Хирургия савельев – Хирургическмие болезни 1-2 том Савельев

Хирургические болезни — Савельев В.С.

Год выпуСкачать бесплатно учебник «Хирургические болезни», Савельев В.С.ска: 2006

Автор: под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко

Жанр: Хирургия

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Учебник «Хирургические болезни» предназначен для студентов IV— VI курсов медицинских институтов, университетов и академий, изучающих клинические проявления, методы диагностики и лечения основных хирургических заболеваний. Это не простое дело, поскольку будущий врач, в какой бы области медицины ему не пришлось работать, должен не только знать симптомы опасных болезней и способы их лечения, при которых необходимо вмешательство хирурга, но и уметь применить эти знания на практике, т.е. он обязан установить диагноз, назначить необходимое обследование и решить вопросы лечебной тактики.
Авторы постарались сделать учебник «Хирургические болезни» максимально компактным, простым и доступным. Вместе с тем его изучение предполагает знание студентами курса общей хирургии, основных её терминов, понятий и принципов, которыми они овладевают на III курсе. Наряду с изложением различных нозологических форм в книге представлены важнейшие синдромы, которые чаще всего встречаются в клинической практике. Кроме того, целый ряд учебных материалов — необходимые сведения по анатомии и физиологии, краткий анатомический атлас, контрольные тесты и задачи, вариант программированного экзамена по хирургии и др. — вы найдёте на лазерном диске, прилагаемом к учебнику. Полагаем, что использование компьютерных средств обучения будет способствовать лучшему усвоению учебной программы.
Авторский коллектив, создавший учебник, уникален. В его составе более 50 учёных, практикующих хирургов и преподавателей из многих регионов России: от Санкт-Петербурга до Иркутска, от Перми до Ростова-на-Дону. Надеемся, что содружество представителей различных хирургических школ сделало возможным написание не только полезной, но и интересной книги.
Авторы будут признательны всем читателям — студентам и преподавателям за предложения и замечания, которые могут быть учтены при переиздании учебника.


Содержание учебника

«Хирургические болезни»

Обшие вопросы хирургии

  1. Традиции и перспективы развития хирургии
  2. Методология постановки диагноза в хирургической клинике
  3. Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике
    1. Шок
    2. Системная воспалительная реакция и сепсис
    3. Нарушения метаболизма у хирургических больных
  4. Методы анестезии и обеспечения безопасности больного во время хирургического вмешательства
  5. Принципы лечения больных в послеоперационном периоде

Абдоминальная хирургия

  1. Острый аппендицит
  2. Острый холецистит
  3. Острый панкреатит
  4. Осложнения язвенной болезни
  5. Наружные брюшные грыжи
  6. Острая кишечная непроходимость
  7. Острые нарушения мезентериального кровообращения
  8. Травма живота
  9. Гнойный перитонит
  10. Острый живот. Дифференциальная диагностика
  11. Желчнокаменная болезнь
  12. Опухоли панкреатодуоденальной зоны
  13. Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы
  14. Механическая желтуха
  15. Рак желудка
  16. Рак толстой кишки
  17. Хронические воспалительные заболевания кишечника
  18. Неопухолевые заболевания прямой кишки и перианальной области

Рекомендуемая литература

www.booksmed.com

Хирургическмие болезни 1-2 том Савельев

ПКДНШШ

Учебник, который вы открыли, предназначен для студентов IV— VI курсов медицинских институтов, университетов и академий, изучающих клинические проявления, методы диагностики и лечения основных хирургических заболеваний. Это не простое дело, поскольку будущий врач, в какой бы области медицины ему не пришлось работать, должен не только знать симптомы опасных болезней и способы их лечения, при которых необходимо вмешательство хирурга, но и уметь применить эти знания на практике, т.е. он обязан установить диагноз, назначить необходимое обследование и решить вопросы лечебной тактики.

Авторы постарались сделать учебник максимально компактным, простым и доступным. Вместе с тем его изучение предполагает знание студентами курса общей хирургии, основных её терминов, понятий и принципов, которыми они овладевают на III курсе. Наряду с изложением различных нозологических форм в книге представлены важнейшие синдромы, которые чаще всего встречаются в клинической практике. Кроме того, целый ряд учебных материалов — необходимые сведения по анатомии и физиологии, краткий анатомический атлас, контрольные тесты и задачи, вариант программированного экзамена по хирургии и др. — вы найдёте на лазерном диске, прилагаемом к учебнику. Полагаем, что использование компьютерных средств обучения будет способствовать лучшему усвоению учебной программы.

Авторский коллектив, создавший учебник, уникален. В его составе более 50 учёных, практикующих хирургов и преподавателей из многих регионов России: от Санкт-Петербурга до Иркутска, от Перми до Ростова-на-Дону. Надеемся, что содружество представителей различных хирургических школ сделало возможным написание не только полезной, но и интересной книги.

Авторы будут признательны всем читателям — студентам и преподавателям за предложения и замечания, которые могут быть учтены при переиздании учебника.

14 О Хирургические болезни <г Том 1 <•* Часть I О- Глава

2

которых в костных останках обнаруживают следы залеченных травм

иранений.

Впоследующем, с развитием цивилизаций и государств, начался активный процесс накопления знаний, совершенствования способов

иметодов лечения, стал формироваться особый круг посвященных, чьим основным занятием стало лечение заболеваний, ранений и травм.

Даже сейчас не могут не поражать знания и мастерство жрецов древнего Египта, которые уже в III тысячелетии до н.э. умели выполнять такие сложные операции, как ампутации, трепанации черепа, удаление опухолей, катаракты, лечить переломы и вывихи. Об этом свидетельствуют сохранившиеся изображения на памятниках, храмах

игробницах, найденные хирургические инструменты, древние медицинские папирусы. Знаменитый врачеватель Имхотеп, верховный жрец и придворный врач фараона, живший в те годы, оставил одно из древнейших медицинских сочинений. В нём предлагались разумные и осмысленные меры при самых тяжёлых заболеваниях и повреждениях, поскольку уже тогда хирургию можно было назвать «дитя войны». Интересно, что такое широко используемое лечебное средство, как заклинания, врачеватели прошлого использовали в основном при лечении внутренних болезней. Хирургические вмешательства, как более эффективные, они редко рекомендовали сопровождать обращением к высшим силам и жертвами богам. Эта традиция — всегда рассчитывать только на собственные силы, знания и опыт — остаётся в хирургии уже много веков.

Врачам древнего Египта была хорошо знакома анатомия человека, поскольку в стране существовала традиция бальзамирования трупов. Эти знания, безусловно, помогали в распознавании и хирургическом лечении болезней. Древнегреческий историк Геродот, путешествовавший по Египту в V веке до н.э., отмечал, что уже тогда среди древнеегипетских врачей существовала определённая специализация.

Достижения древнеегипетских хирургов стали в дальнейшем известны во многих странах, прежде всего в Древней Греции, где в 460 г. до н.э. на острове Кос в семье потомственных врачевателей, возводивших свою родословную к Асклепию — богу медицины, родился Гиппократ — величайший врач и мыслитель античного мира. В течение своей жизни Гиппократ много путешествовал и учился, объездил Грецию, Малую Азию, побывал в Ливии и Тавриде, после чего основал на родине медицинскую школу. В своих трудах, вошедших в так называемый «Гиппократов сборник» и основанных на собственном опыте, он сформулировал свои взгляды на медицину. Именно

Традиции и перспективы развития хирургии -0- 15

Гиппократ стал основоположником принципа индивидуального подхода к больному, оценки его душевного склада, темперамента, телосложения и общего состояния. Ему принадлежат представления об анамнезе, этиологии заболевания, прогнозе. В отличие от своих предшественников Гиппократ полагал, что болезни не ниспосланы богами, а обусловлены вполне объяснимыми причинами, например воздействием окружающей среды.

Учение Гиппократа основано на нескольких основных принципах — прежде всего, не навредить больному {Primum поп посеге!)< противоположное лечить противоположным, помогать природе и стимулировать естественные защитные силы человека. Гиппократ прославился и как замечательный диагност. В своём учении о диагностике и симптоматике болезней он рекомендовал основываться на данных тщательного обследования больного, учитывать наличие характерных симптомов и синдромов, многие из которых он описал впервые.

Гиппократ — философ и мыслитель — был хорошо знаком и с реалиями окружающего мира, много занимался практической медициной, лечением ран, переломов и вывихов, смело и искусно производил различные хирургические операции. Во время Пелопонесской войны Гиппократ был военным врачом. «Кто захочет упражняться в

этого рода хирургии, должен следовать за чужими войсками,

ибо этим

способом он доставит

себе опыт для такого упражнения»,

— совето-

вал Гиппократ.

 

 

« Чего не излечивает

лекарство, излечивает железо. А чего железо не

излечивает, излечивает

огонь. Л чего огонь не излечивает,

то должно

считать неизлечимым»,

— утверждал Гиппократ в своих «Афоризмах».

Уже тысячелетия назад в медицине, и в хирургии в особенности,

огромное значение придавали взаимоотношениям

врача и больного,

а также врачей между собой. Связано это с особой

ответственностью

за жизнь пациента, поскольку хирургическое вмешательство может как излечить болезнь, так и вызвать развитие опасных для жизни осложнений. При этом овладеть настоящим мастерством, даже прекрасно владея теорией, можно только на практике, в связи с чем особое значение приобретают отношения доверия и преданности между учеником и Учителем. С именем Гиппократа связано представление об этическом кодексе врачей. Чтить наравне с родителями своего Учителя, всегда и во всём помогать ему, вступать в каждый дом единственно с целью всемерно помочь больному, хранить врачебную тайну, исполнять свой долг самым честным образом, постоянно во благо больного учиться у тех коллег, кто опытнее тебя, — вот тот нравствен-

16 О Хирургические болезни <г

Том 1 <•* Часть I О- Глава

2

ный фундамент, без которого

просто нельзя заниматься

врачевани-

ем, тем более хирургией. Знаменитая «Клятва врача» впоследствии стала основой обязательств, принимавшихся врачами во многих странах, в том числе и в России.

Труды Гиппократа в течение более чем 20 веков были неисчерпаемым источником медицинских знаний для многих поколений хирургов. Ещё в конце XIX века многие известные клиницисты вполне серьёзно полагали, что современная им хирургия не прибавила к хирургии Гиппократа ничего существенного. Его работы сохраняют значение и для современной медицины, а советы и рекомендации великого греческого врача, которые он давал хирургам (о хирургической тактике, руках хирурга, поведении во время операции, использовании инструментов), будут интересны и для врача, работающего в

• клинике XXI века.

Высокий уровень хирургии был характерен и для древнейших государств Азии — Индии и Китая. Одно из самых древних медицинс-

ких сочинений, «Аюрведа» («Наука жизни»),

позволяет судить о зна-

ниях и мастерстве

хирургов того времени.

Хирургия

называется

«…первой и лучшей

из всех медицинских наук,

драгоценным

произведе-

нием неба и верным источником славы». Древнеиндийские врачи выполняли пункции брюшной полости при асците, кесарево сечение, ампутации и лапаротомии при кишечной непроходимости, удаляли помутневший хрусталик. Они умели сшивать ткани льняными и сухожильными нитями, конским волосом, накладывали кишечные швы. Хирурги древней Индии стали основоположниками пластической хирургии. Распространённое в те времена судебное наказание, заключающееся в ампутации носа, привело к тому, что была изобретена «индийская пластика», при которой дефекты лица исправляли с помощью кожного лоскута на ножке, взятого с других частей тела.

Древнеиндийским хирургам было знакомо обезболивание, его проводили с помощью опия, вина, белены, гашиша. Они использовали разнообразные инструменты, среди которых были ножницы, пилы, пинцеты, зонды, катетеры, зеркала, трепаны, шприцы для орошения ран. Большинство из них было изготовлено из стали. При этом справедливо считалось, что «самый лучший инструмент — рука».

Хирургия древнего Китая достигла расцвета в эпоху Хань (II—III века н.э.), золотого века китайской культуры, когда жил выдающийся хирург Хуа То. Достаточно сказать, что он проводил трепанации черепа, кесарево сечение, удаление селезёнки, использовал при проведении операций обезболивающие вещества. При сшивании ран он

Традиции и перспективы развития хирургии -0- 17

применял шёлк, нити джута и конопли; Важной особенностью древнекитайской хирургии было то, что болезни, лечившиеся хирургическим путём, рассматривали как заболевание всего организма, и наряду с операцией использовали акупунктуру, гимнастику и лекарственные средства.

Значимый вклад в развитие хирургии внесли вьщаютциеся врачи древнего Рима. Авл Корнелий Целъс придумал способы остановки кровотечения. Ведь во времена Гиппократа не знали хирургических методов борьбы с кровотечением и не отличали артерии от вен. Цельс предложил использовать тампонаду с помощью губки, смоченной в холодной воде или уксусе и прижатой рукой. Если тампонада не помогала и кровотечение продолжалось, следовало наложить лигатуры на сосуды: «Надо захватить вены, из которых льётся кровь, перевязать в двух местах вокруг поражённого места…». Когда же не удавалось наложить и лигатуры, рекомендовалось прибегнуть к прижиганию. Описанная Цельсом методика прижиганий ран использовалась затем в медицине на протяжении многих веков.

Имя другого выдающегося римлянина, Клавдия Галена, долгие годы было символом врачебного искусства. Гален придерживался взгляда о присущей природе органической целесообразности строения и физиологических функций организма. Основными причинами ошибок, от которых он предостерегал своих коллег, Гален считал пренебрежение к анатомическим вскрытиям и незнание принципов логического мышления. Хирург, стремящийся помочь больному, по мнению Галена, не может быть простым ремесленником, он просто обязан знать анатомию, физиологию и философию, быть всесторонне образованным человеком.

Пришедшие на смену древним цивилизациям Запада и Востока <тёмные века» Средневековья отбросили назад развитие культуры, в том числе и медицины. С болезнями боролись посредством молитв и заклинаний, они объявлялись наказанием божьим, которому нужно покоряться без сопротивления; удачные же исцеления считались делом рук дьявола. Религия — как христианство так и ислам — фактически запретила операции на живом человеке и даже на его мёртвом теле. Однако арабская медицина во многом смогла обогатить врачебную практику Средневековья. Её выдающиеся представители {Авиценна, Алъбукакис) в своей практической работе и научных трудах смогли обойти религиозные запреты и ограничения, совершенствуя уже известные оперативные методы-лечения Лечение ран и переломов, ампутации, перевязки артериий лапаро- и торакоцентез, грыжесечение

18 О Хирургические болезни <г Том 1 <•* Часть I О- Глава

2

(как оперативным путём, так и прижиганием), удаление катаракты, камней из мочевого пузыря, обезболивание во время операций (опиум, мандрагора) были знакомы и выполнялись арабскими врачевателями. Они же впервые применили рассасывающиеся кишечные нити.

При всём своём незаурядном хирургическом мастерстве они рекомендовали использовать оперативные методы осторожно, тщательно взвешивая последствия их применения. «Не приступайте ни к нему подобному, если не обладаете уверенными знаниями, которые считаете достаточными, чтобы обеспечить пациенту благоприятный исход», —

советовал Альбукакис в «Руководстве для врача». В своих работах этот выдающийся врачеватель, пользовавшийся огромным авторитетом, анализировал свои ошибки и неудачи, что другие врачи делали исключительно редко, поскольку в те далёкие времена (да и в последующем) даже при очень тяжёлых заболеваниях врачей нередко считали единственными виновниками трагического исхода.

Дальнейшее развитие медицины и хирургии в Европе было связано с появлением больниц при монастырях и врачебных школ, впоследствии превратившихся в университеты. В монастырских госпиталях, которые постепенно стали играть всё большую роль в оказании медицинской помощи, хирургия оказалась в руках у монахов, выполнявших некоторые примитивные операции. Однако католическая церковь, негативно относившаяся к любой науке, разрешив монахам заниматься медициной, запрещала лечить больных «с помощью прижиганий и ножа». Какое-то время этот запрет удавалось обходить, однако созванный в 1215 г. 1УЛатеранский собор принял ещё одно и на этот раз строжайшее решение — запретил духовным лицам заниматься хирургией, поскольку «христианской церкви противно пролитие крови». Эти запреты, способствовавшие искусственному отделению хирургии от медицины, серьёзно задержали её развитие.

В эпоху Средневековья в Италии, Франции, Германии наряду с монастырскими врачами работали и пользовались большим авторитетом своеобразные, часто семейные врачебно-хирургические школы, снискавшие уважение и известность. Гвидо Ланфранк, Гуго Боргониони, Генри де Мондевилъ, Ги де Шолиак — эти врачи, учёные и педагоги сыграли огромную роль в подготовке практических врачейхирургов, передавая им свой огромный хирургический и жизненный опыт. «Будь смел в верных случаях, боязлив в опасных, избегай дурныхметодов или приёмов лечения, будь обходителен с больными, приветлив с товарищами, мудр в своих предсказаниях, будь целомудрен, воздержан, бескорыстен, не вымогай деньги, но принимай умеренную

Традиции и перспективы развития хирургии -0- 19

плату сообразно с трудом, состоянием

больного, родом болезни и исхо-

да её и с собственным достоинством»,

— напутствовал Ги де Шолиак

молодого хирурга. Эти благородные слова сказаны в те годы, когда, как порой считают, в Европе процветали только невежество и религиозные догматы.

Всё большую роль в развитии медицины начинали играть университеты, открывавшиеся в XII—XTV веках в разных странах Европы, их медицинские факультеты, которым пусть и с трудом, но удавалось преодолевать религиозные запреты. Так, университету в Солерно (Италия) только в 1238 г. было разрешено один раз в пять лет производить вскрытие человеческого трупа. Ещё через полтора века такое разрешение получил университет во французском городе Монпелье. Между тем развитие хирургии серьёзнейшим образом тормозили низкий уровень знаний анатомии и физиологии, господство во всех без исключения средневековых университетах схоластической медицины, культивировавшей у студентов презрительное отношение к хирургии, которая считалась «низкой» профессией. В результате практическую хирургическую помощь, потребность в которой была особенно высокой во время многочисленных войн, стали оказывать не врачи с университетскими дипломами, а цирюльники. В войсках немецких государств их называли фельдшерами («полевые ножницы»). Эти люди, стоявшие едва ли не на самой низшей ступени официальной медицины, честно и в меру своих представлений о пользе делали своё дело.

Даже эпоха Возрождения поначалу не изменила положение хирургии среди медицинских специальностей. Среди хирургов было много бродячих мастеров, которые переезжали из города в город и производили свои операции на ярмарках и площадях, в присутствии многочисленных зрителей. Университетский врачебный мир по-пре- жнему не признавал, а зачастую открыто презирал и игнорировал хирургов-ремесленников. Не оставались в долгу и те немногие хирурги, допущенные к университетским кафедрам. Знаменитый швейцарский врач Парацелъс (Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Хохенхайм), в знаниях которого не сомневались даже самые высокомерные и чванливые университетские профессора, с гордостью называвший себя «обеих медицин доктором», в отличие от абсолютного большинства врачей того времени считал хирургию неотъемлемой частью науки врачевания. «Хирургом быть невозможно, ежели не быть враном, хирург из врача рождается. А ежели врач к тому же не будет хирургом, то он окажется болваном, в коем нет ничего, и размалёванной обезьяной», — писал он.

20 О Хирургические болезни <г Том 1 <•* Часть I О- Глава

2

Лишение хирургов учёных степеней не прекратило развитие этой важнейшей составной части медицины. Самым выдающимся реформатором хирургии стал бывший цирюльник, французский врач Амбруаз Паре. Со времени повсеместного распространения огнестрельного оружия, т.е. с рубежа XTV и XV столетий, лучшим лекарством для лечения огнестрельных ран считалось прижигание их раскалённым железом или заливание кипящим маслом. Пулевые ранения плохо поддавались лечению, во многих случаях эти раны становились источником сепсиса, причину которого видели в специфическом для огнестрельного оружия «отравлении». Поэтому у палатки военного хирурга всегда горел костёр, на котором висел котелок с кипящим маслом. Паре стал первым, кто заметил, что раны у солдат, которым не хватило кипящего «бальзама», заживают скорее и легче, и отказался от варварского прижигания.

Хирурги его времени останавливали сильное кровотечение при ампутации, применяя раскалённые докрасна ножи. Для состоятельных пациентов использовали инструменты из серебра и золота, но и это помогало не всегда, и многие операции заканчивались смертью пациента от кровопотери. Широко использовалось погружение культи в кипящую смолу. Эта процедура сразу прекращала кровотечение, но не всякий раненый мог её перенести. Паре применил новый способ перевязки крупных сосудов лигатурой, наложенной несколько выше зоны операции. Использовал он и лигирование сосуда с прошиванием. Знаменитая нить Амбруаза Паре совершила переворот в хирургической технике, избавив пациентов от кровотечений, и применяется до наших дней. Амбруаз Паре получает титул «первого хирурга и акушера короля». Король Франции Карл IX настолько высоко ценил Паре, что, хотя тот и был гугенотом, спас ему жизнь во время печально знаменитой «Варфоломеевской ночи».

В XVIII веке Европа вступила в «Век Просвещения». «…Имей мужество пользоваться собственным умом!» — эти слова Иммануила Канта стали девизом для учёных. В науке начинал главенствовать метод эксперимента, исследования проводились с использованием научных инструментов и измерительных приборов. Дальнейшее развитие получило естествознание, зарождалась патологическая анатомия, бурно развивалась физиология. Хирургия вступила в научный период своего развития, становясь важнейшим разделом клинической медицины. Официальное её признание как науки произошло в 1731 г. во Франции, где была основана Королевская Хирургическая Академия, получившая те же права, что и университеты, и готовив-

studfiles.net

Клиническая хирургия — Савельев В.С.

Скачать бесплатно книгу «Клиническая хирургия», Савельев В.С.Год выпуска: 2008

Автор: В.С. Савельев, А.И. Кириенко

Жанр: Хирургия

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Национальное руководство «Клиническая хирургия» предназначено для постдипломного обучения врачей, то есть для интернов, ординаторов и аспирантов, которые только приступают к практической хирургии, имея за плечами институтский багаж знаний. В создании национального руководства «Клиническая хирургия» приняли участие ведущие российские клиницисты, осознающие, что от первых шагов на хирургическом поприще во многом зависят профессиональная судьба их молодых коллег, жизнь и здоровье пациентов, а в конечном счёте, и уровень всей российской хирургии. Вот почему авторы сочли крайне важным, чтобы с самого начала врачебной практики их ученики имели некий компас или, если хотите, путеводитель, который позволил бы им хорошо ориентироваться в различных областях хирургии, безбрежном море специальной литературы, изобилующей прямо противоположными мнениями и подчас взаимоисключающими рекомендациями, способными поставить в тупик даже опытных клиницистов. Это издание не только не исключает использования врачами известных руководств по отдельным разделам хирургии — оно предполагает последующее их тщательное изучение! Вместе с тем настоящее руководство должно способствовать формированию у наших учеников чёткой системы хирургических знаний, сочетающих проверенные временем незыблемые каноны нашей специальности и современные подходы к диагностике и лечению заболеваний, при которых решающую роль играет хирургия.
По нашему мнению, национальное руководство «Клиническая хирургия» должно быть востребовано не только начинающими хирургами, но и студентами и субординаторами, которые решили связать свою жизнь с хирургической практикой, а также представителями других специальностей. Поэтому авторы постарались, чтобы оно было написано не заумно и не скучно, но просто, логично и лаконично. Полагаем, что национальное руководство «Клиническая хирургия» будет полезно и для опытных хирургов, специализирующихся в различных сферах нашей профессии, как справочное пособие по общим вопросам и смежным областям хирургии.


Содержание книги

«Клиническая хирургия»

 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ
Правовые и этические нормы врачебной практики. О.В. Рутковский, Н.А. Кузнецов
Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний. Н.А. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, С.В. Харитонов, А.Н. Кузнецов
Методология постановки клинического диагноза. А.И. Кириенко, Н.А. Кузнецов
Обеспечение и проведение хирургической операции. Я.А. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, Г.В. Родоман, Т.Н. Шалаева
Основы мини-инвазивной хирургии. М.И. Прутков
Методология и организация амбулаторной хирургии. А.С. Лисицын
Оценка риска операции и профилактика послеоперационных осложнений. Н.А. Кузнецов, П.А. Кириенко
Анестезия и контроль болевого синдрома. Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко
Шок. Н.А. Кузнецов
Диагностика и лечение кровотечений. B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов
Переливание компонентов крови в хирургии. В.М. Городецкий
Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния. С.В. Свиридов
Современные методы детоксикации в хирургии. М.Б. Ярустовский
Нутритивная поддержка хирургических больных. А.И. Салтанов
Организация хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях. С.Ф. Багненко, А.Е. Чикин
Политравма. П.Г. Брюсов
Термические поражения. С.В. Смирнов, Л.П. Логинов, К.С. Смирнов

Базовые принципы клинической онкологии. В.И. Чиссов, А.В. Бутенко
Основы клинической трансплантологии. С.В. Готье
Начала пластической хирургии. А.А. Адамян
Гериатрические аспекты хирургии. Б.С Брискин
Профилактика инфицирования вирусами гепатита и вирусом иммунодефицита человека в хирургии. Т.Н. Ермак
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Воспаление, инфекция, сепсис. И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников
Антимикробная терапия хирургических инфекций. Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Е.Б. Гельфанд, Т.В. Попов
Раны и раневая инфекция. Н.А. Кузнецов, В.Е. Баранов, В.Г. Никитин
Хирургические инфекции мягких тканей. В.Н Французов, А.А. Новожилов
Некротические инфекции мягких тканей. В.Л. Французов, В.В. Кулабухов
Пролежни. С.В. Горюнов
Трофические язвы. С.В. Горюнов
Острый и хронический парапроктит. Г.Л. Воробьёв, Л.А. Благодарный
Мастит. А.Л. Чадаев, А.А. Зверев
Пюйные заболевания кисти. А.Л. Чадаев, М.С. Алексеев
Пюйно-некротические поражения стопы. С.В. Лисин, А.Д. Климиашвили
Паразитарная хирургическая инфекция. Б.И. Альперович
Специфическая хирургическая инфекция. Г.В. Семёнова, Н.А. Кузнецов
Гнойная инфекция костей и суставов. Ю.А. Амиросланов, A.M. Светухин
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Диагностика и лечение новообразований кожи. В А. Петухов
Хирургическое лечение заболеваний мягких тканей и придатков кожи. В.А. Петухов

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ
Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидных желёз. А.М. Шулутко, В.И. Семиков
Рак щитовидной железы. В.О. Ольшанский, В.И. Чиссов
Опухоли надпочечников. Я.А. Майстренко
Каротидная хемодектома. А.Г. Евдокимов
НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА
Острый аппендицит. B.C. Савельев, В.А. Петухов
Острый холецистит. B.C. Савельев, М.И. Филимонов
Механическая желтуха и гнойный холангит. С.Г. Шаповальянц
Абсцессы печени. С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников
Острый панкреатит. B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич

Острая кишечная непроходимость. А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Ущемлённые грыжи. А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника. B.C. Савельев, В.В. Андрияшкин
Прободная язва. А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко
Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв
Абдоминальная травма. А.С. Ермолов
Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Г.И. Воробьёв
Перитонит. B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. Кириенко
ПЛАНОВАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Желчнокаменная болезнь. А.М. Шулутко, В.Г. Агаджанов
Хронический панкреатит. В.А. Кубышкин
Опухоли поджелудочной железы. В.А. Кубышкин
Первичные и вторичные опухоли печени. В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко
Язвенный пилородуоденальный стеноз. Ю.М. Панцырев
Опухоли желудка. М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов
Хирургические заболевания селезёнки. К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев
Портальная гипертензия. А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко
Рак толстой кишки. Г.И. Воробьёв
Неопухолевые заболевания анального канала и перианальной области. Г.И. Воробьёв, Л.А. Благодарный
Болезнь Крона. Г.И. Воробьёв
Язвенный колит с позиций хирурга. Г.И. Воробьёв
Грыжи передней брюшной стенки. B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов
Трансплантация печени, поджелудочной железы и тонкой кишки. С.В. Готье
Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Ю.И. Яшков

ЛИТЕРАТУРА

 

Содержание компакт-диска

 

Фармакологический справочник

Информация для пациентов
Лекарственные препараты
Заболевания

Стандарты оказания медицинской помощи

Планы ведения больных
Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10)

Ссылки на ведущие российские и зарубежные информационные ресурсы по хирургии

Медицинские калькуляторы

www.booksmed.com

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.

Под редакцией B.C. Савельева.

М., Издательство «Триада-Х», 2004, — 640 с. ISBN 5-8249-0103-1

В Руководстве изложены принципы диагностики и лечения наиболее распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Включены разделы, касающиеся травмы пищевода, разрыва аневризм брюшной аорты, а также часто встречающейся в практике хирурга гинекологической и урологической патологии. Описаны основные подходы к предоперационной подготовке, обезболиванию хирургических вмешательств и послеоперационному ведению больных. Представлены современные взгляды на хирургическую инфекцию, способы и средства антибактериальной терапии.

Книга предназначена для хирургов, анестезиологов, специалистов по хирургической инфекции, других специалистов, оказывающих неотложную медицинскую помощь и студентов медицинских вузов.

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера, либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения авторов.

ISBN 5-8249-0103-1

©Коллектив авторов, 2004

©Ассоциация «Яр», 2004

©Литературное агентство «Лествица», 2004

©Оформление — «Триада-Х»,

«Издательский дом «Паллар», 2004 © Рисунки — Воскресенский П.К., 2004. Подписано в печать

20.02.2004.

Формат 70×100 1/16. Печать офсетная. Печ.л. 40. Тираж 2000 экз. Заказ № 9691

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов в ППП «Типография «Наука» 121099, Москва, Шубинский пер., 6

Авторы руководства

1.Абакумов Михаил Михайлович — д.м.н., профессор, руководитель отделения неотложной торако-абдоминальной хирургии Института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

2.Андрияшкин Вячеслав Валентинович — к.м.н., доцент кафедры фа-

культетской хирургии РГМУ

3.Бреусенко Валентина Григорьевна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ

4.Болдин Борис Валентинович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

5.Бурневич Славомир Збигневич — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии РГМУ

6.Воскресенский Петр Кириллович — к.м.н., доцент кафедры хирургии ФПКМР РУДН

7.Гельфанд Борис Романович — д.м.н., профессор, зав. курсом анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ

8.Гельфанд Елизавета Борисовна — к.м.н., ассистент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ

9.Григорян Рафаэль Азатович — д.м.н., профессор, заведующий хирургическим отделением ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова

10.Гриненко Татьяна Филипповна — к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории анестезиологии и реаниматологии РГМУ

11.Даренков Сергей Петрович — д.м.н., профессор, заведующий отделением реконструктивной урологии НИИ урологии

12.Ермолов Александр Сергеевич — член-корр. РАМН, директор Института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

13.Ерюхин Игорь Александрович — член-корр. РАМН, профессор кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии Министерства обороны РФ

14.Кириенко Александр Иванович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

15.Кириенко Петр Александрович — к.м.н., ассистент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ

16.Комаров Борис Дмитриевич — член-корр. РАМН, главный научный сотрудник ЦНИИ гастроэнтерологии

17.Кузнецов Максим Робертович — д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии РГМУ

18.Кузнецов Николай Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ

19.Лопаткин Николай Алексеевич — академик РАМН, директор НИИ урологии

20.Мамонтова Ольга Алексеевна — к.м.н., доцент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ

21.Матюшенко Алексей Адамович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

22.Михалев Александр Иванович — к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета РГМУ

23.Панцырев Юрий Михайлович — д.м.н., член-корр. РАМН, профессор кафедры госпитальной хирургии №2, заведующий лабораторией клинической гастроэнтерологии РГМУ

24.Петухов Виталий Анатольевич — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

25.Савельев Виктор Сергеевич — д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии РГМУ

26.Савчук Борис Дмитриевич — д.м.н., профессор, хирург-консультант Медицинского Центра Президента РФ

27.Спиридонов Игорь Владимирович — д.м.н., профессор

28.Федоров Евгений Дмитриевич — д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории клинической гастроэнтерологии РГМУ

29.Филимонов Михаил Иванович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

30.Шляпников Сергей Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических инфекций Санкт-Петербургской медицинской академии._________________

31.|Яблоков Евгений Георгиевич)- д.м.н., член-корр. РАМН, профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

Предисловие

Уважаемые коллеги! С момента последнего издания «Руководства по неотложной хирургии органов брюшной полости» прошло 18 лет. За это время к активной практической деятельности приступили тысячи молодых хирургов. Не удивительно, что книга, изначально предназначенная для врачей, делающих первые шаги на хирургическом поприще, давно уже стала библиографической редкостью. Но не только это побудило нас вновь обратиться к проблеме острого живота. Прошедшие десятилетия характеризовались бурным развитием нашей специальности, что не могло не сказаться на экстренной абдоминальной хирургии. Новые диагностические методы, малоинвазивные лечебные технологии, современные фармакологические средства стали неотъемлемой частью повседневной клинической практики. Никогда не устаревают только традиции отечественной медицины, которые требуют от врача внимательного отношения к личности больного, тщательного сбора анамнестических и физикальных данных, бережного оперирования и выхаживания пациента после хирургического вмешательства. Именно от этого зависит исход жизнеугрожающих заболеваний органов брюшной полости.

Руководство, которое лежит перед Вами, по сути дела, новая книга, поскольку оно подверглось коренной переработке. Изменился и авторский коллектив. Ушли из жизни прекрасные клиницисты и замечательные люди — члены Российской академии медицинских наук В. А. Гологорский и Е. Г. Яблоков, профессора Л. П. Бакулева, В. М. Буянов, В. С. Рябинский. Для написания Руководства привлечены специалисты, имеющие большой опыт оказания экстренной помощи больным с абдоминальной хирургической патологией. Изменения коснулись и структуры книги. Нам представилось целесообразным ввести главы, касающиеся дифференциальной диагностики причин острого живота и травмы пищевода. От

того, насколько врач-клиницист ориентируется в этих сложных вопросах, во многом зависит адекватный выбор тактики лечения и, в конечном счете, жизнь больного. В разделах, посвященных особенностям диагностики и лечения гинекологических и урологических заболеваний (с ними часто сталкиваются врачи во время дежурств по экстренной хирургии), описаны те меры, которые должен предпринять хирург во время операции, если нет возможности привлечь специалиста нужного профиля. В книге увеличено количество иллюстраций, что на наш взгляд, улучшает восприятие ряда ее положений. Рисунки выполнены нашим коллегой хирургом П.К.Воскресенским.

Неизменным осталась лишь цель издания Руководства — помочь хирургу правильно ориентироваться в неотложных клинических ситуациях, в кратчайшие сроки провести необходимые диагностические манипуляции, выбрать оптимальный способ лечения, предпринять все необходимое для выздоровления больного.

Книга, в первую очередь, предназначена для молодых начинающих хирургов и студентов медицинских вузов, решивших связать свою судьбу с нашей специальностью. Надеемся, что она окажется полезной и для наших опытных коллег, пополнив багаж их знаний, иногда заставив пересмотреть сложившиеся стереотипы.

Содержание

Авторы руководства Предисловие — В.С.Савельев

Глава I. Острый живот. Догоспитальная диагностика — И.А.Ерюхин Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии — В.С.Савельев,

Н.А.Кузнецов

Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия -Б.Р.Гелъфанд, Т.Ф.Триненко, П.А.Кириенко

Глава IV. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная профилактика и терапия — Б.Р.Гельфанд, О.А.Мамонтова, Е.Б.Гельфанд Глава V. Острый аппендицит — В.С.Савельев, В.А.Петухов, Б.Д.Савчук

Глава VI. Ущемленная грыжа — В.С.Савельев, А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко

Глава VII. Острая кишечная непроходимость — А.И.Кириенко,

В.В.Андрияшкин, М.Р.Кузнецов

Глава VIII. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника — В.С.Савельев, И.В.Спиридонов, Б.В.Болдин

Глава IX. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки —

Б.Д.Комаров, А.А.Матюшенко, А.И.Кириенко

Глава X. Острый холецистит — В.С.Савельев, М.И.Филимонов

Глава XI. Острый панкреатит — В.С.Савельев, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич

Глава XII. Абдоминальная травма — А.С.Ермолов, М.М.Абакумов

Глава XIII. Перитонит — И.А.Ерюхин, С.А.Шляпников

Глава. XIV. Релапаротомия — М.И.Филимонов, Б. Р. Гельфанд, П.В. Подачин

Глава XV. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта —

Ю.М.Панцырев, Е.Д.Федоров, А.И.Михалев

Глава XVI. Повреждения пищевода — М.М.Абакумов

Глава XVII. Разрыв аневризмы брюшной аорты — Е.Г.Яблоков, Р.А.Григорян Глава XVIII. Острые гинекологические заболевания в практике хирурга —

В.Г.Бреусенко

Глава XIX. Что должен знать хирург об острых урологических заболеваниях

— Н.А.Лопаткин, С.П. Даренков

Глава I

ОСТРЫЙ ЖИВОТ. ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Выделение синдрома острого живота на современном этапе развития неотложной хирургии нуждается в обосновании.

Определение понятия и его практическая значимость

Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было использовано — утверждать трудно. В отечественной медицинской литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. — Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге известный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый живот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки. Видимо, такое обозначение призвано характеризовать эксквизитность ситуации, оправдывающую образность изложения существа проблемы. Приводится и обоснование отступления от традиционного научного стиля.

По мнению Мондора, согласующемуся по принципиальным позициям с другими публикациями первой половины XX столетия, в случае задержки на 20 часов операции у 9 из 10 больных с внематочной беременностью, также у 9 из 10 больных с прободным аппендицитом и у всех больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв не удается избежать смертельного исхода, который при раннем адекватном вмешательстве у большинства подобных больных может быть предотвращен.

Вслед за книгой Мондора вышло в свет руководство по диагностике «острого живота» под редакцией известного отечественного хирурга Н.Н.Самарина, выдержавшее два издания (последнее в 1952 году). В нем требования к срокам операции ужесточаются: 6 часов, и не со времени госпитализации, а от появления первых признаков болезни, заставивших больного осознать опасность своего положения и обратиться к врачу.

Все это относится к достаточно отдаленным временам, когда объективные методы диагностики были весьма скудными. Тогда умение врача проникать в существо патологического процесса посредством тщательного сбора анамнеза и использования собственного «тактильного таланта» (выражение Мондора) оказывалось жизненно необходимым. Но необходимо ли оно теперь, после внедрения современных объективных методов диагностики, новых технологий хирургического лечения и анестезиологического обеспечения операций? И если необходимо, то для каких целей?

Отвечая на эти вопросы, следует, прежде всего, констатировать, что не-

удовлетворенность результатами хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости сохраняется и поныне, но главное —

она поддерживается теми же причинами, что и прежде.

Об этом свидетельствуют, в частности, результаты анализа оказания неотложной помощи больным с острой хирургической патологией в Санкт-Петербурге за период с 1991 по 2002 годы, проведенного службой главного хирурга комитета по здравоохранению Администрации города профессора А.Е.Борисова при активном участии Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Анализ убедительно показал, что прямая зависимость послеоперационной летальности от увеличения сроков

госпитализации больных и выполнения необходимого для них оперативного вмешательства,

подтверждается объективными данными. Так, при ущемленных грыжах, кишечной непроходимости и перфоративных язвах, где временной фактор имеет особую значимость, госпитализация больных в первые 6 часов обеспечила среднюю летальность соответственно 2,8 %, 5,8 %, и 2,5 % (что в целом соответствует неплохим показателям в стране и в мире), а в случае поздней госпитализации и выполнения операции более, чем через сутки от начала заболевания, показатели летальности возрастали до 15,2 %, 14,8 %, и 21,6 %, соответственно. Правда, задержка госпитализации на длительный срок наблюдается не столь часто, но главное — она встречается и служит основанием для разборов на лечебноконтрольных комиссиях. Важно отметить и тот факт, что необоснованная задержка хирургического лечения после госпитализации наблюдается достоверно реже в крупных многопрофильных стационарах, ориентированных преимущественно на оказание неотложной помощи, по сравнению с небольшими городскими больницами, где настороженность относительно основных форм острого живота выражена в меньшей степени. При этом наибольшее количество врачебных ошибок связано с неэффективностью первичной диагностики. Такой вывод подтверждается материалами разборов 92 историй болезни пациентов, поступивших в хирургические стационары города за 2000-2002 гг. и имевших смертельно опасные осложнения. Из 5 историй болезни со смертельным исходом, разбиравшихся в связи с неадекватным лечением, у троих больных основной причиной смерти явилась поздняя (более трех суток!) диагностика острой кишечной непроходимости. Запоздалое выявление ущемленной грыжи стало причиной смерти пожилого больного с ожирением, которого 26 часов лечили в хирургическом стационаре по поводу «спаечной болезни». У 6 больных летальный исход наступил в результате неэффективной диагностики деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений. Среди больных, умерших после операции по поводу острого деструктивного холецистита, развившегося на фоне тяжелой возрастной общесоматической патологии, более 45 % поступили в хирургические отделения на вторые-четвертые сутки от начала заболевания.

Представленная статистика отнюдь не уникальна. При объективном целенаправленном подходе подобные данные могут быть получены в любом из регионов. В целом такое положение подтверждает целесообразность и актуальность сохранения синдрома острого живота в качестве первичной ориентировочной диагностической категории. Она позволяет разрабатывать и совершенствовать принципы ранней дифференциальной диагностики и на их основе формировать суждения по дифференцированному подходу к лечебной тактике, начиная с догоспитального этапа.

Острый живот — не нозологический диагноз, а предварительная диагностическая категория, однако она может быть использована в направлении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач.

Цели и задачи дифференциальной диагностики острого живота на догоспитальном этапе

Когда врач, осуществляющий первичное обследование больного, определяет показания к госпитализации при болях в животе, рвоте и других диспептических расстройствах, он в своем заключении предусматривает выделение четырех групп пациентов:

•больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительнодеструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов брюшной полости;

•больные, у которых без использования дополнительных, лабораторных или

аппаратных, диагностических методов (но не вследствие клинической

несостоятельности врача!) не удается надежно исключить острые воспалительнодеструктивные заболевания или закрытые повреждения живота, требующие неотложного хирургического лечения;

•больные, имеющие объективные клинические признаки, присущие острым или хроническим заболеваниям, способным имитировать синдром острого живота;

•больные острыми инфекционными заболеваниями, у которых имеются признаки осложнений, требующих хирургического лечения.

На догоспитальном этапе решения поставленных задач полезную оперативную ориентацию привносит знание реальной структуры неотложной хирургической патологии в регионе. Обобщенные данные по России, Москве, Санкт-Петербургу показывают, что, начиная со второй половины XX столетия, радикальных изменений эта структура не претерпела. Тем не менее, временами прослеживаются объективные и субъективные тенденции по изменению соотношения некоторых нозологических форм, связанных с синдромом острого живота. В Санкт-Петербурге, начиная с 1999 года, наметился отчетливый рост заболеваемости деструктивными формами панкреатита. В последние два года острый панкреатит выдвинулся на первое место среди официально выделенных шести ведущих нозологических форм острого живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки). Он впервые потеснил на второе место абсолютного в прошлые годы «лидера» — острый аппендицит. Такое перемещение акцентов имеет объективные причины. Прежде всего — использование эндовидеотехники и малоинвазивных технологий диагностики позволило исключить наличие острого аппендицита у многих пациентов, оперировавшихся ранее с диагнозом «простой» или «катаральный» аппендицит. С другой стороны, частота тяжелых, деструктивных и осложненных форм острого панкреатита объективно возросла. Это связано с существенным социальным расслоением населения крупных городов и изменением пищевого рациона. Произошло выделение двух статистически значимых социальных групп, в которых по разным причинам увеличивается риск развития деструктивных форм острого панкреатита. Представители одной из групп, люди с ограниченным материальным достатком, систематически нерационально питаются и нередко употребляют суррогаты алкоголя. В социальной группе, отличающейся, напротив высоким материальным достатком, нерациональность питания обусловлена чрезмерным употреблением белковых продуктов, переваривание которых требует повышенного напряжения ферментов пищеварительной системы.

Проявляются и другие, субъективные тенденции статистических изменений, носящие временный характер и связанные с нерациональным расширением понятия о синдроме острого живота, причислением к нему других неотложных состояний, к примеру, — острых желудочно-кишечных кровотечений или тяжелой политравмы (шокогенной сочетанной травмы), одним из компонентов которой является повреждение органов живота. В том и другом случаях речь, хотя и идет о неотложных состояниях, часто требующих хирургического лечения, но на основе совершенно иного лечебно-диагностического алгоритма, воспроизводимого в процессе эвакуации и после экстренной госпитализации в хирургический стационар по принципу ведущего проявления (кровотечения, геморрагического или травматического шока).

Следует помнить, что использование диагностической категории «острый живот» здесь попросту не имеет смысла, поскольку не добавляет никакой информации к стандартному алгоритму лечебно-диагностического процесса, ориентированному

на иные клинико-патогенетические параллели. При гастродуоденальных кровотечениях ключевым моментом становится диагностическая эндоскопия с высокой вероятностью перевода ее в лечебную, позволяющую добиться временного или устойчивого гемостаза. При тяжелой сочетанной травме осуществляется активная комплексная диагностика всего спектра повреждений, сопряженная с экстренными лечебными мероприятиями, направленными на устранение непосредственной жизненной угрозы. Только на основе комплексной диагностики определяется необходимость и очередность оперативных вмешательств на органах живота.

Кроме перечисленных ранее нозологических форм, вошедших в официальные формуляры, клиническая картина острого живота со всеми свойственными этой диагностической категории выводами относительно лечебно-диагностической тактики может наблюдаться и при других, более редких клинических формах.

Такими заболеваниями могут быть неспецифические язвы тонкой или толстой кишок, осложнившиеся перфорацией стенки органа. Описаны неспецифические сегментарные флегмоны желудка или кишечника, явившиеся причиной перитонита. Иногда за этим диагнозом скрывается заболевание, представленное в литературе как самостоятельная нозологическая форма — болезнь Крона. Имеются указания на простые (чаще) или гнойные (значительно реже) формы острого мезаденита в качестве причины синдрома острого живота. Причиной перитонита и соответственно — синдрома острого живота могут служить также перфорации дивертикулов кишечника, врожденных (дивертикул Меккеля) или приобретенных (дивертикулез ободочной кишки). Такие перфорации имеют разную первопричину, но общий патогенез: они возникают обычно на фоне дивертикулита, вызывающего перифокальное воспаление. Воспаление стенки любого полого органа может и без перфорации обусловить клиническую картину острого живота, а перфорация усугубляет остроту синдрома.

В известной мере обособленный раздел диагностики острого живота составляют

внутрибрюшинные осложнения заболеваний женских половых органов — матки и ее придатков. Поскольку полостные структуры этих органов имеют сообщение с внешней средой, развивающееся воспаление распространяется на брюшину малого таза даже без перфорации в свободную брюшную полость (гонококковые перитониты), вызывая симптомы острого живота. При перфорациях (разрывы кист яичников вследствие перекрута сосудистой ножки, прободение пиосалъпинкса или абсцессов яичников) острота синдрома возрастает.

Несколько отличается клиническая картина острого живота при «спонтанных»

(нетравматических) внутрибрюшных кровотечениях — при нарушенной внематочной беременности, разрывах патологически измененных мезентериальных сосудов или перенхиматозных органов. Отличия обусловлены сочетанием двух ключевых патогенетических факторов -раздражения брюшины

излившейся кровью и последствий нарастающей кровопотери. Поэтому совокупная клиническая оценка неотложной ситуации усложняется. Существенные особенности имеет диагностика еще одной клинической формы острого живота, обусловленной острым нарушением мезентериалъного кровотока. Здесь различие клинических проявлений во многом определяется этиологическими факторами и патоморфологией, а также — стадией развития патологического процесса (степень ищемических расстройств в кишечной стенке, распространенность и выраженность вторичного вовлечения в процесс висцерального и париетального брюшинного покрова). Данной клинической форме отведена специальная глава Руководства.

В связи с синдромом острого живота нельзя обойти вниманием так называемые первичные перитониты. Они встречаются не столь часто, преимущественно — в детской практике и развиваются как самостоятельное первичное проявление или локальный компонент моноинфекции. Отсутствие источника перитонита, обязательного для вторичного перитонита любой этиологии, значительно снижает выраженность клинических проявлений, что затрудняет их распознавание при первичных перитонитах. В книгах и статьях, посвященных данной клинической форме, она обсуждается обычно в связи с пневмококковыми перитонитами, которым приписывается гематогенное происхождение при посредстве портального кровотока матери, туберкулезным перитонитом (если он развивается без деструктивных изменений во внутренних органах), либо — с так называемым «эссенциальным, криптогенным, идиопатическим» стрептококковым перитонитом. Последнему также приписывается гематогенное происхождение. По клиническому течению, несмотря на нечеткую выраженность местных клинических признаков, он отличается высокой летальностью, достигающей 79 % (Мондор). Столь же нечеткими признаками синдрома острого живота отличается третичный перитонит, представляющий собой один из возможных исходов вторичного перитонита. В отличие от первичного перитонита, развивающегося как специфическая моноинфекция, третичный перитонит представляет собой своеобразную клиническую форму из разряда так называемых «оппортунистических» инфекций. Они вызываются поливалентной эндогенной либо нозокомиальной микрофлорой, индуцирующей, несмотря на значительную вирулентность, относительно слабо выраженную местную воспалительную реакцию. Более подробно особенности третичного перитонита представлены в XIII главе.

Краткая характеристика особенностей различных клинических (нозологических) форм, сопряженных с синдромом острого живота, была необходима для того, чтобы сформулировать ключевой подход к его диагностике.

Диагностика острого живота как клиническая проблема догоспитального этапа

studfiles.net

Kirienko_A_I_Khirurgicheskie_bolezni — Стр 9

80

Хирургические болезни

3.Выполнить вагинальное и ректальное исследование и оценить полученные данные.

4.Поставить предварительный диагноз.

5.Составить план необходимых инструментальных и лаборатор­ ных исследований.

6.Правильно интерпретировать данные инструментальных и лабораторных методов исследования.

7.Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании анамнеза, жалоб, проведенного осмотра пациента, выполненных инструментальных и лабораторных методов иссле­ дования.

8.Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз.

9.Определить рациональную тактику интенсивной предопераци­ онной подготовки и хирургического лечения.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. /под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 2. — С. 3 70-409.

Савельев B.C., Подачин П.В., Кириенко А.И. Перитонит: клиниче­ ская хирургия: нац. рук. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т 2. — С. 434-477.

Дополнительные источники информации

Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагности­ ка, антимикробная терапия: практ. рук. / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. — М.: Литтерра, 2006. — 168 с.

Ерюхин И.А. Перитонит: руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. B.C. Савельева. — М.: Триада-Х, 2004. — С. 463-522.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Необходимо знать

Общие вопросы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) как патологическое состояние, осложняющее течение различных заболе­ ваний органов брюшной полости. Частота и место данной патологии среди других хирургических болезней.

Модуль 8. Неотложные состояния в абдоминальной хирургии

81

Этиология и патогенез. Понятие о динамической и механиче­ ской ОКН. Предрасполагающие и производящие факторы развития механической кишечной непроходимости. Причины динамической кишечной непроходимости. Характер расстройств кровоснабжения и всасывания в кишечнике. Патогенез гуморальных расстройств, эндотоксикоза, нарушений моторной и секреторно-резорбтивной функций кишечного тракта. Патоморфологические изменения кишечника.

Классификация по виду непроходимости, механизму развития механической непроходимости и уровню препятствия, стадиям пато­ логического процесса.

Клиническая симптоматика. Характеристика болевого син­ дрома: интенсивность, характер, периодичность и локализация болей в зависимости от вида ОКН и стадии заболевания. Рвота: время возникновения, частота, характер рвотных масс в зависи­ мости от уровня препятствия и стадии патологического процесса. Задержка стула и газов как патогномоничный признак кишеч­ ной непроходимости. Время появления и выраженность этого симптома при высокой и низкой кишечной непроходимости. Роль анамнеза для диагностики (ранее перенесенные оператив­ ные вмешательства, синдром «малых признаков», воспалитель­ ные заболевания органов брюшной полости, характер питания и стула, глистные инвазии).

Объективные признаки: поведение и вид больных, общее состо­ яние, признаки дегидратации и эндотоксикоза в зависимости от вида и стадии кишечной непроходимости. Симптом «токсических ножниц». Осмотр живота. Необходимость осмотра грыжевых ворот. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Симптомы Валя, Склярова, Шимана, Тэвенара, Спасокукоцкого—Вильмса. Диагностическое значение ректального исследования. Симптомы Обуховской больницы и Цеге—Мантейфеля.

Инструментальная и лабораторная диагностика. Рентгенологи­ ческие признаки ОКН. Методы рентгеноконтрастного исследования кишечника. Значение УЗИ и колоноскопии. Роль мониторинга ЦВД и диуреза, общеклинических методов обследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, КОС, электролиты крови) для выявления степени дегидратации и интоксикации.

Дифференциальная диагностика между странгуляционной и обтурационной, высокой и низкой ОКН, динамической и механиче­ ской ее разновидностями. Признаки, отличающие ОКН от других

82

Хирургические болезни

острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного про­ странства (острый аппендицит, прободная язва, острый холецистит, острый панкреатит, почечная колика, забрюшинная гематома).

Лечение. Организационно-тактические принципы лечения ОКН. Показания к экстренной операции. Лечебное и диагностическое зна­ чение комплекса консервативных лечебных мероприятий, его роль в подготовке больных к оперативному лечению. Основные компо­ ненты консервативного лечения. Общие принципы хирургического лечения. Обезболивание и операционные доступы. Основные этапы операции. Признаки жизнеспособности кишки. Принципы резекции кишечника и способы ее завершения, обходные анастомозы. Методы удаления токсичного содержимого кишечника. Особенности опера­ тивного пособия при спаечной и опухолевой ОКН, завороте кишеч­ ника, инвагинации и узлообразовании. Послеоперационное ведение больных: компенсация потерь жидкости, электролитов, белка, раз­ решение пареза кишечника, методы экстракорпоральной и энтеральной детоксикации.

Профилактика возникновения и рецидива ОКН.

Необходимо уметь

1.Осознанно выяснять жалобы и собирать анамнез у больных

сподозрением на острую кишечную непроходимость.

2.Провести физикальное исследование живота с определением основных симптомов кишечной непроходимости: визуальных, пальпаторных, перкуторных и аускультативных.

3.Определить показания к экстренной госпитализации больных

вхирургический стационар.

4.Выбрать необходимые лабораторные и инструментальные иссле­ дования для подтверждения диагноза ОКН, определения ее вида и объективного определения состояния больного.

5.Оценить изменения лабораторных показателей, данных инстру­ ментальных методов исследования.

6.Назначить комплекс консервативного лечения ОКН, уметь определить его эффективность.

7.Поставить показания к оперативному лечению ОКН.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 2. — С. 300323.

Модуль 8. Неотложные состояния в абдоминальной хирургии

 

83

Кириенко А.И., Матюшенко А.А. Острая кишечная непроходи­ мость: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — С. 229-256.

Дополнительные источники информации

Ерюхин И.А., Пертов В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходи­ мость. — СПб.: Питер, 1999. — 443 с.

Плечев В.В., Пашков С.А., Латыпов Р.З. и др. Острая спаеч­ ная кишечная непроходимость (проблемы, решения). — Уфа.: Башбиомед, 2004. — 280 с.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Необходимо знать

Общие сведения. Анатомия пищеварительного тракта, висцераль­ ных ветвей брюшной аорты и портальной системы. Физиология пищеварения. Частота желудочно-кишечных кровотечений (общая и основных его причин).

Этиология и патогенез. Причины кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. Факторы, способ­ ствующие их возникновению. Особенности патогенеза острой кровопотери.

Классификация (клиническая) тяжести кровопотери. Классифи­ кация язвенных кровотечений в желудочно-кишечный тракт по лока­ лизации источника, степени тяжести кровопотери, характеру (продол­ жается или нет, угроза рецидива). Классификация портальной гипертензии по этиологии, характеру нарушений портального кровотока и осложнениям.

Клиническая симптоматика. Общие признаки кровопотери. Основные симптомы кровотечений в желудочно-кишечный тракт различной интенсивности. Клинические особенности кровотече­ ний из варикозных вен пищевода, язв желудка и двенадцатиперст­ ной кишки, распадающегося рака желудка. Отличительные черты симптоматики кровотечений при острых язвах желудка и эрозивном гастрите, синдроме Мэллори—Вейса, опухолях тонкой и толстой кишки, неспецифическом язвенном колите и дивертикулезе толстой кишки. Значение ректального исследования.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Особенности изменений гематологических показателей и Ht в зависимости от объ-

84 Хирургические болезни

ема кровопотери и длительности кровотечения. Реакция Грегерсена. Оценка тяжести кровопотери с использованием показателей ЦВД, ОЦК, КОС. Ведущая роль эндоскопии в диагностике кровотече­ ний из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Возможности рентгеноконтрастных исследований (абдоминальная аортоартериография, спленопортография).

Дифференциальная диагностика. Признаки, позволяющие отли­ чить желудочно-кишечные кровотечения от кровотечений из верх­ них дыхательных путей и легких; истинную мелену от ложной, когда черная окраска кала обусловлена приемом медикаментов. Дифференциация различных причин кровотечений в желудочнокишечный тракт на основании жалоб, анамнеза, данных физикального и инструментального обследования.

Лечение (общие принципы). Стратегические подходы. Способы и методы консервативного лечения. Диетотерапия (диета Мейленграхта при язвенных кровотечениях), гемостатические средства, тактика вну­ тривенных инфузий (солевые растворы, коллоиды, препараты крови). Лекарственная терапия язвенных и других кровотечений. Способы сни­ жения портальной гипертензии. Эндоскопические методы остановки кровотечений из желудочно-кишечного тракта (коагуляция, орошение спиртом, склерооблитерация, пленкообразование). Использование зонда Блэкмора для остановки кровотечений из варикозных вен пищевода.

Хирургическое лечение. Показания к экстренному оперативному лечению у больных с кровотечениями в желудочно-кишечный тракт. Особенности оперативных вмешательств у больных с язвенными кровотечениями, кровотечениями из варикозных вен пищевода, син­ дромом Мэллори—Вейса, раком желудка и кишечника.

Профилактика возникновения и рецидива кровотечений при раз­ личных заболеваниях.

Необходимо уметь

1. Собрать анамнез у больного с признаками желудочно-кишечного кровотечения.

2.Обследовать больного и правильно оценить результаты физикального обследования.

3.Составить план обследования, включая лабораторные и специ­ альные инструментальные методы обследования; правильно оценить их результаты.

4.Сформулировать и обосновать полный клинический диагноз.

Модуль 8. Неотложные состояния в абдоминальной хирургии

85

5.Провести дифференциальную диагностику с кровотечениями из верхних дыхательных путей.

6.Обосновать лечебную тактику у больных с различными видами кровотечений в ЖКТ.

7.Назначить в нужном объеме консервативную терапию.

8.Дать рекомендации по профилактике рецидива кровотечения.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 2. — С. 54-82; 231-247; 534-560.

Ерамишанцев А.К., Шерцжгер А.Г., Киценко Е.А. Портальная гипертензия: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — С. 626-665.

Панцырев ЮМ., Михалев А.И. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — С. 317-340.

Дополнительные источники информации

Воробьев Г.И. Язвенный колит с позиций хирурга: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — С. 714-721.

Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т. Кровотечения: основы клинической хирургии / под ред. Н.А. Кузнецова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 360-391.

Савельев B.C., Кузнецов Н.А. Диагностика и лечение кровотече­ ний: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1. — С. 231-252.

ЯЛ Г\

Модуль 9

НАРУЖНЫЕ БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ

Необходимо знать

Общие сведения. Распространенность заболевания. Значение свое­ временного оперативного лечения грыж в снижении летальности пациентов пожилого и старческого возраста. Анатомо-физиоло- гические сведения о слабых местах передней брюшной стенки.

Основные черты патологии. Определение понятия «брюшная грыжа». Составные части грыжи. Характер и особенности грыже­ вых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Оболочки грыжи. Отличие от эвентрации и выпадения (пролапса) органов. Анатомические особенности скользящей грыжи.

Этиология и патогенез. Местные и общие (предрасполагающие и производящие) факторы в генезе грыжевой болезни. Механизм образования грыж.

Классификация грыж по этиологии, локализации, клиническому течению, характеру осложнений.

Диагностика. Особенности выявления жалоб и анамнеза у паци­ ентов с грыжами. Характеристика болевого синдрома. Методика осмотра пациентов при подозрении на грыжу. Данные физикального исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), выявляемые при этом заболевании. Симптом кашлевого толчка. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта и УЗИ для определения характера грыжевого содержимого. Выявление заболеваний (аденома простаты, хронический колит, бронхиальная астма) и патологических состояний (недостаточность кровообраще­ ния, асцит), выступающих в качестве предрасполагающих и произ­ водящих факторов образования грыж.

Дифференциальная диагностика с новообразованиями брюшной стенки и брюшной полости, метастазами опухолей, увеличенными лимфоузлами.

Принципы лечения. Возможности консервативного лечения грыж. Показания и противопоказания к плановому оперативному лечению.

Модуль 9. Наружные брюшные грыжи и их осложнения

 

87

Открытые и закрытые (эндохирургические) вмешательства. Этапы открытого грыжесечения. Особенности пластики грыжевых ворот. Понятие о ненатяжной герниопластике. Аллопластические материа­ лы, используемые для пластики грыжевых ворот. Тромбоопасность пациентов, подвергающихся хирургическому лечению наружных брюшных грыж. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (неспецифическая и специфическая).

Профилактика возникновения и рецидива грыж.

Прогноз в зависимости от своевременности планового и экстрен­ ного (при ущемлении) оперативного лечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ

Ущемление как основная опасность грыженосительства. Типы ущемления, отличия в механизме и времени развития. Патогенез и быстрота развития необратимых изменений ущемленной кишки. Морфологические признаки ущемления. Флегмона грыжево­ го мешка — результат неустраненного ущемления. Особые виды ущемления — ретроградное и пристеночное (грыжа Рихтера). Анатомические особенности и клиническое значение.

Диагностика. Клиническая симптоматика в зависимости от ущем­ ленного органа и длительности ущемления. Особенности клиниче­ ских проявлений флегмоны грыжевого мешка. Отличия от невправимой грыжи. Ложное ущемление.

Лечение. Необходимость экстренного оперативного вмешательства во всех случаях. Особенности проведения операции (в отличие от вправимой грыжи). Оценка жизнеспособности ущемленной кишки. Двухэтапный характер хирургического вмешательства при флегмо­ не грыжевого мешка. Операция Грекова при флегмоне грыжевого мешка, возникающей в результате ущемленной пупочной грыжи. Тактика в случае самопроизвольного вправления.

Невправимость. Определение понятия. Принципиальные отличия от ущемления. Особенности клинического проявления. Дифференци­ альная диагностика с ущемленной грыжей. Значение и симптомы кашлевого толчка. Необходимость и трудности оперативного лечения.

Копростаз в грыже. Патогенез осложнения. Клиническое проявле­ ние. Клинические отличия от ущемления грыжи. Возможность раз­ вития «калового» ущемления. Лечебные мероприятия, направленные на купирование и предупреждение осложнения.

88 Хирургические болезни

Воспаление грыжи изнутри и снаружи. Особенности клинического проявления. Отличия в хирургической тактике.

Отдельные виды грыж

Грыжа белой линии живота. Особенности клинического тече­ ния. Стадии грыжи. Предоперационное обследование (УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия). Принципы хирур­ гического лечения.

Пупочная грыжа. Особенности клинического течения. Характер предоперационного обследования. Дифференциальная диагностика (липома, киста урахуса, метастаз рака в пупок). Принципы хирурги­ ческого лечения (пластика по Мейо, Сапежко, использование сетча­ тых протезов). Особенности лечебной тактики у детей.

Паховая грыжа. Строение пахового канала. Анатомические осо­ бенности прямых и косых паховых грыж. Особенности диагностики. Дифференциальная диагностика (паховый крипторхизм, бедренная грыжа, паховый лимфаденит, киста круглой связки матки, гидроцеле, варикоцеле, туберкулезный натечник). Принципы пластики пахово­ го канала; операции Бассини, Мак Вея, Постемпского, Шаулдайса). Использование сетчатых протезов (операция Лихтенштейна), лапаро­ скопическая герниопластика. Особенности операции при врожден­ ной паховой грыже, пахового грыжесечения у женщин.

Бедренная грыжа. Анатомические предпосылки формирования бедренных грыж. Особенности клинического проявления и течения. Дифференциальная диагностика (паховые грыжи, паховый лим­ фаденит, венозный узел, туберкулезный натечник). Хирургическое лечение: операции Бассини, Руджи—Парлавечио. Выбор способа экс­ тренного грыжесечения (при ущемленной грыже).

Послеоперационные грыжи. Причины возникновения. Меры предупреждения. Особенности предоперационной подготовки. Принципы хирургического лечения. Необходимость аллопластики в большинстве случаев. Операции без уменьшения объема брюш­ ной полости.

Необходимо уметь

1.Собрать анамнез заболевания — длительность, эпизоды ущем­ ления, перенесенные операции, осложнения, сопутствующие заболе­ вания, физические нагрузки, факторы повышенного внутрибрюшного давления, причины отказа пациента от оперативного лечения.

Модуль 9. Наружные брюшные грыжи и их осложнения

89

2.Провести осмотр пациента стоя, лежа, с физической нагрузкой, натуживанием. Пальпация, перкуссия и аускультация грыжевого выпячивания, определение размеров грыжевых ворот, вправимость грыжи, симптом каш левого толчка.

3.Интерпретировать данные ультразвукового и рентгенологиче­ ского исследования содержимого грыжевого выпячивания.

4.Выяснить наличие сопутствующих заболеваний и оценить их влияние на исход оперативного лечения (сердечно-сосудистые забо­ левания, патология легочной системы, сахарный диабет, аденома предстательной железы, онкологические заболевания и др.).

5.Интерпретировать данные ректального исследования у мужчин относительно заболеваний предстательной железы.

6.Составить план предоперационного обследования больного.

7.Грамотно интерпретировать клиническую симптоматику и дан­ ные инструментальных и лабораторных исследований.

8.Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании анамнеза, жалоб, осмотра больного и данных обследования.

9.Сформулировать и обосновать окончательный клинический диагноз.

10.Избрать тактику и методы лечения грыж живота.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 255-299.

Хирургические болезни: учебник / под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2002. — С. 248-270.

Дополнительные источники информации

Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 228 с.

Савельев B.C., Кузнецов Н.А. Грыжи передней брюшной стен­ ки: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т 2. — С. 722-773.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. — М., 1990. — С. 6-64, 80-248.

studfiles.net

80 лекций по хирургии — Савельев С.В.

Год выпуСкачать бесплатно книгу «80 лекций по хирургии», Савельев С.В.ска: 2008

Автор: Савельев С.В., М.М. Абакумов, А.А. Адамян, Р.С. Акчурин, М.С. Алексеев и др.

Жанр: Хирургия

Формат: DjVu

Качество: OCR

Описание: Многие знают, что пять лет назад были опубликованы «50 лекций по хирургии». Они вызвали живой интерес хирургов, преподавателей медицинских ВУЗов и студентов. «80 лекций по хирургии», которые Вы открыли, не просто дополненный вариант предыдущего издания. Это совершенно другая книга, в ней представлены 30 совершенно новых тем. Кроме того, половина ранее опубликованных глав были переработаны авторами с учетом современных реалий. Книга «80 лекций по хирургии» охватывает многие разделы нашей специальности — от последних достижений кардиохирургии и трансплантологии до диагностики и лечения «банальных» заболеваний: острого холецистита или гнойного мастита. Несмотря на яркую индивидуальность каждого из авторов этой книги, все они нашли тот способ изложения материала, который будет интересен читателю не только в информационном плане, но порой заставит переосмыслить, казалось бы, совершенно устоявшиеся хирургические каноны. А ведь без этого немыслимо развитие нашей специальности!
Книга «80 лекций по хирургии» приурочено к проведению в Москве очередного хирургического конгресса. Оно стало возможным благодаря тому, что авторы с готовностью откликнулись на наше предложение, отложив на время свои дела. Большое им за это спасибо. Оценивать труд авторов будут читатели-хирурги.


Содержание книги

«80 лекций по хирургии»

Сердечно-сосудистая хирургия

  1. Современные тенденции развития кардиохирургии. Бокерия Л.А.
  2. Гнойно-септическая кардиохирургия. Шевченко Ю.Л.
  3. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца — история и современность. Анчурин Р.С.
  4. Трансплантация сердца: настоящее и будущее. Шумоков В.И.
  5. Минимально инвазивная хирургия врожденных и приобретенных пороков сердца. Джорджикия Р.К.
  6. Что могут сегодня сосудистые хирурги? Покровский А.В.
  7. Экстренная хирургия аорты и ее ветвей. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н., Матюшкин А. В.
  8. Аневризмы восходящего отдела, дуги и торакоабдоминальной аорты — современный подход к лечению. Белое Ю.В.
  9. Травма сосудов мирного времени. Алгоритм диагностики и лечения. Новиков Ю.И., Бырихин Н.И.
  10. Критическая ишемия нижних конечностей. Дуданов И.П., Карпов А.В., Капутин М.Ю.
  11. Хирургическое лечение нарушений мозгового кровообращения. Казанчян П.О.
  12. Выбор метода лечения синдрома «Диабетическая стопа». Дибиров М.Д.
  13. Симптоматические артериальные гипертензии. Каримов Ш.И., Гурсунов Б.З., Суннатов Р.Д.
  14. Консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей в условиях амбулаторной практики. Кошкин В.М.
  15. Роль хирурга в профилактике и лечении венозного тромбоза и легочной эмболии. Савельев В.С.
  16. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Матюшенко А.А.
  17. Портальная гипертензия. Кательницкий И.И., Сапронова Н.Г.
  18. Эндоваскулярная хирургия: настоящее и будущее. Капранов С.А.
  19. Эндоваскулярные методы профилактики и лечения тромбоэмболии легочных артерий. Прокубовский В.И.
  20. Современные принципы лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Золотухин И.А.
  21. Рецидив варикозной болезни: как предотвратить и как лечить. Стойко Ю.М.
  22. Венозные трофические язвы. Багачев В.Ю., Богданец Л.И.
  23. Современные подходы к диагностике и лечению лимфедемы нижних конечностей. Бубнова Н.А., Фионик О.В.
  24. Лимфотропные технологии в лечении отеков конечностей. Любарский М.С.

Торакальная хирургия

  1. Новые технологии и пути развития торакальной хирургии. Перельман М.И.
  2. Опухоли и кисты средостения. Шойхет Я.Н.
  3. Хирургическое лечение эмфиземы легких. Вишневский А.А., Перепечин В.И.
  4. Огнестрельные проникающие ранения груди. Брюсав П.Г.
  5. Повреждение плевры при травме груди. Черкасов В.А.
  6. Видеоэндоскопическая хирургия пищевода. Черкасов М.Ф.
  7. Диагностика и лечение дисфагии. Пархисенко Ю.А., Булынин В.В.

Абдоминальная хирургия

  1. Современные принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни. Шулутко A.M., Агаджанов В.Г.
  2. Желчная гипертензия и острый холецистит. Бебуришвили А.Г.
  3. Холедохолитиаз как ключевое звено диагностики и лечения желчнокаменной болезни. Брискин Б.С.
  4. Гнойный холангит и холангиогенные абсцессы печени. Ахаладзе Г.Г.
  5. Диагностика и лечение синдрома Мириззи. Ревякин В.И.
  6. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? Гальперин Э.И.
  7. Трансплантация печени: клинические и хирургические аспекты. Готье С.В.
  8. Хирургия панкреонекроза. Филимонов М.И., Бурневич С.З.
  9. Спаечная болезнь брюшины. Плечев В.В., Тимербулатов В.М., Корнилове П.Г.
  10. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чернякевич С.А.
  11. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.И.
  12. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Ерамишанцев А.К.
  13. Радикальная дуоденопластика в хирургии осложненных дуоденальных язв. Оноприев В.И.
  14. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы. Ермолов А.С., Багненко С.Ф.
  15. Лечение огнестрельных ранений живота. Ефименко Н.А.
  16. Эндоскопическая абдоминальная хирургия — современные возможности и перспективы. Емельянов СИ., Матвеев Н.Л.
  17. Аллопластика грыж: проблемы и решения. Егиев В.Н.
  18. Геморрой. Благодарный Л.А.

Онкохирургия

  1. Хирургическое лечение рака желудка: современные аспекты проблемы. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д.
  2. Радикальное хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода. Черноусое А.Ф., Ручкин Д.В.
  3. Хирургия рака толстой кишки. Воробьев Г.И.
  4. Рак поджелудочной железы. Кубышкин В.А.
  5. Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений печени. Федоров В.Д.
  6. Обширные резекции печени. Вишневский В.А., Назаренко Н.А.
  7. Опухоли тонкой кишки в практике хирурга. Яицкий Н.А., Седнев А.В.
  8. Что должен знать хирург о раке молочной железы. Чиссов В.И., Лак Д.Д., Сарибекян Э.К.
  9. Опухоли легкого. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И.
  10. Диагностика и лечение опухолей надпочечников. Майстренко Н.А.
  11. Роль сосудистого хирурга в лечении онкологических больных. Фокин А.А.
  12. Основные проблемы энтерального питания в онкохирургии. Салтанов А.И.

Хирургическая инфекция

  1. Сепсис в хирургии: состояние проблемы и перспективы. Савельев B.C.
  2. Хирургия гнойного перитонита. Ерюхин И.А.
  3. Интенсивная терапия сепсиса. Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б., Игнатенко О.В.
  4. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. Светухин A.M., Амираспанов Ю.А.
  5. Некрэктомия: ее возможности и место в гнойной хирургии. Гостищев В.К.
  6. Хирургия острого абсцесса и гангрены легкого. Григорьев Е.Г.
  7. Гнойный медиастинит. Абакумов М.М.
  8. Современные принципы лечения гнойных заболеваний мягких тканей. Чадаев А.П., Зверев А.А., Алексеев М.С.
  9. Патогенез и коррекция экстраэнтеральных осложнений абдоминальной хирургической инфекции. Зурнаджьянц В.А., Жидовинов А.А.
  10. Анаэробный неклостридиальный перитонит. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П.

Общие вопросы хирургии

  1. Мониторинг в хирургии. Бунятян А.А., Флеров Е.В.
  2. Современные технологии лечения острой кровопотери. Кузнецов Н.А.
  3. Регионарная анестезия: современное состояние и перспективы. Гриненко Т.Ф., Рязанцев В.В., Борзенко А.Г.
  4. Современная идеология и методология послеоперационной аналгезии. Кириенко П.А., Мартынов А.Н., Гельфанд Б.Р.
  5. Липидный дистресс-синдром в хирургии. Петухов В.А.
  6. Ожоговая травма в практике хирурга. Смирнов С.В., Борисов B.C.
  7. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Кириенко П.А.,Лукашин О.В.
  8. Паразитарные заболевания в практике хирурга. Альперович Б.И.
  9. Современные возможности использования полимеров в хирургии. Адамян А.А.

www.booksmed.com

Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии [PDF]

М. Литтерра, 2008. — 912 с. Данное пособие содержит 6 частей а именно Сердечно-сосудистая хирургия. Торакальная хирургия. Абдоминальная хирургия. Онкохирургия. Хирургическая инфекция. Общие вопросы хирургии.Содержание
Сердечно-сосудистая хирургия
Современные тенденции развития кардиохирургии.
Гнойно-септическая кардиохирургия.
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца — история и современность.
Трансплантация сердца: настоящее и будущее.
Минимально инвазивная хирургия врожденных и приобретенных пороков сердца.
Что могут сегодня сосудистые хирурги?
Экстренная хирургия аорты и ее ветвей.
Аневризмы восходящего отдела, дуги и торакоабдоминальной аорты — современный подход к лечению.
Травма сосудов мирного времени. Алгоритм диагностики и лечения.
Критическая ишемия нижних конечностей.
Хирургическое лечение нарушений мозгового кровообращения.
Выбор метода лечения синдрома «Диабетическая стопа».
Симптоматические артериальные гипертензии.
Консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей в условиях амбулаторной практики.
Роль хирурга в профилактике и лечении венозного тромбоза и легочной эмболии. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия.
Портальная гипертензия.
Эндоваскулярная хирургия: настоящее и будущее.
Эндоваскулярные методы профилактики и лечения тромбоэмболии легочных артерий.
Современные принципы лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей.
Рецидив варикозной болезни: как предотвратить и как лечить.
Венозные трофические язвы.
Современные подходы к диагностике и лечению лимфедемы нижних конечностей.
Лимфотропные технологии в лечении отеков конечностей.
Торакальная хирургия
Новые технологии и пути развития торакальной хирургии.
Опухоли и кисты средостения.
Хирургическое лечение эмфиземы легких.
Огнестрельные проникающие ранения груди.
Повреждение плевры при травме груди.
Видеоэндоскопическая хирургия пищевода.
Диагностика и лечение дисфагии.
Абдоминальная хирургия
Современные принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни.
Желчная гипертензия и острый холецистит.
Холедохолитиаз как ключевое звено диагностики и лечения желчнокаменной болезни.
Гнойный холангит и холангиогенные абсцессы печени.
Диагностика и лечение синдрома Мириззи.
Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков?
Трансплантация печени: клинические и хирургические аспекты.
Хирургия панкреонекроза.
Спаечная болезнь брюшины.
Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни.
Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
Радикальная дуоденопластика в хирургии осложненных дуоденальных язв.
Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы.
Лечение огнестрельных ранений живота.
Эндоскопическая абдоминальная хирургия — современные возможности и перспективы.
Аллопластика грыж: проблемы и решения.
Геморрой.
Онкохирургия
Хирургическое лечение рака желудка: современные аспекты проблемы.
Радикальное хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода.
Хирургия рака толстой кишки.
Рак поджелудочной железы.
Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений печени.
Обширные резекции печени.
Опухоли тонкой кишки в практике хирурга.
Что должен знать хирург о раке молочной железы.
Опухоли легкого.
Диагностика и лечение опухолей надпочечников.
Роль сосудистого хирурга в лечении онкологических больных.
Основные проблемы энтерального питания в онкохирургии.
Хирургическая инфекция
Сепсис в хирургии: состояние проблемы и перспективы.
Хирургия гнойного перитонита.
Интенсивная терапия сепсиса.
Гнойная хирургия: современное состояние проблемы.
Некрэктомия: ее возможности и место в гнойной хирургии.
Хирургия острого абсцесса и гангрены легкого.
Гнойный медиастинит.
Современные принципы лечения гнойных заболеваний мягких тканей.
Патогенез и коррекция экстраэнтеральных осложнений абдоминальной хирургической инфекции.
Анаэробный неклостридиальный перитонит.
Общие вопросы хирургии
Мониторинг в хирургии.
Современные технологии лечения острой кровопотери.
Регионарная анестезия: современное состояние и перспективы.
Современная идеология и методология послеоперационной аналгезии.
Липидный дистресс-синдром в хирургии.
Ожоговая травма в практике хирурга.
Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях.
Паразитарные заболевания в практике хирурга.
Современные возможности использования полимеров в хирургии.

www.twirpx.com

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о