Хирургия савельев – Хирургическмие болезни 1-2 том Савельев

Хирургические болезни — Савельев В.С.

Год выпуСкачать бесплатно учебник «Хирургические болезни», Савельев В.С.ска: 2006

Автор: под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко

Жанр: Хирургия

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Учебник «Хирургические болезни» предназначен для студентов IV— VI курсов медицинских институтов, университетов и академий, изучающих клинические проявления, методы диагностики и лечения основных хирургических заболеваний. Это не простое дело, поскольку будущий врач, в какой бы области медицины ему не пришлось работать, должен не только знать симптомы опасных болезней и способы их лечения, при которых необходимо вмешательство хирурга, но и уметь применить эти знания на практике, т.е. он обязан установить диагноз, назначить необходимое обследование и решить вопросы лечебной тактики.
Авторы постарались сделать учебник «Хирургические болезни» максимально компактным, простым и доступным. Вместе с тем его изучение предполагает знание студентами курса общей хирургии, основных её терминов, понятий и принципов, которыми они овладевают на III курсе. Наряду с изложением различных нозологических форм в книге представлены важнейшие синдромы, которые чаще всего встречаются в клинической практике. Кроме того, целый ряд учебных материалов — необходимые сведения по анатомии и физиологии, краткий анатомический атлас, контрольные тесты и задачи, вариант программированного экзамена по хирургии и др. — вы найдёте на лазерном диске, прилагаемом к учебнику. Полагаем, что использование компьютерных средств обучения будет способствовать лучшему усвоению учебной программы.
Авторский коллектив, создавший учебник, уникален. В его составе более 50 учёных, практикующих хирургов и преподавателей из многих регионов России: от Санкт-Петербурга до Иркутска, от Перми до Ростова-на-Дону. Надеемся, что содружество представителей различных хирургических школ сделало возможным написание не только полезной, но и интересной книги.
Авторы будут признательны всем читателям — студентам и преподавателям за предложения и замечания, которые могут быть учтены при переиздании учебника.

Содержание учебника

«Хирургические болезни»


Обшие вопросы хирургии
  1. Традиции и перспективы развития хирургии
  2. Методология постановки диагноза в хирургической клинике
  3. Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике
    1. Шок
    2. Системная воспалительная реакция и сепсис
    3. Нарушения метаболизма у хирургических больных
  4. Методы анестезии и обеспечения безопасности больного во время хирургического вмешательства
  5. Принципы лечения больных в послеоперационном периоде

Абдоминальная хирургия

  1. Острый аппендицит
  2. Острый холецистит
  3. Острый панкреатит
  4. Осложнения язвенной болезни
  5. Наружные брюшные грыжи
  6. Острая кишечная непроходимость
  7. Острые нарушения мезентериального кровообращения
  8. Травма живота
  9. Гнойный перитонит
  10. Острый живот. Дифференциальная диагностика
  11. Желчнокаменная болезнь
  12. Опухоли панкреатодуоденальной зоны
  13. Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы
  14. Механическая желтуха
  15. Рак желудка
  16. Рак толстой кишки
  17. Хронические воспалительные заболевания кишечника
  18. Неопухолевые заболевания прямой кишки и перианальной области
Рекомендуемая литература

www.booksmed.com

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.

Под редакцией B.C. Савельева.

М., Издательство «Триада-Х», 2004, — 640 с. ISBN 5-8249-0103-1

В Руководстве изложены принципы диагностики и лечения наиболее распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Включены разделы, касающиеся травмы пищевода, разрыва аневризм брюшной аорты, а также часто встречающейся в практике хирурга гинекологической и урологической патологии. Описаны основные подходы к предоперационной подготовке, обезболиванию хирургических вмешательств и послеоперационному ведению больных. Представлены современные взгляды на хирургическую инфекцию, способы и средства антибактериальной терапии.

Книга предназначена для хирургов, анестезиологов, специалистов по хирургической инфекции, других специалистов, оказывающих неотложную медицинскую помощь и студентов медицинских вузов.

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера, либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения авторов.

ISBN 5-8249-0103-1

©Коллектив авторов, 2004

©Ассоциация «Яр», 2004

©Литературное агентство «Лествица», 2004

©Оформление — «Триада-Х»,

«Издательский дом «Паллар», 2004 © Рисунки — Воскресенский П.К., 2004. Подписано в печать

20.02.2004.

Формат 70×100 1/16. Печать офсетная. Печ.л. 40. Тираж 2000 экз. Заказ № 9691

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов в ППП «Типография «Наука» 121099, Москва, Шубинский пер., 6

Авторы руководства

1.Абакумов Михаил Михайлович — д.м.н., профессор, руководитель отделения неотложной торако-абдоминальной хирургии Института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

2.Андрияшкин Вячеслав Валентинович — к.м.н., доцент кафедры фа-

культетской хирургии РГМУ

3.Бреусенко Валентина Григорьевна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ

4.Болдин Борис Валентинович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

5.Бурневич Славомир Збигневич — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии РГМУ

6.Воскресенский Петр Кириллович — к.м.н., доцент кафедры хирургии ФПКМР РУДН

7.Гельфанд Борис Романович — д.м.н., профессор, зав. курсом анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ

8.Гельфанд Елизавета Борисовна — к.м.н., ассистент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ

9.Григорян Рафаэль Азатович — д.м.н., профессор, заведующий хирургическим отделением ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова

10.Гриненко Татьяна Филипповна — к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории анестезиологии и реаниматологии РГМУ

11.Даренков Сергей Петрович — д.м.н., профессор, заведующий отделением реконструктивной урологии НИИ урологии

12.Ермолов Александр Сергеевич — член-корр. РАМН, директор Института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

13.Ерюхин Игорь Александрович — член-корр. РАМН, профессор кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии Министерства обороны РФ

14.Кириенко Александр Иванович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

15.Кириенко Петр Александрович — к.м.н., ассистент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ

16.Комаров Борис Дмитриевич — член-корр. РАМН, главный научный сотрудник ЦНИИ гастроэнтерологии

17.Кузнецов Максим Робертович — д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии РГМУ

18.Кузнецов Николай Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ

19.Лопаткин Николай Алексеевич — академик РАМН, директор НИИ урологии

20.Мамонтова Ольга Алексеевна — к.м.н., доцент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ

21.Матюшенко Алексей Адамович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

22.Михалев Александр Иванович — к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета РГМУ

23.Панцырев Юрий Михайлович — д.м.н., член-корр. РАМН, профессор кафедры госпитальной хирургии №2, заведующий лабораторией клинической гастроэнтерологии РГМУ

24.Петухов Виталий Анатольевич — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

25.Савельев Виктор Сергеевич — д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии РГМУ

26.Савчук Борис Дмитриевич — д.м.н., профессор, хирург-консультант Медицинского Центра Президента РФ

27.Спиридонов Игорь Владимирович — д.м.н., профессор

28.Федоров Евгений Дмитриевич — д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории клинической гастроэнтерологии РГМУ

29.Филимонов Михаил Иванович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

30.Шляпников Сергей Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических инфекций Санкт-Петербургской медицинской академии._________________

31.|Яблоков Евгений Георгиевич)- д.м.н., член-корр. РАМН, профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

Предисловие

Уважаемые коллеги! С момента последнего издания «Руководства по неотложной хирургии органов брюшной полости» прошло 18 лет. За это время к активной практической деятельности приступили тысячи молодых хирургов. Не удивительно, что книга, изначально предназначенная для врачей, делающих первые шаги на хирургическом поприще, давно уже стала библиографической редкостью. Но не только это побудило нас вновь обратиться к проблеме острого живота. Прошедшие десятилетия характеризовались бурным развитием нашей специальности, что не могло не сказаться на экстренной абдоминальной хирургии. Новые диагностические методы, малоинвазивные лечебные технологии, современные фармакологические средства стали неотъемлемой частью повседневной клинической практики. Никогда не устаревают только традиции отечественной медицины, которые требуют от врача внимательного отношения к личности больного, тщательного сбора анамнестических и физикальных данных, бережного оперирования и выхаживания пациента после хирургического вмешательства. Именно от этого зависит исход жизнеугрожающих заболеваний органов брюшной полости.

Руководство, которое лежит перед Вами, по сути дела, новая книга, поскольку оно подверглось коренной переработке. Изменился и авторский коллектив. Ушли из жизни прекрасные клиницисты и замечательные люди — члены Российской академии медицинских наук В. А. Гологорский и Е. Г. Яблоков, профессора Л. П. Бакулева, В. М. Буянов, В. С. Рябинский. Для написания Руководства привлечены специалисты, имеющие большой опыт оказания экстренной помощи больным с абдоминальной хирургической патологией. Изменения коснулись и структуры книги. Нам представилось целесообразным ввести главы, касающиеся дифференциальной диагностики причин острого живота и травмы пищевода. От

того, насколько врач-клиницист ориентируется в этих сложных вопросах, во многом зависит адекватный выбор тактики лечения и, в конечном счете, жизнь больного. В разделах, посвященных особенностям диагностики и лечения гинекологических и урологических заболеваний (с ними часто сталкиваются врачи во время дежурств по экстренной хирургии), описаны те меры, которые должен предпринять хирург во время операции, если нет возможности привлечь специалиста нужного профиля. В книге увеличено количество иллюстраций, что на наш взгляд, улучшает восприятие ряда ее положений. Рисунки выполнены нашим коллегой хирургом П.К.Воскресенским.

Неизменным осталась лишь цель издания Руководства — помочь хирургу правильно ориентироваться в неотложных клинических ситуациях, в кратчайшие сроки провести необходимые диагностические манипуляции, выбрать оптимальный способ лечения, предпринять все необходимое для выздоровления больного.

Книга, в первую очередь, предназначена для молодых начинающих хирургов и студентов медицинских вузов, решивших связать свою судьбу с нашей специальностью. Надеемся, что она окажется полезной и для наших опытных коллег, пополнив багаж их знаний, иногда заставив пересмотреть сложившиеся стереотипы.

Содержание

Авторы руководства Предисловие — В.С.Савельев

Глава I. Острый живот. Догоспитальная диагностика — И.А.Ерюхин Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии — В.С.Савельев,

Н.А.Кузнецов

Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия -Б.Р.Гелъфанд, Т.Ф.Триненко, П.А.Кириенко

Глава IV. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная профилактика и терапия — Б.Р.Гельфанд, О.А.Мамонтова, Е.Б.Гельфанд Глава V. Острый аппендицит — В.С.Савельев, В.А.Петухов, Б.Д.Савчук

Глава VI. Ущемленная грыжа — В.С.Савельев, А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко

Глава VII. Острая кишечная непроходимость — А.И.Кириенко,

В.В.Андрияшкин, М.Р.Кузнецов

Глава VIII. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника — В.С.Савельев, И.В.Спиридонов, Б.В.Болдин

Глава IX. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки —

Б.Д.Комаров, А.А.Матюшенко, А.И.Кириенко

Глава X. Острый холецистит — В.С.Савельев, М.И.Филимонов

Глава XI. Острый панкреатит — В.С.Савельев, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич

Глава XII. Абдоминальная травма — А.С.Ермолов, М.М.Абакумов

Глава XIII. Перитонит — И.А.Ерюхин, С.А.Шляпников

Глава. XIV. Релапаротомия — М.И.Филимонов, Б. Р. Гельфанд, П.В. Подачин

Глава XV. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта —

Ю.М.Панцырев, Е.Д.Федоров, А.И.Михалев

Глава XVI. Повреждения пищевода — М.М.Абакумов

Глава XVII. Разрыв аневризмы брюшной аорты — Е.Г.Яблоков, Р.А.Григорян Глава XVIII. Острые гинекологические заболевания в практике хирурга —

В.Г.Бреусенко

Глава XIX. Что должен знать хирург об острых урологических заболеваниях

— Н.А.Лопаткин, С.П. Даренков

Глава I

ОСТРЫЙ ЖИВОТ. ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Выделение синдрома острого живота на современном этапе развития неотложной хирургии нуждается в обосновании.

Определение понятия и его практическая значимость

Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было использовано — утверждать трудно. В отечественной медицинской литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. — Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге известный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый живот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки. Видимо, такое обозначение призвано характеризовать эксквизитность ситуации, оправдывающую образность изложения существа проблемы. Приводится и обоснование отступления от традиционного научного стиля.

По мнению Мондора, согласующемуся по принципиальным позициям с другими публикациями первой половины XX столетия, в случае задержки на 20 часов операции у 9 из 10 больных с внематочной беременностью, также у 9 из 10 больных с прободным аппендицитом и у всех больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв не удается избежать смертельного исхода, который при раннем адекватном вмешательстве у большинства подобных больных может быть предотвращен.

Вслед за книгой Мондора вышло в свет руководство по диагностике «острого живота» под редакцией известного отечественного хирурга Н.Н.Самарина, выдержавшее два издания (последнее в 1952 году). В нем требования к срокам операции ужесточаются: 6 часов, и не со времени госпитализации, а от появления первых признаков болезни, заставивших больного осознать опасность своего положения и обратиться к врачу.

Все это относится к достаточно отдаленным временам, когда объективные методы диагностики были весьма скудными. Тогда умение врача проникать в существо патологического процесса посредством тщательного сбора анамнеза и использования собственного «тактильного таланта» (выражение Мондора) оказывалось жизненно необходимым. Но необходимо ли оно теперь, после внедрения современных объективных методов диагностики, новых технологий хирургического лечения и анестезиологического обеспечения операций? И если необходимо, то для каких целей?

Отвечая на эти вопросы, следует, прежде всего, констатировать, что не-

удовлетворенность результатами хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости сохраняется и поныне, но главное —

она поддерживается теми же причинами, что и прежде.

Об этом свидетельствуют, в частности, результаты анализа оказания неотложной помощи больным с острой хирургической патологией в Санкт-Петербурге за период с 1991 по 2002 годы, проведенного службой главного хирурга комитета по здравоохранению Администрации города профессора А.Е.Борисова при активном участии Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Анализ убедительно показал, что прямая зависимость послеоперационной летальности от увеличения сроков

госпитализации больных и выполнения необходимого для них оперативного вмешательства,

подтверждается объективными данными. Так, при ущемленных грыжах, кишечной непроходимости и перфоративных язвах, где временной фактор имеет особую значимость, госпитализация больных в первые 6 часов обеспечила среднюю летальность соответственно 2,8 %, 5,8 %, и 2,5 % (что в целом соответствует неплохим показателям в стране и в мире), а в случае поздней госпитализации и выполнения операции более, чем через сутки от начала заболевания, показатели летальности возрастали до 15,2 %, 14,8 %, и 21,6 %, соответственно. Правда, задержка госпитализации на длительный срок наблюдается не столь часто, но главное — она встречается и служит основанием для разборов на лечебноконтрольных комиссиях. Важно отметить и тот факт, что необоснованная задержка хирургического лечения после госпитализации наблюдается достоверно реже в крупных многопрофильных стационарах, ориентированных преимущественно на оказание неотложной помощи, по сравнению с небольшими городскими больницами, где настороженность относительно основных форм острого живота выражена в меньшей степени. При этом наибольшее количество врачебных ошибок связано с неэффективностью первичной диагностики. Такой вывод подтверждается материалами разборов 92 историй болезни пациентов, поступивших в хирургические стационары города за 2000-2002 гг. и имевших смертельно опасные осложнения. Из 5 историй болезни со смертельным исходом, разбиравшихся в связи с неадекватным лечением, у троих больных основной причиной смерти явилась поздняя (более трех суток!) диагностика острой кишечной непроходимости. Запоздалое выявление ущемленной грыжи стало причиной смерти пожилого больного с ожирением, которого 26 часов лечили в хирургическом стационаре по поводу «спаечной болезни». У 6 больных летальный исход наступил в результате неэффективной диагностики деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений. Среди больных, умерших после операции по поводу острого деструктивного холецистита, развившегося на фоне тяжелой возрастной общесоматической патологии, более 45 % поступили в хирургические отделения на вторые-четвертые сутки от начала заболевания.

Представленная статистика отнюдь не уникальна. При объективном целенаправленном подходе подобные данные могут быть получены в любом из регионов. В целом такое положение подтверждает целесообразность и актуальность сохранения синдрома острого живота в качестве первичной ориентировочной диагностической категории. Она позволяет разрабатывать и совершенствовать принципы ранней дифференциальной диагностики и на их основе формировать суждения по дифференцированному подходу к лечебной тактике, начиная с догоспитального этапа.

Острый живот — не нозологический диагноз, а предварительная диагностическая категория, однако она может быть использована в направлении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач.

Цели и задачи дифференциальной диагностики острого живота на догоспитальном этапе

Когда врач, осуществляющий первичное обследование больного, определяет показания к госпитализации при болях в животе, рвоте и других диспептических расстройствах, он в своем заключении предусматривает выделение четырех групп пациентов:

•больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительнодеструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов брюшной полости;

•больные, у которых без использования дополнительных, лабораторных или

аппаратных, диагностических методов (но не вследствие клинической

несостоятельности врача!) не удается надежно исключить острые воспалительнодеструктивные заболевания или закрытые повреждения живота, требующие неотложного хирургического лечения;

•больные, имеющие объективные клинические признаки, присущие острым или хроническим заболеваниям, способным имитировать синдром острого живота;

•больные острыми инфекционными заболеваниями, у которых имеются признаки осложнений, требующих хирургического лечения.

На догоспитальном этапе решения поставленных задач полезную оперативную ориентацию привносит знание реальной структуры неотложной хирургической патологии в регионе. Обобщенные данные по России, Москве, Санкт-Петербургу показывают, что, начиная со второй половины XX столетия, радикальных изменений эта структура не претерпела. Тем не менее, временами прослеживаются объективные и субъективные тенденции по изменению соотношения некоторых нозологических форм, связанных с синдромом острого живота. В Санкт-Петербурге, начиная с 1999 года, наметился отчетливый рост заболеваемости деструктивными формами панкреатита. В последние два года острый панкреатит выдвинулся на первое место среди официально выделенных шести ведущих нозологических форм острого живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки). Он впервые потеснил на второе место абсолютного в прошлые годы «лидера» — острый аппендицит. Такое перемещение акцентов имеет объективные причины. Прежде всего — использование эндовидеотехники и малоинвазивных технологий диагностики позволило исключить наличие острого аппендицита у многих пациентов, оперировавшихся ранее с диагнозом «простой» или «катаральный» аппендицит. С другой стороны, частота тяжелых, деструктивных и осложненных форм острого панкреатита объективно возросла. Это связано с существенным социальным расслоением населения крупных городов и изменением пищевого рациона. Произошло выделение двух статистически значимых социальных групп, в которых по разным причинам увеличивается риск развития деструктивных форм острого панкреатита. Представители одной из групп, люди с ограниченным материальным достатком, систематически нерационально питаются и нередко употребляют суррогаты алкоголя. В социальной группе, отличающейся, напротив высоким материальным достатком, нерациональность питания обусловлена чрезмерным употреблением белковых продуктов, переваривание которых требует повышенного напряжения ферментов пищеварительной системы.

Проявляются и другие, субъективные тенденции статистических изменений, носящие временный характер и связанные с нерациональным расширением понятия о синдроме острого живота, причислением к нему других неотложных состояний, к примеру, — острых желудочно-кишечных кровотечений или тяжелой политравмы (шокогенной сочетанной травмы), одним из компонентов которой является повреждение органов живота. В том и другом случаях речь, хотя и идет о неотложных состояниях, часто требующих хирургического лечения, но на основе совершенно иного лечебно-диагностического алгоритма, воспроизводимого в процессе эвакуации и после экстренной госпитализации в хирургический стационар по принципу ведущего проявления (кровотечения, геморрагического или травматического шока).

Следует помнить, что использование диагностической категории «острый живот» здесь попросту не имеет смысла, поскольку не добавляет никакой информации к стандартному алгоритму лечебно-диагностического процесса, ориентированному

на иные клинико-патогенетические параллели. При гастродуоденальных кровотечениях ключевым моментом становится диагностическая эндоскопия с высокой вероятностью перевода ее в лечебную, позволяющую добиться временного или устойчивого гемостаза. При тяжелой сочетанной травме осуществляется активная комплексная диагностика всего спектра повреждений, сопряженная с экстренными лечебными мероприятиями, направленными на устранение непосредственной жизненной угрозы. Только на основе комплексной диагностики определяется необходимость и очередность оперативных вмешательств на органах живота.

Кроме перечисленных ранее нозологических форм, вошедших в официальные формуляры, клиническая картина острого живота со всеми свойственными этой диагностической категории выводами относительно лечебно-диагностической тактики может наблюдаться и при других, более редких клинических формах.

Такими заболеваниями могут быть неспецифические язвы тонкой или толстой кишок, осложнившиеся перфорацией стенки органа. Описаны неспецифические сегментарные флегмоны желудка или кишечника, явившиеся причиной перитонита. Иногда за этим диагнозом скрывается заболевание, представленное в литературе как самостоятельная нозологическая форма — болезнь Крона. Имеются указания на простые (чаще) или гнойные (значительно реже) формы острого мезаденита в качестве причины синдрома острого живота. Причиной перитонита и соответственно — синдрома острого живота могут служить также перфорации дивертикулов кишечника, врожденных (дивертикул Меккеля) или приобретенных (дивертикулез ободочной кишки). Такие перфорации имеют разную первопричину, но общий патогенез: они возникают обычно на фоне дивертикулита, вызывающего перифокальное воспаление. Воспаление стенки любого полого органа может и без перфорации обусловить клиническую картину острого живота, а перфорация усугубляет остроту синдрома.

В известной мере обособленный раздел диагностики острого живота составляют

внутрибрюшинные осложнения заболеваний женских половых органов — матки и ее придатков. Поскольку полостные структуры этих органов имеют сообщение с внешней средой, развивающееся воспаление распространяется на брюшину малого таза даже без перфорации в свободную брюшную полость (гонококковые перитониты), вызывая симптомы острого живота. При перфорациях (разрывы кист яичников вследствие перекрута сосудистой ножки, прободение пиосалъпинкса или абсцессов яичников) острота синдрома возрастает.

Несколько отличается клиническая картина острого живота при «спонтанных»

(нетравматических) внутрибрюшных кровотечениях — при нарушенной внематочной беременности, разрывах патологически измененных мезентериальных сосудов или перенхиматозных органов. Отличия обусловлены сочетанием двух ключевых патогенетических факторов -раздражения брюшины

излившейся кровью и последствий нарастающей кровопотери. Поэтому совокупная клиническая оценка неотложной ситуации усложняется. Существенные особенности имеет диагностика еще одной клинической формы острого живота, обусловленной острым нарушением мезентериалъного кровотока. Здесь различие клинических проявлений во многом определяется этиологическими факторами и патоморфологией, а также — стадией развития патологического процесса (степень ищемических расстройств в кишечной стенке, распространенность и выраженность вторичного вовлечения в процесс висцерального и париетального брюшинного покрова). Данной клинической форме отведена специальная глава Руководства.

В связи с синдромом острого живота нельзя обойти вниманием так называемые первичные перитониты. Они встречаются не столь часто, преимущественно — в детской практике и развиваются как самостоятельное первичное проявление или локальный компонент моноинфекции. Отсутствие источника перитонита, обязательного для вторичного перитонита любой этиологии, значительно снижает выраженность клинических проявлений, что затрудняет их распознавание при первичных перитонитах. В книгах и статьях, посвященных данной клинической форме, она обсуждается обычно в связи с пневмококковыми перитонитами, которым приписывается гематогенное происхождение при посредстве портального кровотока матери, туберкулезным перитонитом (если он развивается без деструктивных изменений во внутренних органах), либо — с так называемым «эссенциальным, криптогенным, идиопатическим» стрептококковым перитонитом. Последнему также приписывается гематогенное происхождение. По клиническому течению, несмотря на нечеткую выраженность местных клинических признаков, он отличается высокой летальностью, достигающей 79 % (Мондор). Столь же нечеткими признаками синдрома острого живота отличается третичный перитонит, представляющий собой один из возможных исходов вторичного перитонита. В отличие от первичного перитонита, развивающегося как специфическая моноинфекция, третичный перитонит представляет собой своеобразную клиническую форму из разряда так называемых «оппортунистических» инфекций. Они вызываются поливалентной эндогенной либо нозокомиальной микрофлорой, индуцирующей, несмотря на значительную вирулентность, относительно слабо выраженную местную воспалительную реакцию. Более подробно особенности третичного перитонита представлены в XIII главе.

Краткая характеристика особенностей различных клинических (нозологических) форм, сопряженных с синдромом острого живота, была необходима для того, чтобы сформулировать ключевой подход к его диагностике.

Диагностика острого живота как клиническая проблема догоспитального этапа

studfile.net

Клиническая хирургия — Савельев В.С.

Скачать бесплатно книгу «Клиническая хирургия», Савельев В.С.Год выпуска: 2008

Автор: В.С. Савельев, А.И. Кириенко

Жанр: Хирургия

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Национальное руководство «Клиническая хирургия» предназначено для постдипломного обучения врачей, то есть для интернов, ординаторов и аспирантов, которые только приступают к практической хирургии, имея за плечами институтский багаж знаний. В создании национального руководства «Клиническая хирургия» приняли участие ведущие российские клиницисты, осознающие, что от первых шагов на хирургическом поприще во многом зависят профессиональная судьба их молодых коллег, жизнь и здоровье пациентов, а в конечном счёте, и уровень всей российской хирургии. Вот почему авторы сочли крайне важным, чтобы с самого начала врачебной практики их ученики имели некий компас или, если хотите, путеводитель, который позволил бы им хорошо ориентироваться в различных областях хирургии, безбрежном море специальной литературы, изобилующей прямо противоположными мнениями и подчас взаимоисключающими рекомендациями, способными поставить в тупик даже опытных клиницистов. Это издание не только не исключает использования врачами известных руководств по отдельным разделам хирургии — оно предполагает последующее их тщательное изучение! Вместе с тем настоящее руководство должно способствовать формированию у наших учеников чёткой системы хирургических знаний, сочетающих проверенные временем незыблемые каноны нашей специальности и современные подходы к диагностике и лечению заболеваний, при которых решающую роль играет хирургия.
По нашему мнению, национальное руководство «Клиническая хирургия» должно быть востребовано не только начинающими хирургами, но и студентами и субординаторами, которые решили связать свою жизнь с хирургической практикой, а также представителями других специальностей. Поэтому авторы постарались, чтобы оно было написано не заумно и не скучно, но просто, логично и лаконично. Полагаем, что национальное руководство «Клиническая хирургия» будет полезно и для опытных хирургов, специализирующихся в различных сферах нашей профессии, как справочное пособие по общим вопросам и смежным областям хирургии.


Содержание книги

«Клиническая хирургия»

 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ
Правовые и этические нормы врачебной практики. О.В. Рутковский, Н.А. Кузнецов
Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний. Н.А. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, С.В. Харитонов, А.Н. Кузнецов
Методология постановки клинического диагноза. А.И. Кириенко, Н.А. Кузнецов
Обеспечение и проведение хирургической операции. Я.А. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, Г.В. Родоман, Т.Н. Шалаева
Основы мини-инвазивной хирургии. М.И. Прутков
Методология и организация амбулаторной хирургии. А.С. Лисицын
Оценка риска операции и профилактика послеоперационных осложнений. Н.А. Кузнецов, П.А. Кириенко
Анестезия и контроль болевого синдрома. Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко
Шок. Н.А. Кузнецов
Диагностика и лечение кровотечений. B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов
Переливание компонентов крови в хирургии. В.М. Городецкий
Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния. С.В. Свиридов
Современные методы детоксикации в хирургии. М.Б. Ярустовский
Нутритивная поддержка хирургических больных. А.И. Салтанов
Организация хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях. С.Ф. Багненко, А.Е. Чикин
Политравма. П.Г. Брюсов
Термические поражения. С.В. Смирнов, Л.П. Логинов, К.С. Смирнов

Базовые принципы клинической онкологии. В.И. Чиссов, А.В. Бутенко
Основы клинической трансплантологии. С.В. Готье
Начала пластической хирургии. А.А. Адамян
Гериатрические аспекты хирургии. Б.С Брискин
Профилактика инфицирования вирусами гепатита и вирусом иммунодефицита человека в хирургии. Т.Н. Ермак
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Воспаление, инфекция, сепсис. И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников
Антимикробная терапия хирургических инфекций. Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Е.Б. Гельфанд, Т.В. Попов
Раны и раневая инфекция. Н.А. Кузнецов, В.Е. Баранов, В.Г. Никитин
Хирургические инфекции мягких тканей. В.Н Французов, А.А. Новожилов
Некротические инфекции мягких тканей. В.Л. Французов, В.В. Кулабухов
Пролежни. С.В. Горюнов
Трофические язвы. С.В. Горюнов
Острый и хронический парапроктит. Г.Л. Воробьёв, Л.А. Благодарный
Мастит. А.Л. Чадаев, А.А. Зверев
Пюйные заболевания кисти. А.Л. Чадаев, М.С. Алексеев
Пюйно-некротические поражения стопы. С.В. Лисин, А.Д. Климиашвили
Паразитарная хирургическая инфекция. Б.И. Альперович
Специфическая хирургическая инфекция. Г.В. Семёнова, Н.А. Кузнецов
Гнойная инфекция костей и суставов. Ю.А. Амиросланов, A.M. Светухин
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Диагностика и лечение новообразований кожи. В А. Петухов
Хирургическое лечение заболеваний мягких тканей и придатков кожи. В.А. Петухов

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ
Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидных желёз. А.М. Шулутко, В.И. Семиков
Рак щитовидной железы. В.О. Ольшанский, В.И. Чиссов
Опухоли надпочечников. Я.А. Майстренко
Каротидная хемодектома. А.Г. Евдокимов
НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА
Острый аппендицит. B.C. Савельев, В.А. Петухов
Острый холецистит. B.C. Савельев, М.И. Филимонов
Механическая желтуха и гнойный холангит. С.Г. Шаповальянц
Абсцессы печени. С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников
Острый панкреатит. B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич

Острая кишечная непроходимость. А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Ущемлённые грыжи. А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника. B.C. Савельев, В.В. Андрияшкин
Прободная язва. А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко
Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв
Абдоминальная травма. А.С. Ермолов
Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Г.И. Воробьёв
Перитонит. B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. Кириенко
ПЛАНОВАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Желчнокаменная болезнь. А.М. Шулутко, В.Г. Агаджанов
Хронический панкреатит. В.А. Кубышкин
Опухоли поджелудочной железы. В.А. Кубышкин
Первичные и вторичные опухоли печени. В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко
Язвенный пилородуоденальный стеноз. Ю.М. Панцырев
Опухоли желудка. М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов
Хирургические заболевания селезёнки. К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев
Портальная гипертензия. А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко
Рак толстой кишки. Г.И. Воробьёв
Неопухолевые заболевания анального канала и перианальной области. Г.И. Воробьёв, Л.А. Благодарный
Болезнь Крона. Г.И. Воробьёв
Язвенный колит с позиций хирурга. Г.И. Воробьёв
Грыжи передней брюшной стенки. B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов
Трансплантация печени, поджелудочной железы и тонкой кишки. С.В. Готье
Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Ю.И. Яшков

ЛИТЕРАТУРА

 

Содержание компакт-диска

 

Фармакологический справочник

Информация для пациентов
Лекарственные препараты
Заболевания

Стандарты оказания медицинской помощи

Планы ведения больных
Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10)

Ссылки на ведущие российские и зарубежные информационные ресурсы по хирургии

Медицинские калькуляторы

www.booksmed.com

Хирургическмие болезни 1-2 том Савельев

ПКДНШШ

Учебник, который вы открыли, предназначен для студентов IV— VI курсов медицинских институтов, университетов и академий, изучающих клинические проявления, методы диагностики и лечения основных хирургических заболеваний. Это не простое дело, поскольку будущий врач, в какой бы области медицины ему не пришлось работать, должен не только знать симптомы опасных болезней и способы их лечения, при которых необходимо вмешательство хирурга, но и уметь применить эти знания на практике, т.е. он обязан установить диагноз, назначить необходимое обследование и решить вопросы лечебной тактики.

Авторы постарались сделать учебник максимально компактным, простым и доступным. Вместе с тем его изучение предполагает знание студентами курса общей хирургии, основных её терминов, понятий и принципов, которыми они овладевают на III курсе. Наряду с изложением различных нозологических форм в книге представлены важнейшие синдромы, которые чаще всего встречаются в клинической практике. Кроме того, целый ряд учебных материалов — необходимые сведения по анатомии и физиологии, краткий анатомический атлас, контрольные тесты и задачи, вариант программированного экзамена по хирургии и др. — вы найдёте на лазерном диске, прилагаемом к учебнику. Полагаем, что использование компьютерных средств обучения будет способствовать лучшему усвоению учебной программы.

Авторский коллектив, создавший учебник, уникален. В его составе более 50 учёных, практикующих хирургов и преподавателей из многих регионов России: от Санкт-Петербурга до Иркутска, от Перми до Ростова-на-Дону. Надеемся, что содружество представителей различных хирургических школ сделало возможным написание не только полезной, но и интересной книги.

Авторы будут признательны всем читателям — студентам и преподавателям за предложения и замечания, которые могут быть учтены при переиздании учебника.

14 О Хирургические болезни <г Том 1 <•* Часть I О- Глава

2

которых в костных останках обнаруживают следы залеченных травм

иранений.

Впоследующем, с развитием цивилизаций и государств, начался активный процесс накопления знаний, совершенствования способов

иметодов лечения, стал формироваться особый круг посвященных, чьим основным занятием стало лечение заболеваний, ранений и травм.

Даже сейчас не могут не поражать знания и мастерство жрецов древнего Египта, которые уже в III тысячелетии до н.э. умели выполнять такие сложные операции, как ампутации, трепанации черепа, удаление опухолей, катаракты, лечить переломы и вывихи. Об этом свидетельствуют сохранившиеся изображения на памятниках, храмах

игробницах, найденные хирургические инструменты, древние медицинские папирусы. Знаменитый врачеватель Имхотеп, верховный жрец и придворный врач фараона, живший в те годы, оставил одно из древнейших медицинских сочинений. В нём предлагались разумные и осмысленные меры при самых тяжёлых заболеваниях и повреждениях, поскольку уже тогда хирургию можно было назвать «дитя войны». Интересно, что такое широко используемое лечебное средство, как заклинания, врачеватели прошлого использовали в основном при лечении внутренних болезней. Хирургические вмешательства, как более эффективные, они редко рекомендовали сопровождать обращением к высшим силам и жертвами богам. Эта традиция — всегда рассчитывать только на собственные силы, знания и опыт — остаётся в хирургии уже много веков.

Врачам древнего Египта была хорошо знакома анатомия человека, поскольку в стране существовала традиция бальзамирования трупов. Эти знания, безусловно, помогали в распознавании и хирургическом лечении болезней. Древнегреческий историк Геродот, путешествовавший по Египту в V веке до н.э., отмечал, что уже тогда среди древнеегипетских врачей существовала определённая специализация.

Достижения древнеегипетских хирургов стали в дальнейшем известны во многих странах, прежде всего в Древней Греции, где в 460 г. до н.э. на острове Кос в семье потомственных врачевателей, возводивших свою родословную к Асклепию — богу медицины, родился Гиппократ — величайший врач и мыслитель античного мира. В течение своей жизни Гиппократ много путешествовал и учился, объездил Грецию, Малую Азию, побывал в Ливии и Тавриде, после чего основал на родине медицинскую школу. В своих трудах, вошедших в так называемый «Гиппократов сборник» и основанных на собственном опыте, он сформулировал свои взгляды на медицину. Именно

Традиции и перспективы развития хирургии -0- 15

Гиппократ стал основоположником принципа индивидуального подхода к больному, оценки его душевного склада, темперамента, телосложения и общего состояния. Ему принадлежат представления об анамнезе, этиологии заболевания, прогнозе. В отличие от своих предшественников Гиппократ полагал, что болезни не ниспосланы богами, а обусловлены вполне объяснимыми причинами, например воздействием окружающей среды.

Учение Гиппократа основано на нескольких основных принципах — прежде всего, не навредить больному {Primum поп посеге!)< противоположное лечить противоположным, помогать природе и стимулировать естественные защитные силы человека. Гиппократ прославился и как замечательный диагност. В своём учении о диагностике и симптоматике болезней он рекомендовал основываться на данных тщательного обследования больного, учитывать наличие характерных симптомов и синдромов, многие из которых он описал впервые.

Гиппократ — философ и мыслитель — был хорошо знаком и с реалиями окружающего мира, много занимался практической медициной, лечением ран, переломов и вывихов, смело и искусно производил различные хирургические операции. Во время Пелопонесской войны Гиппократ был военным врачом. «Кто захочет упражняться в

этого рода хирургии, должен следовать за чужими войсками,

ибо этим

способом он доставит

себе опыт для такого упражнения»,

— совето-

вал Гиппократ.

 

 

« Чего не излечивает

лекарство, излечивает железо. А чего железо не

излечивает, излечивает

огонь. Л чего огонь не излечивает,

то должно

считать неизлечимым»,

— утверждал Гиппократ в своих «Афоризмах».

Уже тысячелетия назад в медицине, и в хирургии в особенности,

огромное значение придавали взаимоотношениям

врача и больного,

а также врачей между собой. Связано это с особой

ответственностью

за жизнь пациента, поскольку хирургическое вмешательство может как излечить болезнь, так и вызвать развитие опасных для жизни осложнений. При этом овладеть настоящим мастерством, даже прекрасно владея теорией, можно только на практике, в связи с чем особое значение приобретают отношения доверия и преданности между учеником и Учителем. С именем Гиппократа связано представление об этическом кодексе врачей. Чтить наравне с родителями своего Учителя, всегда и во всём помогать ему, вступать в каждый дом единственно с целью всемерно помочь больному, хранить врачебную тайну, исполнять свой долг самым честным образом, постоянно во благо больного учиться у тех коллег, кто опытнее тебя, — вот тот нравствен-

16 О Хирургические болезни <г

Том 1 <•* Часть I О- Глава

2

ный фундамент, без которого

просто нельзя заниматься

врачевани-

ем, тем более хирургией. Знаменитая «Клятва врача» впоследствии стала основой обязательств, принимавшихся врачами во многих странах, в том числе и в России.

Труды Гиппократа в течение более чем 20 веков были неисчерпаемым источником медицинских знаний для многих поколений хирургов. Ещё в конце XIX века многие известные клиницисты вполне серьёзно полагали, что современная им хирургия не прибавила к хирургии Гиппократа ничего существенного. Его работы сохраняют значение и для современной медицины, а советы и рекомендации великого греческого врача, которые он давал хирургам (о хирургической тактике, руках хирурга, поведении во время операции, использовании инструментов), будут интересны и для врача, работающего в

• клинике XXI века.

Высокий уровень хирургии был характерен и для древнейших государств Азии — Индии и Китая. Одно из самых древних медицинс-

ких сочинений, «Аюрведа» («Наука жизни»),

позволяет судить о зна-

ниях и мастерстве

хирургов того времени.

Хирургия

называется

«…первой и лучшей

из всех медицинских наук,

драгоценным

произведе-

нием неба и верным источником славы». Древнеиндийские врачи выполняли пункции брюшной полости при асците, кесарево сечение, ампутации и лапаротомии при кишечной непроходимости, удаляли помутневший хрусталик. Они умели сшивать ткани льняными и сухожильными нитями, конским волосом, накладывали кишечные швы. Хирурги древней Индии стали основоположниками пластической хирургии. Распространённое в те времена судебное наказание, заключающееся в ампутации носа, привело к тому, что была изобретена «индийская пластика», при которой дефекты лица исправляли с помощью кожного лоскута на ножке, взятого с других частей тела.

Древнеиндийским хирургам было знакомо обезболивание, его проводили с помощью опия, вина, белены, гашиша. Они использовали разнообразные инструменты, среди которых были ножницы, пилы, пинцеты, зонды, катетеры, зеркала, трепаны, шприцы для орошения ран. Большинство из них было изготовлено из стали. При этом справедливо считалось, что «самый лучший инструмент — рука».

Хирургия древнего Китая достигла расцвета в эпоху Хань (II—III века н.э.), золотого века китайской культуры, когда жил выдающийся хирург Хуа То. Достаточно сказать, что он проводил трепанации черепа, кесарево сечение, удаление селезёнки, использовал при проведении операций обезболивающие вещества. При сшивании ран он

Традиции и перспективы развития хирургии -0- 17

применял шёлк, нити джута и конопли; Важной особенностью древнекитайской хирургии было то, что болезни, лечившиеся хирургическим путём, рассматривали как заболевание всего организма, и наряду с операцией использовали акупунктуру, гимнастику и лекарственные средства.

Значимый вклад в развитие хирургии внесли вьщаютциеся врачи древнего Рима. Авл Корнелий Целъс придумал способы остановки кровотечения. Ведь во времена Гиппократа не знали хирургических методов борьбы с кровотечением и не отличали артерии от вен. Цельс предложил использовать тампонаду с помощью губки, смоченной в холодной воде или уксусе и прижатой рукой. Если тампонада не помогала и кровотечение продолжалось, следовало наложить лигатуры на сосуды: «Надо захватить вены, из которых льётся кровь, перевязать в двух местах вокруг поражённого места…». Когда же не удавалось наложить и лигатуры, рекомендовалось прибегнуть к прижиганию. Описанная Цельсом методика прижиганий ран использовалась затем в медицине на протяжении многих веков.

Имя другого выдающегося римлянина, Клавдия Галена, долгие годы было символом врачебного искусства. Гален придерживался взгляда о присущей природе органической целесообразности строения и физиологических функций организма. Основными причинами ошибок, от которых он предостерегал своих коллег, Гален считал пренебрежение к анатомическим вскрытиям и незнание принципов логического мышления. Хирург, стремящийся помочь больному, по мнению Галена, не может быть простым ремесленником, он просто обязан знать анатомию, физиологию и философию, быть всесторонне образованным человеком.

Пришедшие на смену древним цивилизациям Запада и Востока <тёмные века» Средневековья отбросили назад развитие культуры, в том числе и медицины. С болезнями боролись посредством молитв и заклинаний, они объявлялись наказанием божьим, которому нужно покоряться без сопротивления; удачные же исцеления считались делом рук дьявола. Религия — как христианство так и ислам — фактически запретила операции на живом человеке и даже на его мёртвом теле. Однако арабская медицина во многом смогла обогатить врачебную практику Средневековья. Её выдающиеся представители {Авиценна, Алъбукакис) в своей практической работе и научных трудах смогли обойти религиозные запреты и ограничения, совершенствуя уже известные оперативные методы-лечения Лечение ран и переломов, ампутации, перевязки артериий лапаро- и торакоцентез, грыжесечение

18 О Хирургические болезни <г Том 1 <•* Часть I О- Глава

2

(как оперативным путём, так и прижиганием), удаление катаракты, камней из мочевого пузыря, обезболивание во время операций (опиум, мандрагора) были знакомы и выполнялись арабскими врачевателями. Они же впервые применили рассасывающиеся кишечные нити.

При всём своём незаурядном хирургическом мастерстве они рекомендовали использовать оперативные методы осторожно, тщательно взвешивая последствия их применения. «Не приступайте ни к нему подобному, если не обладаете уверенными знаниями, которые считаете достаточными, чтобы обеспечить пациенту благоприятный исход», —

советовал Альбукакис в «Руководстве для врача». В своих работах этот выдающийся врачеватель, пользовавшийся огромным авторитетом, анализировал свои ошибки и неудачи, что другие врачи делали исключительно редко, поскольку в те далёкие времена (да и в последующем) даже при очень тяжёлых заболеваниях врачей нередко считали единственными виновниками трагического исхода.

Дальнейшее развитие медицины и хирургии в Европе было связано с появлением больниц при монастырях и врачебных школ, впоследствии превратившихся в университеты. В монастырских госпиталях, которые постепенно стали играть всё большую роль в оказании медицинской помощи, хирургия оказалась в руках у монахов, выполнявших некоторые примитивные операции. Однако католическая церковь, негативно относившаяся к любой науке, разрешив монахам заниматься медициной, запрещала лечить больных «с помощью прижиганий и ножа». Какое-то время этот запрет удавалось обходить, однако созванный в 1215 г. 1УЛатеранский собор принял ещё одно и на этот раз строжайшее решение — запретил духовным лицам заниматься хирургией, поскольку «христианской церкви противно пролитие крови». Эти запреты, способствовавшие искусственному отделению хирургии от медицины, серьёзно задержали её развитие.

В эпоху Средневековья в Италии, Франции, Германии наряду с монастырскими врачами работали и пользовались большим авторитетом своеобразные, часто семейные врачебно-хирургические школы, снискавшие уважение и известность. Гвидо Ланфранк, Гуго Боргониони, Генри де Мондевилъ, Ги де Шолиак — эти врачи, учёные и педагоги сыграли огромную роль в подготовке практических врачейхирургов, передавая им свой огромный хирургический и жизненный опыт. «Будь смел в верных случаях, боязлив в опасных, избегай дурныхметодов или приёмов лечения, будь обходителен с больными, приветлив с товарищами, мудр в своих предсказаниях, будь целомудрен, воздержан, бескорыстен, не вымогай деньги, но принимай умеренную

Традиции и перспективы развития хирургии -0- 19

плату сообразно с трудом, состоянием

больного, родом болезни и исхо-

да её и с собственным достоинством»,

— напутствовал Ги де Шолиак

молодого хирурга. Эти благородные слова сказаны в те годы, когда, как порой считают, в Европе процветали только невежество и религиозные догматы.

Всё большую роль в развитии медицины начинали играть университеты, открывавшиеся в XII—XTV веках в разных странах Европы, их медицинские факультеты, которым пусть и с трудом, но удавалось преодолевать религиозные запреты. Так, университету в Солерно (Италия) только в 1238 г. было разрешено один раз в пять лет производить вскрытие человеческого трупа. Ещё через полтора века такое разрешение получил университет во французском городе Монпелье. Между тем развитие хирургии серьёзнейшим образом тормозили низкий уровень знаний анатомии и физиологии, господство во всех без исключения средневековых университетах схоластической медицины, культивировавшей у студентов презрительное отношение к хирургии, которая считалась «низкой» профессией. В результате практическую хирургическую помощь, потребность в которой была особенно высокой во время многочисленных войн, стали оказывать не врачи с университетскими дипломами, а цирюльники. В войсках немецких государств их называли фельдшерами («полевые ножницы»). Эти люди, стоявшие едва ли не на самой низшей ступени официальной медицины, честно и в меру своих представлений о пользе делали своё дело.

Даже эпоха Возрождения поначалу не изменила положение хирургии среди медицинских специальностей. Среди хирургов было много бродячих мастеров, которые переезжали из города в город и производили свои операции на ярмарках и площадях, в присутствии многочисленных зрителей. Университетский врачебный мир по-пре- жнему не признавал, а зачастую открыто презирал и игнорировал хирургов-ремесленников. Не оставались в долгу и те немногие хирурги, допущенные к университетским кафедрам. Знаменитый швейцарский врач Парацелъс (Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Хохенхайм), в знаниях которого не сомневались даже самые высокомерные и чванливые университетские профессора, с гордостью называвший себя «обеих медицин доктором», в отличие от абсолютного большинства врачей того времени считал хирургию неотъемлемой частью науки врачевания. «Хирургом быть невозможно, ежели не быть враном, хирург из врача рождается. А ежели врач к тому же не будет хирургом, то он окажется болваном, в коем нет ничего, и размалёванной обезьяной», — писал он.

20 О Хирургические болезни <г Том 1 <•* Часть I О- Глава

2

Лишение хирургов учёных степеней не прекратило развитие этой важнейшей составной части медицины. Самым выдающимся реформатором хирургии стал бывший цирюльник, французский врач Амбруаз Паре. Со времени повсеместного распространения огнестрельного оружия, т.е. с рубежа XTV и XV столетий, лучшим лекарством для лечения огнестрельных ран считалось прижигание их раскалённым железом или заливание кипящим маслом. Пулевые ранения плохо поддавались лечению, во многих случаях эти раны становились источником сепсиса, причину которого видели в специфическом для огнестрельного оружия «отравлении». Поэтому у палатки военного хирурга всегда горел костёр, на котором висел котелок с кипящим маслом. Паре стал первым, кто заметил, что раны у солдат, которым не хватило кипящего «бальзама», заживают скорее и легче, и отказался от варварского прижигания.

Хирурги его времени останавливали сильное кровотечение при ампутации, применяя раскалённые докрасна ножи. Для состоятельных пациентов использовали инструменты из серебра и золота, но и это помогало не всегда, и многие операции заканчивались смертью пациента от кровопотери. Широко использовалось погружение культи в кипящую смолу. Эта процедура сразу прекращала кровотечение, но не всякий раненый мог её перенести. Паре применил новый способ перевязки крупных сосудов лигатурой, наложенной несколько выше зоны операции. Использовал он и лигирование сосуда с прошиванием. Знаменитая нить Амбруаза Паре совершила переворот в хирургической технике, избавив пациентов от кровотечений, и применяется до наших дней. Амбруаз Паре получает титул «первого хирурга и акушера короля». Король Франции Карл IX настолько высоко ценил Паре, что, хотя тот и был гугенотом, спас ему жизнь во время печально знаменитой «Варфоломеевской ночи».

В XVIII веке Европа вступила в «Век Просвещения». «…Имей мужество пользоваться собственным умом!» — эти слова Иммануила Канта стали девизом для учёных. В науке начинал главенствовать метод эксперимента, исследования проводились с использованием научных инструментов и измерительных приборов. Дальнейшее развитие получило естествознание, зарождалась патологическая анатомия, бурно развивалась физиология. Хирургия вступила в научный период своего развития, становясь важнейшим разделом клинической медицины. Официальное её признание как науки произошло в 1731 г. во Франции, где была основана Королевская Хирургическая Академия, получившая те же права, что и университеты, и готовив-

studfile.net

80 лекций по хирургии — Савельев С.В.

Год выпуСкачать бесплатно книгу «80 лекций по хирургии», Савельев С.В.ска: 2008

Автор: Савельев С.В., М.М. Абакумов, А.А. Адамян, Р.С. Акчурин, М.С. Алексеев и др.

Жанр: Хирургия

Формат: DjVu

Качество: OCR

Описание: Многие знают, что пять лет назад были опубликованы «50 лекций по хирургии». Они вызвали живой интерес хирургов, преподавателей медицинских ВУЗов и студентов. «80 лекций по хирургии», которые Вы открыли, не просто дополненный вариант предыдущего издания. Это совершенно другая книга, в ней представлены 30 совершенно новых тем. Кроме того, половина ранее опубликованных глав были переработаны авторами с учетом современных реалий. Книга «80 лекций по хирургии» охватывает многие разделы нашей специальности — от последних достижений кардиохирургии и трансплантологии до диагностики и лечения «банальных» заболеваний: острого холецистита или гнойного мастита. Несмотря на яркую индивидуальность каждого из авторов этой книги, все они нашли тот способ изложения материала, который будет интересен читателю не только в информационном плане, но порой заставит переосмыслить, казалось бы, совершенно устоявшиеся хирургические каноны. А ведь без этого немыслимо развитие нашей специальности!
Книга «80 лекций по хирургии» приурочено к проведению в Москве очередного хирургического конгресса. Оно стало возможным благодаря тому, что авторы с готовностью откликнулись на наше предложение, отложив на время свои дела. Большое им за это спасибо. Оценивать труд авторов будут читатели-хирурги.

Содержание книги

«80 лекций по хирургии»


Сердечно-сосудистая хирургия
  1. Современные тенденции развития кардиохирургии. Бокерия Л.А.
  2. Гнойно-септическая кардиохирургия. Шевченко Ю.Л.
  3. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца — история и современность. Анчурин Р.С.
  4. Трансплантация сердца: настоящее и будущее. Шумоков В.И.
  5. Минимально инвазивная хирургия врожденных и приобретенных пороков сердца. Джорджикия Р.К.
  6. Что могут сегодня сосудистые хирурги? Покровский А.В.
  7. Экстренная хирургия аорты и ее ветвей. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н., Матюшкин А. В.
  8. Аневризмы восходящего отдела, дуги и торакоабдоминальной аорты — современный подход к лечению. Белое Ю.В.
  9. Травма сосудов мирного времени. Алгоритм диагностики и лечения. Новиков Ю.И., Бырихин Н.И.
  10. Критическая ишемия нижних конечностей. Дуданов И.П., Карпов А.В., Капутин М.Ю.
  11. Хирургическое лечение нарушений мозгового кровообращения. Казанчян П.О.
  12. Выбор метода лечения синдрома «Диабетическая стопа». Дибиров М.Д.
  13. Симптоматические артериальные гипертензии. Каримов Ш.И., Гурсунов Б.З., Суннатов Р.Д.
  14. Консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей в условиях амбулаторной практики. Кошкин В.М.
  15. Роль хирурга в профилактике и лечении венозного тромбоза и легочной эмболии. Савельев В.С.
  16. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Матюшенко А.А.
  17. Портальная гипертензия. Кательницкий И.И., Сапронова Н.Г.
  18. Эндоваскулярная хирургия: настоящее и будущее. Капранов С.А.
  19. Эндоваскулярные методы профилактики и лечения тромбоэмболии легочных артерий. Прокубовский В.И.
  20. Современные принципы лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Золотухин И.А.
  21. Рецидив варикозной болезни: как предотвратить и как лечить. Стойко Ю.М.
  22. Венозные трофические язвы. Багачев В.Ю., Богданец Л.И.
  23. Современные подходы к диагностике и лечению лимфедемы нижних конечностей. Бубнова Н.А., Фионик О.В.
  24. Лимфотропные технологии в лечении отеков конечностей. Любарский М.С.
Торакальная хирургия
  1. Новые технологии и пути развития торакальной хирургии. Перельман М.И.
  2. Опухоли и кисты средостения. Шойхет Я.Н.
  3. Хирургическое лечение эмфиземы легких. Вишневский А.А., Перепечин В.И.
  4. Огнестрельные проникающие ранения груди. Брюсав П.Г.
  5. Повреждение плевры при травме груди. Черкасов В.А.
  6. Видеоэндоскопическая хирургия пищевода. Черкасов М.Ф.
  7. Диагностика и лечение дисфагии. Пархисенко Ю.А., Булынин В.В.
Абдоминальная хирургия
  1. Современные принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни. Шулутко A.M., Агаджанов В.Г.
  2. Желчная гипертензия и острый холецистит. Бебуришвили А.Г.
  3. Холедохолитиаз как ключевое звено диагностики и лечения желчнокаменной болезни. Брискин Б.С.
  4. Гнойный холангит и холангиогенные абсцессы печени. Ахаладзе Г.Г.
  5. Диагностика и лечение синдрома Мириззи. Ревякин В.И.
  6. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? Гальперин Э.И.
  7. Трансплантация печени: клинические и хирургические аспекты. Готье С.В.
  8. Хирургия панкреонекроза. Филимонов М.И., Бурневич С.З.
  9. Спаечная болезнь брюшины. Плечев В.В., Тимербулатов В.М., Корнилове П.Г.
  10. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чернякевич С.А.
  11. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.И.
  12. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Ерамишанцев А.К.
  13. Радикальная дуоденопластика в хирургии осложненных дуоденальных язв. Оноприев В.И.
  14. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы. Ермолов А.С., Багненко С.Ф.
  15. Лечение огнестрельных ранений живота. Ефименко Н.А.
  16. Эндоскопическая абдоминальная хирургия — современные возможности и перспективы. Емельянов СИ., Матвеев Н.Л.
  17. Аллопластика грыж: проблемы и решения. Егиев В.Н.
  18. Геморрой. Благодарный Л.А.
Онкохирургия
  1. Хирургическое лечение рака желудка: современные аспекты проблемы. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д.
  2. Радикальное хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода. Черноусое А.Ф., Ручкин Д.В.
  3. Хирургия рака толстой кишки. Воробьев Г.И.
  4. Рак поджелудочной железы. Кубышкин В.А.
  5. Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений печени. Федоров В.Д.
  6. Обширные резекции печени. Вишневский В.А., Назаренко Н.А.
  7. Опухоли тонкой кишки в практике хирурга. Яицкий Н.А., Седнев А.В.
  8. Что должен знать хирург о раке молочной железы. Чиссов В.И., Лак Д.Д., Сарибекян Э.К.
  9. Опухоли легкого. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И.
  10. Диагностика и лечение опухолей надпочечников. Майстренко Н.А.
  11. Роль сосудистого хирурга в лечении онкологических больных. Фокин А.А.
  12. Основные проблемы энтерального питания в онкохирургии. Салтанов А.И.
Хирургическая инфекция
  1. Сепсис в хирургии: состояние проблемы и перспективы. Савельев B.C.
  2. Хирургия гнойного перитонита. Ерюхин И.А.
  3. Интенсивная терапия сепсиса. Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б., Игнатенко О.В.
  4. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. Светухин A.M., Амираспанов Ю.А.
  5. Некрэктомия: ее возможности и место в гнойной хирургии. Гостищев В.К.
  6. Хирургия острого абсцесса и гангрены легкого. Григорьев Е.Г.
  7. Гнойный медиастинит. Абакумов М.М.
  8. Современные принципы лечения гнойных заболеваний мягких тканей. Чадаев А.П., Зверев А.А., Алексеев М.С.
  9. Патогенез и коррекция экстраэнтеральных осложнений абдоминальной хирургической инфекции. Зурнаджьянц В.А., Жидовинов А.А.
  10. Анаэробный неклостридиальный перитонит. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П.
Общие вопросы хирургии
  1. Мониторинг в хирургии. Бунятян А.А., Флеров Е.В.
  2. Современные технологии лечения острой кровопотери. Кузнецов Н.А.
  3. Регионарная анестезия: современное состояние и перспективы. Гриненко Т.Ф., Рязанцев В.В., Борзенко А.Г.
  4. Современная идеология и методология послеоперационной аналгезии. Кириенко П.А., Мартынов А.Н., Гельфанд Б.Р.
  5. Липидный дистресс-синдром в хирургии. Петухов В.А.
  6. Ожоговая травма в практике хирурга. Смирнов С.В., Борисов B.C.
  7. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Кириенко П.А.,Лукашин О.В.
  8. Паразитарные заболевания в практике хирурга. Альперович Б.И.
  9. Современные возможности использования полимеров в хирургии. Адамян А.А.

www.booksmed.com

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости — Савельев В.С.

Автор: B.C. Савельев

Описание: С момента последнего издания «Руководства по неотложной хирургии органов брюшной полости» прошло 18 лет. За это время к активной практической деятельности приступили тысячи моло­дых хирургов. Не удивительно, что книга, изначально предназначенная для врачей, делающих первые шаги на хирургическом поприще, давно уже стала библиографической редкостью. Но не только это побудило нас вновь обратиться к проблеме острого живота. Прошедшие десятилетия характеризовались бурным развитием нашей специальности, что не могло не сказаться на экстренной абдоминальной хирургии. Новые диагностические методы, малоинвазивные лечебные технологии, современные фармакологические средства стали неотъемлемой частью повседневной клинической практики. Никогда не устаревают только традиции отечественной медицины, которые требуют от врача внимательного отношения к личности больного, тщательного сбора анамнестических и физикальных данных, бережного оперирования и выхаживания пациента после хирургического вмеша­тельства. Именно от этого зависит исход жизнеугрожающих заболеваний органов брюшной полости.
Руководство, которое лежит перед Вами, по сути дела, новая книга, поскольку оно подверглось коренной переработке. Изменился и авторский коллектив. Ушли из жизни прекрасные клиницисты и замечательные люди — члены Российской академии медицинских наук В.А. Гологорский и Е.Г. Яблоков, профессора Л.П. Бакулева, В.М. Буянов, В.С. Рябинский. Для написания Руководства привлечены специалисты, имеющие большой опыт оказания экстренной помощи больным с абдоминальной хирургической патологией. Изменения коснулись и структуры книги. Нам представилось целесообразным ввести главы, касающиеся дифференциальной диагностики причин острого живота и травмы пищевода. От того, насколько врач-клиницист ориентируется в этих сложных вопросах, во многом зависит адекватный выбор тактики лечения и, в конечном счете, жизнь больного. В разделах, посвященных особенностям диагностики и лечения гинекологических и урологических заболеваний (с ними часто сталкиваются врачи во время дежурств по экстренной хирургии), описаны те меры, которые должен предпринять хирург во время операции, если нет возможности привлечь специалиста нужного профиля. В книге увеличено количество иллюстраций, что на наш взгляд, улучшает восприятие ряда ее положений. Рисунки выполнены нашим коллегой хирургом П.К. Воскресенским.
Неизменным осталась лишь цель издания Руководства — помочь хирургу правильно ориентироваться в неотложных клинических ситуациях, в кратчайшие сроки провести необходимые диагностические манипуляции, выбрать оптимальный способ лечения, предпринять все необходимое для выздоровления больного.
Книга «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», в первую очередь, предназначена для молодых начинающих хирургов и студентов медицинских вузов, решивших связать свою судьбу с нашей специальностью. Надеемся, что она окажется полезной и для наших опытных коллег, пополнив багаж их знаний, иногда заставив пересмотреть сложившиеся стереотипы.

Содержание книги

«Руководства по неотложной хирургии органов брюшной полости»

Острый живот. Догоспитальная диагностика — И.А. Ерюхин
Обследование больных в экстренной хирургии — В.С. Савельев, Н.А. Кузнецов
Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия — Б.Р. Гелъфанд, Т.Ф. Триненко, П.А. Кириенко
Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная профилактика и терапия — Б.Р. Гельфанд, О.А. Мамонтова, Е.Б. Гельфанд
Острый аппендицит — В.С. Савельев, В.А. Петухов, Б.Д. Савчук
Ущемленная грыжа — В.С. Савельев, А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко
Острая кишечная непроходимость — А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин, М.Р. Кузнецов
Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника — В.С. Савельев, И.В. Спиридонов, Б.В. Болдин
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — Б.Д. Комаров, А.А. Матюшенко, А.И. Кириенко
Острый холецистит — В.С. Савельев, М.И. Филимонов
Острый панкреатит — В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич
Абдоминальная травма — А.С. Ермолов, М.М. Абакумов
Перитонит — И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников
Релапаротомия — М.И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, П.В. Подачин
Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта — Ю.М. Панцырев, Е.Д. Федоров, А.И. Михалев
Повреждения пищевода — М.М. Абакумов
Разрыв аневризмы брюшной аорты — Е.Г. Яблоков, Р.А. Григорян
Острые гинекологические заболевания в практике хирурга — В.Г. Бреусенко
Что должен знать хирург об острых урологических заболеваниях — Н.А. Лопаткин, С.П. Даренков


www.booksmed.com

Хирургическмие болезни 1-2 том Савельев

32 О Хирургические болезни <г Том 1 <•* Часть I О- Глава

2

Другая причина достигнутого прорыва в лечении сложнейших заболеваний — активное повсеместное внедрение современных технологий, стремительно меняющих лицо хирургии. Это касается как диагностики, так и лечения больных. Революция в компьютерных технологиях и конструкции видеосистем, произошедшая в последние 20 лет предыдущего века, позволили создать высокоинформативные диагностические методы и принципиально усовершенствовать технологию выполнения многих операций. В категорию рутинных методик отошли стандартные рентгенологические, эндоскопические исследования и УЗИ. На смену им пришли компьютерные технологии, позволяющие получить объёмные, трёхмерные, так называемые ЗО-изображения органов и тканей. Появилась возможность интраоперационной оптической биопсии ткани с разрешением, которое приближается к гистологическому. Появление новых диагностических методик идёт параллельно с интеграцией уже существующих, на порядок увеличивая их информативность.

Чрезвычайно ценной является общая тенденция перехода к неинвазивным методам исследования. В первую очередь это относится к ультразвуковой диагностике, с помощью которой можно обследовать практически любые органы пациента в амбулаторных условиях. Если ранее «золотым» стандартом в диагностике поражений сосудов считалась ангиография, то в настоящее время это место прочно заняло ультразвуковое ангиосканирование.

Современные ультразвуковые, эндоскопические, ангиографические, радионуклидные методы диагностики, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии и другие самые современные диагностические технологии нередко дают бесценную информацию. Однако доверие к компьютерной технике, цифрам и графикам не должно оттеснять клиническое мышление. Трудно спорить с незабвенным Козьмой Прутковым, утверждавшим, что всякий узкий специалист, даже самый блестящий, становится «подобный флюсу». Только клиницист с широким кругозором, знающий сильные и слабые стороны всех существующих диагностических методик, может правильно оценить и интегрировать полученные данные.

Соединение сильных сторон специализации и интеграции в медицине в целом и в хирургии в частности является одной из первостепенных задач нашего времени, и её значимость будет только возрастать с появлением новых диагностических технологий.

Кроме того, многие методы исследования, по крайней мере в настоящее время, основаны на применении весьма дорогостоящих

Традиции и перспективы развития хирургии

аппаратов n оборудования, и ешё долго будут прерогативой небольшого числа крупных хирургических центров. Поэтому и в ближайшем будущем, и в далёкой перспективе необходима чёткая система приоритетов в подготовке и практической деятельности как хирургов, так и врачей иных специальностей: на первом месте — клиническая картина, человек, больной, со всеми его физическими и душевными особенностями, и лишь затем — даже самые ценные данные инструментальных и лабораторных методов. В противном случае врач неизбежно окажется погребён под Монбланом цифр и показателей, которые закроют суть патологического процесса и перспективы лечения.

Правильно и своевременно поставить больному диагноз — важный, но всё же только первый этап работы хирурга. Главное, безусловно, избавить человека от этого страдания. Последнее десятилетие — период бурного внедрения новых технологий в лечении больных. В первую очередь, это мини-инвазивная хирургия, позволившая соединить то, о чём мечтали многие поколения хирургов: радикализм, косметичность, низкую травматичность и быструю реабилитацию. Во многих случаях именно доступ, а не объём вмешательства, определяет общую переносимость операции, темпы выздоровления, срок восстановления трудоспособности. Мини-инвазивная хирургия — широкое понятие. Она объединяет эндоскопические вмешательства, выполняемые через естественные анатомические отверстия, эндохирургические — через проколы в грудной или брюшной стенке, открытые операции — через малые хирургические доступы. Мини-инвазив- ные вмешательства при опухолях лёгких, средостения, пищевода, кишечника, на жёлчных путях, желудке, при грыжах выполняются сегодня в сотнях клиник.

Преимущества подобных вмешательств перед традиционными во многих случаях очевидны. Однако важнейшим вопросом остаётся постановка показаний к эндохирургическим операциям. Опасно, когда эндохирургический доступ становится самоцелью. Хирург не должен исходить из приверженности к способам и следовать веяниям моды. Выбор метода лечения, и это принципиально важно, всегда должен быть адекватен имеющейся клинической ситуации.

Огромные перспективы у рентгеноэндоваскулярной хирургии. Уже сейчас ей подвластны восстановление проходимости артерий и вен, лечение пороков сердца, портальной гипертензии и аневризм, остановка кровотечений, предотвращение лёгочной эмболии и многое другое. В рентгеноэндоваскулярную хирургию пришли и активно ис-

34 О Хирургические болезни <г Том 1 <•* Часть I О- Глава

2

пользуются лазеры. Возможности и доля эндовазальных вмешательств, выполняемых «без разреза и наркоза», в будущем значительно возрастёт.

Что же ожидается в недалёкой перспективе? Из сферы научной фантастики в область экспериментального исполнения уже переместилась так называемая интеллектуальная хирургия, в основе которой лежит применение роботов, микророботов и телеоперационных систем. Это обеспечивает возможность дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный оперативный доступ. Хирургическое вмешательство прецизионно выполняется микророботом, управляемым хирургом с помощью телеоперационной системы, которая формирует компьютерное трёхмерное изображение, позволяющее врачу ощущать себя внутри грудной или брюшной полости. Многие операции с использованием робототехники уже успешно сделаны в кардиохирургии, ортопедии, урологии. При этом широчайшее расширение технологических возможностей столь же значимо повышает значение интеллекта, знаний и опыта хирурга.

В более отдалённом будущем, по-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции совершенно изменятся, и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инженерии, генетических, биохимических вмешательств. Уже сейчас экспериментально используют пересадку стволовых клеток, аутологичных скелетных миобластов в зону постинфарктного рубца для улучшения функционального состояния этой зоны.

Как правило, наиболее передовые, революционные технологии диагностики и лечения применяются при оказании плановой хирургической помощи. Однако это не означает, что уменьшается роль экстренной хирургии. Экстренная хирургия была и остаётся наиболее сложным разделом нашей профессии. С острыми аппендицитами, кишечной непроходимостью, ущемлёнными грыжами, травмами хирургам придётся сталкиваться при любом уровне развития общества, науки и технологий. В ургентной хирургии редко есть время для сложных диагностических исследований, и наиболее ответственные тактические решения приходится принимать в условиях дефицита информации и времени. В то же время сложность «рядовых» хирургических вмешательств при деструктивных процессах, перитоните, кровотечении может значительно превышать технические проблемы плановых реконструктивных операций. Выходить больного с разлитым перитонитом нередко значительно сложнее, чем выполнить протезирование аорты или пластику пищевода.

Традиции и перспективы развития хирургии -0- 35

Что же может улучшить результаты лечения этой категории больных? Судьба огромного числа пациентов находится в руках врачей поликлиник. При своевременном выявлении и адекватном лечении больных с опухолями, желчнокаменной (ЖКБ) и язвенной болезнями, неосложнёнными грыжами значительно уменьшится число запущенных форм и тяжёлых осложнений этих заболеваний. Чтобы полноценно использовать этот резерв улучшения результатов лечения, необходимо на новом уровне знаний, организации и материального обеспечения вернуться к многократно ранее осмеянной за формализм профилактике, плановым массовым медосмотрам, активной пропаганде медицинских знаний и возможностей хирургии в средствах массовой информации.

На рубеже тысячелетий возникла необходимость по-новому взглянуть на такие общехирургические проблемы, как кровотечение, инфекция, венозные тромбоэмболические осложнения, онкологические заболевания. С чем это связано? Развитие человечества не идёт строго в позитивном, поступательном направлении. Эпидемии инфекционных болезней, угрожающие самому существованию жизни на Земле, к сожалению, не остались в далёком прошлом. Более того, появляются всё новые, доселе не известные и смертельно опасные вирусные заболевания. Отличительной их особенностью является возможность инфицирования через кровь. В связи с этим борьба с такой базовой, родовой для хирургии проблемой, как кровотечение, приобретает совсем иное направление. На сегодняшний день переливание крови и её компонентов представляет огромную опасность для больного, так как кровь может быть инфицирована вирусами гепатита и иммунодефицита человека. Существующие тест-системы не позволяют на ранних сроках заболевания выявить наличие вируса. Сегодня мы знаем, что абсолютно безопасного переливания не существует. Гемотрансфузия превращается в «русскую рулетку», когда каждая доза плазмы или эритроцитарной массы может унести жизнь человека. Даже переливание растворов желатина, традиционно широко используемого в качестве коллоидного кровезаменителя, таит в себе всё возрастающую угрозу распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии, называемой в средствах массовой информации «коровьим бешенством», не уничтожаемого обычно используемыми режимами стерилизации.

В этих условиях резко возрастает потребность в создании эффективных и безопасных кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией и способных осуществлять иные функции крови. На-

36 О Хирургические болезни <г Том 1 <•* Часть I О- Глава

2

ряду с этим разрабатывается ряд альтернативных путей, связанных, в частности, с использованием крови самого больного, созданием индивидуальных банков крови. И, безусловно, в программах бескровной хирургии огромная роль будет принадлежать эффективным физическим методам остановки кровотечения (использованию микроволнового и ультразвукового ножа, лазерного аргонового коагулятора), а также современным локальным и системным гемостатическим средствам.

Требуют переосмысления и закономерности взаимосвязи мик- роорганизм—человек, в первую очередь, решение концептуальных вопросов, связанных с такой проблемой, как сепсис. Ещё великий Н.И. Пирогов приложил огромные усилия для решения проблем раневой инфекции и «заражения крови». Несмотря на все достижения клиницистов и фармакологов, даже сейчас, в начале XXI века, при значительном снижении общего числа раневых инфекционных осложнений летальность при сепсисе составляет около 40%. Причина этого — селекция чрезвычайно устойчивых микроорганизмов, произошедшая под влиянием неконтролируемого назначения антибиотиков, широкого применения инвазивных методов диагностики и лечения, влияния различных факторов, вызывающих снижение иммунитета. Увеличилась частота выделения микроорганизмов, наименования которых ранее были вообще не известны клиницистам.

Ещё одна серьёзнейшая проблема, в равной степени тревожащая наряду с хирургами травматологов, ортопедов, гинекологов, урологов, — послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Сейчас, когда мастерство хирургов возросло, на фоне общего снижения послеоперационной летальности отмечается угрожающий рост доли фатальных лёгочных эмболии. Всё более широкая распространённость острых венозных тромбозов, являющихся их источником, обусловлена общим увеличением возраста населения, гиподинамией, ожирением, распространённостью предшествующих хронических заболеваний вен, врождённых и приобретённых нарушений свёртывающей системы крови, онкологических заболеваний, растущей частотой сложных хирургических вмешательств.

Решение этой проблемы должно идти по пути первичной профилактики, предотвращения тромботического поражения вен. Для этого, наряду с профилактическим использованием современных фармакологических средств, наиболее эффективными из которых являются низкомолекулярные гепарины, обязательно следует настойчиво применять неспецифические методы, в первую очередь эластическую компрессию и раннюю активизацию больных.

Традиции и перспективы развития хирургии -0- 37

Очень тревожит рост онкологической патологии, обусловленный экологическими и демографическими проблемами. Лечение опухолевого процесса имеет свои принципы, множество особенностей и деталей. Между тем значительное число этих больных поступают в экстренном порядке в непрофильные учреждения с тяжёлыми осложнениями, на поздних стадиях заболевания. Знание базовых принципов онкологии, умение правильно сориентироваться в клинической ситуации необходимы сейчас хирургу любого профиля.

Нельзя остановить процесс специализации в медицине. Однако большинство будущих врачей придут работать не в крупные специализированные центры, а в скоропомощные и районные больницы, где им придётся осваивать широкий круг вмешательств и становиться хирургами-универсалами. Поэтому наряду с узкой специализацией роль базового медицинского образования, широкого клинического кругозора будет только возрастать. Для того чтобы помочь больному, недостаточно одного лишь желания и самого искреннего сострадания. В основе чутья и интуиции, мастерства и профессионализма всегда лежат знания, добыть которые можно только упорным трудом.

Хирургия вступает в новое тысячелетие с ценнейшим багажом знаний, опыта, мастерства и имеет огромный потенциал для развития. Насколько этот потенциал будет реализован, зависит от нас с вами.

Определение времени появления симптомов и динамики их развития позволяет клиницисту определить остроту болезни, а выяснение ранее перенесённых болезней помогает оценить фон, на котором протекает данное заболевание. Крайне важно выделение угрожающих жизни ситуаций, требующих незамедлительной госпитализации пациента в хирургический стационар и неотложных лечебных мероприятий. В таких случаях невозможны подробный опрос больного и детализация данных анамнеза, ему следует задавать предельно краткие конкретные вопросы, на которые можно получить однозначный ответ. Вслед за этим необходимо определить ведущие проявления заболевания, такие как симптомы раздражения брюшины у пациента с болями в животе.

Физикальное исследование

Физикальное исследование в целом ряде случаев позволяет поставить правильный диагноз и решить вопрос о характере лечения. Если диагноз остаётся неясен, то совокупность жалоб и анамнеза служит основой для разработки плана дальнейшего обследования больного. Ещё в стенах медицинского института врач должен приучить себя к определённому порядку физикалъного исследования больного. Его данные потом будут изложены в истории болезни: определение общего состояния и особенностей телосложения, обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения и неврологического статуса.

Для каждой из систем следует выяснить специфические жалобы,

про-

вести наружный осмотр, пальпацию, перкуссию и аускулътацию.

Вслед

за этим хирургу следует оценить местный статус при тех заболе-

ваниях, при которых это имеет решающее значение:

заболевания

щитовидной и молочных желёз, наружные брюшные

грыжи,

пора-

жение сосудов конечностей, различные раны. Он должен также выполнить пальцевое вагинальное и ректальное исследования (см. схему написания истории болезни на прилагающемся к учебнику лазерном диске). Методичное исследование всех органов и систем позволяет избежать тяжёлых диагностических просчётов и выявить сопутствующие заболевания, что может оказаться решающим в выборе лечебной тактики. Тяжесть желудочного кровотечения, выраженность интоксикации при перитоните, характер двигательных нарушений,

обусловленных острым нарушением артериального

кровообращения

в конечностях лучше всего определяются именно

при физикальном

исследовании.

 

studfile.net

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о