Юра заболевание у детей – Ювенильный ревматоидный артрит у детей: симптомы, лечение, причины

Содержание

Ювенильный ревматоидный артрит у детей: симптомы, лечение, причины

Ювенильный ревматоидный артрит – это сложная системная болезнь, характерной особенностью которой является воспалительное поражение суставов. Вся тяжесть патологии заключается в том, что у больного высокие шансы получить пожизненную инвалидность. У взрослых эта патология встречается в другой форме.

Что представляет собой заболевание

Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от АРТРИТА существует…» Читать далее…

Итак, заболевание развивается у детей до 16 лет, поэтому он и имеет такое название. Среди всех болезней суставов ревматоидный артрит занимает одно из первых мест. В мире всего 1% детей с таким поражением скелета. Эта патология в основном провоцирует необратимые последствия не только в суставах, но и во внутренних органах.

Заболевание имеет аутоиммунный характер, поэтому лечение является пожизненным. Полностью избавиться от ювенильного ревматоидного артрита невозможно. Точной причины его возникновения специалисты тоже определить пока не могут. Однако уже можно сказать, какие факторы провоцируют его обострение.

Нужно отметить, что заболевание чаще диагностируется у девочек. Кроме того, чем позже оно начнет свое развитие, тем труднее его лечить.

Как развивается ювенильный ревматоидный артрит

Заболевание провоцирует гуморальный иммунитет. Дело в том, что в синовиальной оболочке сустава происходят патологические изменения, вследствие которых нарушается микроциркуляция крови, происходит постепенное разрушение твердых тканей. В этом случае в пораженных сочленениях вырабатываются измененные иммуноглобулины.

Защитная система начинает усиленно вырабатывать антитела, которые и атакуют собственные ткани организма. Из-за этого и начинает развиваться воспалительный процесс, устранить который практически невозможно. Он является хроническим и постоянно поддерживается иммунитетом.

Посредством кровеносной и лимфатической системы антигены распространяются по всему организму, поражая другие структуры.

Классификация заболевания

Юношеский, или ювенильный, ревматоидный артрит – это очень сложная и опасная болезнь. У взрослых она может развиваться медленнее. Лечение патологии должно начинаться незамедлительно – сразу после того, как будут описаны симптомы пациента и проведена дифференциальная диагностика.

Естественно, следует также рассмотреть, какие виды заболевания существуют:

По типу поражения:

  1. Суставной. Этот ювенильный (юношеский) артрит характеризуется тем, что основной воспалительный процесс локализуется только в суставах, не затрагивая другие структуры.
  2. Системный. В этом случае патология дополнительно распространяется и на внутренние органы. Эта форма ревматоидного артрита является очень тяжелой и опасной. Она зачастую приводит к стойкой инвалидности.

По распространению поражения:

  1. Ювенильный олигоартрит (олигоартикулярный). Он характеризуется тем, что у ребенка поражается не больше 4-х суставов. При этом поражаются не только крупные, но и мелкие сочленения. Диагностируется такой ювенильный ревматоидный артрит у детей старше 1 года. Данная форма болезни также может ограничиваться поражением только нескольких суставов, но в некоторых случаях она прогрессирует и распространяется.
  2. Ювенильный полиартрит. Тут патология поражает верхние и нижние конечности. Количество больных суставов — больше 5-ти. При этом поражаться могут также шейные и челюстные суставы. Чаще всего такой ювенильный артрит встречается у девочек. Лечение болезни в основном производится в стационаре.

По скорости прогрессирования:

  1. Медленный.
  2. Умеренный.
  3. Быстрый.

Узнайте больше о заболевании из данного видео:

По иммунологическому признаку:

  1. Ювенильный серонегативный ревматоидный артрит. Его особенностью является то, что в крови ревматоидный фактор не обнаруживается.
  2. Ювенильный серопозитивный ревматоидный артрит. Этот тип заболевания является более тяжелым. При этом обнаружить его можно при помощи наличия ревматологического маркера в крови.

По характеру течения:

  1. Реактивный (острый). Это злокачественная форма заболевания, которая быстро прогрессирует. Прогноз в этом случае неблагоприятный.
  2. Подострый. Он характеризуется медленным развитием и течением. Обычно сначала поражает только одну сторону тела. В дальнейшем патологический процесс охватывает и другие суставы. В этом случае прогноз благоприятный, так как болезнь поддается лечению.

Ювенильный ревматоидный артрит может проявляться по-разному. Однако в любом случае его лечение является необходимым, сложным и пожизненным.

Какие факторы провоцируют заболевание

Несмотря на то что точные причины, вызывающие это заболевание, не установлены до сих пор, можно определить те факторы, которые могут запустить патологический механизм:

  1. Несвоевременное проведение профилактических прививок.
  2. Травмирование сочленения.
  3. Наследственная предрасположенность.
  4. Инфекция вирусного или бактериального характера.
  5. Общее переохлаждение организма.
  6. Продолжительное влияние прямых солнечных лучей.

Симптоматика патологии

Ювенильный ревматоидный артрит проявляется по-разному. Все зависит от его типа. Можно выделить следующие симптомы этого заболевания суставов:

  1. Достаточно сильные болевые ощущения вокруг сочленения, а также скованность во время движения (особенно в утреннее время).
  2. Покраснение кожи в области поражения.
  3. Припухлость сустава.
  4. Ощущение тепла в пораженном сочленении.
  5. Боль в суставе чувствуется не только во время движения, но и в состоянии покоя.
  6. Конечности не могут сгибаться нормально, а в суставах наблюдается появление подвывихов.
  7. Возле ногтей появляются коричневые пятна.

Эти симптомы являются основными и общими для всех форм патологии. Однако для каждого типа заболевания характерны дополнительные признаки:

Реактивный ювенильный артрит проявляется так:

  1. Повышение общей температуры.
  2. Специфическая аллергическая сыпь.
  3. Увеличение селезенки и печени, а также региональных лимфатических узлов.
  4. Симптомы этого заболевания являются двусторонними.

 

Подострый ювенильный артрит у детей имеет следующие клинические признаки:

  1. Болевые ощущения характеризуются невысокой интенсивностью.
  2. В области сустава появляется припухлость, а его функциональность серьезно нарушается.
  3. По утрам у ребенка, так же, как и у взрослых, чувствуется скованность в движениях.
  4. Небольшое повышение температуры тела, которое появляется крайне редко.
  5. Слабое увеличение лимфоузлов, при этом селезенка и печень практически не меняют свои размеры.

Олигоартикулярный юношеский артрит имеет такие клинические симптомы:

  1. Односторонний характер воспаления в суставах.
  2. Задержка роста ребенка.
  3. Воспаление внутренних оболочек глазных яблок.
  4. Асимметричное расположение конечностей.
  5. Катаракта.

Кроме того, ревматоидный ювенильный артрит сопровождается выраженной слабостью в мышцах, анемией и бледностью кожи. Особой опасностью отличается именно системный вид заболевания.

Диагностика заболевания

Диагностика ревматоидного артрита у детей такого типа должна быть дифференциальной. Чтобы определить заболевание необходимы такие методы исследования:

  1. Лабораторные анализы крови, которые дадут возможность определить уровень СОЭ, наличие ревматоидного фактора.
  2. Рентгенография пораженных суставов, которая позволит определить степень развития заболевания, состояние костной и хрящевой ткани.
  3. УЗИ внутренних органов.
  4. Сбор подробного анамнеза, который позволит установить наследственную предрасположенность.
  5. Исследование глазного дна.
  6. Внешний осмотр больного с фиксацией его жалоб.

Так как ювенильный хронический артрит имеет неспецифические симптомы, то определить его может только дифференциальная диагностика. От ее качества во многом зависит эффективность лечения.

Об особенностях лечения болезни без таблеток смотрите в видео ниже:

Особенности лечения

Ревматоидный ювенильный идиопатический артрит – это сложное заболевание, которое требует комплексного подхода. Терапия призвана не только снять болевой синдром и проявления воспалительной реакции суставов, но и минимизировать последствия патологии.

Кроме самого лечения, ребенку нужно обеспечить нормальный двигательный режим. Естественно, и взрослые (родители), и дети должны соблюдать рекомендации докторов. Ребенку придется научиться жить с этой болезнью. Полного обездвиживания суставов у детей допустить нельзя, так как это только усугубит его состояние и спровоцирует быстрое развитие патологии.

То есть малышу нужно двигаться, но в меру. Например, полезными для него будут пешие прогулки по ровной дороге, езда на велосипеде без лишней нагрузки, плавание. Нельзя прыгать, бегать и падать. Если наступила фаза обострения ревматоидного артрита, то ребенку необходимо стараться держаться подальше от прямых солнечных лучей, не переохлаждаться.

Основу лечения составляет медикаментозная терапия:

  1. Нестероидные противовоспалительные средства — Пироксикам, Индометацин, Диклофенак, Напроксен, Ибупрофен. Эти препараты нужно принимать после еды. Если необходимо обеспечить быстрый обезболивающий эффект, то доктор может изменить время приема препаратов. После того как ребенок принял таблетку, ему нужно двигаться в первые 10-15 минут, чтобы не развивался эзофагит. НПВС не могут остановить процесс разрушения сустава, они только избавляют от боли и другой неприятной симптоматики.
  2. Глюкокортикостероиды — Преднизолон, Бетаметазон. Так как ювенильный идиопатический артрит характеризуется сильными болевыми ощущениями, то для быстрого достижения противовоспалительного эффекта используются именно эти средства. При этом лекарство быстро выводится из организма. Однако кортикостероиды имеют большое количество побочных эффектов. Поэтому длительное время их использовать нельзя.
  3. Иммуносупрессивные препараты — Метотрексат, Циклоспорин, Лефлуномид. Эти лекарства угнетают работу защитной системы организма, поэтому их основная направленность – защита суставов от разрушения. Принимать эти средства при ювенильном ревматоидном артрите необходимо длительное время, на что они и рассчитаны. Однако частота их применения невелика. Ребенку нужно будет пить такие лекарства не более 3 раз в неделю. При этом назначаются препараты с учетом особенностей организма и развития патологии.

Лечить ревматоидный хронический артрит (олигоартикулярный или пауциартикулярный) можно и при помощи немедикаментозных способов:

  1. ЛФК. Она имеет огромное значение для улучшения двигательной активности ребенка. Такое лечение необходимо производить ежедневно. Естественно, упражнения часто выполняются с помощью взрослого, так как нагрузка на суставы противопоказана. Лечить ревматоидный хронический артрит у детей лучше ездой на велосипеде по ровной дороге, а также при помощи плавания.
  2. Физиотерапевтическое лечение. Педиатрия в этом случае делает акцент именно на такой терапии, так как она улучшает эффект медикаментозных препаратов. Рекомендации врачей в этом случае таковы: электрофорез с Димексидом, магнитная терапия, инфракрасное облучение, парафиновые аппликации, грязелечение, криотерапия и лазерная терапия. Если лечить ревматоидный хронический артрит такими методами, то прогноз может быть хорошим. Уменьшается интенсивность симптомов, меняется иммунный статус, расслабляются мышцы, вследствие чего суставам возвращается их полная функциональность. Некоторые процедуры способствуют уменьшению воспалительного процесса.
  3. Массаж. Ювенильный идиопатический артрит характеризуется тем, что периодически, причем достаточно часто, у больного случаются периоды обострения. Физиотерапевтическое лечение в этом случае ограничено. Массаж можно использовать только в период ремиссии. Эта процедура полезна тем, что позволяет восстановить нормальное кровообращение в мышцах и суставах. При этом все движения должны быть такими, чтобы не оказывать какой-либо нагрузки на сочленение.

В некоторых случаях ревматоидный ювенильный хронический артрит лечится при помощи оперативного вмешательства. Операция применяется только в крайнем случае, когда в суставах наблюдаются сильные изменения, существенно ограничивающие его подвижность. Во время операции производится удаление лишних наростов, а также установка протеза.

Читайте также: Лекарства последнего поколения для лечения ревматоидного артрита.

Прогноз и профилактика патологии

В педиатрии ювенильный ревматоидный артрит считается одним из самых сложных и опасных заболеваний опорного аппарата. Его прогноз зависит от степени тяжести, а также скорости течения патологии. При легкой форме развития ювенильного артрита у пациента может не остаться последствий. Однако если у малыша заболевание проходит тяжело, то изменений в скелете не избежать.

Если у детей диагностика подтвердила системный ревматоидный артрит (ювенильный), то прогноз крайне неблагоприятный, так как постепенно внутренние органы откажутся работать. Если маленькому пациенту и удастся выжить, то инвалидом он останется навсегда.

Что касается профилактики ювенильного ревматоидного артрита, то какие бы рекомендации ни выполняла женщина во время беременности, они не всегда дадут положительный эффект. Если же ревматоидный артрит не является врожденным, то тут предупредить его может внимательный уход за малышом: отсутствие травм, стрессов, благоприятная среда воспитания.

Если же симптомы все-таки проявились, а диагноз подтвердился, то лечение откладывать нельзя. Только в этом случае взрослый способен улучшить качество жизни малыша.

Полные сведения о  заболевании дает Елена Малышева и ее помощники:

Как забыть о болях в суставах и артрите?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от АРТРИТА существует! Читать далее >>>

загрузка…

sustavlive.ru

Ювенильный ревматоидный артрит у детей: симптомы, диагностика и виды

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) представляет собой хроническое заболевание неизвестной этиологии (причины), которое возникает у детей до 16 лет и поражает суставы, причем довольно часто в патологический процесс вовлекаются внутренние органы.

Ювенильный ревматоидный артрит у детей

Ювенильный ревматоидный артрит — это неоднородное заболевание. Существует различные его варианты, как по степени поражения суставов, так и вовлеченности (или нет) внутренних органов, каждый из которых имеет свои клинические проявления, особенности течения и различные исходы.

Если заболевание затрагивает внутренние органы, то говорят о системном ревматоидном артрите. Поражение одного сустава — это моноартрит, от 2- до 4-х — олигоартрит, более четырех — полиартрит.

Варианты ювенильного ревматоидного артрита

1. Системный ЮРА или синдром Стилла
2. Аллергосептический вариант ЮРА
3. Полиартрит серопозитивный (РФ+)
4. Полиартрит серонегативный (РФ-)
5. Олигоартрит

Надо отметить, что помимо ревматоидного артрита у детей возможны и другие стойкие хронические артриты, например: псориатический артрит, анкилозирующий спондилит и пр., которые в своем дебюте (начале) сходны с ЮРА, но в дальнейшем часто имеют более доброкачественное течение. Лечение их также может отличаться. В любом случае диагноз ювенильного ревматоидного артрита выставляется при выявлении с помощью клинического и лабораторного обследования обязательных диагностических признаков, характерных именно для этого заболевания.

Синдром Стилла — системный ревматоидный артрит у детей

Эта форма заболевания была описана педиатром Дж.Ф. Стиллом в конце 19 века. Пик заболеваемости приходится на возраст 2-5 лет. В большинстве случаев эту форму ЮРА характеризует острое начало: повышается температура выше 38°С, увеличиваются все группы лимфатических узлов, а также печень и селезенка. На коже появляется сыпь, разнообразная по размеру и форме. Одновременно наблюдается выраженные отек, покраснение довольно большого количества суставов, изменение их внешнего вида. Возникают достаточно интенсивные боли, как в мелких суставах (кисти, стопы), так и в крупных (коленные, локтевые). Причем поражение суставов носит симметричный характер, т.е. например, если лучезапястный сустав болит, то и на правой и на левой руке. Часто вовлекаются в процесс суставы шейного отдела позвоночника и нижнечелюстные суставы. Характерна утренняя скованность: ребенок с утра плохо владеет руками и ногами, к обеду подвижность в них улучшается.

Сып — один из симптомов системного ювенильного ревматоидного артрита (Синдрома Стилла)

В анализе крови выявляется повышенное количество лейкоцитов, нейтрофилов, ускоренная СОЭ, анемия, высокие значения С-реактивного белка.

Это одна из самых неблагоприятных форм ЮРА. При адекватном лечении общие проявления заболевания (лихорадка, лимфоаденопатия и пр.) уходят, но поражение суставов неуклонно прогрессирует, правда у всех с разной скоростью. У 25-30% детей, несмотря на терапию, происходят необратимые изменения в суставах с полной или частичной потерей подвижности в них, инвалидизацией. У половины пациентов существенно нарушается функция почек, нередко присоединяется осложнение — амилоидоз почек с развитием хронической почечной недостаточности.

К счастью, такой вариант течения ревматоидного артрита у детей встречается сейчас все реже (не более 10%).

Аллергосептический вариант ЮРА

Для него также характерно поражение внутренних органов, высокая лихорадка, кожная сыпь, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки как при синдроме Стилла, однако артриты развиваются гораздо позже, что весьма затрудняет раннюю диагностику этого заболевания.

Температура при этом варианте очень высокая, поднимается по утрам, причем одновременно с подъемом температуры появляется сыпь на туловище, руках и ногах. Элементы ее обычно мелкие, скапливаются в виде полосок. Нередко поражаются почки (в моче появляются белок и эритроциты) и сердце (слабость, сердцебиение, быстрая утомляемость и одышка при движениях).

Изменение внешнего вида суставов при системном ревматоидном артрите у детей (фото) В начале болезни ребенок может жаловаться на боли в суставах, однако отека, покраснения и нарушения подвижности в них не определяется. Примерно через 2-3 года у части пациентов появляется симметричный артрит крупных суставов: тазобедренных, коленных, голеностопных. Кисти и стопы поражаются при этой форме крайне редко. В настоящее время при правильном лечении у более 50% детей аллергосептический вариант ревматоидного артрита заканчивается выздоровлением, без стойких и необратимых суставных изменений.

Ревматоидный полиартрит без системных проявлений

Этот вариант встречается чаще всего у девочек подросткового возраста и по своим симптомам и течению похож на ревматоидный артрит у взрослых. Поражаются симметрично на обеих руках и ногах мелкие суставы кистей и/или стоп, лучезапястные суставы, а также коленные и голеностопные. Утренняя скованность длиться от часа до 3-4 часов, в зависимости от активности процесса. Суставы болят, отекают, меняется их конфигурация, со временем появляются характерные для РА деформации и анкилозы (полная неподвижность сустава). Сила и мышечная масса снижается, т.е. возникает атрофия мышц около больных суставов. Внутренние органы при этом варианте не поражаются, в анализах крови обычно не бывает таких сильных сдвигов, как при синдроме Стилла, но может повышаться СОЭ, С-реактивный белок.

Симметричное поражение суставов кистей при ревматоидном полиартрите

При обследовании пациентов с ЮРА обязательно определяют так называемый ревматоидный фактор (РФ). Варианты с положительным РФ (серопозитивный ревматоидный артрит) отличаются более агрессивным течением.

Олигоартритический вариант ЮРА

Чаще возникает у девочек в раннем возрасте. Обычно сначала появляются боли, припухлость и нарушение движения в одном суставе, чаще всего в правом коленном, либо в 2-4 суставах: дополнительно голеностопных и/или лучезапястных. Это благоприятные формы ЮРА: при них редко происходит полное разрушение суставных поверхностей. Приблизительно у 40% детей со временем появляются боли и припухлости и в других суставах, т.е. заболевание трансформируется в полиартрит, который, однако, течет благоприятно и затрагивает не так много суставов как в предыдущем варианте. Внутренние органы обычно не страдают.

У остальных детей заболевание протекает с периодическими обострениями в одном — двух — трех суставах без заметного прогрессирования, болевой синдром умеренный, подвижность достаточно хорошо сохранена. Этот серонегативный (РФ не определяется) вариант хорошо поддается терапии.

Боль и сухость в глазах могут быть предвестником олигоартритической формы ювенильного ревматоидного артрита

Частым осложнением олигоартритической формы ЮРА является поражение глаз. Дети жалуются на боли, сухость, ощущение «песка в глазах», им становится трудно смотреть на яркий свет, острота зрения снижается. Иногда жалобы со стороны глаз появляются раньше, чем боли в суставах.

Методы диагностики ювенильного ревматоидного артрита

Как мы видим, ревматоидный артрит у детей протекает весьма по-разному, с разными симптомами и активностью аутоиммунного воспаления. Помогает врачам дифференцировать заболевание рентгенологическая диагностика. При рентгенограмме у больных ЮРА определяется разряжение кости (остеопороз), нарушение роста костей, сужение суставных щелей. При поздних стадиях или высокой активности заболевания на рентгенограмме появляются признаки разрушения суставных поверхностей, хрящей (кисты и узуры — изъязвления костей), сращивание их между собой (анкилоз).

Если в клинике имеется возможность провести специальные иммунологические исследования, то это дает возможность поставить диагноз ЮРА и его вариантов как можно раньше и вовремя начать лечение. Также как и у взрослых, чем раньше начата терапия, тем больше шансов сохранить функцию суставов и предотвратить тяжелые осложнения.

Врач-терапевт, кмн Ковальчук М.В.

www.webmedinfo.ru

Ювенильный ревматоидный (идиопатический ) артрит


Обычно, артрит, проявляющийся болями, припухлостью, нарушением подвижности суставов – удел взрослых людей. Однако бывает, что на боль в коленных, локтевых суставах, в кистях рук или в стопах жалуется ребенок, тогда это тревожный сигнал: возможно, у ребенка развивается ревматоидный артрит, серьезное системное заболевание. 


Ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит – что это за болезнь?


Ювенильный ревматоидный артрит (или Ювенильный идиопатический артрит- название, которое   было принято международной лигой против ревматических заболеваний) — это отдельное заболевание, которое отличается от ревматоидного артрита взрослых как клиническими, так и лабораторными особенностями.


Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) это системное мультифакторное заболевание: причина его до сих пор неизвестна, однако часто провоцирующим фактором является инфекция, которая, по- видимому, вызывает нарушение иммунной системы организма.  Определенную роль играет наследственная предрасположенность: известно, что в тех семьях, где имеются случаи ревматических заболеваний, у детей чаще развивается ювенильный идиопатический артрит.


Ювенильный ревматоидный артрит имеет аутоиммунную природу: в ходе заболевания организм начинает «иммунную атаку» на собственную соединительную ткань. Поражаются преимущественно суставы. 


Но поражение суставов – не единственное клиническое проявление ювенильного ревматоидного артрита.  Заболевание очень многогранное, с разными проявлениями. Иногда поражаются глаза, вплоть до полной слепоты. При системной форме, когда в процесс вовлекаются внутренние органы, у ребенка развиваются такие симптомы, как сыпь, длительная лихорадка, а суставы при этом могут быть поражены слабо.


Как у ребенка можно заподозрить ревматоидный артрит?


Болезнь может появиться после респираторной инфекции, травмы, вследствие пережитого тяжелого стресса, изредка – после неправильно проведенной вакцинации. В ряде случаев провоцирующих факторов выявить не удается.


Если ребенок жалуется на боль в суставах (или только в одном суставе), и эта боль не проходит в течение 1-2 недель, — это повод обратиться к врачу-ревматологу.


Как диагностируется ревматоидный артрит?


К счастью, достижением последних лет стала быстрая диагностика системных заболеваний. Еще десять лет тому назад ребенок вынужден был обойти много врачей, и диагноз устанавливался уже тогда, когда состояние пациента становится достаточно тяжелым.


Сейчас, чтобы установить диагноз, требуется консультация специалиста — ревматолога и ряд исследований. Как правило требуется от месяца до полутора, чтобы установить ювенильный ревматоидный артрит, в таком случае диагноз считается поставленным своевременно.


При суставной форме ревматоидный артрит устанавливается по клинической картине: если в течение 2-3 недель у ребенка сохраняется боль, отечность, ограничение подвижности в суставах, скорее всего, у него ювенильный ревматоидный артрит.


При системной форме у ребенка наблюдаются симптомы, которые свойственны целому ряду заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой.  Поэтому, как правило, диагноз устанавливается методом исключения, с использованием лабораторных и инструментальных методов в условиях стационара.


Иногда у ребенка развивается кратковременный артрит, чаще после перенесенной вирусной инфекции (послевирусный артрит)– как осложнение после перенесенной инфекции. В этом случае, заболевание несет меньшую угрозу здоровью ребенка и проходит значительно быстрее: за несколько дней, за неделю. С послевирусным артритом, как правило, может справиться ваш участковый педиатр.


Еще одно частое заболевание, сопровождающееся воспалением суставов — это реактивный артрит, который развивается на фоне перенесенной кишечной или урогенитальной инфекции (иерсиниоз, дизентерия, сальмонеллез, хламидиоз.)  Для выявления реактивного артрита требуется исследование на маркеры этих инфекций. Лечение с использованием антибиотиков позволит прервать это заболевание.


Иногда, из-за неясности симптомов, участковые педиатры при жалобе на суставы направляют ребенка к ортопеду, хирургу, физиотерапевту. К несчастью, подобная тактика только отнимает у пациента драгоценное время, и назначаемая терапия может только ухудшить его состояние. Важно, чтобы ребенка также как можно скорее посмотрел врач-ревматолог.


Когда ревматоидный артрит лечится в стационаре?


Ребенку показано лечиться в стационаре в одном из трех случаев:


1.       У него подозрение на ювенильный ревматоидный артрит, требуется установить диагноз и подобрать терапию;


2.       С целью контроля эффективности и безопасности терапии 1 раз в 6-12 месяцев;


3.       Для проведения внутривенного лечения высокотехнологичными генно-инженерными биологическими препаратами.


При ревматоидном артрите целесообразна госпитализация, так как необходимо:



  • Исключить другие опасные заболевания. Иногда при системной форме ревматоидный артрит схож по симптомам с такими тяжелыми заболеваниями, как лейкоз, туберкулез. Наша задача – исключить эти тяжелые заболевания. Для этого проводится полноценное обследование.


  • Уточнить диагноз. Для этого ребенку придется сдать ряд анализов: кровь на маркеры активности заболевания, ревмапробы, с-реактивный белок, антинуклеарный фактор.


  • Оценить степень поражений. При суставной форме, в стационаре ребенку быстро сделают УЗИ, рентгенологическое исследование, при необходимости МРТ суставов, в зависимости от формы заболевания.


  • Обеспечить постоянное наблюдение за состоянием ребенка. Иногда при ревматоидном артрите состояние ребенка очень тяжелое, возникает угроза для его жизни. В такой ситуации необходимо, чтобы 24 часа в сутки рядом с ребенком находился врач, который следит за всеми изменениями его состояния.


Как долго будет проходить лечение?


Как правило, это заболевание требует длительного лечения. Мы используем, как и во всем мире, многоступенчатый метод: начинаем с простой и щадящей терапии, если она не помогает – переходим на следующую ступень, и так до тех пор, пока лечение не даст должного результата.


ЮРА-  заболевание аутоиммунное. То есть, иммунная система организма перестает отличать некоторые собственные ткани организма от чужеродных, и начинает против них иммунную агрессию. Задача лечения – подавить эту агрессию.


На первом этапе — используются нестероидные противовоспалительные препараты, хорошо известные не только специалистам ревматологам — ибупрофен, диклофенак , мелоксикам и другие. Эта терапия, как правило проводится на этапе диагностического поиска и при обострении болевого синдрома.  Ее назначение – уменьшение боли и других проявлений воспаления. Важно помнить что эти препараты не останавливают развитие заболевания и не предотвращают разрушение суставов, поэтому при ее неэффективности в течение 2-3 месяцев назначаются базисные препараты.


На втором этапе — назначаются базисные препараты — метотрексат или, значительно реже, другие иммуносупессивные препараты- сандиммун неорал, лефлуномид.  Метотрексат является «золотым стандартом лечения ЮИА» и наиболее широко используется во всем мире для лечения ЮРА. При относительно нетяжелом течении заболевания и определенных клинических особенностях  может быть использован препарат сульфасалазин.


На третьем этапе; при неэффективности метотрексата назначается генно- инженерная биологическая терапия — это препараты, блокирующие главные провоспалительные вещества, лежащие в основе развития заболевания. Терапия очень дорогостоящая и требующая постоянного контроля.


Несколько лет назад практически все аутоиммунные заболевания лечили при помощи гормональной терапии. Сейчас гормоны для лечения ЮРА используют намного реже и способами, позволяющими избежать влияния на развитие организма: при внутривенном и внутрисуставном введении, гормоны выводятся из организма в течение нескольких часов. Длительно и в виде перорально приема  гормоны назначаются в исключительных случаях, при угрозе жизни.


Лечение от ревматоидного артрита – дорогостоящее?


Для пациента – нет. У большинства пациентов все лечение проводится в рамках полиса ОМС, пациенты получают все необходимые препараты. В случае тяжелых вариантов заболевания пациенты получают терапию высоких технологий — генно-инженерные препараты, которыми государство также обеспечивает бесплатно.


Можно ли полностью вылечиться от ревматоидного артрита?


Ювенильный ревматоидный артрит – это хроническое заболевание. Однако современная терапия позволяет достичь ремиссии, когда, получая препараты жизнь ребенка не будет ничем ограничена, примерно в трети случаев , при раннем начале  современного лечения –есть шанс достигнуть  даже безлекарственной ремиссии (то есть, ребенок будет жить полноценной жизнью, не принимая постоянно какие-либо препараты).


Обычно, если в течение двух лет после наступления ремиссии симптомы болезни не возвращается, мы постепенно отменяем поддерживающую терапию. В настоящий момент до 95% детей, у которых диагностирован ревматоидный артрит, избегают инвалидизации (еще 12-15 лет назад не становились инвалидами всего 40% детей).



При благоприятном исходе, после достижения ремиссии заболевания дети смогут танцевать, заниматься спортом и вести полноценный образ жизни. При этом не исключено, что во взрослом состоянии ревматоидный артрит снова даст о себе знать, изменить форму и проявление – поэтому стоит быть внимательными к своему здоровью. 

navigator.mosgorzdrav.ru

симптомы и лечение, прогноз и рекомендации

Ревматоидный артрит может проявиться в любом возрасте. Выделяют отдельный вид заболевания, характерный для детского и юношеского возраста – ювенильный ревматоидный артрит у детей. Заболевание характеризуется целым комплексом симптомов, которые затрагивают не только суставы, но и весь организм в целом. Патология встречается редко, причины ее развития точно не выяснены, что во многом осложняет лечение заболевания.

Что такое «ювенильный ревматоидный артрит»?

Ювенильный ревматоидный артрит- это аутоиммунная патология

Ювенильный ревматоидный артрит или ЮРА – это заболевание, затрагивающее соединительную ткань, с преимущественным поражением суставов. Патология носит аутоиммунный характер, развивается внезапно и отличается хроническим течением.

Слово «ювенильный» означает, что болезнь относится к категории детских и юношеских заболеваний, и во взрослом возрасте не начинается. Особенности ювенильного артрита у детей:

  • внезапное начало;
  • впервые проявляется не раньше 2-х, и не позже 16-ти лет;
  • характеризуется системным течением;
  • сложно поддает лечению;
  • часто приводит к ранней инвалидности.

Заболевание развивается достаточно быстро, может поражать как один, так и несколько суставов. По статистике, с артритом сталкивается около 0.7% пациентов детской ревматологии.

При отсутствии адекватной терапии патология быстро приобретает системный характер, то есть поражает одновременно и мелкие, и крупные суставы.

При подозрениях на ревматоидный артрит у ребенка необходимо как можно скорее обратиться к специалисту и пройти необходимые обследования. Чем раньше болезнь выявлена и начата терапия, тем выше шансы на нормализацию двигательной активности пораженных суставов. Запущенный ЮРА опасен нарушением функции суставов и инвалидизацией пациента. При отсутствии своевременного лечения существует риск потери трудоспособности в молодом возрасте.

Причины и провоцирующие факторы

Точные причины развития ювенильного ревматоидного артрита у детей до сих пор не выявлены. Большинство врачей склоняется к генетической природе этого заболевания. При этом наследственность влияет на предрасположенность к болезням суставов, но не предопределяет развитие ревматоидного артрита.

ЮРА относят к аутоиммунным нарушениям. Его развитие связано со сбоем в нормальном функционировании иммунной системы, в результате которого в организме вырабатываются специфические антитела, разрушающие коллаген в соединительных тканях. Это приводит к развитию воспалительного процесса в суставной капсуле и вызывает специфические симптомы артрита

Даже если ребенок склонен к этому заболеванию, для развития артрита необходимо действие провоцирующих факторов, выступающих своеобразным триггером, запускающим аутоиммунный процесс.

К факторам, провоцирующим развитие ювенильного артрита, относят:

  • тяжелые вирусные и инфекционные заболевания;
  • травмы суставов;
  • вакцинацию;
  • переохлаждение.

Вирусная природа заболевания не исключается, несмотря на то что она не была подтверждена. Тем не менее некоторые тяжелые инфекционные болезни могут приводить к выраженному сбою в работе иммунитета, следствием которого выступает выделение аутоантител, называемых также ревматоидным фактором.

Предположительно, артрит у детей может быть следствием инфицирования вирусом Эпштейна-Барра, паравирусом В19, рядом ретровирусов.

Тяжелые травмы суставов могут стать причиной начала иммунопатологического процесса. В результате организм начинает неадекватно реагировать на поврежденный сустав, выделяя антитела, атакующие соединительную ткань этого сустава, и вызывающие воспалительный процесс.

Несвоевременная вакцинация «живой» вакциной может стать пусковым моментом начала ревматоидного артрита. Артрит после вакцинации встречается очень редко. Такое осложнение может быть обусловлено изначальными нарушениями в работе иммунитета, которые не были замечены вовремя. К примеру, вакцинация на фоне снижения защитных сил организма часто приводит к общему недомоганию. В случае склонности к аутоиммунным нарушениям или болезням суставов, такое стечение обстоятельств может спровоцировать воспаление суставов.

При условии склонности к ревматоидным заболеваниям, триггером для развития ревматоидного артрита может выступать переохлаждение или перегревание суставов при длительном пребывании под солнцем. Это связано с тем, что перечисленные факторы усугубляют снижение местного иммунитета.

Классификация артритов у детей

Могут задействоваться все суставы организма при тяжелой форме артрита

При ревматоидном артрите у детей симптомы зависят от типа заболевания. По степени вовлеченности суставов в воспалительный процесс различают:

  • системный артрит;
  • олигоартрит;
  • полиартрит.

Системный ревматоидный артрит – одна из самых тяжелых форм заболевания. Она характеризуется вовлечением в воспалительный процесс сразу всех суставов скелета. Патология начинается с поражения мелких суставов фаланг пальцев и постепенно распространяется по всему организму. Процесс может распространяться в восходящем или нисходящем направлении. В первом случае артрит начинается с поражения стоп и постепенно распространяется на голени, колени, тазобедренный сустав и руки. Во втором случае болезнь начинается с рук и распространяется сверху-вниз, в последнюю очередь поражая голеностопный сустав и стопу.

Олигоартрит – это ограниченный несколькими мелкими суставами патологический процесс. Обычно при этом поражается 2-3 сустава. Полиартрит характеризуется воспалением в четырех и больше суставах. Эти два типа заболевания могут быть ассиметричными, когда поражаются суставы только на одной стороне тела, и симметричными, при этом отмечается воспаление парных суставов.

Характерная особенность ревматоидного артрита – это симметричное поражение суставов. Даже если заболевание поразило только одну часть тела, например, правую ногу, со временем оно распространяется и на вторую конечность.

Ювенильный ревматоидный артрит может быть острым, или реактивным, и подострым. Острый ювенильный артрит развивается после перенесенных инфекционных заболеваний. Сначала он кажется осложнением после гриппа или другого вируса, однако сложно поддается лечению и примерно через 1-2 месяца переходит в хроническую форму. Реактивная форма характеризуется ярко выраженной симптоматикой с тенденцией к быстрому прогрессированию.

Подострый артрит начинается внезапно, без видимых причин. Он характеризуется незначительными болями и умеренно выраженным ограничением подвижности, с постепенным нарастанием симптомов.

По локализации воспалительного процесса артрит бывает суставным и суставно-висцеральным. Суставный ювенильный артрит характеризуется поражением только суставов. Для суставно-висцеральной формы заболевания характерно распространение патологического процесса за пределы суставной капсулы с поражением внутренних органов.

По степени нарастания симптомов различают медленно прогрессирующий, умеренно прогрессирующий и быстро прогрессирующий артрит. Наиболее опасным является быстро прогрессирующий артрит, который сложно поддается лечению и часто приводит к ранней инвалидности в молодом возрасте.

Симптомы заболевания

Температура и отек – первые признаки артрита у ребенка

Ревматоидный артрит развивается у ребенка в 2 года и старше. Чаще всего с патологией сталкиваются дети 6-10 лет, реже – подростки. Ревматоидный артрит у ребенка в 3 года может быть связан с недавно перенесенными инфекционными и вирусными заболеваниями или вакцинацией.

Проявления, признаки и симптомы ревматоидного артрита у детей зависят от формы течения заболевания. Острый ЮРА характеризуется:

  • повышением температуры тела;
  • отеком суставов;
  • болевым синдромом;
  • нарушением двигательной функции сустава;
  • увеличением лимфатических узлов.

При остром ревматоидном артрите нередко появляется аллергическая сыпь. Патология может сопровождаться лихорадкой. Как правило, для артрита с острым течением характерно симметричное поражение суставов. Патология чаще всего начинается с коленного сустава и сопровождается его выраженным отеком.

Ревматоидный артрит у детей может вызывать резкое ухудшение зрения, изменения глазного дна. Патология дает осложнения на сердце.

При остром артрите часто выявляется значительное увеличение размеров печени и селезенки. При подостром артрите таких нарушений не наблюдается.

Для подострого течения болезни характерны следующие признаки:

  • поражение сустава с одной стороны;
  • легкая припухлость в пораженной зоне;
  • ноющая боль;
  • нарушение движения в конечности;
  • скованность движений по утрам.

Опасность подострого артрита сильнее проявляется у детей в возрасте 2-3 лет, так как нарушение подвижности сустава в этом случае может привести к тому, что ребенок не сможет ходить. Тем не менее даже при потери двигательной активности прогноз при подостром артрите, как правило, более благоприятный, чем при острой форме болезни.

Диагностика

Обязательно нужно сделать рентген и сдать анализы для выявления артрита у ребенка

Диагностика ревматоидного артрита у детей включает:

  • сбор анамнеза;
  • проверку сгибательной функции суставов;
  • рентген суставов;
  • анализ крови на ревматоидный фактор;
  • ЭКГ и УЗИ сердца;
  • УЗИ печени и селезенки.

Диагноз ЮРА ставится в том случае, если развитию выраженного воспаления предшествовала симптоматика травматического или реактивного артрита в течение 1.5-2 месяцев.

Обязательно необходимо сделать рентген пораженных суставов. Это позволяет определить распространение патологического процесса и стадию артрита.

Ревматоидный фактор обнаруживается в крови. Его наличие свидетельствует об аутоиммунной патологии. Также в анализе крови выявляются специфические антитела, которые вырабатываются вследствие иммунопатологического процесса.

Острый ревматоидный артрит может давать осложнения на печень, селезенку и сердце. Для исключения нарушений в работе внутренних органов проводятся соответствующие обследования.

Принцип лечения

Лечение ювенильного артрита нельзя откладывать

При ревматоидном артрите у детей лечение необходимо начинать незамедлительно, в противном случае существует риск развития тяжелых осложнений.

Симптомы и лечение ревматоидного артрита у детей зависят от формы заболевания и его течения. Терапия включает:

  • медикаментозное лечение;
  • изменение питания;
  • изменение образа жизни;
  • немедикаментозное лечение.

Точные рекомендации при ревматоидном артрите у детей предоставит врач, на основании комплексного обследования.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия начинается сразу же после постановки диагноза. Лечение проводится исключительно в стационаре. Терапия осуществляется с помощью следующих лекарств:

  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • глюкокортикостероиды;
  • иммунодепрессанты.

Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Диклофенак и Ибупрофен, принимаются в виде таблеток. Их цель – купирование болевого синдрома и уменьшение воспалительной реакции в суставах. Точные дозировки и длительность терапии зависят от возраста и веса ребенка, а также клинического течения заболевания.

При остром артрите практикуется терапия глюкокортикостероидами. Они вводятся непосредственно в капсулу воспаленного сустава. Такие препараты быстро снимают воспаление и отек, избавляют от боли и возвращают нормальную двигательную активность, но требуют соблюдения осторожности, так как небезопасны для детского организма.

Базисная терапия артрита проводится с помощью препаратов метотрексат и сульфасалазин. Курс терапии этими средствами позволяет снизить потребность в симптоматическом лечении.

Ревматоидный артрит у детей лечится длительно, терапия должна быть согласована с врачом, при необходимости, лечение корректируется и дополняется. После купирования острого воспаления принимаются меры по нормализации двигательной активности.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозное лечение включает:

  • ЛФК;
  • фонофорез;
  • УФО;
  • лазеротерапию;
  • мануальную терапию;
  • грязелечение.

Все эти методы направлены на нормализацию обменных процессов в суставах и помогают восстановить двигательную функцию конечностей. Точные рекомендации по физиотерапии зависят от особенностей течения заболевания у конкретного ребенка.

Помимо физиотерапии, необходимо ежедневно выполнять упражнения из лечебной физкультуры. Такая гимнастика может проводится как в специализированном медицинском учреждении, так и самостоятельно в домашних условиях.

Изменение образа жизни

Лечение артрита у детей требует комплексного подхода. Помимо медикаментозной и физиотерапии, важную роль в лечении играет образ жизни пациента. Необходимо скорректировать рацион так, чтобы минимизировать потребление пищевых аллергенов. Ограничения также распространяются на соль, кондитерские изделия, копчености и соленья, животные жиры и белки. Основу рациона должна составлять легкая растительная пища, каши, кисломолочные продукты.

При артрите у детей дополнительно рекомендованы витаминно-минеральные комплексы, которые следует принимать для профилактики обострения. Прием иммуностимуляторов при этом крайне нежелателен, так как препараты этой группы могут спровоцировать внеочередное обострение.

Ребенку важно ограничить нагрузку на суставы. Следует избегать длительного пребывания на солнце и беречься от переохлаждения. При этом иммобилизация больных суставов также крайне нежелательна. Нагрузка на суставы ограничивается ЛФК и ежедневной гимнастикой.

Возможные осложнения и прогноз

При своевременном и правильном лечении возможно сохранить суставы ребенка

Ревматоидный артрит – тяжелое заболевание с хроническим течением. Оно требует своевременного лечения. Наиболее опасен острый артрит, впервые проявившийся у детей дошкольного возраста. Эта форма ЮРА опасна следующими осложнениями:

  • осложнения на печень, сердца;
  • ухудшение зрения;
  • деформация суставов;
  • нарушение подвижности суставов;
  • инвалидность.

Артрит в подострой форме реже приводит к инвалидности. При правильном и своевременном лечение удается полностью восстановить, и сохранить в дальнейшем, двигательную функцию. Диагноз не мешает ребенку в повседневной жизни, больной может справляться с самообслуживанием, учебой и работой. При артрите у детей прогноз зависит от формы заболевания, однако следует знать, что ювенильный ревматоидный артрит – это пожизненный диагноз. Лечение и образ жизни направлены на предотвращение развития обострений, которые могут периодически случаться на протяжении всей жизни.

sustavy.guru

95. Ювенильный ревматоидный артрит у детей. Этиопатогенез, классификация, клиника.

Ревматоидный
артрит у детей — это заболевание
неизвестной этиологии со сложными
аутоиммунными процессами патогенеза,
которое характеризуется хроническим
прогрессирующим течением с преимущественным
поражением суставов.

По
отношению к детям и подросткам наиболее
приемлем термин «ювенильный (juvenilis —
юношеский) ревматоидный артрит»
(ЮРА).

По
данным эпидемиологических исследований
РА страдает от 0,4 до 1,3% взрослого
населения. дети болеют реже. Выборочное
обследование детской популяции одного
из городов отразило частоту ЮРА, равную
0,05%. Заболевание начинается преимущественно
у детей дошкольного возраста, из них в
50% до 5 лет.

Несмотря
на то что ЮРА является редкой патологией,
он представляет собой социальную
проблему, так как вследствие тяжелых
нарушений опорно-двигательного аппарата
приводит к ранней инвалидизации больных
с последующей утратой трудоспособности.
Это, а также развитие вторичного нанизма,
т. е. отставание в росте и развитии,
является источником психической травмы
у детей с ЮРА. В последние годы внимание
врачей и исследователей сосредоточено
на изучении основных истоков болезни,
роли инфекции, неспецифической белковой
сенсибилизации, климатических влияний,
значении наследственности и пола в
возникновении ЮРА.

Этиология.
Причина возникновения РА остается
недостаточно выясненной. Известная
роль в возникновении болезни отводится
инфекции, в том числе бактериальной,
стрепто- и стафилококкам или их
фильтрующимся формам (L-формам), а также
вирусам и микоплазмам (мельчайшим
микроорганизмам на грани между бактериями
и вирусами). В пользу инфекционной теории
развития ЮРА у детей свидетельствуют
частое выявление очагов инфекции в
миндалинах, желчных протоках и
мочевыводящих путях, а также развитие
болезни непосредственно после катара
верхних дыхательных путей, ангины.
Подтверждением этого является и факт
обнаружения вирусоподобных включений
в клетках синовиальной оболочки
пораженных суставов, а также содержание
в сыворотке крови больных РА антител к
вирусу кори, парагриппа типа 1 и к вирусу
краснухи. Принимается во внимание и то,
что из синовиальной оболочки и жидкости
пораженных суставов удается выделить
микроорганизмы класса микоплазм и
гальпровий. Однако в настоящее время
нет достаточно убедительных данных о
прямом участии микроорганизмов в
возникновении РА. Поэтому справедливым
следует считать мнение Е. М. Тареева о
том, что в основе ревматоидного артрита
как у взрослых, так и у детей лежат
измененная реактивность больных, их
сверхчувствительность к различным
факторам внешней среды.

Патогенез.
Большинство исследователей относит РА
к иммунопатологическим болезням, в
развитии которых определенное значение
имеют возраст, пол, наследственная
предрасположенность. Наиболее полно
изучены нарушения гуморального
иммунитета. Основным пораженным органом
является синовиальная оболочка сустава,
богатая иммунокомпетентными клетками.
Здесь, по мнению специалистов,
развертывается массивная иммуновоспали-тельная
реакция с формированием в последующем
сложного аутоиммунного механизма
патогенеза РА. Предполагается, что
неизвестный пока первичный антиген
(бактерии, микоплазмы и т. д.) вызывает
гиперпродукцию измененных иммуноглобулинов,
которые воспринимаются иммунокомпетентной
системой как аутоантигены. В ответ на
это плазматические клетки синовиальной
оболочки сустава продуцируют антитела
— так называемые ревматоидные факторы.
Реакция аутоантиген -аутоантитело,
происходящая в синовиальной ткани при
участии комплемента, приводит к
образованию иммунных комплексов и
сопровождается агрегацией тромбоцитов
с выделением серотонина и других
биологически активных веществ. Указанные
агенты действуют на сосудистую стенку,
повышая ее проницаемость, вызывают
расширение сосудов. Активированные
компоненты комплемента стимулируют
миграцию (хемотаксис) нейтрофильных
лейкоцитов в полость сустава. В процессе
фагоцитоза иммунных комплексов
нейтрофильными лейкоцитами происходит
выброс в синовиальную жидкость
протеолитических ферментов. Последние
активируют медиаторы воспаления (кинины,
простагландины и др.). Это в свою очередь
ведет к повреждению клеточных структур
хряща с образованием аутоантигенов,
что поддерживает цепную реакцию нарушения
иммунитета, столь типичную для РА.

Иммунные
комплексы могут длительно сохраняться
в синовиальной ткани и обусловливать
повреждение сустава, а также циркулировать
в крови, вызывая внесуставные проявления
РА, в основе которых лежит воздействие
сенсибилизированных лимфоцитов и
иммунное воспаление. Изучение клеточного
иммунитета при РА показало, что в активной
фазе заболевания уменьшается общее
количество Т-клеток в периферической
крови и увеличивается их число в
синовиальной жидкости. В то же время
количество В-клеток в синовиальной
жидкости значительно снижается. Возможно,
это связано с тем, что большая часть
В-клеток превращается в зрелые
плазматические клетки, в изобилии
обнаруживаемые в синовиальной ткани.
Гиперпродукцию аутоан-тител при РА
можно объяснить дефектностью Т-супрессоров
или появлением аутоагрессивного клона
В-лимфоцитов.

Изучается
и роль генетических факторов при этом
заболевании. Распространение РА среди
родственников больных в 2 раза выше, чем
в контроле, но доказательств истинного
наследственного характера болезни пока
нет.

Патологическая
анатомия. Ведущим клиническим признаком
РА является артрит, а в начале заболевания
— синовит. Поэтому в полости сустава
содержится увеличенное количество
синовиальной жидкости. Макроскопически
синовиальная оболочка сустава выглядит
набухшей, гиперемированной. В последующем,
по мере прогрессирования заболевания,
происходит микроворсинчатое разрастание
ее в виде плаща или так называемого
паннуса, состоящего из пролиферирующих
фибробластов, лимфоцитов, макрофагов.
Паннус наползает на суставную поверхность,
проникает в суставной хрящ, вызывая там
дистрофические и деструктивные изменения
в виде сухости, трещин, эрозий. Синовиальная
жидкость становится мутной, вязкой,
опалесцирующей. Дальнейшее прогрессирование
болезни приводит к фиброзу и склерозу
капсулы сустава, образованию фиброзных
спаек. Эпифизы костей приобретают
изъеденный вид, а при значительных
эрозиях полностью разрушаются. Конечной
стадией суставных изменений при РА
является костный анкилоз.

В
патологический процесс могут вовлекаться
все органы (сердце, легкие, почки, печень)
с преимущественным поражением мелких
артерий. Возможно

развитие
ревматоидного васкулита, в основном в
сосудах мелкого и среднего калибра,
проявляющегося эписклеритом, язвами
на голенях и другими симптомами. Сердечные
поражения характеризуются очаговым,
реже диффузным, миокардитом с явлениями
васкулита, затрагивающего мелкие
артерии, венулы, капилляры. Реже
обнаруживаются ревматоидные узелки,
представляющие собой бесструктурные
некротические массы, окруженные валом
гистиоцитов. В очагах некроза обнаруживаются
иммуноглобулины G и М, ферменты клеток,
ядер, коллагеновых волокон. Наиболее
типичен перикардит, имеющий фиброзно-спаечный
характер. Спайки, утолщение листков
перикарда могут приводить к облитерации
его полости. Поражение эндокарда
встречается редко.

Заболевания
легких и плевры также встречаются
нечасто и характеризуются очаговым или
диффузным пневмосклерозом, плевритом
с исходом в фиброз плевры, легочным
артериитом. Значительно чаще наблюдаются
изменения почек в виде амилоидоза,
гломерулонефрита или межуточного
нефрита. Возможны три типа изменений
печени: 1) амилоидоз, 2) воспаление и
склероз в портальных трактах, 3) дистрофия
и некроз паренхимы. Желудочно-кишечный
тракт чаще всего поражается в результате
развития общего амилоидоза, при котором
появляются массивные отложения амилоида
в стенках сосудов и межуточной ткани.

Клиническая
картина. Основной клинический синдром
болезни — артрит. Сначала болезненность
и припухлость появляются в одном суставе,
чаще всего в коленном, а затем, на
протяжении 1-3 мес, в процесс включается
другой такой же сустав с противоположной
стороны. Симметричность поражения
суставов — один из главных признаков РА
как у взрослых, так и у детей. Но у детей
процесс начинается с крупных суставов
(коленных, голеностопных), в то время
как у взрослых в начале болезни чаще
страдают мелкие суставы пальцев рук —
межфаланговые и пястно-фаланговые.
Вследствие болезненности и отечности
пораженных суставов движения в них
становятся ограниченными, положение —
вынужденным, обеспечивающим наименьшее
болевое ощущение. Это так называемая
начальная, экссудативная, фаза воспаления.
В дальнейшем процесс прогрессирует за
счет продуктивной фазы воспаления.
Появляется дефигурация пораженных
суставов, обусловленная изменениями в
периартикулярных тканях, бурситами и
тендовагинитами, характерными для ЮРА.

Деформируясь,
суставы могут приобретать различную
форму, например коленные — чаще всего
шаровидную, более мелкие (лучезапястные,
межфаланговые суставы пальцев) —
веретенообразную. Нарастают ограничение
подвижности в суставах, мышечная атрофия,
общая дистрофия, анемия. Этот
симптомокомплекс наиболее часто
характеризует клиническую картину ЮРА.
Однако отдельные клинические формы его
имеют существенные различия. Выделяют
две основные клинические формы
заболевания: преимущественно суставную,
встречающуюся в 65 — 70 % случаев, и более
редкую — суставно-висцеральную.

При
суставной форме ЮРА поражение суставов
может быть множественным в виде
полиартрита, ограниченным, захватывающим
2 — 4 сустава, т. е. по типу олигоартрита;
примерно у 10% детей ЮРА протекает как
моноартрит. В случаях полиартрита в
процесс вовлекаются все суставы
конечностей, шейного отдела позвоночника
(что особенно типично для детей),
гру-динно-ключичные сочленения,
челюстно-височные суставы. Олигоартрит
чаще протекает с вовлечением в
патологический процесс крупных суставов
— коленных, тазобедренных, но могут
поражаться и мелкие — межфаланговые
суставы пальцев рук и ног, пястно- и
плюснефаланговые. Моноартикулярное
поражение чаще всего представлено
гонитом — изменениями коленного сустава.
Полиартикулярная форма ЮРА в активной
фазе заболевания характеризуется,
помимо суставного синдрома умеренной
лихорадкой, увеличением периферических
лимфатических узлов, выраженными
вегетативными расстройствами. Одним
из ярких клинических симптомов является
прогрессирующая мышечная дистрофия,
особенно в группах мышц, расположенных
прокси-мальнее пораженного сустава. В
случаях олиго- и тем более моноартрита
общие проявления заболевания выражены
слабо. В активной фазе болезни, как
правило, выражен болевой синдром.
Артралгии могут быть настолько сильными,
что даже прикосновение простыни вызывает
у ребенка резкие боли (синдром простыни).
Это объясняется отеком воспалительного
происхождения периартикулярных тканей
и выпотом в полость сустава. При менее
выраженной активности процесса боли в
суставах возникают только при движении
и пальпации. Рассасывание экссудата
может сопровождаться хрустом в суставах
при движениях, напоминающим хруст снега.

Пролиферативные
и склеротические изменения в тканях,
окружающих суставы, приводят к развитию
контрактур, вследствие чего суставы
фиксируются в определенном положении.
Сгибательные контрактуры наблюдаются
чаще всего из-за слабости разгибательных
мышц. В этот период могут формироваться
вывихи и подвывихи суставов, в результате
чего голени ротируются кнаружи,
развиваются ульнарное отведение кистей
и другие деформации конечностей.

Особого
внимания заслуживает симптом утренней
скованности, хотя его трудно проследить
у детей моложе 4 — 5 лет. В более старшем
возрасте больные часто отмечают
значительное затруднение движения в
пораженных суставах именно по утрам.
Этот симптом очень типичен для РА и
является одним из диагностических
критериев болезни.

Суставно-висцеральная
форма ЮРА протекает тяжелее, чем
суставная, вследствие вовлечения в
патологический процесс внутренних
органов.

В
соответствии с клиническими особенностями
в ней можно выделить: а) синдром Стилла,
б) аллергосептический вариант и в)
вариант с отдельными висцеритами.

Синдром
Стилла характеризуется острым началом,
лихорадкой, нередко аллергическими
сыпями на коже, а также выраженным
суставным синдромом, увеличением
лимфатических узлов, печени и селезенки.
Для него типичен полиартрит с вовлечением
в процесс мелких суставов и шейного
отдела позвоночника. В активной фазе
заболевания дети страдают от резких
болей в суставах. Последние отечны,
выражена их дефигурация, затруднены не
только активные, но и пассивные движения.
Даже прикосновение к пораженным суставам
болезненно. дети, как правило, обездвижены
из-за резко выраженного болевого синдрома
и общей слабости, занимают вынужденное
положение, чаще всего на боку с согнутыми
и приведенными к туловищу руками и
ногами, самостоятельно не садятся и не
могут себя обслужить. Быстро развиваются
атрофия мышц, общая дистрофия, анемия,
присоединяются изменения в других
органах, часто поражается сердце. Может
развиться миокардит, перикардит,
миоперикардит и крайне редко — эндокардит.
Клинические проявления сердечных
изменений не всегда отчетливы, особенно
это касается перикардита, который чаще
бывает фибринозным, очаговым и определяется
только с помощью инструментальных
методов исследования (электро-, фоно-и
эхокардиография). Примерно у 10% больных
возникают аортиты. Возможно вовлечение
в патологический процесс органов
дыхания, преимущественно плевры, реже
— паренхимы легких в виде пневмонита
как проявления диффузного васкулита.

Синдром
Стилла как вариант суставно-висцеральной
формы ЮРА имеет быстро прогрессирующее
течение с частыми рецидивами. В результате
рецидивов усугубляются изменения в
суставах, доминирующими становятся
проли-феративно-склеротические процессы,
весьма характерны эрозивные изменения
суставных поверхностей, костные анкилозы.

Не
менее тяжелым является и аллергосептический
вариант ЮРА. Ему также свойственны
острое начало, высокая лихорадка с
ознобом и проливным потом во время
снижения температуры. Лихорадка, как
правило, упорная и может длиться от 2 —
3 нед до 2 — 3 мес. Типична обильная стойко
удерживающаяся аллергическая сыпь,
чаще полиморфная, пятнисто-папулезная,
реже — уртикарная.

Уже
в начальном периоде заболевания
выявляется висцеральная патология,
чаще всего в виде миоперикардита и
плевропневмонита. При миопери-кардите
дети предъявляют жалобы на боли за
грудиной, становятся беспокойными, при
значительном скоплении жидкости в
сердечной сорочке занимают вынужденное
положение в кровати, предпочитая сидеть.
Обращает внимание выраженная «одышка,
нередко — акроцианоз. Могут появиться
приглушенность тонов и расширение
границ сердца. При слипчивом перикардите
удается выслушать нежный шум трения
перикарда. Одновременное развитие
плевропневмонита еще более утяжеляет
состояние больных. Нарастают одышка и
цианоз, появляется вначале сухой, а
затем влажный кашель. В легких обычно
с двух сторон выслушиваются влажные
разнокалиберные хрипы, а также шум
трения плевры, преимущественно в
заднебоковых отделах. Однако в
противоположность синдрому Стилла,
вовлеченность в патологический процесс
суставов ограничивается лишь резкими
артралгиями, объективные изменения
появляются спустя месяцы, а иногда и
годы от начала заболевания.

Вариант
с отдельными висцеритами является как
бы промежуточным между преимущественно
суставной и суставно-висцеральной
формами. Начало болезни редко бывает
острым, чаще оно подострое или
первично-хроническое. Число пораженных
суставов, как правило, невелико, не более
4-6. Характерно раннее развитие фиброзных
изменений в суставах при почти полном
отсутствии экссудативного выпота. Могут
развиться фиброзный перикардит, плеврит,
диффузные фиброзно-склеротические
изменения в легких. Характерно неуклонное
прогрессирование фиброза как
опорно-двигательного аппарата, так и
внутренних органов.

Особое
место среди вариантов ЮРА занимает
форма, протекающая с поражением глаз.
Ее нельзя причислить к суставно-висцеральным
формам, но это и не чисто суставной
процесс. Суставные изменения при этой
форме болезни могут быть минимальными
и часто представлены моноолигоартритом.
Отмечаются случаи первичного ревматоидного
поражения глаз чрезвычайно трудные для
диагностики. Страдает преимущественно
сосудистая оболочка глаза. Возникает
иридоциклит или увеит. Появляется
типичная триада симптомов: иридоциклит,
катаракта и лентовидная дистрофия
роговицы. При запоздалой диагностике
и терапии развивается значительное
снижение зрения или полная его утрата.

Для
ЮРА характерно медленно прогрессирующее
и быстро прогрессирующее течение, что
определяется динамикой клинико-лабораторных
показателей. Более благоприятно протекает
суставная форма с вовлечением в процесс
2 — 3 суставов без признаков активности
по лабораторным данным. Полиартикулярная
и суставно-висцеральная формы чаще
всего характеризуются быстропрогрессирующим
течением с массивными поражениями
опорно-двигательного аппарата и развитием
необратимых изменений внутренних
органов. Примерно у 10 — 20% детей, обычно
при аллергосептическом варианте и
быстропрогрессирующем течении ЮРА,
развивается амилоидоз. Амилоидная
дистрофия чаще всего возникает в почках.
При этом на ранних этапах отмечается
нерезко выраженная протеинурия, которая
в последующем нарастает, появляются
диспротеинемия, гиперлипид- и
холестеринемия. Заметно нарушается
функция почек, появляются признаки
хронической почечной недостаточности.
Больные умирают в результате нарастающей
азотемии. Амилоидоз может приобретать
и генерализованный характер с отложением
амилоида в стенках кишечника, печени,
селезенке, сосудах, даже в сердце. В
процессе заболевания появляются
изменения лабораторных показателей,
отражающие воспалительно-аллергический
характер патологического процесса, его
глубину и активность. В периферической
крови отмечаются увеличение СОЭ, иногда
до 50 — 60 мм/ч, лейкоцитоз (преимущественно
при аллергосептическом варианте ЮРА)
с выраженным нейтрофилезом и палочкоя-дерным
сдвигом. При длительном течении болезни
развивается гипохромная анемия. При
биохимическом исследовании крови
отмечаются повышенный уровень серомукоида,
дифениламиновая реакция. Типичными
являются также повышенное содержание
иммуноглобулинов М и G, сниженный уровень
сывороточного комплемента. Однако
ревматоидный фактор, являющийся ценным
диагностическим критерием РА у взрослых,
у детей определяется не более чем в 24%
случаев.

Наиболее
объективно отражают тяжесть поражения
суставов и эволюцию суставного процесса
рентгенологические данные, на основе
которых выделяют 4 стадии костно-суставных
изменений при РА: I стадия — остеопороз
без деструктивных рентгенологических
изменений; II стадия — незначительное
разрушение хряща и кости, сужение
суставной щели, единичные костные узуры;
III стадия — значительное разрушение
хряща и кости, выраженное сужение
суставной щели, множественные подвывихи
костей; IV стадия — симптомы III стадии в
сочетании с анкилозами.

У
детей по сравнению со взрослыми реже
наблюдаются грубые деструктивные
изменения костей. В то же время у них
отмечаются нарушение их роста, изменения
в ядрах окостенения (ранние сроки
созревания) и увеличение размеров
эпифиза на стороне поражения в связи с
ускорением созревания ядер окостенения.
Особенностью ЮРА является высокая
частота поражения шейного отдела
позвоночника: сужение суставной щели
атлантоокципитального сочленения,
слияние позвонков С] -Сз, уменьшение
высоты отдельных позвонков.

studfiles.net

Лечение юра

Цели
терапии:

  • Купирование
    системных проявлений и суставного
    синдрома.

  • Сохранение
    функциональной способности суставов.

  • Предотвращение
    или замедление деструкции суставов,
    инвалидизации пациентов.

  • Достижение
    ремиссии.

  • Повышение качества
    жизни больных.

  • Минимизация
    побочных эффектов терапии.

Показания к госпитализации:

  • Развитие
    системных проявлений (лихорадка,
    поражение сердца, легких).

  • Выраженное
    обострение суставного синдрома.

  • Подбор
    иммуносупрессивных препаратов.

  • Отсутствие
    эффекта при амбулаторном лечении
    обострения.

  • Присоединение
    интеркуррентной инфекции.

  • Наличие
    сомнений в правильности установленного
    диагноза.

  • Проведение
    реабилитационных мероприятий в периоды
    обострения суставного синдрома (особенно
    при поражении тазобедренных суставов).

.Немедикаментозное лечение включает
режим, диету, лечебную физкультуру,
ортопедическую коррекцию.

В период обострения ребенку ограничивается
двигательный режим. Иммобилизация
суставов с наложением лангет
противопоказана
, так как это усугубляет
остеопороз и ускоряет развитие анкилоза.
Показана ЛФК.

Специальной диеты нет. Питание должно
быть рациональным, сбалансированным
по составу основных нутриентов, богатым
микроэлементами, в частности кальцием,
витаминами, соответствующим возрасту
ребенка. Ортопедическая коррекция
предусматривает применение статических
ортезов типа шин, лонгет, стелек, легких
съемных аппаратов. Иммобилизация должна
быть прерывистой.

Лекарственная терапия юра

  1. Нестероидные
    противовоспали-тельные препараты.

  • Монотерапию НПВП
    следует проводить не более 6-12 нед., до
    постановки достоверного диагноза ЮРА.

  • После
    этого НПВП обязательно сочетают с
    иммуносупрессивными препаратами.

  • Во
    избежание развития побочных реакций
    при сочетанном приёме иммунодепрессантов
    и НПВП дозировку последних снижают в
    два раза.

  • Целесообразно
    применение селективных ингибиторов
    ЦОГ-2 (нимесулид,
    мелоксикам).

  • Детям
    старше 5 лет в качестве препаратов
    первой линии показаны диклофенак
    и напроксен.

  • НПВН
    могут провоцировать развитие
    ДВС-синдрома или как его сегодня называют
    «синдрома активации макрофагов»,

    поэтому следует с осторожностью
    применять их во время обострений
    системных проявлений ЮРА.

  1. Глюкокортикоиды
    (ГК).

  • Пероральный
    прием ГК показан при неэффективности
    ВВИГ, иммуносупрессивных препаратов,
    внутрисуставного и внутривенного
    введения ГК.

  • Применение ГК для
    перорального приёма в качестве препаратов
    первого ряда для лечения больных с
    тяжёлыми системными, и особенно
    суставными вариантами ЮРА, нецелесообразно.

  • Не
    желательно назначать ГК детям до 5 лет
    (и особенно до 3 лет), а также в препубертатном
    возрасте. Назначение ГК может привести
    к полной остановке роста и подавлению
    пубертатного ростового скачка.

  • В
    случае назначения ГК доза преднизолона
    не должна превышать 0,2-0,5 мг/кг/сут, а
    суточная доза – 15 мг; обязательно
    сочетают с иммунодепрессантами и
    другими видами лечения.

  • Максимальную
    дозу ГК следует принимать не больше
    месяца после достижения ремиссии.

  • В
    дальнейшем, при лечении пациента — дозу
    ГК постепенно снижают до уровня
    поддерживающей (по схеме), с последующей
    их отменой.

  • Обеспечить
    быстрое достижение необходимого
    терапевтического эффекта без
    неблагоприятных последствий терапии
    могут внутривенный и внутрисуставной
    пути введения ГК.

  • Для
    профилактики остеопороза на фоне
    лечения ГК обязателен приём препаратов
    кальция (500-1000 мг) и витамин D
    (400 МЕ).

  • Для
    предупреждения развития стероидного
    остеопороза приём ГК с первых же месяцев
    необходимо сочетать с препаратами
    кальция.

  1. Локальная
    терапия глюкокортикостероидами.

  • Локальная терапия
    ГК быстро купирует воспалительные
    изменения в суставах, сохраняет их
    функциональную активность.

  • Благодаря
    системному эффекту снижается общая
    воспалительная активность заболевания,
    активность системных проявлений,
    купируются воспалительные изменения
    в не пунктируемых суставах.

  • Для
    внутрисуставных инъекций используются
    ГК пролонгированного действия:
    метилпреднизолон, бетаметазон,
    триамцинолон.

  1. Пульс-терапия
    метилпреднизолоном.

  • Пульс-терапия
    быстро подавляет активность воспалительного
    процесса у больных, резистентных к
    предшествующей терапии.

  • Доза метилпреднизолона
    составляет 5-15 мг/кг на одно введение
    (не выше 500 мг).

  1. Иммуноглобулин
    для в/в введения

  • При
    полиартикулярном варианте ВВИГ вводят
    в дозе 1,2-1,5 г/кг на введение 2 раза в
    месяц в течение 2 мес., далее — ежемесячно
    в течение последующих 6 мес.

  • При
    системных вариантах ЮРА ВВИГ вводят в
    дозе 0,7-1,0 г/кг на курс: это индуцирует
    ремиссию системных проявлений, подавляет
    активность интеркуррентных инфекций.

  • ВВИГ
    противопоказан при селективном дефиците
    IgA.

  1. Иммуносупрессивная
    терапия.

  • Иммуносупрессивная
    терапия должна быть дифференцированной,
    длительной и непрерывной.

  • Её
    следует начинать сразу после верификации
    диагноза и проводить в течение первых
    3-6 мес. болезни.

  • Отменить
    препарат можно в том случае, если больной
    находится в состоянии клинико —
    лабораторной ремиссии не менее 1,5 –
    2-х лет.

  • Отмена
    иммунодепрессантов у большинства
    больных вызывает обострение заболевания.

  • Метотрексат
    наиболее
    эффективен при суставных вариантах
    ЮРА: снижает активность заболевания,
    индуцирует сероконверсию по РФ. У
    большинства больных с системными
    вариантами ЮРА метотрексат в дозах
    10-20 мг/м2/нед
    существенно не влияет на активность
    системных проявлений.

  • Сульфасалазин
    снижает
    активность периферического суставного
    синдрома, купирует энтезопатии,
    ригидность позвоночника, снижает
    лабораторные показатели активности,
    индуцирует развитие клинико-лабораторной
    ремиссии у больных с поздним
    олигоартикулярным и полиартикулярным
    ЮРА. Дозировка – 30-40мг/кг/сут. Клинический
    эффект наступает на 4-8-й неделе лечения.

Детям с системными вариантами
течения болезни
(субсепсис
Висслера—Фанкони) назначают ГКС, обычно
преднизолон в дозе от 0,8 — 1,0 мг/кг массы
в сутки. Доза зависит от клинических
проявлений болезни, общего состояния
и возраста ребенка. Длительность лечения
преднизолоном – 2-3 недели с последующим
постепенным уменьшением дозы до уровня
поддерживающей. Обязательна
антибактериальная терапия.

При лечении преднизолоном необходимы
коррекция уровня калия, контроль за
показателями свертывающей системы
крови, диурезом, показателями АД.

В случае отсутствия эффекта от
вышеуказанной дозы в течение первых
7-10 дней следует провести курс пульс-
терапии метпреднизолоном или дексазоном
(доза в пересчете на преднизолон) по
общепринятой методике: в течение 3 суток
– в суточной дозе 10-12 мг/кг массы
метилпреднизолона — внутривенно капельно
в 150 — 200 мл изотонического раствора
хлорида натрия, с назначением гепарина
в дозе 100 ЕД на кг. массы тела. Обычно,
у детей с системным вариантом ЮРА
определяется высокая степень активности
процесса, о чем говорят значительные
гематологические и иммунологические
показатели (высокая СОЭ, лейкоцитоз,
высокий уровень ЦИК, возможно снижение
уровня комплемента и др.). В связи с этим
пульс-терапию преднизолоном возможно
синхронизировать с методами
экстракорпоральной сорбции, в частности
— с плазмаферезом, что позволяет вывести
из организма ЦИК, продукты воспаления,
различные метаболиты, способствуя этим
улучшению общего состояния ребенка.

После проведения пульс-терапии и
купирования острого периода болезни
ребенку следует продолжить базисную
терапию преднизолоном (0,8 – 1,0 мг/кг
массы тела в сутки), с последующим
постепенным снижением дозы до
поддерживающей (7,5 мг/сутки).

В случае присоединения суставного
синдрома – детям назначают НСПВП в
комбинации с аминохинолиновым препаратом
(предпочтительнее плаквенил), если у
ребенка нет поражения глаз.

Длительность поддерживающей терапии
преднизолоном индивидуальна (от 6 мес.
до 2 лет), она зависит от возраста ребенка,
активности процесса, наличия признаков
развития болезни Стилла, вялотекущего
«ревматоидного васкулита». Часто в
связи с быстрым развитием гиперкортицизма
и недостаточным подавляющим эффектом
— преднизолон целесообразно заменить
цитостатическим иммунодепрессантом
метотрексатом, сначала в дозе
подавляющей активность процесса 10 — 15
мг/м2 в неделю, с последующим снижением
дозы до 7,5 мг в неделю, что рассматривается
в качестве базисной поддерживающей
терапии. Его можно сочетать с половинной
дозой НСПВП.

При лечении детей с преимущественно
суставными вариантами ЮРА
в
качестве базисной терапии можно
использовать внутрисуставное введение
гормональных препаратов (лучше —
дипроспан) и прием НСПВП.

Из группы НСПВП рекомендуется применять
те препараты, которые обладают
пролонгированным действием, дают меньше
побочных эффектов и оказывают селективное
влияние на циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2),
ингибируя ее.

В настоящее время в практической
медицине используется около 5 лекарственных
форм НСПВП, но в лечении детей с ЮРА
предпочтение отдают только некоторым
из них: натрия диклофенаку, ациклофенаку,
ибупрофену, напроксену и пироксикаму.
В последнее время появились сообщения
об эффективности также перклюзона,
кетопрофена и нимесулида. Созданы
препараты, которые способны селективно
ингибировать ЦОГ-2, что снижает выработку
противовоспалительных простагландинов,
не уменьшая при этом количество
простагландинов, необходимых для
физиологических целей организма (эти
препараты не влияют на уровень и
активность ЦОГ-1). К таким препаратам
относятся мелоксикам, теноксикам и
нимесулид.

После назначения НСПВП клинический
эффект у детей с преимущественно
суставной формой ЮРА наступает достаточно
быстро, обычно к концу 1-й недели, но
стойким становится только при
продолжительном лечении (2-3 года). Иногда
приходится индивидуально подбирать
НСПВП, учитывая длительность болезни,
возраст ребенка, характер течения ЮРА
и побочные действия препаратов этой
группы. Нередко НСПВП назначаются в
свечах. Таблетированные формы требуют
параллельного приема антацидов,
обволакивающих средств.

Обычно на фоне лечения НСПВП ребенку
назначается курс лечения внутрисуставным
введением гормонов (кенолог, лучше
дипроспан – это комбинированная форма
быстро- и медленно действующего
бета-метазона). При обострении
суставного процесса — 2-3 инъекции с
интервалом 1 мес. обычно дают хороший
противовоспалительный эффект.

В качестве базисного препарата (из
группы цитостатических депрессантов)
используется метотрексат в дозе 5-7,5
-10 мг 1 раз в неделю в течение 2-3 лет.
Часто назначают длительные курсы лечения
(1-1,5 г) салазопрепаратами. Лекарственные
средства этой группы (салазин,
сульфасалазин, салазапиридазин) обладают
хорошим противовоспалительным и
умеренным иммуномоделирующим действием.
Предполагается, что влияние на иммунную
систему заключается в их способности
повышать активность Т-клеток. В
педиатрической практике эти препараты
используются редко.

В последние годы выявлено модифицирующее
влияние циклоспорина А на течение ЮРА
у детей. Установлено, что циклоспорин
А (сандиммун или сандимун-неорал) в дозе
3,5-4,5 мг/кг массы тела в сутки обладает
высоким иммуносупрессивным действием.
Показанием к назначению циклоспорина
А служат быстропрогрессирующие эрозивные
артриты, рано приводящие пациента к
инвалидности.

В качестве маркеров быстрого
прогрессирования ЮРА можно рассматривать
симметричное полиартикулярное поражение
суставов, постоянно повышенные СОЭ и
уровень С-РБ (особенно в комбинации с
повышением ИЛ –6), положительный РФ и
высокие показатели IgG.
Оптимальный курс лечения циклоспорином
А—6-8 мес. с последующим переходом на
половинную его дозу. Длительность
приема — 1,5-2 года.

Многолетний опыт лечения детей ЮРА
показывает, что эффекта максимальной
иммунодепрессии следует добиваться на
самых ранних стадиях болезни, так как
прогрессирование, пусть даже медленное,
рано или поздно приводит к необратимым
процессам в организме ребенка и через
3-4 года – это уже дети-инвалиды.

В случаях быстропрогрессирующего
течения ЮРА
можно использовать
модифицированную схему «опускающегося
моста», рекомендованную американскими
ревматологами. Терапию начинают с 10 мг
преднизолона в сутки в течение 1 мес.
Отсутствие эффекта через 1 мес.
свидетельствует о наличии у ребенка
«персистирующего синовита» и о высокой
вероятности быстропрогрессирующего
течения ЮРА с ранней деструкцией в
суставах. В такой ситуации к 10 мг
преднизолона добавляют: метотрексат —
10 мг 1 раз в неделю и сульфасалазин 1 г
в сутки. При непереносимости сульфасалазина,
а это бывает часто, его можно заменить
хинолиновым препаратом (плаквенилом в
дозе ½ -1 таблетка на ночь). В дальнейшем
преднизолон отменяют через 3 мес.,
сульфасалазин (или хинолиновый препарат)
– через 1 год, оставляя в качестве
базисного иммуносупрессивного препарата
– метотрексат на длительное время
(2-2,5 года), при необходимости — в комбинации
с НСПВП, внутрисуставным введением
гормональных препаратов и с дополнительными
курсами (по выше приведенной методике)
лечения ВВИГ.

В лечении детей с ЮРА важное значение
имеет иммунокоррекция, но пока не найдено
действенных препаратов. Обсуждается
применение спленина курсами по 10 дней
внутримышечно в дозе 1 мг/сут. в течение
1 года, Т-активина. В последние годы
отмечена эффективность использования
циклоферона по общепринятой методике.

Из других методов терапии используются
местно аппликации с раствором димексида
(15 – 25%) на суставы, мази, гели, в состав
которых входят НСПВП, озокерит, парафин,
электрофорез с лидазой. Важное значение
придается массажу, ЛФК. Особое внимание
следует уделять лечению остеопороза –
серьезного осложнения ЮРА.

В последние годы в педиатрии получила
распространение энзимотерапия.
Энзимы называют «катализаторами
здоровья». Хорошо зарекомендовали себя
вобензим, флогензим, мулсал. Они успешно
используются в ревматологической
практике. У детей с ЮРАвобензим
подключается к лечебной схеме уже на
фоне базисной терапии, подавляющей
активность процесса. Дозы: 6-8 таблеток
в сутки (в зависимости от возраста),
длительность — 6-8 мес. Этот препарат
стимулирует иммунную систему, снижает
активность системы комплемента,
активирует моноциты – макрофаги,
усиливая их фагоцитарную функцию,
повышает фибринолитическую активность,
улучшает реологические свойства крови
и микроциркуляцию, оказывает
противовоспалительное действие и
уменьшает отеки.

В состав вобензимавходит комплекс
ферментов и препаратов различного
происхождения, участвующих в физиологических
процессах метаболизма в организме
человека. Вобензим – это комбинация
растительных (папаин, бромелаин), животных
препаратов (трипсин, химотрипсин,
панкреатин, амилаза, липаза) и
неэнзиматического препарата – рутина.
Энзимопрепараты этой группы хорошо
переносятся, на их фоне значительно
улучшаются самочувствие и общее состояние
пациента.

В общем комплексе терапии детей с ЮРА
важную роль играют оптимальный для
ребенка режим дня, полноценное
сбалансированное питание с достаточным
количеством белков, жиров, минералов,
витаминов, липотропных веществ,
спокойная психо-эмоциональная атмосфера
в семье.

У детей с ЮРА в результате хронического
воспалительного процесса, как правило,
развиваются прогрессирующие разрушения
в структурах суставного хряща, формируется
фиброз суставной капсулы, что способствует
анкилозированию сустава. В связи с этим
исключительно важным является
своевременное включение в комплекс
терапии детей с ЮРА препаратов, обладающих
хондропротективным действием:
хондроитинсульфат, структум, терафлекс
и другие. В их состав входит хондроитинсерная
кислота, то есть основной компонент
протеогликанов, которые вместе с
коллагеновыми волокнами составляют
хрящевой матрикс.

Хондроитинсульфат имеет крайне низкую
токсичность, не обладает мутагенным
действием, что позволяет использовать
его в особенно тяжелых случаях ЮРА.

Доказано, что лечебное действие
хондропротекторов реализуется в
организме по нескольким направлениям:

●будучи натуральным гликозаминогликаном,
напрямую заменяют недостающий
хондроитинсульфат суставного хряща,
катаболизированный воспалением;

●ингибируют ферменты деградации в
хрящевом матриксе –металлопротеиназы,
в частности – лейкоцитарную эластазу;

●стимулируют функционирующие здоровые
хондроциты в глубоких слоях хряща при
синтезе компонентов матрикса;

●на фоне приема хондропротекторов
уменьшается выброс медиаторов воспаления
и болевых факторов через синовиоциты
и макрофаги синовиальной оболочки и
синовиальной жидкости.

В результате многостороннего влияния
этой группы препаратов восстанавливается
механическая и эластическая физиологическая
целостность матрикса, что улучшает
мобильность суставов. Одновременно
уменьшается боль и воспаление в суставах,
что позволяет снизить дозу НСПВП.

Опыт показывает, что традиционные
базисные препараты обладают ограниченной
возможностью влиять на прогрессирование
ЮРА. Обычно клинико-лабораторная ремиссия
длится 1,5-2,5 года, хотя и на этом фоне,
пусть различными темпами, но идет
прогрессирование артрита. Обычно, через
2-2,5 года после начала базисной терапии
клинико-лабораторные показатели
прогрессирования болезни начинают
повышаться, а через 3 года — практически
достигают исходного уровня. Этот феномен
«потери эффекта» базисной терапии
активно изучается. Есть сведения, что
при при лечении НСПВП – он наступает
через 2-2,5 года, при использовании
хинолиновых препаратов – через 3 года,
а при использовании метотрексата –
через 2,5-3 года. Располагая этими данными,
ребенку с ЮРА в плановом порядке, не
дожидаясь явного обострения заболевания,
следует каждые 2-2,5 года менять базисный
препарат.

В настоящее время ревматологами
рекомендуется «пилообразная» стратегия
применения базисных препаратов при
лечении детей с ЮРА. Она основывается
на максимально раннем назначении
базисной терапии, непрерывном ее
применении при регулярной замене одного
базисного препарата другим ориентировочно
каждые 2-2,5 года на протяжении всей жизни
больного.

studfiles.net

Ювенильный ревматоидный артрит › Болезни › ДокторПитер.ру


Ювенильный ревматоидный артрит – это артрит, которым страдают дети до 16 лет. Заболевание характеризуется воспалением и ограничением движения суставов. Длится оно дольше шести недель. Также эта болезнь известна как болезнь Стилла, детский хронический артрит и ювенильный хронический полиартрит.

Признаки


Типичные признаки ювенильного ревматоидного артрита – боль в суставе, его припухлость, скованность в движениях. Эти симптомы усиливаются по утрам или после короткого сна. При этом дети, даже маленькие, на боль не жалуются.


Это заболевание может сопровождаться лихорадкой, потерей аппетита и снижением веса. В некоторых случаях на руках и ногах появляется сыпь. Иногда увеличиваются лимфоузлы.


При ювенильном ревматоидном артрите возможно замедление роста. В некоторых случаях пораженные суставы развиваются с разной скоростью, и из-за этого длина рук или ног у ребенка может отличаться друг от друга.

Описание


Ювенильный ревматоидный артрит – аутоиммунное заболевание, то есть иммунная система ошибочно воспринимает ткани собственного организма как чужеродные и пытается их уничтожить. Однако почему происходит подобный сбой в работе иммунной системы, специалисты до сих пор не знают. Предполагается, что запускать болезнь могут инфекционные заболевания, профилактические прививки, особенно против кори, паротита или краснухи. Причем после вакцинации ревматоидным артритом чаще заболевают девочки. Однако инфекция – не единственная причина развития ювенильного ревматоидного артрита. Он может также развиваться после травм суставов, переохлаждения, перегревания на солнце.


При ювенильном ревматоидном артрите происходит негнойное воспаление синовиальных оболочек. Суставная жидкость при этом выделяется в повышенном количестве и скапливается в полости сустава. Синовиальная оболочка утолщается, прилегает к суставному хрящу и через некоторое время спаивается с ним. Происходит эрозия хряща. И через некоторое время хрящ разрушается. Причем время, в течение которого происходят эти изменения, у всех пациентов разное.


По количеству пораженных суставов различают:


  • моноартрит, если поражен один сустав;

  • олигоартрит (пауциартикулярный артрит), если поражено не более четырех суставов;

  • полиартрит (генерализованный артрит), если поражено более четырех суставов;

  • системный ревматоидный артрит, при котором поражаются не только суставы, но и другие органы и ткани.


Олигоартрит может быть двух типов –  первого и второго. 80 % детей, страдающих олигоартритом первого типа – девочки. Заболевание начинается в младшем возрасте, обычно поражаются голеностопные, коленные и локтевые суставы. Заболевание сопровождается хроническим иридоциклитом. Ревматоидный фактор (аутоантитела к иммуноглобулину G) отсутствует. В 10 % случаев у детей на всю жизнь остаются проблемы со зрением и в 20 % случаев – с суставами.


Олигоартритом второго типа страдают в основном мальчики. Он развивается позже, чем олигоартрит первого типа. При этом поражаются крупные суставы, чаще всего, тазобедренные. Заболевание часто сопровождается сакроилеитом (воспалением крестцово-подвздошного сустава), в 10-20 % случаев к нему присоединяется острый иридоциклит. Ревматоидный фактор отсутствует. Часто у детей, переболевших олигоартритом второго типа, сохраняется спондилоартропатия (заболевание суставов и мест присоединения сухожилий к костям).  


Полиартрит разделяют на положительный и отрицательный по ревматоидному фактору. И тем, и другим страдают в основном девочки. Полиартрит, отрицательный по ревматоидному фактору может развиваться у детей в любом возрасте, и поражает он любые суставы. Изредка болезнь сопровождается иридоциклитом (воспалением сосудистой оболочки переднего отдела глазного яблока). В 10-45 % случаев исход болезни – тяжелый артрит.


Полиартрит, положительный по ревматоидному фактору развивается обычно в старшем детском возрасте, поражает любые суставы. Изредка он сопровождается сакроилеитом. В 50 % случаев на всю жизнь у детей, перенесших это заболевание, сохраняется тяжелый артрит.


60 % детей, страдающих системным ревматоидным артритом – мальчики. Заболевание может развиться у ребенка в любом возрасте. Поражаться могут любые суставы. Ревматоидный фактор отсутствует. В 25 % случаев у переболевших на всю жизнь сохраняется тяжелый артрит.


По характеру течения ювенильный ревматоидный артрит может быть острым, подострым, хроническим и хроническим с обострениями.

Диагностика


Для постановки правильного диагноза требуется консультация педиатра, ревматолога, травматолога-ортопеда. Обязательно нужно сдать общий и биохимический анализы крови. Также делают:

Лечение


Основные задачи при лечении ювенильного ревматоидного артрита – снятие воспаления, удаление суставных проявлений, восстановление нормальной работы пораженных суставов, предотвращение их разрушения.

Для снятия воспаления назначают нестероидные противовоспалительные средства или глюкокортикоиды.


Часто для лечения ювенильного ревматоидного артрита назначают и иммуносупрессоры (препараты, подавляющие иммунную систему). Принимать эти препараты нужно непрерывно и длительно. А их отмена нередко вызывает обострение заболевания.


При сильной деформации сустава проводят операцию по его восстановлению.


Хороший эффект при лечении ревматоидного артрита дает физиотерапия. Она помогает снять воспаление и предотвратить деформацию составов. Часто применяют электрофорез, ультразвук, ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, магнитотерапию и грязелечение.

Образ жизни


Детям, страдающим ювенильным ревматоидным артритом, противопоказаны профилактические прививки. А вот МАНТУ, несмотря на то, что туберкулин – это убитые культуры микобактерий туберкулеза, опасности для страдающих этим заболеванием не несет. Им нельзя принимать препараты, стимулирующие иммунитет.

Профилактика


Специфической профилактики ювенильного ревматоидного артрита не разработано, так как точной причины его возникновения врачи пока не знают. Но для предотвращения этого заболевания нужно снизить факторы риска. То есть, необходимо избегать переохлаждения, длительного пребывания на солнце, защищаться от инфекций.


© Доктор Питер

doctorpiter.ru

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о