, а также размеров порции продуктов, которые можно разумно употребить за один прием пищи; Маркировка в два столбца; Обновление, изменение и установление определенных обычно потребляемых справочных сумм; Размер порции мятных конфет для дыхания; и технические поправки; Предлагаемое продление сроков соблюдения.2017.
    20. Yazaki Y, Chow G, Mattie M. Одноцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование для оценки относительной эффективности сублингвального и перорального введения комплекса витаминов B в снижении общего уровня гомоцистеина в сыворотке. J. Альтернативное дополнение Med 2006; 12: 881-5. [Аннотация PubMed]
    21. Шараби А., Коэн Э., Салкес Дж., Гарти М. Заместительная терапия дефицита витамина B12: сравнение сублингвального и перорального пути. Br J Clin Pharmacol 2003; 56: 635-8.[Аннотация PubMed]
    22. Suzuki DM, Alagiakrishnan K, Masaki KH, Okada A, Carethers M. Принятие пациентами интраназального геля кобаламина для заместительной терапии витамина B12. Hawaii Med J 2006; 65: 311-4. [Аннотация PubMed]
    23. Слот WB, Merkus FW, Van Deventer SJ, Tytgat GN. Нормализация концентрации витамина B12 в плазме при интраназальном введении гидроксокобаламина у пациентов с дефицитом витамина B12. Гастроэнтерология. 1997; 113: 430-3. [Аннотация PubMed]
    24. Estourgie-van Burk GF, van der Kuy PHM, de Meij TG, Benninga MA, Kneepkens CMF.Интраназальное лечение дефицита витамина B 12 у детей. Eur J Pediatr 2020; 179: 349-52. [Аннотация PubMed]
    25. Bialostosky K, Wright JD, Kennedy-Stephenson J, McDowell M, Johnson CL. Потребление с пищей макроэлементов, микроэлементов и других пищевых компонентов: США, 1988-94 гг. Vital Heath Stat 11 2002; (245): 1-158. [Аннотация PubMed]
    26. Эрвин Р. Б., Райт Дж. Д., Ван С. Ю., Кеннеди-Стивенсон Дж. Диетическое потребление выбранных витаминов для населения США: 1999–2000 гг.Предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья; № 339. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения. 2004.
    27. Кармель Р. Кобаламин, желудок и старение. Am J Clin Nutr 1997; 66: 750-9. [Аннотация PubMed]
    28. Кармель Р. Мальабсорбция пищевого кобаламина. Baillieres Clin Haematol 1995; 8: 639-55. [Аннотация PubMed]
    29. Видал-Алабалл Дж., Батлер С.К., Каннингс-Джон Р., Горинг А., Худ К., МакКэддон А. и др. Пероральный витамин B12 по сравнению с внутримышечным введением витамина B12 при дефиците витамина B12.Кокрановская база данных Syst Rev 2005; (3): CD004655. [Аннотация PubMed]
    30. Батлер С.К., Видал-Алабалл Дж., Каннингс-Джон Р., Маккаддон А., Худ К., Папайоанну А. и др. Пероральный витамин B12 по сравнению с внутримышечным витамином B12 при дефиците витамина B12: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Фам Практ 2006; 23: 279-85. [Аннотация PubMed]
    31. Markle HV. Кобаламин. Crit Rev Clin Lab Sci 1996; 33: 247-356. [Аннотация PubMed]
    32. Бернар М.А., Наконезный П.А., Кашнер ТМ.Влияние дефицита витамина B12 на пожилых ветеранов и его связь со здоровьем. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1199-206. [Аннотация PubMed]
    33. Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TF, Lindenbaum J. Неврологические аспекты дефицита кобаламина. Медицина 1991; 70: 229-44.
    34. Bottiglieri T. Фолиевая кислота, витамин B12 и психоневрологические расстройства. Nutr Rev 1996; 54: 382-90. [Аннотация PubMed]
    35. Monsen ALB, Ueland PM. Гомоцистеин и метилмалоновая кислота в диагностике и оценке риска от младенчества до подросткового возраста.Ам Дж. Клин Нутр 2003; 78: 7-21. [Аннотация PubMed]
    36. Chanarin I. Побочные эффекты повышенного потребления фолиевой кислоты. Отношение к мерам по снижению частоты возникновения дефектов нервной трубки. Clin Invest Med 1994; 17: 244-52. [Аннотация PubMed]
    37. Huritz A, Brady DA, Schaal SE, Samloff IM, Dedon J, Ruhl CE. Кислотность желудочного сока у пожилых людей. J Am Med Assoc 1997; 278: 659-62. [Аннотация PubMed]
    38. Эндрюс Г.Р., Ханеман Б., Арнольд Б.Дж., Бут Д.С., Тейлор К.Атрофический гастрит у пожилых. Австралас Энн Мед 1967; 16: 230-5. [Аннотация PubMed]
    39. Йонсен Р., Бернерсен Б., Страуме Б., Фордер ОН, Бостад Л., Бурхол П.Г. Распространенность результатов эндоскопических и гистологических исследований у пациентов с диспепсией и без нее. Br Med J 1991; 302: 749-52. [Аннотация PubMed]
    40. Красински С.Д., Рассел Р., Самлофф И.М., Джейкоб Р.А., Далал Г.Е., МакГенди Р.Б. и др. Фундаментальный атрофический гастрит у пожилых людей: влияние на гемоглобин и некоторые показатели питания в сыворотке крови.J Am Geriatr Soc 1986; 34: 800-6. [Аннотация PubMed]
    41. Кармель Р. Распространенность недиагностированной злокачественной анемии у пожилых людей. Arch Intern Med 1996; 156: 1097-100. [Аннотация PubMed]
    42. Сутер П.М., Голнер Б.Б., Голдин Б.Р., Морроу Ф.Д., Рассел Р.М. Устранение мальабсорбции витамина B12, связанного с белками, с помощью антибиотиков при атрофическом гастрите. Гастроэнтерология 1991; 101: 1039-45. [Аннотация PubMed]
    43. Кармель Р., Саррай М. Диагностика и лечение клинической и субклинической недостаточности кобаламина: достижения и противоречия.Curr Hematol Rep 2006; 5: 23-33. [Аннотация PubMed]
    44. Самнер А.Е., Чин М.М., Абрахам Дж.Л., Джерри Г.Т., Аллен Р.Х., Стейблер С.П. Повышенный уровень метилмалоновой кислоты и общего гомоцистеина свидетельствует о высокой распространенности дефицита витамина B12 после операций на желудке. Энн Интерн Мед 1996; 124: 469-76. [Аннотация PubMed]
    45. Бролин Р.Э., Горман Дж. Х., Горман Р. К., Петченик А. Дж., Брэдли Л. Дж., Кенлер Г. А. и др. Является ли дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты клинически значимым после желудочного обходного анастомоза по Ру? J Gastrointest Surg 1998; 2: 436-42.[Аннотация PubMed]
    46. Doscherholmen A, Swaim WR. Нарушение усвоения яичного Co 57 витамина B 12 у пациентов с гипохлоргидрией и ахлоргидрией и после резекции желудка. Гастроэнтерология 1973; 64: 913-9. [Аннотация PubMed]
    47. Содружество Массачусетса, Центр Бетси Леман по безопасности пациентов и сокращению медицинских ошибок. Группа экспертов по хирургии снижения веса, Исполнительный отчет, 2007 г.
    48. von Schenck U, Bender-Gotze C, Koletzko B.Сохранение неврологических повреждений, вызванных дефицитом витамина B12 с пищей в младенчестве. Детство Арка Диса 1997; 77: 137-9. [Аннотация PubMed]
    49. Kaiser L, Allen LH. Позиция Американской диетической ассоциации: питание и образ жизни для здорового исхода беременности. J Am Diet Assoc 2008; 108: 553-61. [Аннотация PubMed]
    50. Национальные институты здоровья. Третий отчет экспертной группы Национальной образовательной программы по холестерину по обнаружению, оценке и лечению повышенного уровня холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III).Бетесда, Мэриленд: Национальная образовательная программа по холестерину, Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения, сентябрь 2002 г. Публикация NIH № 02-5215.
    51. Refsum H, Nurk E, Smith AD, Ueland PM, Gjesdal CG, Bjelland I, et al. Исследование гомоцистеина в Хордаланде: исследование гомоцистеина, его детерминант и ассоциаций с заболеванием на уровне сообщества. J Nutr 2006; 136 (6 доп.): 1731S-40S. [Аннотация PubMed]
    52. Schulz RJ. Гомоцистеин как биомаркер когнитивной дисфункции у пожилых людей.Курр Опин Clin Nutr Metab Care 2007; 10: 718-23. [Аннотация PubMed]
    53. Комитет по питанию Американской кардиологической ассоциации, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, et al. Пересмотр рекомендаций по диете и образу жизни в 2006 г .: научное заявление Комитета по питанию Американской кардиологической ассоциации. Циркуляция 2006; 114: 82-96. [Аннотация PubMed]
    54. Малинов MR. Гомоцисты плазмы (е) и окклюзионные заболевания артерий: миниобзор.Clin Chem 1995; 41: 173-6. [Аннотация PubMed]
    55. Selhub J, Jacques PF, Bostom AG, D’Agostino RB, Wilson PW, Belanger AJ и др. Связь между концентрацией гомоцистеина в плазме и стенозом экстракраниальной сонной артерии. N Engl J Med 1995; 332: 286-91. [Аннотация PubMed]
    56. Rimm EB, Willett WC, Hu FB, Sampson L, Colditz GA, Manson JE, et al. Фолиевая кислота и витамин B6 из диеты и пищевых добавок в отношении риска ишемической болезни сердца у женщин.J Am Med Assoc 1998; 279: 359-64. [Аннотация PubMed]
    57. Refsum H, Ueland PM, Nygard O, Vollset SE. Гомоцистеин и сердечно-сосудистые заболевания. Анну Рев Мед 1998; 49: 31-62. [Аннотация PubMed]
    58. Boers GH. Гипергомоцистеинемия: недавно признанный фактор риска сосудистых заболеваний. Нет Дж. Мед 1994; 45: 34-41.
    59. Селхуб Дж., Жак П.Ф., Уилсон П.Ф., Раш Д., Розенберг И.Х. Витаминный статус и потребление как основные детерминанты гомоцистеинемии у пожилого населения.J Am Med Assoc 1993; 270: 2693-8. [Аннотация PubMed]
    60. Флинн М.А., Герберт В., Нольф Г.Б., Краузе Г. Атерогенез и триада гомоцистеин-фолат-кобаламин: нужны ли нам стандартизированные анализы? J Am Coll Nutr 1997; 16: 258-67. [Аннотация PubMed]
    61. Fortin LJ, Genest J Jr. Измерение гомоцисты (е) ин в прогнозировании артериосклероза. Clin Biochem 1995; 28: 155-62. [Аннотация PubMed]
    62. Siri PW, Verhoef P, Kok FJ. Витамины B6, B12 и фолиевая кислота: связь с общим гомоцистеином в плазме и риском коронарного атеросклероза.J Am Coll Nutr 1998; 17: 435-41. [Аннотация PubMed]
    63. Уббинк Дж. Б., ван дер Мерве А., Делпорт Р., Аллен Р. Х., Стаблер С. П., Ризлер Р. и др. Влияние субнормального статуса витамина B6 на метаболизм гомоцистеина. Дж. Клин Инвест 1996; 98: 177-84. [Аннотация PubMed]
    64. Bronstrup A, Hages M, Prinz-Langenohl R, Pietrzik K. Влияние фолиевой кислоты и комбинаций фолиевой кислоты и витамина B12 на концентрацию гомоцистеина в плазме у здоровых молодых женщин. Am J Clin Nutr 1998; 68: 1104-10.[Аннотация PubMed]
    65. Кларк Р. Снижение уровня гомоцистеина в крови с помощью добавок на основе фолиевой кислоты. Br Med J 1998: 316: 894-8. [Аннотация PubMed]
    66. Ли Б.Дж., Хуанг М.С., Чунг Л.Дж., Ченг С.Х., Лин К.Л., Су К.Х. и др. Фолиевая кислота и витамин B12 более эффективны, чем витамин B6, в снижении концентрации гомоцистеина в плазме натощак у пациентов с ишемической болезнью сердца. Eur J Clin Nutr 2004; 58: 481-7. [Аннотация PubMed]
    67. Bønaa KH, Njølstad I, Ueland PM, Schirmer H, Tverdal A, Steigen T, et al.Снижение уровня гомоцистеина и сердечно-сосудистые события после острого инфаркта миокарда. N Engl J Med 2006; 354: 1578-88. [Аннотация PubMed]
    68. Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ, Sheridan P, Pogue J, Micks M и др. Снижение уровня гомоцистеина с помощью фолиевой кислоты и витаминов группы В при сосудистых заболеваниях. N Engl J Med. 2006; 354: 1567-77. [Аннотация PubMed]
    69. Clarke R, Lewington S, Sherliker P, Armitage J. Влияние витаминов группы B на концентрацию гомоцистеина в плазме и на риск сердечно-сосудистых заболеваний и деменции.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007; 10: 32-9. [Аннотация PubMed]
    70. Альберт С.М., Кук Н.Р., Газиано Дж. М., Захаррис Э., Макфадьен Дж., Даниэльсон Э. и др. Влияние фолиевой кислоты и витаминов группы В на риск сердечно-сосудистых событий и общую смертность среди женщин с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний: рандомизированное исследование. JAMA.2008; 299: 2027-36. [Аннотация PubMed]
    71. Ebbing M, Bleie Ø, Ueland PM, Nordrehaug JE, Nilsen DW, Vollset SE и др. Смертность и сердечно-сосудистые события у пациентов, получавших гомоцистеин-снижающие витамины группы В после коронарной ангиографии: рандомизированное контролируемое исследование.JAMA 2008; 300: 795-804. [Аннотация PubMed]
    72. Тул Дж. Ф., Малинов М. Р., Чемблесс Л. Е., Спенс Дж. Д., Петтигрю Л. К., Ховард В. Дж. И др. Снижение уровня гомоцистеина у пациентов с ишемическим инсультом для предотвращения повторного инсульта, инфаркта миокарда и смерти: рандомизированное контролируемое исследование витаминного вмешательства для профилактики инсульта (VISP). JAMA 2004; 291: 565-75. [Аннотация PubMed]
    73. Маккей Д.Л., Перрон Дж., Расмуссен Х., Даллал Дж., Блумберг Дж. Б. Мультивитаминные / минеральные добавки улучшают статус витамина B в плазме и концентрацию гомоцистеина у здоровых пожилых людей, потребляющих диету, обогащенную фолиевой кислотой.J Nutr 2000; 130: 3090-6. [Аннотация PubMed]
    74. Кармель Р. Мегалобластные анемии. Curr Opin Hematol 1994; 1: 107-12. [Аннотация PubMed]
    75. Hutto BR. Фолиевая кислота и кобаламин при психических заболеваниях. Compr Psychiatry 1997; 38: 305-14. [Аннотация PubMed]
    76. Seshadri S, Beiser A, Selhub J, Jacques PF, Rosenberg IH, D’Agostino RB и др. Гомоцистеин плазмы как фактор риска деменции и болезни Альцгеймера. N Engl J Med 2002; 346: 476-83.[Аннотация PubMed]
    77. Кларк Р., Биркс Дж., Нексо Е., Уиланд П.М., Шниде Дж., Скотт Дж. И др. Низкий уровень витамина B-12 и риск снижения когнитивных функций у пожилых людей. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1384-91. [Аннотация PubMed]
    78. Eussen SJ, de Groot LC, Joosten LW, Bloo RJ, Clarke R, Ueland PM и др. Влияние перорального приема витамина B-12 с фолиевой кислотой или без нее на когнитивные функции у пожилых людей с легким дефицитом витамина B-12: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Am J Clin Nutr 2006; 84: 361-70. [Аннотация PubMed]
    79. Hvas AM, Juul S, Lauritzen L, Nexø E, Ellegaard J. Отсутствие эффекта от лечения витамином B-12 на когнитивные функции и депрессию: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Affect Disord 2004; 81: 269-73. [Аннотация PubMed]
    80. Vital Trial Collaborative Group. Влияние витаминов и аспирина на маркеры активации тромбоцитов, окислительного стресса и гомоцистеина у людей с высоким риском деменции. J Intern Med 2003; 254: 67-75.[Аннотация PubMed]
    81. Канг Дж. Х., Кук Н., Мэнсон Дж., Беринг Дж. Э., Альберт С. М., Гродштейн Ф. Испытание витаминов группы В и когнитивной функции среди женщин с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Clin Nutr 2008; 88: 1602-10. [Аннотация PubMed]
    82. Aisen PS, Schneider LS, Sano M, Diaz-Arrastia R, van Dyck CH, Weiner MF и др .; Совместное исследование болезни Альцгеймера. Добавление высоких доз витамина B и снижение когнитивных функций при болезни Альцгеймера: рандомизированное контролируемое исследование.JAMA 2008; 300: 1774-83. [Аннотация PubMed]
    83. Балк Е.М., Раман Г., Тациони А., Чунг М., Лау Дж., Розенберг И.Х. Добавки витаминов B6, B12 и фолиевой кислоты и когнитивная функция: систематический обзор рандомизированных исследований. Arch Intern Med 2007, январь; 167: 21-30. [Аннотация PubMed]
    84. Malouf R, Areosa Sastre A. Витамин B12 для познания. Кокрановская база данных Syst Rev 2003; (3): CD004326. [Аннотация PubMed]
    85. Малуф Р., Гримли Эванс Дж.Фолиевая кислота с витамином B12 или без него для профилактики и лечения пожилых людей и людей с деменцией. Кокрановская база данных Syst Rev.8 октября 2008 г .; (4): CD004514. [Аннотация PubMed]
    86. Lukaski HC. Статус витаминов и минералов: влияние на физическую работоспособность. Питание 2004; 20: 632-44. [Аннотация PubMed]
    87. Исчерпывающая база данных натуральных лекарств. Витамин B12.
    88. Брэдфорд GS и Тейлор CT. Омепразол и дефицит витамина B12.Энн Фармакотер 1999; 33: 641-3. [Аннотация PubMed]
    89. Каспер Х. Всасывание витаминов в пожилом возрасте. Int J Vitam Nutr Res 1999; 69: 169-72. [Аннотация PubMed]
    90. Howden CW. Уровни витамина B12 при длительном лечении ингибиторами протонной помпы. Дж. Клин Гастроэнтерол 2000; 30: 29-33. [Аннотация PubMed]
    91. Valuck RJ, Ruscin JM. Исследование побочных эффектов по типу случай-контроль: использование блокаторов h3 или ингибиторов протонной помпы и риск дефицита витамина B12 у пожилых людей.J. Clin Epidemiol 2004; 57: 422-8. [Аннотация PubMed]
    92. Ruscin JM, Page RL 2nd, Valuck RJ. Дефицит витамина B (12), связанный с антагонистами гистаминовых (2) рецепторов и ингибитором протонной помпы. Энн Фармакотер 2002; 36: 812-6. [Аннотация PubMed]
    93. Den Elzen WP, Groeneveld Y, De Ruijter W., Souverijn JH, Le Cessie S, Assendelft WJ, et al. Длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) и статус витамина B12 у пожилых людей. Алимент Фармакол Тер 2008; 27: 491-7.[Аннотация PubMed]
    94. Терманини Б., Джибрил Ф., Сатлифф В. Е., Ю. Ф., Вензон Д. Д., Дженсен Р. Т.. Влияние длительной терапии, подавляющей кислотность желудочного сока, на уровни витамина B12 в сыворотке крови у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона. Am J Med 1998; 104: 422-30. [Аннотация PubMed]
    95. Force RW, Nahata MC. Влияние антагонистов гистаминовых h3-рецепторов на всасывание витамина B12. Энн Фармакотер 1992; 26: 1283-6. [Аннотация PubMed]
    96. Лю К.В., Дай Л.К., Жан В.Дефицит витамина B12, связанный с метформином. Возраст, старение 2006; 35: 200-1. [Аннотация PubMed]
    97. Buvat DR. Использование метформина является причиной дефицита витамина B12. Am Fam Physician 2004; 69: 264. [Аннотация PubMed]
    98. Bauman WA, Shaw S, Jayatilleke K, Spungen AM, Herbert V. Повышенное потребление кальция обращает вспять мальабсорбцию B12, вызванную метформином. Уход за диабетом 2000; 23: 1227-31. [Аннотация PubMed]
    99. de Jager J, Kooy A, Lehert P, Wulffelé MG, van der Kolk J, Bets D, Verburg J, Donker AJ, Stehouwer CD.Долгосрочное лечение метформином у пациентов с диабетом 2 типа и риском дефицита витамина B-12: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. BMJ. 2010 20 мая; 340: c2181. [Аннотация PubMed]
    100. Oh R, коричневый DL. Использование метформина является причиной дефицита витамина B12. Ответ автора Am Fam Physician 2004; 69: 264, 266. [Аннотация в PubMed]

    Заявление об ограничении ответственности

    Этот информационный бюллетень Управления пищевых добавок (ODS) предоставляет информацию, которая не должна заменять медицинские консультации.Мы рекомендуем вам поговорить со своими поставщиками медицинских услуг (врачом, диетологом, фармацевтом и т. Д.) О ваших интересах, вопросах или использовании пищевых добавок, а также о том, что может быть лучше всего для вашего здоровья в целом. Любое упоминание в этой публикации конкретного продукта или услуги или рекомендации организации или профессионального сообщества не означает одобрения ODS этого продукта, услуги или совета экспертов.

    Обновлено: 30 марта 2020 г. История изменений в этом информационном бюллетене

    Дефицит витамина B12: симптомы, осложнения и многое другое

    Витамин B12 жизненно важен для создания и поддержания нервных клеток и красных кровяных телец, он поддерживает нервную систему и помогает создавать ДНК, основу всех клеток.

    Без лечения дефицит витамина B12 может привести к анемии. Это также может привести к повреждению нервов и головного мозга. По данным Управления диетических добавок (ОРВ), ущерб может быть необратимым в долгосрочной перспективе.

    В этой статье рассказывается, как распознать дефицит B12, кто находится в группе риска, и как его лечить или предотвращать.

    Узнайте больше о витаминах группы B здесь.

    По данным Национальной службы здравоохранения (NHS) Соединенного Королевства, у человека с дефицитом витамина B12 может развиться анемия и другие симптомы.

    Низкий уровень B12 может привести к:

    У младенцев признаки дефицита включают:

    • не растет или не развивается с ожидаемой скоростью
    • проблемы с движением
    • мегалобластная анемия

    Анемия и неврологические проблемы могут привести к к дальнейшим симптомам и осложнениям.

    Анемия

    Клеткам тела необходим витамин B12 для размножения. Если человеку не хватает витамина B12, его организм не может производить достаточно красных кровяных телец.Это может привести к анемии.

    Отличительным признаком дефицита B12 является мегалобластная анемия, при которой эритроциты являются незрелыми и крупнее обычных. Это влияет на их способность эффективно доставлять кислород в организм.

    Общие симптомы анемии:

    Неврологические симптомы

    Дефицит витамина B12 также может привести к неврологическим симптомам, например:

    Длительный дефицит B12 может увеличить риск различных проблем со здоровьем. Одна из причин этого может заключаться в том, что организму необходим витамин B12 для переработки гомоцистеина.

    Эксперты обнаружили связь между высоким уровнем гомоцистеина и некоторыми заболеваниями, такими как деменция и сердечно-сосудистые заболевания.

    Деменция и мышление

    Низкий уровень витамина B12 может сказаться на здоровье мозга в долгосрочной перспективе и повысить риск когнитивного спада.

    В зависимости от возраста человека это может привести к:

    Некоторые исследования обнаружили более высокие уровни гомоцистеина у людей с болезнью Альцгеймера и деменцией.

    В 2012 году исследователи опубликовали результаты исследования с участием 121 человека в возрасте 65 лет и старше.

    Сначала они проверили кровь участников, чтобы определить уровни витамина B12 и других маркеров дефицита B12. Они также оценили свои воспоминания и другие навыки мышления.

    Через 52 месяца они провели МРТ головного мозга участников. Они проверили размер мозга и любые признаки повреждения мозга.

    Результаты показали, что у тех, у кого были наиболее явные признаки дефицита витамина B12 в начальных тестах, гораздо больше шансов иметь более низкие результаты когнитивных тестов и меньший общий объем мозга через 52 месяца.

    Неврологическое повреждение

    Исследования показали, что 20–30% людей с дефицитом B12 имеют неврологические повреждения, такие как:

    • повреждение нервов
    • повреждение спинного мозга
    • неврологические проблемы, влияющие на психическое здоровье

    Сердечно-сосудистые заболевания болезнь

    Эксперты также обнаружили высокий уровень гомоцистеина у людей с ишемической болезнью сердца и инсультом.

    Однако недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать добавки B12 для предотвращения сердечных заболеваний.

    Уровни энергии

    Некоторые люди используют добавки B12 для повышения уровня энергии и спортивных результатов. Однако кажется, что добавки помогают только в том случае, если у человека уже есть дефицит.

    Количество витамина B12, необходимое человеку в день, будет зависеть от его возраста. Людям также нужно больше B12 во время беременности и кормления грудью.

    Согласно ОРВ, средние рекомендуемые дневные дозы для разных возрастов в микрограммах (мкг) составляют:

    Дефицит B12 может возникнуть, если человек не потребляет достаточное количество витамина в своем рационе или если его организм не может его эффективно усваивать. во время пищеварения.

    Когда человек потребляет пищу, содержащую витамин B12, организм принимает два шага, чтобы усвоить его.

    Во-первых, соляная кислота в желудке отделяет ее от белка, с которым она связывается в пище.

    Затем витамин B12 соединяется с другим белком, который производит желудок, называемым внутренним фактором. Затем кишечник может его поглотить.

    Вот несколько возможных причин дефицита витамина B12.

    1) Злокачественная анемия

    Злокачественная анемия — это аутоиммунное заболевание, которое влияет на способность кишечника переваривать витамин B12.

    Когда человек страдает злокачественной анемией, его иммунная система вырабатывает антитела, которые атакуют слизистую оболочку желудка. Там они повреждают клетки, производящие внутренний фактор.

    Если желудок не может производить внутренний фактор, кишечник не сможет усваивать витамин B12.

    2) Проблемы с кишечником

    У некоторых людей могут быть проблемы с всасыванием витамина B12 в кровоток из-за состояния, которое поражает их желудок или тонкий кишечник.

    Возможные причины включают:

    Эти люди могут страдать от недоедания, потому что они не могут усваивать достаточное количество витаминов, воды и других питательных веществ.

    3) Диета

    Люди, которые придерживаются веганской или вегетарианской диеты, могут иметь более высокий риск дефицита B12. Во время беременности это может увеличить риск неврологического повреждения плода.

    Хотя некоторые растительные продукты содержат витамин B12, он часто находится в форме, которую организм не может эффективно усвоить, согласно исследованию, опубликованному в 2013 году.

    Люди, соблюдающие растительную диету, могут дополнять свое потребление B12, употребляя обогащенные продукты, такие как пищевые дрожжевые продукты.

    4) Лекарства

    Некоторые лекарства могут влиять на способность организма переваривать витамин B12, что приводит к его дефициту.

    Примеры включают ингибиторы протонной помпы (ИПП) и агонисты гистаминовых рецепторов h3 (блокаторы h3), которые врачи назначают для лечения расстройства желудка, изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

    PPI не позволяют желудку вырабатывать кислоту, но организму нужна кислота для поглощения витамина B12.

    5) Функциональный дефицит витамина B12

    У некоторых людей в крови достаточно витамина B12, но у них нет белков, необходимых для транспортировки его между клетками.Это означает, что организм не может использовать его эффективно.

    У них могут развиться неврологические симптомы, связанные с дефицитом B12.

    Чтобы оценить дефицит витамина B12, врач, вероятно,:

    • спросит о симптомах
    • проведет физический осмотр
    • сделает анализ крови для измерения уровня B12 и проверит наличие анемии
    • проведет другие тесты, чтобы исключить другие состояния и при необходимости проверьте на злокачественную анемию

    У некоторых людей будет дефицит B12, но не будет никаких симптомов.Врач может порекомендовать регулярное тестирование людям с хроническими желудочно-кишечными проблемами, чтобы убедиться, что дефицит не развивается.

    Ранняя диагностика может помочь предотвратить долгосрочные осложнения.

    Лечение во многом зависит от причины дефицита.

    Варианты включают увеличение потребления витамина B12 с помощью:

    • внутримышечных инъекций
    • пероральных лекарств
    • добавления продуктов, богатых B12, в рацион

    Некоторым людям могут потребоваться регулярные инъекции до конца их жизни.

    Большинство людей могут предотвратить дефицит B12 с помощью диетического выбора, но это не всегда так.

    Люди, соблюдающие растительную диету

    Люди, чья диета в основном или полностью основана на растительной диете, должны обеспечивать адекватное потребление B12.

    Диетические варианты включают:

    • обогащенные хлопья для завтрака
    • обогащенные пищевые дрожжи
    • обогащенное соевое молоко

    Узнайте больше о добавках, которые подходят для людей, придерживающихся веганской диеты.

    Люди, которые едят мясо или рыбу

    Для тех, кто ест мясо или рыбу, сбалансированная диета, включающая рыбу, мясо и молочные продукты, должна содержать достаточное количество B12 для потребностей человека.

    Другие состояния и лечение

    Всем, кто страдает хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта или считает, что у них могут быть симптомы дефицита B12, следует обратиться за медицинской помощью.

    Врач постарается определить причину и лечить ее соответствующим образом.

    Витамин B12 необходим для предотвращения анемии и поддержания неврологического здоровья.Это может помочь предотвратить деменцию и сердечные заболевания.

    Сбалансированная диета часто помогает предотвратить дефицит. Люди, которые едят только растительную пищу, могут подумать о включении обогащенных продуктов или спросить врача о добавках.

    Врач также может порекомендовать добавки, если у человека злокачественная анемия, болезнь Крона или другое состояние, которое влияет на его способность усваивать витамин B12.

    Мы выбрали связанные элементы, исходя из качества продуктов, и перечислили плюсы и минусы каждого, чтобы помочь вам определить, какой из них лучше всего подойдет вам.Мы сотрудничаем с некоторыми компаниями, которые продают эти продукты, что означает, что Healthline UK и наши партнеры могут получать часть доходов, если вы совершите покупку, используя ссылку (ссылки) выше.

    Анемия, вызванная дефицитом витамина B12 | Johns Hopkins Medicine

    Что такое анемия, вызванная дефицитом витамина B12?

    Витамин B 12 дефицитная анемия — это состояние, при котором в вашем организме не хватает здоровых эритроцитов из-за недостатка (дефицита) витамина B 12. Этот витамин необходим для выработки красных кровяных телец, которые переносят кислород во все части вашего тела. Без достаточного количества эритроцитов ваши ткани и органы не получают достаточно кислорода. Без достаточного количества кислорода ваше тело не может работать.

    Фолиевая кислота, также называемая фолиевой кислотой, — еще один витамин группы B. Анемии, вызванные недостатком витамина B 12 или недостатком фолиевой кислоты, представляют собой 2 типа мегалобластной анемии. При этих типах анемии эритроциты не развиваются нормально. Они очень большие.И они имеют форму овала, а не круглую, как здоровые эритроциты. Это заставляет костный мозг вырабатывать меньше красных кровяных телец. В некоторых случаях эритроциты умирают раньше, чем обычно.

    Что вызывает анемию, вызванную дефицитом витамина B12?

    Витамин B 12 дефицитная анемия чаще встречается у людей, чьи семьи происходят из Северной Европы. Это вызвано одной из следующих причин:

    • Отсутствие собственного фактора. Внутренний фактор — это белок, вырабатываемый в желудке.Он необходим для усвоения витамина B 12 . Этот тип B 12 дефицитной анемии называется злокачественной анемией.
    • Операция по удалению или обходу конца тонкой кишки. В этой части тонкой кишки всасывается витамин B 12 .

    Неспособность определить внутренний фактор может быть вызвана несколькими причинами, например:

    • Хронический гастрит
    • Операция по удалению всего или части желудка (гастрэктомия)
    • Аутоиммунное заболевание, при котором организм атакует собственные ткани

    Другие типы мегалобластной анемии могут быть связаны с диабетом 1 типа, заболеванием щитовидной железы и семейным анамнезом этого заболевания.

    Неспособность вырабатывать внутренний фактор может быть результатом нескольких факторов, таких как хронический гастрит, гастрэктомия (удаление всего или части желудка) или аутоиммунное состояние (организм атакует собственные ткани). Другие типы мегалобластной анемии могут быть связаны с диабетом 1 типа, заболеванием щитовидной железы и семейным анамнезом заболевания.

    Кто подвержен риску развития анемии, вызванной недостаточностью витамина B12?

    Факторы риска витамин B 12 дефицитная анемия включают:

    • Семейная история болезни
    • Удаление части или всего желудка или кишечника
    • Аутоиммунные заболевания, в том числе сахарный диабет 1 типа
    • Болезнь Крона
    • ВИЧ
    • Некоторые лекарства
    • Строгие вегетарианские диеты
    • Быть пожилым человеком

    Каковы симптомы витаминно-дефицитной анемии?

    Симптомы у каждого человека могут отличаться.Симптомы могут включать:

    • Слабые мышцы
    • Ощущение онемения или покалывания в руках и ногах
    • Проблемы при ходьбе
    • Тошнота
    • Снижение аппетита
    • Похудание
    • Раздражительность
    • Недостаток энергии или легкая утомляемость (утомляемость)
    • Диарея
    • Гладкий и нежный язык
    • Учащенное сердцебиение

    Симптомы мегалобластной анемии могут быть похожи на другие заболевания крови или проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

    Как диагностируется анемия, вызванная недостаточностью витамина B12?

    Этот тип анемии обычно выявляется во время медицинского осмотра с помощью обычного анализа крови. Ваш лечащий врач изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр.

    Ваш поставщик медицинских услуг может сдать вам дополнительные анализы крови. Вам также могут быть назначены другие процедуры оценки, такие как биопсия костного мозга.

    Как лечится анемия, вызванная дефицитом витамина B12?

    Ваш лечащий врач подберет для вас лучшее лечение на основе:

    • Сколько вам лет
    • Общее состояние вашего здоровья и история болезни
    • Как вы больны
    • Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, методами лечения или терапии
    • Если ожидается ухудшение вашего состояния
    • Ваше мнение или предпочтение

    Витамин B 12 Анемия с дефицитом фолиевой кислоты и анемия с дефицитом фолиевой кислоты часто возникают вместе, и их трудно отличить друг от друга.Лечение может включать инъекции витамина B 12 и таблетки фолиевой кислоты.

    Продукты, богатые фолиевой кислотой, включают следующее:

    • Апельсиновый сок
    • Апельсины
    • Салат Ромэн
    • Шпинат
    • Печень
    • Рис
    • Ячмень
    • Ростки
    • Зародыши пшеницы
    • Соевые бобы
    • Зеленые листовые овощи
    • Бобы
    • Арахис
    • Брокколи
    • Спаржа
    • Горох
    • Чечевица
    • Нут (фасоль гарбанзо)

    Продукты, богатые как фолиевой кислотой, так и витамином B 12 , включают следующее:

    • Яйца
    • Мясо
    • Птица
    • Молоко
    • Моллюски
    • Крупы обогащенные

    Прием фолиевой кислоты внутрь более эффективен, чем употребление в пищу продуктов, богатых фолиевой кислотой.Витамин B 12 не так хорошо всасывается через рот, как при инъекции.

    Жизнь с витаминно-дефицитной анемией

    В зависимости от причины дефицита витамина B 12 вам может потребоваться принимать добавки витамина B 12 до конца жизни. Это могут быть таблетки или уколы. Это может показаться трудным. Но это позволит вам жить нормальной жизнью без симптомов.

    Если ваш дефицит вызван ограничительной диетой, вы можете обратиться к диетологу.Он или она может помочь убедиться, что вы получаете достаточно витамина B 12 и других витаминов. Сообщите своему врачу о любых симптомах и следуйте своему плану лечения.

    Основные сведения об анемии, вызванной дефицитом витамина B12

    • При этом состоянии ваше тело не имеет достаточного количества здоровых эритроцитов из-за недостатка (дефицита) витамина B
    • Это один из нескольких типов мегалобластной анемии.
    • Без достаточного количества эритроцитов ваши ткани и органы не получают достаточно кислорода.Без достаточного количества кислорода ваше тело не может работать.
    • Симптомы включают слабость мышц, онемение, затруднения при ходьбе, тошноту, потерю веса, раздражительность, утомляемость и учащенное сердцебиение.
    • Лечение может включать добавки витамина B 12 . Также важно придерживаться сбалансированной диеты.

    Следующие шаги

    Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

    • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
    • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
    • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
    • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
    • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
    • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
    • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
    • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
    • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
    • Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

    Информация о витамине B12 (кобаламин) | Гора Синай

    Abularrage CJ, Sidawy AN, White PW, Aidinian G, Dezee KJ, Weiswasser JM, Arora S.Влияние фолиевой кислоты и витаминов B6 и B12 на вазореактивность микроциркуляторного русла у пациентов с гипергомоцистеинемией. Эндоваскулярная хирургия Vasc . 2007 август-сентябрь; 41 (4): 339-45.

    Адачи С., Кавамото Т., Оцука М., Тодороки Т., Фукао К. Энтеральные добавки витамина B12 восполняют дефицит B12 после реверсивной постгастрэктомии. Энн Сург . 2000; 232 (2): 199-201.

    Альперт Дж. Э., Мишулон Д., Ниренберг А. А., Фава М. Питание и депрессия: внимание к фолиевой кислоте. Питание . 2000; 16: 544-81.

    Annibale B, Lahner E, Fave GD. Диагностика и лечение злокачественной анемии. Curr Gastroenterol Rep. 2011; 13 (6): 518-24.

    Бауман В.А., Шоу С., Джаятиллеке Э., Спунген А.М., Герберт В. Повышенное потребление кальция устраняет мальабсорбцию витамина B12, вызванную метформином. Уход за диабетом . 2000; 13 (9): 1227-31.

    Стенд GL, Wang EE. Профилактическое здравоохранение, обновление 2000 г .: скрининг и лечение гипергомоцистеинемии для предотвращения событий ишемической болезни сердца.Канадская целевая группа по профилактике здравоохранения. CMAJ . 2000; 163 (1): 21-29.

    Боттильери Т., Лаунди М., Креллин Р., Тун Б.К., Карни М.В., Рейнольдс Э. Гомоцистеин, фолиевая кислота, метилирование и метаболизм моноаминов при депрессии. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2000; 69 (2): 228-32.

    Чаттерджи С., Чоудхури Р.Г., Хан Б. Медицинское лечение мужского бесплодия. J Индийская медицинская ассоциация . 2006 февраль; 104 (2): 74, 76-7.

    Christen WG, Glynn RJ, Chew EY, et al.Комбинированное лечение фолиевой кислоты, пиридоксина и цианокобаламина и возрастная дегенерация желтого пятна у женщин. Arch Intern Med . 2009; 169: 335-41.

    Кускелли Г.Дж., Муни К.М., Янг И.С. Фолиевая кислота и витамин B12: полезные или враждебные питательные вещества для пожилых людей. Proc Nutr Soc . 2007; 66 (4): 548-58.

    Deutch B, Jorgensen EB, Hansen JC. n-3 ПНЖК из рыбы или тюленьего жира снижают показатели риска атерогенности у датских женщин. Nutr Res . 2000; 20: 1065-77.

    Hoffman: Гематология: основные принципы и практика .6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2012.

    Kaptan K, Beyan C, Ural AU, et al. Helicobacter pylori — новый возбудитель дефицита витамина B12? Arch Intern Med . 2000; 160 (9): 1349-53.

    Ko SH, Ko SH, Ahn YB, et al. Связь дефицита витамина B12 и использования метформина у пациентов с диабетом 2 типа. J Корейская медицина . 2014; 29 (7): 965-72.

    Konings EJ; Комитет по пищевому питанию. Водорастворимые витамины. JAOAC Int .2006 январь-февраль; 89 (1): 285-8.

    Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, St. Jeor S, Bazzarre TL. Исследование сердца диеты Лиона. Преимущества средиземноморской национальной образовательной программы по холестерину / Американской кардиологической ассоциации. Схема питания Шаг I при сердечно-сосудистых заболеваниях. Тираж . 2001; 103: 1823-25.

    Лам Дж. Р., Шнайдер Дж. Л., Чжао В., Корли Д. А.. Использование ингибиторов протеиновой помпы и антагонистов рецепторов гистамина 2 и дефицит витамина B12. ЯМА . 2013; 310 (22): 2435-42.

    Louwman MW, van Dusseldorp M, van de Vijver FJ, et al. Признаки нарушения когнитивной функции у подростков с маргинальным статусом кобаламина. Am J Clin Nutr . 2000; 72 (3): 762-9.

    Мазокопакис Э.Е., Старакис И.К. Рекомендации по диагностике и лечению метформин-индуцированного дефицита витамина B12 (Cbl). Диабет Рес клиническая практика . 2012; 97 (3): 359-67.

    Мур Д., Джефферсон Дж. Справочник по медицинской психиатрии . 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Mosby.2004; Глава 234.

    Национальная академия наук. Рекомендуемая диета (DRI): рекомендуемая доза для физических лиц, витамины. По состоянию на 1 июня 2011 г.

    Nutrients and Nutritional Agents. В: Kastrup EK, Hines Burnham T, Short RM, et al, eds. Факты о лекарствах и сравнения . Сент-Луис, Миссури: Факты и сравнения; 2000: 4-5.

    Павлак Р., Лестер С.Е., Бабатунде Т. Распространенность дефицита кобаламина среди вегетарианцев, оцениваемая по витамину B12 в сыворотке: обзор литературы. Eur J Clin Nutr . 2014; 68 (5): 541-8.

    Remacha AF, Sarda MP, Canals C, Queralto JM, Zapico E, Remacha J, Carrascosa C. Комбинированная кобаламинная и железодефицитная анемия: диагностический подход с использованием модели, основанной на оценке возраста и гомоцистеина. Энн Гематол . 2013; 92 (4): 527-31.

    Райан-Харшман М., Алдури В. Витамин B12 и здоровье. Врач Джан Фам . 2008; 54 (4): 536-41.

    Schnyder G. Снижение частоты коронарного рестиноза после снижения уровня гомоцистеина в плазме. N Engl J Med . 2001; 345 (22): 1593-1600.

    Синклер С. Мужское бесплодие: соображения питания и окружающей среды. Альтернативная медицина Версия . 2000; 5 (1): 28-38.

    Сноудон Д.А., Талли К.Л., Смит К.Д., Райли К.Р., Марксбери В.Р. Фолиевая кислота в сыворотке и степень атрофии неокортекса при болезни Альцгеймера: результаты исследования Nun Study. Am J Clin Nutr . 2000; 71: 993-8.

    Стакер М., Меммель У., Хоффманн М. и др. Крем с витамином B (12), содержащий масло авокадо, для лечения бляшечного псориаза. Дерматология . 2001; 203: 141-7.

    Triantafyllou NI, et al. Уровни фолиевой кислоты и витамина B 12 у пациентов с болезнью Паркинсона, принимающих леводопа: их связь с клиническими проявлениями, настроением и познанием. Расстройство, связанное с паркинсонизмом . 2008; 14 (4): 321-25.

    Ван HX. Витамин B12 и фолиевая кислота в связи с развитием болезни Альцгеймера. Неврология . 2001; 56: 1188-94.

    Йошихара К., Кубо С. Обзор медицинского лечения и лечения синдрома хронической усталости. Ниппон Риншо . 2007 июнь; 65 (6): 1077-81. Рассмотрение.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *