Застой желчи это: Застой желчи: почему появляется и как устранить

Содержание

Застой желчи: почему появляется и как устранить

Фото: UGC

Желчь занимает ключевое место в пищеварении — одной из главных функций организма. Сбои в работе этой системы связаны, прежде всего, с нарушениями в питании. Именно этим объясняется широкая распространенность такого явления, как застой желчи, — от него страдает 20% населения. Чаще это проблема пожилых людей, но наблюдается и в детском возрасте.

Застой желчи: причины и признаки заболевания

Желчь вырабатывается в печени и накапливается в желчном пузыре. При приеме пищи она поступает в тонкий кишечник и двенадцатиперстную кишку, где и совершает основную работу:

  • участвует в сложном процессе переработки жиров и способствует их всасыванию;
  • нейтрализует остатки кислоты из желудочного сока;
  • помогает усвоению нужных веществ, витаминов;
  • стимулирует выработку желудочного сока.

При регулярном приеме пищи желчь используется постоянно и не застаивается в протоках или желчном пузыре. Если пища поступает редко и нерегулярно, возникают застойные явления: секрет плохо вырабатывается, не передвигается, скапливается. Это приводит к увеличению печени, желчь может забрасываться в желудок. Таким образом, застой желчи (холестаз) — не самостоятельное заболевание, а связанное с нарушениями в системе пищеварения, хотя и само усугубляет эти проблемы.

Что вызывает сбои пищеварения:

  • Главная причина — редкое и нерегулярное питание или переедание.
  • Злоупотребление жирными, копчеными продуктами, жареными блюдами, выпечкой, алкоголем.
  • Неактивный образ жизни, гиподинамия.
  • Нервные состояния, депрессия.

Застой желчи возможен и при разных заболеваниях печени, воспалительных процессах в желчном пузыре.

На неблагополучие в системе пищеварения указывают такие симптомы застоя желчи:

  • Периодическая боль, тяжесть под правым ребром.
  • Увеличение печени.
  • Горький привкус, иногда — неприятный запах во рту, а также частая отрыжка, изжога.
  • Моча может стать темной, а кал — светлым.
  • Кожа приобретает желтоватый оттенок, желтизна появляется на белках глаз.

Результатом застоя желчи часто становится тошнота, тяжесть и боль в животе.

Если заметили эти симптомы, чтобы не навредить здоровью, рекомендуем обратиться к врачу, поскольку необходимо лечение застоя желчи медикаментами.

Фото: ru.wikipedia.org.: UGC

Проблемы возникновения и протекания холестаза подробнее рассматриваются в статье Е. Головановой, А. Петраковой, К. Носковой.

Последствием застоя бывают не только сбои пищеварения, но и более тяжелые проблемы: нарушаются обменные процессы, проявляется авитаминоз в разных формах, остеопороз. Могут появиться камни в желчных протоках и в пузыре, холецистит и опасная печеночная недостаточность. Перед лицом таких угроз единственный выход — не запускать болезнь.

Читайте также: Рецепты здорового питания на каждый день

Лечение застоя желчи

Последствия застойных явлений крайне серьезны. Узнать причины и степень заболевания, проанализировать состав желчи, определить наличие осадка или камней поможет современная диагностика:

  • Ультразвуковое исследование печени и соседних органов.
  • Общие клинические анализы покажут, как повлиял застой на состояние всего организма.
  • Биохимический анализ отразит картину работы печени.
  • Анализ самой желчи определит вязкость и состав.
  • Копрограмма поможет проанализировать процессы в кишечнике.
  • Компьютерная томография подскажет, есть ли осадок или камни.

После всестороннего обследования назначается диета. Нарушение питания — главная предпосылка заболевания, а нормализация его — самый простой путь избавиться от застоя желчи. Рекомендуется есть небольшими порциями и чаще, не наедаться на ночь. Отдавать предпочтение овощам: свекле, томатам, шпинату, сельдерею.

Полезно нежирное мясо, для переработки которого требуется много желчи, а также рыба, яйца, кисломолочные продукты, каши. Через полчаса после еды рекомендуют выпить свежевыжатый сок из свеклы, яблок, моркови, принимать его стоит не меньше месяца. <!Помните, что польза любого индивидуальна для каждого организма. Поэтому, прежде чем начать его употреблять, посетите лечащего врача, который даст профессиональные рекомендации.

Фото: pxhere.com: UGC

Медикаментозное лечение призвано решить такие проблемы:

  • Повысить выработку желчи.
  • Улучшить ее отток.
  • Устранить спазмы желчевыводящих путей, расширить протоки.

Желчегонные препараты назначаются, если нет твердых образований в протоках и желчном пузыре, иначе они могут вызвать закупорку путей.

Только как дополнительные средства к основному лечению применяются травяные чаи, эффективность которых исследована. Так, группа ученых из ВНИИ лекарственных и ароматических растений изучила желчегонную активность травы цикория обыкновенного, принимаемую в виде настоя.

Если есть показания, врач порекомендует, как вывести желчь способом промывки желчных путей. Возможность такого назначения рассматривается в статье И. Гончарика. Промывка, или тюбаж, допустима только при отсутствии камней в почках и печени и если нет язв в пищеварительном тракте

Процедура требует предварительной подготовки: несколько дней соблюдать фруктово-овощную диету, употреблять до 2 л воды. Перед самой процедурой выпить стакан подогретой минеральной воды, желчегонное средство, указанное доктором, и лечь на правый бок, подложив теплую грелку. Через полчаса тепло убрать, принять повторно стакан минеральной воды и отдохнуть 2 часа.

Тяжелых проявлений застоя желчи избегают, отрегулировав режим питания. При начальных ее проявлениях и своевременном лечении возможно полное выздоровление.

Читайте также:

Изжога: как лечить народными средствами

Внимание! Материал носит лишь ознакомительный характер. Не следует прибегать к описанным в нем методам лечения без предварительной консультации с врачом.

Источники:

1. Голованова Е.В., Петракова А.В., Носкова К.К. Внутрипеченочный холестаз при хронических заболеваниях печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. — №02. — С. 58–67. — Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/vnutripechenochnyy-holestaz-pri-hronicheskih-zabolevaniyah-pecheni/viewer

2. Гончарик И.И. Возможность консервативного лечения билиарного сланжа // Медицинские новости. — 2014. — №8. — С. 27–28. — Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/vozmozhnost-konservativnogo-lecheniya-biliarnogo-sladzha

3. Сайбель О.Л., Даргаева Т.Д., Пупыкина К.А. Изучение желчегонной и гепатопротекторной активности травы цикория обыкновенного // Медицинский вестник Башкортостана.

— 2015. — Т.10. — №5(59).— С. 70–73. — Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/izuchenie-zhelchegonnoy-i-gepatoprotektornoy-aktivnosti-travy-tsikoriya-obyknovennogo/viewer

Автор: кандидат медицинских наук Анна Ивановна Тихомирова

Рецензент: кандидат медицинских наук, профессор Иван Георгиевич Максаков

Оригинал статьи: https://www.nur.kz/health/medical-conditions/1831603-zastoj-zelci-pocemu-poavlaetsa-i-kak-ustranit/

Дорожная клиническая больница

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках, вследствие нарушения обмена веществ (холестерина, жирных кислот и др.).

В желчи здорового человека содержатся желчные кислоты и холестерин. При нарушении равновесия между содержанием холестерина и желчных кислот, избытке холестерина в желчи или недостатке желчных кислот, из избыточного холестерина на внутренней оболочке желчного пузыря образуются камни. Перенасыщение желчи холестерином происходит при ожирении, высококалорийной диете, увеличении в пище животных жиров, сахара, сладостей. Стимулируют поступление холестерина в желчный пузырь женские гормоны. Это приводит к тому, что у женщин камни образуются в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Если двигательная функция желчного пузыря снижается (дискинезия желчного пузыря), то он не может полностью опорожняться несколько раз в день, избавляясь от слизи и желчи, происходит застой желчи, всасывание из неё жидкости. Желчь становится густой, вязкой и из неё легко образуются камни.

Симптомы.

ЖКБ протекает без симптомов у 60-80% людей. Но иногда камни могут блокировать ток желчи из желчного пузыря, «застревая» в шейке пузыря или желчных протоках, вызывать выраженное воспаление стенок пузыря (калькулезный холецистит). Это сопровождается такими симптомами как резкая боль в правом подреберье, иногда с отголоском в правое плечо или лопатку, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, сухость и горечь во рту, повышение температуры тела, иногда с ознобом, желтуха. Как правило, такие приступы острого холецистита случаются после употребления острой, жирной пищи, алкоголя и длятся в течение нескольких часов. Кроме того, желчные протоки в области впадения в двенадцатиперстную кишку соединяются с протоками поджелудочной железы. Если камень «застревает» не в начальных отделах желчных протоков, а в области их соединения с протоками поджелудочной железы, то это может привести к блокированию оттока панкреатического сока из поджелудочной железы и, в свою очередь, острому панкреатиту.

Лечение.

Диагностика. Если у Вас иногда после приема пищи возникает дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту, то достаточно в плановом порядке выполнить УЗИ органов брюшной полости. Учитывая, что образование камней в желчном пузыре связано с нарушением обмена веществ, удаление камней из желчного пузыря или их дробление абсолютно бесперспективно, так как они будут образовываться снова. Единственным радикальным методом лечения калькулезного холецистита является удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Удаление желчного пузыря не проводит к ухудшению пищеварения, так как при отсутствии желчного пузыря желчь поступает в двенадцатиперстную кишку непосредственно из печени! В настоящее время в отделении используются малотравматичные хирургические методы лечения – лапароскопическую холецистэктомию и лапароскопическая холецистэктомия по методике SILS (через один разрез).

Преимущества ЛХЭ:

• При ЛХЭ производится 4 разреза от 0,5 до 2 см в отличие от открытой операции, когда длина разреза достигает 15-20 см.

Послеоперационные боли после ЛХЭ значительно меньше в отличие от открытой операции. Необходимость пребывания пациента в стационаре после ЛХЭ также значительно меньше, чем после открытой операции. При выполнении небольших разрезов (до 2 см) вероятность образования послеоперационных грыж чрезвычайно мала. У лапароскопической операции есть противопоказания – это наличие операций на органах брюшной полости, особенно на желудке и двенадцатиперстной кишке печени и селезенке, а также на кишечнике. После вышеперечисленных операций возможно «сращение» внутренних органов и передней брюшной стенки. Это усложняет операцию. Другим противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии являются заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью. При лапароскопической операции в брюшную полость нагнетается большое количество газа. Это вызывает смещение диафрагмы, мышцы, отделяющей органы брюшной полости от органов грудной клетки, кверху. Такое смещение диафрагмы может усугублять состояние больных с дыхательной недостаточностью, так как ограничивает расправление легких при вдохе.

Лечение осуществляет: Хирургическое отделение

Гастроэнтеролог Овчинникова призвала переболевших COVID-19 использовать «метод тарелки»

Коронавирусная инфекция поражает весь желудочно-кишечный тракт — это следствие действия самого вируса, а также результат побочных эффектов препаратов, применяемых при лечении. Вирус повреждает слизистую оболочку пищевода, желудка и кишечника. В итоге возникает отек слизистой и повышается ее проницаемость. Это может приводить к расстройствам стула, вздутию, болям в животе, тяжести в желудке, сообщила врач-гастроэнтеролог, терапевт Клиники Инновационных Технологий в Куркино Дарья Овчинникова.

«Также коронавирус поражает желчевыводящие пути. Это может спровоцировать застой желчи и привести к болями в правом подреберье, тошноте, появлению горечи во рту. Большой удар по ЖКТ наносит и терапия. Антибиотики нарушают микрофлору, а нестероидные противовоспалительные препараты приводят к повреждению слизистой желудка, тем самым провоцируя повышение выработки соляной кислоты. Это может вызвать обострение гастрита и даже привести к эрозиям и язвам», — сказала она.

Если у человека до COVID-19 были проблемы со здоровьем, то после него они могут обостриться, подчеркнул врач-диетолог сервиса «Доктор рядом» Александр Андреев.

«К примеру, если были проблемы с сердцем, то может дойти и до инфаркта. В моей практике были случаи развития сахарного диабета именно после того, как организм человека был ослаблен коронавирусной инфекцией», — отметил он.

Ослабленный после болезни организм важно поддерживать — в первую очередь правильным питанием. Однако многие пациенты допускают ошибку и молниеносно возвращаются к старым пищевым привычкам.

«Возвращают в рацион жирную, острую пищу, начинают употреблять фастфуд. К сожалению, это как раз то, что может ухудшить состояние человека. После болезни нужно быть максимально аккуратным в сфере питания и вводить привычные вам жирные продукты очень медленно», — сообщил Андреев.

В первые 10-14 дней после болезни врачи призывают не употреблять продукты, вызывающие вздутие. Это ферментированные продукты типа квашеной капусты, алкоголь, лактоза, которая содержится в цельном молоке, а также глютен, содержащийся в ячмени, ржи, полбе и пшенице.

«Также исключите из рациона продукты, прошедшие обработку и не несущие пользу, — шоколад, хлебобулочные изделия, ветчину, котлеты, фаст-фуд. Ограничьте прием сахара. Все это опять же приводит к вздутию желудка, нарушению микробиоты кишечника, а также к нарушению работы эндокринной системы», — порекомендовала кандидат медицинских наук, диетолог КИТ Анастасия Светикова.

Она напомнила, что у людей, которые перенесли ковид, ухудшается аппетит и в результате уменьшается объем желудка. Поэтому им рекомендовано первичное дробное питание: три основных приема пищи и перекусы каждые 3-4 часа.

«Это не только даст возможность постепенно вернуться к привычному образу жизни, но и позволит прислушиваться к организму, который сам подскажет, употребление какого продукта временно доставляет дискомфорт (это называется временной непереносимостью).

COVID-19 поражает желчепроводящие протоки, и дробное питание поможет избежать застоя желчи. В итоге через ЖКТ будут быстрее выводиться различные токсины и, соответственно, уйдут симптомы интоксикации», — пояснила Светикова.

Гастроэнтеролог Овчинникова в свою очередь посоветовал питаться, используя «метод тарелки».

«Берем стандартную тарелку 25 см и делим ее пополам. Одну половину должны составлять сырые овощи и фрукты — или тушеные и печеные при наличии таких симптомов, как послабление стула и вздутие. Вторую половину делим еще пополам: одна часть — белки и жиры, вторая часть — углеводы», — сказала она.

Жиры — причем как животного (рыба, яйца, курица, индейка), так и растительного (масла, авокадо, орехи) происхождения — важны, так как участвуют во многих обменных процессах, очень важны. Последние содержат различные формы растительных витаминов А, D, Е, которые обладают антиоксидантным действием и положительно влияют на печень, а также витамин К, задача которого — профилактика нарушений работы сердечно-сосудистой системы.

«Также нужно употреблять достаточное количество белка — 1,5 грамма на 1 кг веса. В противном случае иммунная система работает хуже, обновление слизистой происходит не так быстро, а симптомы интоксикации у пациентов сохраняются значительно дольше. Белки — главный источник построения различных тканей, органов — в том числе участвуют в защите человека от последствий инфекций: если наблюдается разрушение какого-либо органа, белки, как строители, участвуют в его восстановлении», — отметила Овчинникова;

Углеводы — источник энергии для всех процессов в теле, они участвуют в синтезе аминокислот, которые являются материалом для роста клеток.

«Предпочтение лучше отдавать так называемым «длинным углеводам» — цельнозерновым продуктам, например, булгуру и бурому рису. Они богаты витаминами группы В, необходимыми для поддержания функций центральной нервной системы», — добавила гастроэнтеролог.

Диетолог Андреев в свою очередь призвал не забывать о режиме сна, чтобы улучшалось общее физическое состояние.

«Вы также можете принимать витамины и в лекарственной форме, чтобы увеличить их количество, но строго после консультации с доктором. Витамины в данном случае нужно пить круглый год, а уж тем более сейчас, в сезон ОРВИ», — заключил он.

Холестаз – гистопатология

Холестаз – застой желчи вследствие нарушения оттока желчи по ее выводным путям, что приводит к накоплению компонентов желчи в крови. Двумя основными компонентами желчи являются билирубин и желчные кислоты . Задержка билирубина ( БИЛИРУБИНОСТАЗ ) вызывает желтуху и наличие пигмента билирубина в гепатоцитах, желчных канальцах и желчных протоках. Задержка желчных кислот вызывает зуд и типичные изменения в перипортальной области печени, которые известны под названием ХОЛАТНЫЙ СТАЗ
БИЛИРУБИНОСТАЗ
  • ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКИЙ ХОЛЕСТАЗ: Наличие желчи в виде мелкодисперсного желтого пигмента по всей цитоплазме гепатоцитов, но не в лизосомах, которые имеют периканаликулярное распределение.Желчь, окрашенная методом Холла, будет зеленой.
  • КАНАЛИКУЛЯРНЫЙ ХОЛЕСТАЗ: Наличие желчных тромбов в желчных канальцах. В легких случаях они видны в центральной лобулярной зоне; в тяжелых случаях они видны в средней и периферической зоне.
  • ПРОТОКОВЫЙ ХОЛЕСТАЗ: Застой желчи в перипортальных желчных протоках (протоки Геринга), которые увеличены в количестве и расширены. Наблюдается при выраженной билиарной обструкции, тяжелом некротическом гепатите ( Schmid, Human Path.3:19,1972 ) и при септицемии ( Lefkowitch, Human Path. 13:19 1982 )..
  • ПРОТОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ: Наличие желчных цилиндров в портальных желчных протоках. Это редко можно увидеть.

ХОЛАТНЫЙ СТАЗИС
Это термин, указывающий на специфические изменения в перипортальных гепатоцитах и ​​связанные с застоем желчных кислот ( Popper H, Hepathology, 1:187, 1981 ). Изменения заключаются в гидропическом набухании гепатоцитов с просветлением их цитоплазмы и концентрацией оставшейся цитоплазмы в перинуклеарной области, где она может образовывать тельца Мэллори.Процесс сопровождается накоплением в аутофагических вакуолях медьсвязывающего белка, который можно окрасить орсеином ( Salaspuro et al., Scand.J. Gastroenter., 11:677-682, 1976 ) или специфическими антителами ( Janssens et al. al, Liver 4:139-147, 1984 ) вместе с гранулами меди, которые можно визуализировать с помощью красителя родамина. Белок был идентифицирован как металлотионеин ( Janssens 1984, ibid. ). Изменения связаны с детергентным эффектом задержанных желчных кислот.Он наблюдается при внепеченочной билиарной обструкции и первичном холестазе, таком как ПБЦ (первичный билиарный цирроз) и ПСХ (первичный склерозирующий холангит).
Цитоплазматический холестаз

Рис. 49. ЦИТОПЛАЗМИЧЕСКИЙ ХОЛЕСТАЗ: Наличие желтого пигмента по всей цитоплазме, но не в лизосомах, расположенных около канальцев. Гранулы билирубина окрашиваются в зеленый цвет по методу Холла.В гепатоцитах могут обнаруживаться тельца Мэллори, эозинофильная и псевдоксантоматозная дегенерация. Могут быть очаги выпадения клеток. Эти изменения наиболее заметны в центральной лобулярной области.

Канальцевый холестаз

Рис. 50. КАНАЛИКУЛЯРНЫЙ ХОЛЕСТАЗ: Желчные тромбы в желчных канальцах, в центральной лобулярной зоне в мл случаев и в периферической зоне в тяжелых случаях.Также могут возникать повреждения гепатоцитов, желчные озера и желчные инфаркты. Этот образец взят из случая острого холестатического гепатита А.

Дуктулярный холестаз

Рис. 51. ПРОТОКОВЫЙ ХОЛЕСТАЗ: Перипортальные желчные протоки гиперплазированы, расширены и содержат окрашенные желчью конкременты. Междольковый желчный проток свободен. Этот образец взят из случая грибкового сепсиса после трансплантации костного мозга.

Застой холата

Рис. 52 — ХОЛАТНЫЙ СТАЗ: Перипортальные гепатоциты набухшие, отечные и пенистые, псевдоксантоматозные клетки. Это изменения так называемого «желчнокаменного некроза», возникающие при застое желчеоттока. Изменения связаны с задержкой желчных кислот. Этот образец взят из случая первичного билиарного цирроза (ПБЦ).

Холестаз – обзор | ScienceDirect Topics

Медикаментозное лечение хронического холестаза

Холестатическая болезнь печени у детей неблагоприятно влияет на состояние питания, рост и развитие, и эти неблагоприятные эффекты способствуют заболеваемости и смертности.У ребенка с хроническим (а иногда и прогрессирующим) холестатическим заболеванием печени усилия должны быть направлены на стимулирование роста и развития и минимизацию дискомфорта. 197

Белково-энергетическая недостаточность, ведущая к задержке роста, является неизбежным следствием хронического заболевания печени у 60% детей. 197-199 Стеаторея часто встречается у детей с холестазом в результате нарушения внутрипросветного липолиза, солюбилизации и кишечной абсорбции длинноцепочечных триглицеридов. Триглицериды со средней длиной цепи не требуют солюбилизации солями желчных кислот перед всасыванием в кишечнике и, таким образом, могут обеспечить необходимые калории при пероральном введении в одной из нескольких коммерческих формул или в виде масляной добавки.

Болезненные состояния, возникающие в результате дефицита жирорастворимых витаминов, в значительной степени можно предотвратить у детей с холестатическим синдромом. 200 Жидкий многократный жирорастворимый препарат, изготовленный из сукцината токоферилполиэтиленгликоля-1000 для улучшения всасывания, был проспективно изучен у младенцев с атрезией желчевыводящих путей из-за простоты введения и предполагаемой эффективности.Однако биохимическая недостаточность жирорастворимых витаминов часто наблюдается у детей раннего возраста с атрезией желчевыводящих путей и стойким холестазом, несмотря на введение этого препарата. Детям с атрезией желчевыводящих путей, особенно тем, у которых уровень общего билирубина в сыворотке выше 2,0 мг/дл, необходимы индивидуальная добавка витаминов и тщательный мониторинг. 201

Поскольку метаболическое заболевание костей, проявляющееся рахитом и патологическими переломами, может быть результатом дефицита витамина D, витамин D следует назначать в виде D 2 (5000 МЕ/день) или в виде 25-гидроксихолекальциферола (от 3 до 5 мкг). /кг/день).Также могут потребоваться добавки элементарного кальция (от 50 до 100 мг/кг/день) и фосфора (от 25 до 50 мг/кг/день). Костная масса может быть снижена у детей с холестатическим синдромом даже при нормальном уровне 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, что, возможно, связано с нарушением продукции инсулиноподобного фактора роста I печенью. 202

Ксерофтальмия, куриная слепота и утолщение кожи были зарегистрированы у пациентов с дефицитом витамина А. Следует назначать пероральные добавки витамина А от 5000 до 25 000 МЕ/день. 200

Дефицит витамина К и связанную с ним коагулопатию можно лечить первоначально с помощью пероральной водорастворимой добавки, вводимой в дозах от 2,5 до 5 мг два раза в неделю до 5 мг в день. Детям, не отвечающим на лечение или имеющим серьезное кровотечение, требуются внутримышечные инъекции витамина К (см. главу 94). 203

Хронический дефицит витамина Е может привести к инвалидизирующему дегенеративному нервно-мышечному синдрому, характеризующемуся арефлексией, офтальмоплегией, мозжечковой атаксией, периферической невропатией и дисфункцией задней колонны. 200 Начало можно наблюдать в течение первых 2 лет жизни. Поскольку уровни витамина Е в сыворотке могут быть ложно повышены при наличии гиперлипидемии, соотношение витамина Е в сыворотке к общему количеству липидов в сыворотке наиболее полезно для мониторинга статуса витамина Е у пациента; На дефицит у ребенка младше 12 лет, например, указывает соотношение менее 0,6. Ребенок может не реагировать на большие дозы стандартных препаратов витамина Е (от 150 до 200 МЕ/кг/день). Терапия с внутримышечным введением dl -альфа-токоферола (50 мг/день) или водорастворимой формы витамина Е, d -альфа-токоферола полиэтиленгликоль-1000-сукцината (15-25 МЕ/кг/день), эффективен. 200

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ РАЗЛИЧНОГО ХАРАКТЕРА ЗАСТАЗА ЖЕЛЧИ | Журнал экспериментальной медицины

Желчный пузырь и протоки оказывают противоположное влияние на желчь. Протоки не концентрируют и не сгущают ее слизью, как это делает мочевой пузырь, но слегка разбавляют ее своим жидким секретом, бесцветным и лишенным холатов, даже при сильной желтухе организма. Жидкость может быть легко собрана в резиновый мешок, соединенный с изолированным сегментом воздуховода.Она продолжает образовываться при значительном давлении и у собаки слабощелочная по отношению к лакмусу, прозрачная, почти водянистая, практически лишена холестерина и имеет низкий удельный вес, если судить по одному испытанному образцу. В закупоренных протоках, отделенных от желчного пузыря или соединяющихся с желчным пузырем, измененным настолько патологически, что способность к концентрации утрачена, такая жидкость постепенно замещает небольшое количество желчи, первоначально скопившейся. Это так называемая «белая желчь» хирургов.

Когда закупоренные протоки соединяются с приблизительно нормальным желчным пузырем, застой жидкости совершенно другой из-за активности мочевого пузыря. Сначала в большом количестве скапливается настоящая желчь, сильно сгущенная из-за потери жидкости через стенку мочевого пузыря, затемняющаяся из-за изменения пигмента и постепенно загущающаяся слизью мочевого пузыря. Со временем протоковый секрет смешивается со смолистым скоплением и очень постепенно заменяет его. Сгущение желчи, о чем свидетельствует содержание пигмента, достигает максимума только через день или два после застоя.

Различное влияние протоков и мочевого пузыря на желчь, очевидно, во многом связано с местом образования конкрементов и их клиническими последствиями. Концентрирующая деятельность мочевого пузыря не может не быть мощным звеном в камнеобразовании. Мы довольно подробно обсуждали эти вопросы. Перемежающийся билиарный стаз, по общему признанию, является основной предрасполагающей причиной желчнокаменной болезни; и стаз следует считать эффективным, по крайней мере во многих случаях, из-за чрезмерного уплотнения желчи, для которого он дает возможность. Таким образом, нормальный желчный пузырь может стать угрозой для организма, просто благодаря своей функциональной активности. У больных со склонностью к образованию камней частые кормления могут уменьшить опасность их образования.

Холестаз — Детское здоровье округа Ориндж

Что вызывает холестаз?

Некоторые причины холестаза включают следующее:

  • Билиарная атрезия (отсутствие желчного пузыря)
  • Сепсис (заражение крови)
  • Гипотиреоз
  • Галактоземия
  • Гепатит
  • Лекарственные эффекты
  • Камень в желчном протоке
  • Сужение желчных протоков
  • Рак желчных протоков
  • Рак поджелудочной железы (очень редко у детей)
  • Воспаление поджелудочной железы.

Биопсия печени может потребоваться для оценки различных причин холестаза.

Каковы симптомы холестаза?

Симптомы холестаза могут быть разными у каждого человека. Наиболее распространенные симптомы:

  • Общий зуд, особенно ладоней и подошв ног
  • Легкая тошнота и боль в верхней правой части живота
  • Темный цвет мочи
  • Светлая окраска стула (испражнения)
  • Легкое кровотечение
  • Озноб
  • Боль со стороны желчевыводящих путей или поджелудочной железы
  • Асцит
  • Желтуха
  • Неспособность развиваться.

Симптомы холестаза иногда похожи на другие заболевания. Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Чем лечить холестаз?

Врач вашего ребенка определит наилучшее лечение для вашего ребенка на основе:

  • Возраст ребенка
  • Общее состояние здоровья ребенка и анамнез
  • Степень выраженности симптомов холестаза
  • Способность ребенка обращаться с конкретными лекарствами, процедурами или терапией
  • Ожидаемая продолжительность холестаза
  • Мнение или предпочтение семьи.

Атрезия желчевыводящих путей требует лечения до двухмесячного возраста.

Целью лечения холестаза является облегчение зуда и предотвращение осложнений. Зуд можно лечить с помощью лекарств. Лекарства иногда используются, чтобы помочь снизить количество желчных кислот. Хирургия – это лечение детей с атрезией желчевыводящих путей.

Контуры патологии — холестаз

Болезнь желчевыводящих путей

Холестаз


Главный редактор: Дебра Л. Zynger, MD

тема Завершено: 10 декабря 2020 г.

Незначительные изменения: 9 июля 2021


авторские права: 2002-2022, Pathologyoutlines.com, Inc.

PubMed Поиск: Choleestasis [Ti] печень [TI] бесплатно полный текст [sb]


Просмотров страниц в 2021 году: 9 170

Просмотров страниц в 2022 году на сегодняшний день: 1 934

Процитируйте эту страницу: Гонсалес Р. С. Холестаз. Очертания патологии.ком веб-сайт. https://www.pathologyoutlines.com/topic/livercholestasis.html. По состоянию на 25 января 2022 г.

Определение / общее

  • Уменьшение оттока желчи из-за гепатоцеллюлярной дисфункции или обструкции желчевыводящих путей

Основные признаки

  • Желчь, видимая под микроскопом, обычно в цитоплазме гепатоцитов или канальцах
  • Наблюдается при большинстве форм повреждения желчевыводящих путей

Терминология

  • Легкий холестаз относится к холестазу как изолированному микроскопическому признаку
  • Холестатический гепатит относится к микроскопическому холестазу наряду с проявлениями воспаления (то есть гепатитом)
  • Гистологический холестаз, иногда называемый билирубиностазом

Код МКБ

  • МКБ-10: K71. 0 — токсическое поражение печени с холестазом

Патофизиология

  • Желчь вырабатывается в гепатоцитах и ​​протекает следующим образом: канальцы гепатоцитов → каналы Геринга → желчные протоки → междольковые желчные протоки → более крупные желчные протоки → двенадцатиперстная кишка
  • Травма или обструкция в любой точке желчного протока может привести к холестазу

Клинические проявления

  • У больных с холестазом возможны желтуха, зуд (из-за отложения желчных кислот в коже), кожные ксантомы (из-за гиперлипидемии), дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К)
  • Клинический холестаз может не коррелировать с гистологическим холестазом

Лаборатория

  • Повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке (присутствует в эпителии желчных протоков и канальцевой мембране гепатоцитов), повышенный билирубин в сыворотке

Лечение

  • Зависит от этиологии
  • Урсодезоксихолевая кислота и обетихолевая кислота могут уменьшить симптомы холестатического заболевания печени (Hepatology 2002;36:525 GR)

Микроскопическое (гистологическое) описание

  • Желчный пигмент (желтый/зеленый/коричневый), видимый гистологически в паренхиме печени, обычно перивенулярный
  • Может присутствовать в цитоплазме гепатоцитов, канальцах гепатоцитов, просветах протоков или больших просветах протоков
  • Хронический холестаз приводит к холатстазу/перистой дегенерации перипортальных гепатоцитов – увеличенные, набухшие клетки с прозрачной/зернистой цитоплазмой

Микроскопические (гистологические) изображения

Образец отчета о патологии

  • Печень, биопсия:
    • Паренхима печени с умеренным хроническим воспалением и дольковым холестазом (см. комментарий)
    • Комментарий: Данные свидетельствуют о холестатическом гепатите.Возможные этиологии, в зависимости от клинических данных, включают первичный билиарный цирроз, лекарственное поражение печени, вирусный гепатит и первичный склерозирующий холангит.

Дифференциальный диагноз

  • Другие коричневатые пигменты, которые могут гистологически имитировать желчь, включают липофусцин (может присутствовать в цитоплазме, но не в канальцах) и гемосидерин (более темный, темно-коричневый)
  • Дифференциальная диагностика для легкого холестаза : лекарственное поражение печени (например,анаболические стероиды), ранняя обструкция протоков, доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз, острый холестаз беременных
  • Дифференциальная диагностика холестатического гепатита: первичный склерозирующий холангит (воспаление обычно минимальное), первичный билиарный холангит, вирусный гепатит, обструкция крупных протоков, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз
  • Дифференциальный диагноз при протоковом холестазе: сепсис, цирроз (любой причины), обезвоживание, внепеченочная атрезия желчевыводящих путей, пороки развития протоковой пластинки

Вопрос № 1 в стиле обзора совета директоров


Что из нижеперечисленного обычно вызывает мягкий холестаз при биопсии печени?
  1. Амоксициллин/клавуланат при травмах
  2. Анаболические стероидные травмы
  3. Хроническая непроходимость крупных протоков
  4. Первичный билиарный холангит
  5. Первичный склерозирующий холангит

Вопрос № 2 в стиле обзора совета директоров

Повреждение печени с холестазом обычно приводит к повышению какого лабораторного показателя?
  1. Аланинаминотрансфераза
  2. Альбумин
  3. Щелочная фосфатаза
  4. Аспартатаминотрансфераза
Back to top

Холестаз – eClinpath

Цитологическое подтверждение холестаза

Холестаз можно определить как остановку или подавление оттока желчи.

Существует несколько лабораторных маркеров холестаза. Это:

  • «Холестатические» или «индуцируемые» ферменты щелочная фосфатаза (ЩФ) и γ-глутамилтрансфераза (ГГТ). Они связаны с клеточными мембранами желчных эпителиальных клеток и в первую очередь служат индикаторами холестаза. ЩФ, однако, менее чем специфична для этой цели, поскольку на ее активность может влиять множество других факторов, включая индукцию, вторичную по отношению к кортикостероидам у собак.GGT в целом более специфичен и в некоторых случаях более чувствителен.
  • Билирубин , особенно конъюгированный билирубин: в достаточно тяжелых случаях холестаз приводит к повышению концентрации прямого билирубина в крови, который попадает в мочу, что приводит к билирубинурии. ЩФ и ГГТ обычно более чувствительны к холестазу, чем только уровни билирубина в сыворотке. Например, локализованный холестаз может повышать концентрацию ЩФ и ГГТ без какого-либо увеличения билирубина в сыворотке или моче. Холестаз приводит к вторичному повреждению печени (желчные кислоты оказывают эмульгирующее действие на клеточные мембраны), что приводит к увеличению ферментов утечки из печени, а также увеличению непрямого билирубина.
  • Билирубинурия ; У всех видов, кроме собак и хорьков, билирубинурия в моче ненормальна, связана с повышением прямого билирубина в крови и указывает на холестаз. Небольшие количества билирубина (конъюгированного или прямого билирубина) можно увидеть в концентрированной моче собак и хорьков, но избыток билирубинурии у последних видов все же ненормальный.
  • Другие аномалии могут наблюдаться у холестатических животных, но обычно не используются в качестве маркеров холестаза (также не являются специфическими), например. гиперхолестеринемия, повышение концентрации желчных кислот (см. ниже при лабораторной диагностике).

Типы холестаза

Отток желчи зависит от активного транспорта желчных кислот через белковые переносчики в канальцы, создающие осмотический градиент и проходимости желчных путей от канальцев до места впадения общего желчного протока в кишечник. Таким образом, холестаз может быть связан либо со структурной обструкцией, либо с «функциональным» дефектом (влияющим на функцию переносчиков желчных кислот или осмотический градиент) оттока желчи. Холестаз вызывает серьезные изменения в гепатоцитах, в том числе негерметичные внутриклеточные промежутки (через которые желчь и ее компоненты могут просачиваться или «регургитировать» обратно в кровь) и подавление или реверсию белковых транспортеров (которые также вызывают регургитацию и снижение захвата органических соединений, таких как билирубин). и желчные соли).

Структурный холестаз

Структурный холестаз связан с физическим нарушением оттока желчи. Может быть внутрипеченочным или внепеченочным:

  • Внутрипеченочные обструкции , сдавливающие желчные канальцы:
    • Гепатоцеллюлярный отек – напр. липидоз печени, тяжелая кортикостероидная гепатопатия у собак
    • Тяжелые клеточные инфильтраты (воспалительные или неопластические), особенно вокруг портальной области и билиарного дерева
    • Солидные опухоли – первично в печени (e. г. холангиокарцинома) или метастатическая
    • Фиброз вокруг билиарной системы – ответ на хроническое воспаление
    • Холелиты, паразиты (например, Fasciola hepatica )
    • Желчный сладж в канальцах (например, тяжелое обезвоживание у кошек)
  • Внепеченочные обструкции  , поражающие внепеченочную билиарную систему:
    • Опухоли – т.е. поджелудочная железа, желчевыводящие пути, двенадцатиперстная кишка
    • Воспаление, например. панкреатит
    • Фиброз – e.г. вторичный по отношению к хроническому рецидивирующему панкреатиту
    • Холелиты
    • Слизистая оболочка желчного пузыря

«Функциональный» холестаз

Так называемый «функциональный» холестаз связан с дефектами транспортеров, необходимых для активного транспорта желчных кислот в канальцы, хотя недавние данные указывают на то, что даже при структурных проблемах холестаз возникает из-за подавления транспортеров. Они зависят от АТФ, и их экскреция является стадией, ограничивающей скорость метаболизма билирубина.г. Na/K-АТФаза. Функциональный холестаз может возникнуть, если лекарства, гормоны, цитокины, эндотоксины или избыток свободных жирных кислот (токсичность жирных кислот) воздействуют на транспортеры гепатоцитов, ответственные за экскрецию билирубина (MRP2).

Транспортеры гепатоцитов

Транспортеры

Считается, что изменения транспортеров гепатоцитов являются первичными событиями, опосредующими гепатоцеллюлярный холестаз. Некоторые переносчики присутствуют на холангиоцитах, хотя в настоящее время о них мало что известно (например,г. поглощение желчных солей из желчи происходит через апикальный или люминальный натрий-зависимый переносчик желчных солей; экскреция в кровь через белок 3, ассоциированный с множественной лекарственной устойчивостью, на холангиоцитах может играть роль в возвращении солей желчных кислот в системный кровоток во время холестаза).

Поглощение синусоидальной или базолатеральной мембраной (из крови)

Следующие переносчики расположены на синусоидальной или базолатеральной поверхности гепатоцитов крови и переносят вещества из крови в гепатоциты.

  • Котранспортер таурохолата натрия (Ntcp): транспортер, опосредованный натрий-зависимым переносчиком, связывает конъюгированные желчные кислоты (> 80% таурохолата) с натрием и менее (<50%) неконъюгированными желчными кислотами (например, холатом). Движущая сила, необходимая для этого транспортера, обеспечивается базолатеральной (синусоидальной) Na/K-АТФазой. Лекарства и гормоны могут влиять на эту Na/K-АТФазу и уменьшать выделение желчи (что приводит к холестазу). Липополисахарид и воспалительные цитокины, такие как TNFα и IL-1, могут снижать экспрессию как Ntcp, так и Na/K-АТФазы более чем на 90 и 50% соответственно, что приводит к «функциональному» холестазу при сепсисе.Перевязка желчных протоков также снижает количество этих транспортеров.
  • Полипептиды, транспортирующие органические анионы, семейства (OATP): они отвечают за натрий-независимый переносчик-опосредованный захват неконъюгированных желчных кислот, бромсульфалеина (BSP; краситель, используемый в функциональных тестах печени), конъюгированного (и, возможно, неконъюгированного) билирубина и органических анионы. Активность этого транспортера подавляется перевязкой желчных протоков и цитокинами («функциональный» холестаз при сепсисе). Функция этих переносчиков включает анионный обмен с бикарбонатом и восстановленным глутатионом (высокие внутриклеточные концентрации восстановленного глутатиона стимулируют поглощение ОАТР), а некоторые могут работать в противоположном направлении при наличии высоких внутриклеточных концентраций некоторых белков (способствуя избавлению от потенциально опасных соединений). , когда это необходимо), т.е.е. отвечает за регургитацию желчных кислот и «конъюгированного билирубина» обратно в кровь при холестазе.
  • Белки 3 и 4, ассоциированные с множественной лекарственной устойчивостью (MRP3, MRP4): участвуют в оттоке желчных кислот из гепатоцитов в кровь (регургитации) и являются защитным механизмом против накопления желчных кислот внутри клетки, поскольку они токсичны. (эмульгирующие мембраны). MRP-3 обычно экспрессируется в низких концентрациях, но индуцируется при определенных состояниях, таких как наследственные дефекты канальцевых транспортных белков (синдром Дубина-Джонсона) или билиарный цирроз печени у людей.MRP-4 участвует в секреции восстановленного глутатиона (GSH) и моноанионных солей желчных кислот.
  • Другие переносчики : Неконъюгированный билирубин и жирные кислоты поглощаются пока еще неизвестными транспортерами (семейство ОАТР может частично участвовать в поглощении неконъюгированного билирубина). Поглощение жирных кислот зависит от натрийзависимых механизмов.

Существуют и другие транспортные механизмы, такие как пассивная ионная диффузия. По этому механизму захватываются некоторые неконъюгированные желчные кислоты.

Экскреция в канальцы (желчь)

Образование и отток желчи в значительной степени обусловлены экскрецией солей желчных кислот, которые являются осмотически активными и создают градиент концентрации, за которым следует вода, обеспечивая экскрецию жидкой желчи (так называемый поток, зависящий от солей желчных кислот). Секреция желчных кислот связана с выведением электролитов, натрия, хлоридов и калия. Существует также независимый от желчных солей поток желчи, который стимулируется обменником бикарбонатов/хлоридов, который активно транспортирует бикарбонаты в желчь в обмен на поглощение хлоридов.Последний обменник также обнаружен в холангиоцитах. Неконъюгированные соли желчных кислот, такие как урсодезоксихолат (который используется для лечения некоторых холестатических состояний), стимулируют поток, зависящий от солей желчных кислот, путем стимуляции этого переносчика.

Активная экскреция соединений в желчные канальцы является стадией, ограничивающей скорость образования желчи. Экскреция осуществляется следующими АТФ-зависимыми транспортерами, которые, в отличие от некоторых синусоидальных транспортеров, работают только в одном направлении (то есть экскреция растворенных веществ в желчь, а не наоборот).

  • Насос для выведения солей желчных кислот (BSEP):  Этот натрий-независимый переносчик выделяет соли желчных кислот и является основной силой зависимого от солей желчи потока желчи.
  • Белок 2, ассоциированный с множественной лекарственной устойчивостью (MRP2): Транспортирует конъюгированный билирубин и конъюгированные соли желчных кислот в желчь и способствует независимому от солей желчи потоку желчи. Это также транспортер, который выделяет органические кислоты, не являющиеся желчными кислотами, т.е. БСП. Этот транспортер отсутствует при синдроме Дубина-Джонсона у людей и подавляется цитокинами и обструкцией желчных протоков.
  • Ген множественной лекарственной устойчивости-1 (MDR1, P-гликопротеин): транспортирует чужеродные вещества (лекарства), органические катионы и цитотоксины в желчь.

Дефекты этих транспортеров возникают в следующих ситуациях:

  • Лигирование желчных протоков (внепеченочный холестаз): Накопление желчных солей повреждает гепатоциты, поэтому развились защитные механизмы для снижения поглощения желчных солей за счет подавления Ntcp, основного переносчика поглощения желчных солей на синусоидальной поверхности. К сожалению, один из переносчиков желчных солей (и билирубина) на канальцевой мембране также значительно снижен, что препятствует экскреции накапливающихся желчных солей. Семейство OATP также снижено, что способствует гипербилирубинемии.
  • Эндотоксины и воспалительные цитокины : Они влияют на натрий-зависимый захват желчных солей (Ntcp, обменник натрия/калия) и на зависимый от желчных солей (BSEP) и независимый (MRP2) поток желчи. Обмен бикарбоната/хлорида также затрагивается, что усугубляет нарушение потока, независимого от желчных солей.Это приводит к так называемому «функциональному» холестазу, который может не стимулировать заметное увеличение индуцируемых или «холестатических» ферментов, ЩФ и ГГТ (которые повышаются до высоких уровней при внепеченочном холестазе).

Лабораторная диагностика

Следующие лабораторные данные помогают распознать наличие холестаза у животного:

  • Гипербилирубинемия (конъюгированная выше, чем неконъюгированная)
  • Билирубинурия : Конъюгированный (прямой) билирубин является водорастворимым и быстро появляется в моче (избыточный для УЗИ у собак, вероятно хорьков, и ненормальный у других видов, независимо от УЗИ).
  • Часто непропорциональное увеличение индуктивных ферментов утечки (ЩФ и ГГТ будут выше, чем АЛТ и АСТ)
    • Обратите внимание, что воспалительные заболевания (такие как хронический/хронический активный гепатит) могут вызывать повреждение клеток и сопутствующий холестаз из-за отека и/или фиброза. Паттерны ферментов при этих заболеваниях могут быть весьма гетерогенными.
  • Аномальное всасывание витамина К , приводящее к нарушениям гемостаза: Всасывание жирорастворимых витаминов зависит от эмульгирования жиров в кишечнике желчными кислотами.Снижение оттока желчи приводит к снижению всасывания этих жирорастворимых витаминов, особенно витамина К. Витамин К необходим для активации факторов свертывания крови II, VII, IX и X и ингибиторов, протеина С и протеина S. Это может привести к длительному ПВ (может быть затронут до АЧТВ из-за короткого периода полураспада FVII) и/или АЧТВ или низкой активности FVII:C. Клинических кровотечений может не быть.
  • Гиперхолестеринемия : считается, что это связано с:
    • Снижение клиренса холестерина с желчью
    • Увеличение производства липопротеинов, богатых холестерином:
      • Холестатические заболевания связаны с выработкой аберрантного липопротеина (называемого липопротеином X).Исследования показали, что этот липопротеин играет роль во вмешательстве в петли отрицательной регуляторной обратной связи, которые обычно снижают синтез холестерина, когда клеточные уровни высоки.
    • Снижение клиренса липопротеинов
      Наблюдения в Корнельском университете показывают, что более высокие концентрации холестерина наблюдаются при внепеченочном холестазе по сравнению с внутрипеченочным.
  • Повышение концентрации желчных кислот : Желчные кислоты в сыворотке увеличиваются при холестазе, поэтому этот тест обычно используется в качестве индикатора функции печени при отсутствии холестаза (и, как правило, его не следует проводить у животных с признаками холестаза).

Желчный пузырь и сфинктер Одди — обзор

Желчные пути собирают, хранят, концентрируют и доставляют желчь, выделяемую печенью. Его подвижность контролируется нейрогормональными механизмами, при этом ключевую роль играют блуждающий и внутренностный нервы, а также гормон холецистокинин. Эти нейрогормональные механизмы интегрируют моторику желчного пузыря и сфинктера Одди (СО) с желудочно-кишечным трактом в фазах голодания и пищеварения. Во время голодания большая часть печеночной желчи отводится к желчному пузырю за счет сопротивления СО.Желчный пузырь обеспечивает постепенное поступление желчи, расслабляясь за счет пассивных и активных механизмов. Во время пищеварительной фазы желчный пузырь сокращается, а СО расслабляется, позволяя желчи выбрасываться в двенадцатиперстную кишку для переваривания и всасывания жиров. Патологические процессы, проявляющиеся периодическими приступами болей в верхней части живота, поражают как желчный пузырь, так и СО. Моторика желчного пузыря и цитопротекторные функции нарушаются литогенной печеночной желчью с избытком холестерина, что позволяет гидрофобным солям желчи вызывать хронический холецистит. Лапароскопическая холецистэктомия является стандартным методом лечения. Три типа дискинезии СО также вызывают билиарную боль. Их патофизиология до конца не известна. Боль типов I и II обычно купируется сфинктеротомией, но боль типа III обычно не купируется.

1. Введение

В данной статье рассматриваются анатомия и физиология внепеченочных желчных путей, а также патофизиология и клинические симптомы воспалительных и функциональных нарушений двух его ключевых структур: желчного пузыря и сфинктера Одди.Существует также краткое описание общепринятых методов лечения этих состояний.

Внепеченочные желчные пути представляют собой замкнутую систему, предназначенную для сбора, хранения и концентрации желчи, выделяемой печенью и периодически доставляемой в двенадцатиперстную кишку через желчные протоки. Желчь содержит желчные соли, ключевой компонент, участвующий в переваривании и всасывании жиров и жирорастворимых витаминов, а также другие компоненты, участвующие в энтерогепатической циркуляции, включая холестерин (Ch), наиболее важный с патологической точки зрения.

Эти двигательные функции желчевыводящих путей тесно интегрированы с остальной частью пищеварительной системы посредством нейрогормональных механизмов, которые включают блуждающие и внутренностные нервы и различные гормоны, в том числе холецистокинин (ХЦК). Они контролируют двигательную активность желчевыводящих путей в периоды голодания и пищеварения.

2. Анатомия и физиология
2.1. Желчный пузырь

Желчный пузырь представляет собой тонкостенный мешок, обычно располагаемый между обеими долями печени и состоящий из трех анатомических частей: дна, тела и воронки [1].Анатомически желчный пузырь человека очень похож на большинство видов млекопитающих, которые были подвергнуты экспериментальным исследованиям на собаках, кошках, опоссумах, морских свинках, луговых собачках и мышах. У некоторых видов, например у крыс, желчный пузырь отсутствует. Желчный пузырь заканчивается пузырным протоком, который представляет собой пассивный канал диаметром около 7 мм со слизистой оболочкой, содержащей спиральные клапаны (клапаны Гейстера). Этот проток впадает в общий желчный проток без сфинктерной структуры. Общий желчный проток проходит через головку поджелудочной железы и заканчивается сфинктером Одди, а затем проникает в стенку двенадцатиперстной кишки, где образует фатерову ампулу.В общем желчном протоке мало неорганизованных мышечных волокон. Ни пузырный проток, ни общий желчный проток не обладают перистальтической подвижностью.

Гистология желчного пузыря состоит из слизистой оболочки с одним слоем эпителиальных клеток, собственной пластинки, одного слоя мышц, напоминающего мышечную оболочку желудочно-кишечного тракта, и серозного слоя [2]. Эпителиальный слой поглощает воду и электролиты, в которых концентрируется пузырная желчь, содержащая гидрофобные соли желчных кислот. Слизистая оболочка также транспортирует небольшое количество солей желчных кислот и ХС, вероятно, путем пассивной диффузии [3, 4].Эти эпителиальные клетки способны переносить гидрофобные соли желчных кислот, хотя они очень агрессивны в других органах (желудок и пищевод) из-за их цитопротекторных функций, в которых важную роль играет простагландин Е2 (PGE2). Этот простагландин защищает эпителиальные клетки, секретируя муцин, который покрывает слизистую оболочку и инактивирует свободные радикалы, индуцированные солями желчных кислот. Единственный мышечный слой иннервируется блуждающим и внутренностным нервами, которые образуют синапс с интрамуральными нейронами.

Желчевыводящие пути функционально интегрированы с пищеварительным трактом за счет нейрогормональных механизмов в фазах голодания и пищеварения [1]. Печень непрерывно выделяет желчь во внутрипеченочные протоки, впадающие во внепеченочные протоки. Желчный пузырь наполняется с помощью сфинктера Одди (СО), в котором желчь накапливается и концентрируется натощак и опорожняется во время всех трех фаз пищеварительного периода. В межпищеварительный период около 10% печеночной желчи может дренироваться в двенадцатиперстную кишку, что происходит в промежутках между фазовыми сокращениями сфинктера Одди (диастолические периоды), когда выделяемая желчь повышает протоковое давление выше базального давления сфинктера Одди [5]. .Оставшиеся 90% желчи перенаправляются в пузырный проток и затем хранятся в желчном пузыре. Поступление желчи вызывает растяжение желчного пузыря за счет пассивных и активных механизмов. Адренергические и нехолинергические неадренергические нервы опосредуют активное расслабление или аккомодацию желчного пузыря, которая постепенно индуцируется поступающей желчью.

Основными нейрогормональными механизмами регуляции моторики желчного пузыря являются блуждающий и внутренностный нервы и гормон ХЦК [6–8].Блуждающий нерв содержит афферентные и эфферентные волокна [9]. Эфферентные волокна представляют собой преганглионарные нейроны, которые образуют синапсы с интрамуральными постганглионарными холинергическими нейронами, присутствующими в стенке желчного пузыря. Стимуляция эфферентных волокон блуждающего нерва приводит к сокращению желчного пузыря, которому противодействуют блокатор ганглиев гексаметоний и атропин, антагонист мускариновых рецепторов. Стимуляция внутренних нервов расслабляет желчный пузырь, заблокированный пропранололом [10]. Эта ингибирующая иннервация была продемонстрирована на полосках мышц желчного пузыря кошки, обработанных атропином [11]. Полоски расслаблялись в ответ на стимуляцию электрическим полем, которая блокировалась пропранололом, но на которую не влияли частичные антагонисты вазоактивного интестинального пептида (ВИП), предполагая, что стимул действовал на симпатические постганглионарные нейроны, высвобождающие адреналин в качестве нейротрансмиттера, который действует в первую очередь на бета-адренергические рецепторы. Однако другие результаты были получены, когда желчный пузырь кошки, обработанный атропином, расслаблялся путем стимуляции блуждающего нерва.В этих экспериментальных условиях релаксация была устойчива к пропранололу, но устранялась предварительной обработкой антисывороткой против ВИП, что позволяет предположить, что этот пептид является ответственным за нее нейротрансмиттером [12]. Вполне возможно, что антисыворотка к VIP является более эффективным антагонистом против VIP, чем частичные антагонисты к VIP, которые использовались в мышечных полосках. Эти расхождения между исследованиями in vitro и in vivo не могут быть полностью объяснены в настоящее время, хотя возможно, что оба нейротрансмиттера участвуют в расслаблении желчного пузыря.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы согласовать эти разные наблюдения, которые были продемонстрированы в разных экспериментальных условиях.

Натощак в желчном пузыре сохраняется умеренное тоническое сокращение, на которое накладываются непропульсивные и пропульсивные сокращения [13, 14]. Эти тонические и ритмические сокращения были продемонстрированы на собаках in vivo. Непропульсивные сокращения, вероятно, предназначены для того, чтобы удерживать нерастворимые в желчи компоненты в растворе, предотвращая их осаждение, в частности осаждение ХС, которое может привести к образованию камней в желчном пузыре.Эти сокращения наблюдаются даже в мышечных полосках нормального желчного пузыря человека [14]. Пропульсивные сокращения опорожняют фракции желчи желчного пузыря, что способствует небольшому проценту желчи, попадающей в двенадцатиперстную кишку в течение этого межпищеварительного периода. Эти сокращения также происходят в период голодания во время мигрирующего двигательного комплекса, который, как известно, стимулирует моторику желчного пузыря. Увеличение числа сокращений желчного пузыря совпадает с фазой 3 антрального мигрирующего двигательного комплекса и фазой 2 двенадцатиперстной кишки [15].Эти сокращения обусловливают дополнительный, хотя и небольшой выброс пузырной желчи в двенадцатиперстную кишку, происходящий в этот период.

В пищеварительном периоде сильные сокращения желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди приводят к повышенному оттоку желчи в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку. В этот период на двигательную активность желчного пузыря, как и всего остального желудочно-кишечного тракта, влияют три фазы пищеварительного процесса: головная, антральная и дуоденальная [16].Головная фаза инициируется стимулами, которые активируют центральную нервную систему, поскольку люди подвергаются обонятельному, зрительному и вкусовому воздействию пищи. Эта фаза опосредована преганглионарными волокнами блуждающего нерва, которые образуют синапс с постганглионарными холинергическими нейронами. Подсчитано, что в течение этой фазы может опорожняться до 30–40% желчи желчного пузыря. Как только пища попадает в желудок, она вызывает антрально-пузырный рефлекс, также опосредованный блуждающими волокнами. Желчный пузырь опорожняет большую часть оставшегося содержимого во время кишечной фазы, вызванной высвобождением ХЦК из двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки [17].ХЦК двенадцатиперстной кишки сокращает желчный пузырь, главным образом, воздействуя непосредственно на холинергические нейроны [6] и подобно поджелудочной железе, а также может активировать длинные рефлексы через блуждающий нерв. Пища, содержащая белки и жиры, действует на ХЦК двенадцатиперстной кишки, содержащие эндокринные клетки, которые стимулируют чувствительные волокна блуждающего нерва с последующей активацией пре- и постганглионарных холинергических нейронов [18]. Любой механизм стимулирует конечный путь постганглионарных холинергических нейронов, поскольку предварительная обработка атропином блокирует сокращение желчного пузыря, вызванное физиологическими концентрациями CCK-8 [19] или белково-жировой пищей.Рецепторы CCK-1 также присутствуют в мышцах желчного пузыря, но их можно стимулировать только фармакологическими концентрациями CCK, поскольку они не блокируются ни атропином, ни тетродотоксином.

2.2. Сфинктер Одди: анатомия и физиология

Сфинктер Одди человека имеет длину около 10 мм и хорошо выраженную и сильную мускулатуру. Он похож на сфинктер Одди, обнаруженный у преимущественно плотоядных видов, таких как собаки и кошки [20, 21]. Он имеет как интра-, так и экстрамуральный сегменты.Этот сфинктер Одди анатомически и функционально независим от двенадцатиперстной кишки. Его миоэлектрический и сократительный паттерн отличаются по характеру и времени от таковых в двенадцатиперстной кишке. Сокращения сфинктера Одди человека происходят одновременно, хотя они могут иметь небольшие различия в конфигурации, которые иногда могут казаться перистальтичными. Наличие одновременных сокращений согласуется с его основной функцией действия в качестве сопротивления оттоку желчи.

Кроме того, важно подчеркнуть, что подвижность сфинктера Одди человека сильно отличается от таковой у опоссумов, морских свинок и кроликов [22].Анатомически эти травоядные животные, которые едят в течение всего периода бодрствования, как правило, имеют длинные экстрадуоденальные сфинктеры. Много исследований было проведено в сфинктере опоссума Одди. В отличие от человека невысокого роста, сфинктер Одди опоссума имеет длину примерно 3 см с четкими перистальтическими сокращениями. Это облегчает отток желчи через этот сегмент, предполагая, что он ведет себя скорее как короткий проток, а не как сфинктер. Кроме того, в отличие от человеческого сфинктера Одди, влияние CCK на сфинктер этих животных дополнительно иллюстрирует эти физиологические различия.CCK расслабляет человека, в то время как он сокращает сфинктер Одди опоссума, действуя только на рецепторы гладких мышц, поскольку они не блокируются тетродотоксином [23].

Сфинктер Одди человека имеет довольно стабильное базальное давление с наложенными сильными сокращениями. В норме базальное давление сфинктера Одди колеблется от 10 до 15 мм рт.ст. с сильными фазовыми сокращениями с амплитудой до 150 мм рт.ст. [24]. Его сфинктерная функция демонстрируется, когда через этот сфинктер помещается постоянная канюля.Открытый сфинктер Одди препятствует наполнению желчного пузыря [25]. Сфинктер Одди человека также предотвращает рефлюкс двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток, потому что его базальное давление выше, чем базальное давление в двенадцатиперстной кишке, и его фазовые сокращения почти одновременны с дуоденальными фазовыми сокращениями. Эта функциональная роль сфинктера Одди человека была элегантно продемонстрирована при исследовании его подвижности и оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Моторику и поток из желчного пузыря через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку определяли с помощью комбинации холецистохолагиографии и измерения давления в сфинктере Одди. Эти исследования проводились с использованием комбинации гидравлически-капиллярной инфузионной системы и измерений давления, которые коррелировали изменения потока и моторики с концентрацией желудочно-кишечных гормонов в плазме [26]. Эти исследования показали, что отток желчи был ограничен, когда сокращения сфинктера Одди происходят с частотой от 2 до 4 в минуту. Однако при частоте от 8 до 10 сокращений в минуту желчеистечения не наблюдалось.

Экзогенный или эндогенный ХЦК вызывает скоординированное действие, сокращающее желчный пузырь и расслабляющее сфинктер Одди и прилегающий сегмент двенадцатиперстной кишки, что приводит к эффективному выбросу желчи в двенадцатиперстную кишку.Это наблюдение противоречит мнению о том, что активная сократительная активность сфинктера Одди необходима для оттока желчи. При этом рефлюкс воздуха и дуоденального содержимого в общий желчный проток наблюдается только после пересечения сфинктера Одди. Поэтому важно принимать во внимание эти анатомические и функциональные различия, когда результаты экспериментов, проведенных на растительноядных животных, таких как опоссум и морская свинка, экстраполируются для объяснения физиологии и патофизиологии сфинктера Одди человека.

Подвижность сфинктера Одди регулируется нейрогормональными механизмами в периоды голодания и пищеварения [27]. Базальные и фазовые сокращения в первую очередь генерируются миогенными факторами, регулируемыми противоположным действием холинергических и нехолинергических возбуждающих и неадренергических нехолинергических тормозных нейронов [28]. Устранение этих нейронных влияний после лечения тетродотоксином приводит к увеличению частоты и силы ее сокращений за счет преимущественной тормозной иннервации.

В большинстве исследований по изучению возбуждающей и тормозной иннервации использовались фармакологические методы, выявляющие наличие нескольких типов рецепторов. Эти рецепторы предполагают потенциальную физиологическую роль нейротрансмиттеров, которые регулируют подвижность сфинктера Одди. Большинство этих исследований было выполнено на сфинктере Одди кошек и собак [29]. Исследования, проведенные на растительноядных животных, показывают существенные отличия от нейронных механизмов, управляющих кошачьим и собачьим сфинктером Одди, и, вероятно, от человеческого [30]. Существует только одно исследование на людях, которое показало наличие возбуждающего нервного пути, включающего холинергические нейроны, использующие ацетилхолин в качестве нейротрансмиттера. В этом исследовании пирензепин, селективный антимускариновый агент М1, уменьшал амплитуду тонических и фазических сокращений, тогда как атропин, неселективный антагонист мускариновых рецепторов, уменьшал только частоту фазовых сокращений [31].

Большинство фармакологических исследований, проведенных на кошках, выявили холинергические, опиатные и серотонинергические рецепторы, которые могут регулировать двигательную активность сфинктера Одди.Опиатные рецепторы являются преимущественно возбуждающими мю-рецепторами. Морфин, агонист мю-рецепторов, вызывает сильные сокращения сфинктера Одди. Более важным является эффект налоксона как антагониста мю-рецепторов. Низкие дозы налоксона (40  мкг/кг) блокировали действие максимальных доз морфина и устраняли как базальные, так и фазовые сокращения сфинктера Одди. Напротив, мет-энкефалин, агонист дельта-опиатов, расслабляет сфинктер Одди с максимальным расслаблением, вызванным дозой 8  мкг/кг [32].Вызванное энкефалином расслабление блокируется высокими дозами налоксона (до 640 мкг/кг) или после денервации сфинктера Одди тетродотоксином, что позволяет предположить, что эти дельта-опиатные рецепторы присутствуют в неадренергических нехолинергических тормозных нейронах.

5-гидрокситриптамин (5-HT) стимулирует как возбуждающие, так и тормозные рецепторы, присутствующие на холинергических и неадренергических нехолинергических нейронах, а также на рецепторах гладкой мускулатуры [33]. В этих исследованиях использовались только два антагониста 5-НТ, известные на момент проведения этих исследований.Эти антагонисты блокируют гладкомышечные и неспецифические нервные рецепторы. Необходимы дополнительные исследования с более специфическими антагонистами, поскольку недавние исследования показали, что 5-НТ имеет до семи подтипов рецепторов. Однако роль этих рецепторов и нейротрансмиттеров в сфинктере человека неизвестна.

Потенциальная физиологическая роль вышеупомянутых нервных путей была продемонстрирована путем стимуляции сфинктера Одди мотилином, гормоном, который, как известно, способствует фазе III мигрирующего двигательного комплекса.Эти исследования проводились на кошках in vivo с измерением давления сфинктера, а в отдельных экспериментах — миоэлектрической активности и тока жидкости через сфинктер. Увеличение дозы внутриартериального введения мотилина с 32 до 256 нг/кг вызывало повышение базального давления, силы и частоты фазовых сокращений. Они также продемонстрировали, что этот сфинктер функционирует как резистор, поскольку более низкий транссфинктерный поток коррелирует с сопутствующим увеличением миоэлектрической активности с более высокой частотой вспышек спайков [34].На действие мотилина не влияла внешняя денервация, включающая цервикальную ваготомию или спланхникэктомию, ганглиоблокатор гексаметоний и пропранолол, бета-адренергический антагонист. Однако атропин или метисергид обладали небольшим ингибирующим действием, а комбинация атропина и метисергида, одного налоксона или тетродотоксина полностью блокировала эффекты этого гормона. Таким образом, действие мотилина дополнительно подтвердило наличие вышеупомянутых интрамуральных путей возбуждения, включающих холинергические, опиатные и серотонинергические нейроны.Сфинктер также регулируется тормозной иннервацией неадренергическими нехолинергическими нейронами, которые используют оксид азота и VIP в качестве нейротрансмиттеров [35-37]. Инъекция доноров оксида азота в сфинктер Одди собаки вызывала образование оксида азота и сопутствующее расслабление.

Подвижность сфинктера Одди, как и других органов желудочно-кишечного тракта, зависит от периодов голодания и пищеварения. В период голодания на давление сфинктера влияют все четыре фазы мигрирующего двигательного комплекса [38].Фаза 3 мигрирующего двигательного комплекса генерирует высокоамплитудные и более частые сокращения, происходящие одновременно с дуоденальным компонентом. Одновременное протекание фазы 3 в обеих структурах предотвращает рефлюкс дуоденального содержимого (ферментов и бактерий) в общий желчный проток.

Во время кишечной фазы пищеварительного периода жиры и белки высвобождают ХСК из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, вызывая одновременное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки [26].Координированное сокращение желчного пузыря и сфинктера Одди, а также расслабление двенадцатиперстной кишки позволяют желчи, хранящейся в желчном пузыре, оттекать через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку с минимальным сопротивлением сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки. Эти эффекты CCK усиливаются одновременным действием блуждающего нерва, который сокращает желчный пузырь и расслабляет сфинктер Одди. Оба они расслабляют сфинктер Одди, стимулируя постганглионарные неадренергические нехолинергические тормозные нейроны, которые высвобождают VIP и оксид азота в качестве своих основных нейротрансмиттеров [12, 39].CCK стимулирует рецепторы CCK-1, присутствующие в неадренергических нехолинергических нейронах, поскольку его ингибирующее действие блокируется только тетродотоксином и антагонистами рецепторов CCK-1 [28]. Однако в отсутствие этих нейронов или после обработки тетродотоксином CCK сокращает сфинктер Одди, стимулируя возбуждающие рецепторы CCK-1, присутствующие в его гладких мышцах.

Таким образом, двигательные функции желчевыводящих путей интегрируются с остальной частью желудочно-кишечного тракта в периоды голодания и пищеварения посредством сложных нейрогормональных механизмов, которые включают блуждающий и внутренностный нервы и гормон CCK в качестве основных действующих лиц.Во время голодания постоянная печеночная секреция желчи в основном направляется в пузырный проток и желчный пузырь, где накапливается и концентрируется из-за резистентности сфинктера Одди. В этот период небольшая часть желчи затекает в двенадцатиперстную кишку во время диастолической фазы сфинктера Оддифазных сокращений и во время II фазы мигрирующего двигательного комплекса при незначительном сокращении желчного пузыря. В период пищеварения желчный пузырь сокращается, опорожняя большую часть своего содержимого, а желчь транспортируется в двенадцатиперстную кишку по пузырному и общему желчному протокам, оттекающим через расслабленный сфинктер Одди и двенадцатиперстную кишку. В двенадцатиперстной и тощей кишках соли желчных кислот участвуют в переваривании и всасывании жиров (триглицеридов, ХС и фосфолипидов, жирорастворимых витаминов). Затем соли желчных кислот транспортируются в терминальный отдел подвздошной кишки , где в основном рециркулируются как часть энтерогепатической циркуляции с помощью активного транспортного механизма, присутствующего в эпителиальных клетках терминального отдела подвздошной кишки .

3. Хронический и острый холецистит
3.1. Патогенез

Наиболее распространенная гипотеза патогенеза хронического и острого холецистита связана с закупоркой пузырного протока мелкими и средними желчными камнями, мигрирующими из желчного пузыря, или, в случае крупных желчных камней, которые периодически закупоривают шейку желчного пузыря. желчный пузырь.Однако эта гипотеза не подтверждается клиническими и гистологическими исследованиями на людях или экспериментальной обструкцией пузырного протока у здоровых животных. Хотя иногда желчные камни обнаруживаются в пузырном протоке, неясно, действительно ли эти камни препятствуют оттоку желчи. В тщательно проведенном исследовании у больных острым холециститом, у которых желчный пузырь подвергался минимальной манипуляции, желчные конкременты были обнаружены в пузырном протоке только у 12,3% больных, обследованных во время оперативного вмешательства [40].

Холецистографические исследования у пациентов с острым холециститом с использованием меченых технецием 99m HIDA, PIPIDA или DISIDA использовались для подтверждения этой гипотезы. Отсутствие визуализации желчного пузыря у больных с острым холециститом интерпретируется как обструкция пузырного протока. Эта находка присутствует у больных с острым холециститом, подтвержденным клинически и патологоанатомически у 97% больных [41]. Однако более вероятны другие объяснения этой недостаточности: (а) обструкция пузырного протока может быть связана с распространением острого воспаления и отека из желчного пузыря, или (б) атонический желчный пузырь препятствует поступлению основной массы желчного пузыря. изотопно-меченый агент, потому что он заполнен воспалительными выделениями.Более того, остро воспаленный желчный пузырь может быть не в состоянии надуться пассивно из-за отека или активно из-за дефектной релаксации, которая, как было показано, присутствует в желчных пузырях с литогенной желчью с высокой концентрацией Ch [42].

Гипотеза обструкции пузырного протока дополнительно оспаривается наличием холецистита, связанного только с литогенной желчью (бескаменный желчный пузырь) или с одиночным крупным камнем, в несколько раз превышающим типичный диаметр просвета пузырного протока.Маловероятно, чтобы такие крупные камни вызывали повторяющиеся эпизоды обструкции, блокируя шейку желчного пузыря. Более того, возникновение острого воспаления, наложенного на хронически воспаленный или атрофический фиброзный желчный пузырь, было трудно объяснить, поскольку оно подразумевало бы повторяющиеся эпизоды обструкции пузырного протока. Более вероятно, что развитие острого воспаления, обусловленное прогрессированием хронического процесса, имело место задолго до этого. В таких желчных пузырях часто наблюдается утолщение слизистой оболочки, гипертрофия мышечных слоев и инфильтрация макрофагами собственной пластинки.Хронический холецистит также часто выявляется гистопатологически при отсутствии камней в желчном пузыре. Они возникают у больных с морбидным ожирением, у которых имеется литогенная желчь без камней в желчном пузыре. Эти желчные пузыри имеют аномалии слизистой оболочки, соответствующие хроническому холециститу, по сравнению с нормальной слизистой оболочкой у людей без ожирения [43, 44].

Кроме того, гипотеза обструкции пузырного протока не позволила предложить потенциальные факторы, которые могли бы вызвать воспалительный процесс. Было высказано предположение, что растяжение желчного пузыря из-за увеличения количества жидкости в просвете может привести к ишемии.Однако эти жидкости образуются из-за выделений из уже воспаленного желчного пузыря. Некоторые из предложенных провоспалительных агентов, которые были предложены, являются клеточными медиаторами воспаления, такими как лизолецитин и факторы активации тромбоцитов, секретируемые эпителиальными клетками, уже подвергшимися окислительному стрессу [45]. В желчных пузырях с черными пигментными камнями отсутствуют гистологические и функциональные нарушения [46]. Слизистая оболочка желчных пузырей, содержащая пигментные камни, не имеет признаков хронического холецистита, аденоматозной гиперплазии или синусов Рокитанского-Ашоффа.Эти гистологические особенности обычно обнаруживаются в желчных пузырях, содержащих камни Ch. В отличие от нарушения сокращения желчных пузырей с камнями Ch сокращение мышечных клеток желчных пузырей с пигментными камнями не отличается от такового, наблюдаемого в препаратах мышц из нормальных желчных пузырей [47]. Хотя сообщалось о небольшом снижении постпрандиального опорожнения у некоторых пациентов с желчным пузырем с черными пигментными камнями, это функциональное нарушение, вероятно, было связано с одновременным замедленным опорожнением желудка, которое наблюдается у пациентов с талассемией.Большинство пациентов, включенных в это исследование, страдали этим гематологическим заболеванием [48].

Эксперименты на животных не подтверждают обструкцию пузырного протока как исходное событие в развитии острого холецистита. Лигирование пузырного протока у луговых собачек не вызывает холецистита, если в закупоренный желчный пузырь не вводится концентрированная желчь [49]. Для развития у этих животных острого холецистита необходимо ежедневно вводить стерильную свежую желчь в перевязанный желчный пузырь собак [3].Напротив, животные, которых кормили литогенной желчью, воспроизводят эпителиальные и мышечные аномалии, которые присутствуют у пациентов с хроническим холециститом (рис. 1). Эти высокие концентрации желчных Х наносят ущерб эпителиальным и мышечным клеткам желчного пузыря [50]. У кроликов, получавших 1% дигидрохолестерин, обнаруживаются признаки пролиферации эпителиальных клеток на начальных стадиях этого процесса еще до образования камней в желчном пузыре [51, 52]. Увеличение пролиферативной активности, предшествующее образованию камней в желчном пузыре, является еще одним признаком того, что эти аномалии не связаны между собой.


Таким образом, эти данные позволяют предположить, что как камни в желчном пузыре, так и аномалии слизистой оболочки и мышц желчного пузыря вызываются литогенной желчью с избыточной концентрацией Ch. Они развиваются независимо друг от друга, даже если они могут быть обнаружены одновременно у симптоматических пациентов. Ch диффундирует через стенку желчного пузыря и поглощается эпителиальными клетками, макрофагами в собственной пластинке (холестеролоз) и включается в плазматическую мембрану мышечных клеток [53].Скорость диффузии ХС через слизистую оболочку, по-видимому, зависит от его концентрации в пузырной желчи [50]. Эпителиальные клетки, подвергшиеся воздействию литогенной желчи с избытком Ch, повышают уровень PGE2, который стимулирует секрецию воды и слизи до образования желчных камней [54, 55]. PGE2 стимулирует секрецию муцина, активируя цАМФ, создавая толстый слой слизи, который часто покрывает слизистую оболочку желчных пузырей при хроническом холецистите [56]. Повышенные уровни этого простагландина также, вероятно, ответственны за гиперплазию слизистой оболочки, синусы Рокитанского-Ашоффа, а также желудочную и кишечную метаплазию [52, 57].Эти аномалии часто присутствуют в желчных пузырях с хроническим воспалением [50]. Кроме того, в этих желчных пузырях также обнаруживаются макрофаги в собственной пластинке даже при отсутствии камней в желчном пузыре. Эксперименты на животных показывают влияние кормления литогенной желчью с избытком Ch на мышечные клетки желчного пузыря. Сокращение мышц, вызванное CCK-8, нарушено у луговых собачек, получавших литогенную диету, по сравнению с мышечными клетками животных, получавших обычный корм [58, 59]. Это нарушение сокращения связано с более высоким поглощением хлорофилла мышечными клетками.Аналогичные аномалии присутствуют в плазматических мембранах мышечных клеток желчных пузырей человека с камнями Ch. Они также имеют более высокие уровни Ch, чем мышечные клетки желчного пузыря с пигментными камнями.

Большая часть ХС в плазматической мембране находится в кавеолах [60]. В норме и при патологии через эти кавеолы ​​происходит клеточный приток и отток ХС [61]. Эти домены богаты Ch, связанным с белками кавеолина. В дополнение к транспорту Ch через мембраны белки кавеолина связываются и помогают интернализовать белковые комплексы рецептор-G в цитозоле. Активация рецепторов агонистами приводит к их связыванию со специфическими G-белками, а затем к переносу в домены кавеол, где они связываются с кавеолиновыми белками. Эти белковые комплексы рецептор-G затем фосфорилируют белки кавеолина с использованием специфических тирозинкиназ [62]. Фосфорилирование белков кавеолина делает возможным перенос комплексов белок кавеолин-рецептор-G-белок в эндосомы, органеллы, предназначенные для рециркуляции рецепторов обратно на плазматическую мембрану, чтобы они могли стать доступными для дальнейшей активации агонистов.Однако высокие уровни Ch в кавеолах ингибируют фосфорилирование тирозинкиназами белков кавеолина, тем самым блокируя интернализацию этих рецепторов и их рециркуляцию на плазматической мембране [62]. Это ингибирование приводит к секвестрации рецепторов и белков кавеолина в кавеолах, в результате чего меньшее количество рецепторов возвращается к плазматической мембране. Меньшее количество рецепторов CCK-1 объясняет пониженное связывание 121− I-CCK-8 с плазматическими мембранами мышечных клеток желчных пузырей с камнями Ch по сравнению с таковыми из желчных пузырей с «черными» пигментными камнями, имеющими нормальные или даже субнормальные концентрации Ch [63]. Меньшее связывание с рецептором и более слабый мышечный ответ не являются уникальными для рецепторов CCK-1, поскольку в равной степени затронуты и другие, включая холинергические рецепторы, которые интернализуются через эти домены. Напротив, рецепторы, интернализируемые через покрытые клатрином ямочные пути, такие как дельта-опиатные и эритромициновые рецепторы, экспрессируют нормальные мышечные ответы. Тот факт, что клатриновый путь характеризуется низким уровнем хлорофилла, объясняет, почему эритромицин вызывает нормальное сокращение и опорожнение желчного пузыря с камнями хлорофилла [62].

Эти патологические эффекты высоких уровней хлорофилла в плазматической мембране были экспериментально продемонстрированы на изолированных мышечных клетках желчного пузыря человека и морских свинок, обработанных липосомами, богатыми или свободными от хлорамина. Липосомы представляют собой агрегаты фосфолипидов, которые могут нести Ch, который легко обменивается с клеточными фосфолипидными мембранами. Обмен является пассивным, и его направление зависит от градиента Ch между липосомами и плазматическими мембранами. Липосомы, не содержащие Х, удаляют Х с мембран мышечных клеток желчных пузырей с камнями Х, которые имеют высокие уровни Х [42].В отличие от этого, Ch диффундирует из липосом, богатых Ch, в мышечные клетки желчного пузыря с пигментными камнями, которые имеют нормальный уровень Ch. Этот обмен Ch коррелирует с величиной мышечного сокращения, индуцированного CCK-8. Отмечается достоверное увеличение величины сокращения мышечных клеток желчных пузырей с камнями ХС после инкубации с липосомами, свободными от ХС, удаляющими излишки ХС из плазматических мембран. Противоположное происходит, когда нормально сокращающиеся мышечные клетки желчного пузыря человека или морской свинки инкубируют с липосомами, богатыми Ch.Эти клетки приобретают аномальные концентрации Ch и развивают более слабое сокращение в ответ на CCK-8. Высокие уровни хлорамина влияют только на мембранные рецепторы, поскольку пути, опосредующие сокращение мышечных клеток желчного пузыря дистальнее их, являются нормальными. Эти клетки нормально сокращаются при стимуляции GTP γ S, активатором G-белка или инозитолтрифосфатом, который обходит рецепторы и G-белки для активации кальмодулина [64].

Более того, высокие уровни мембранного Х в равной степени влияют на расслабление мышц.Расслабление мышечных полосок желчного пузыря с камнями Ch, вызванное рецептор-зависимыми агонистами, такими как изопротеренол или VIP, было ниже, чем расслабление полосок мышц желчного пузыря с черными пигментными камнями. Однако не было никакой разницы в величине релаксации между этими двумя типами мышечных полосок, индуцированных оксидом азота или 8-бром-цАМФ, который обходит мембранные рецепторы [65]. Таким образом, эффекты высоких уровней мембранного Ch, которые нарушают сокращение и расслабление мышц, ограничены рецепторами плазматической мембраны.

Эффекты высоких концентраций Ch в плазматической мембране мышечных клеток желчного пузыря также влияют на кальций без вовлечения калиевых каналов. Высокие уровни Ch также подавляют активируемый напряжением ток Ca2+ в этих клетках [66]. Активность этих Са2+-каналов отвечает за спонтанные ритмические потенциалы действия в гладкомышечных клетках желчного пузыря [67], и этот вход Са2+ необходим для поддержания внутриклеточных запасов Са2+ [68]. Интересно, что К+-каналы в гладких мышцах желчного пузыря не подвержены влиянию повышенных концентраций мембранного Ch, что позволяет предположить, что, в отличие от Ca2+-каналов в гладкой мускулатуре желчного пузыря, K+-каналы могут не располагаться в мембранах кавеол и, следовательно, не восприимчивы к эффектам Ch.

Высокие уровни Ch также влияют на мышечные клетки тонкого кишечника, что, в свою очередь, способствует развитию холецистита. Литогенные диеты, скармливаемые мышам C57L, ухудшают сократительную способность мышечных клеток тонкой кишки, что приводит к замедлению кишечного транзита. Медленный транзит генерирует в дистальных отделах тонкой кишки вторичную дезоксихолевую кислоту желчных кислот [69] и большую абсорбцию Ch. Они оба увеличивают количество воспалительных клеток в собственной пластинке и гипертрофию мышц желчного пузыря. Эти аномалии возникают через четыре недели после перехода на литогенную диету и до образования камней в желчном пузыре [70]. Эти аномалии не возникают, когда этих мышей предварительно лечат максимальными дозами эзетимиба, который блокирует кишечную абсорбцию Ch.

Нормальный желчный пузырь переносит физиологические концентрации гидрофобных солей желчных кислот. Однако в присутствии литогенной желчи с высокой концентрацией Ch или после обструкции общего желчного протока эти желчные соли могут повреждать эпителиальные и мышечные клетки за счет повышения уровня окислительного стресса (H 2 O 2 ) и липидного перекисное окисление [51, 71] (рис. 2).У морских свинок развивается острая воспалительная реакция после перевязки общего желчного протока в течение 3 дней [72]. Предварительное лечение этих животных гидрофильной желчной кислотой УРСО в течение 2 недель перед перевязкой общего желчного протока предотвращает развитие острого холецистита. Напротив, острый холецистит был гораздо более тяжелым, когда они были предварительно обработаны гидрофобной желчной кислотой хенодезоксихолевой кислотой в течение двух недель до лигирования общей желчи по сравнению с морскими свинками, которые не получали лечения в течение этого периода времени.


Механизм, посредством которого УРСО оказывает этот терапевтический эффект, исследовали на эпителиальных и мышечных клетках. Перекисное окисление липидов в эпителиальных клетках и секреция слизистой оболочки муцина и секреция воды , индуцированные обработкой только гидрофобными желчными солями , предотвращались предварительной обработкой УРСО [73]. Предварительная обработка URSO также предотвращала нарушение мышечного сокращения, вызванное изолированными мышечными клетками, обработанными гидрофобными солями желчных кислот [74].Гидрофобные соли желчных кислот ингибируют сокращение гладких мышц, воздействуя на рецепторы BAR1, связанные с G-белком, активируя КАТФ-каналы [74] и обладая высокими моющими свойствами. Они усиливают окислительный стресс в мышечных клетках in vitro и in vivo. УРСО снижал уровни свободных радикалов и цитозащитный ответ в мышечных клетках желчного пузыря по сравнению с мышечными клетками, инкубированными только с хенодезоксихолатом [75]. Аналогичным образом могут поражаться и другие слизистые оболочки при длительном воздействии гидрофобных солей желчных кислот, что приводит к эзофагиту и гастриту.

Терапевтический эффект лечения УРСО был продемонстрирован у больных с симптомными желчными пузырями с камнями Ch. Лечение УРСО за месяц до операции повышало сократительную способность мышц желчного пузыря, снижало уровень мембранного Х и индексы оксидативного стресса [76]. УРСО также уменьшал воспаление желчного пузыря, уменьшая моноциты/макрофаги, дегрануляцию тучных клеток, инфильтрат гранулоцитов и экспрессию ЦОГ-2 по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Это краткосрочное исследование поддерживается более крупным исследованием, проведенным у пациентов с симптоматическими камнями желчного пузыря.18-летнее исследование показало, что лечение УРСО снижает частоту билиарной боли и частоту холецистэктомии по сравнению с пациентами, не получавшими лечения [77]. Положительный эффект УРСО наступил, несмотря на персистенцию камней желчного пузыря. Механизм защиты УРСО от действия гидрофобных солей in vivo до конца не известен. Гидрофобные соли желчных кислот повышают уровень окислительного стресса в мышечных клетках желчного пузыря in vitro, вызывая нарушение сокращения. УРСО предотвращает эти пагубные эффекты на эпителиальные и мышечные клетки желчного пузыря, блокируя действие гидрофобных солей желчных кислот на клеточном уровне [75] и ингибируя кишечную абсорбцию Ch [78].

Высокие уровни Ch в плазматической мембране также влияют на рецепторы PGE2, участвующие в цитопротекторных функциях. PGE2 представляет собой аутакоид, высвобождаемый клетками, но воздействующий на их плазматические мембранные рецепторы, которые стимулируют активацию каталазы. Этот фермент инактивирует свободные радикалы (например, H 2 O 2 ), поддерживая уровень окислительного стресса в пределах нормы, предотвращая перекисное окисление липидов и повреждение рецепторов [79]. Различий между уровнями ПГЕ2, индуцированными окислительным стрессом (H 2 O 2 ) в мышечных клетках желчных пузырей с ХП и с «черными» пигментными желчными камнями нет. Однако эффекты экзогенного PGE2 или окислительного стресса (H 2 O 2 ) на активность каталазы и степень инактивации свободных радикалов снижены в мышечных клетках желчного пузыря с желчными камнями Ch по сравнению с мышечными клетками желчного пузыря с пигментными камнями. 80]. Эти данные свидетельствуют о том, что высокие уровни Ch в плазматической мембране ослабляют цитопротекторный ответ на экзогенный и эндогенный PGE2, поскольку, как и в случае с рецепторами CCK, для стимуляции доступно меньшее количество рецепторов PGE2.

Таким образом, здоровые клетки желчного пузыря защищают себя от агрессивного действия гидрофобных солей желчных кислот, используя цитопротекторные механизмы, включающие действия PGE2 и механизмы подвижности, которые регулярно опорожняют пузырную желчь [79]. На оба защитных механизма воздействуют перенасыщенные уровни Ch, что делает слизистую оболочку и мышечные слои уязвимыми для гидрофобных солей желчных кислот. На начальных стадиях воспалительного процесса эти соли желчных кислот повреждают незащищенные рецепторы, так что они стимулируются экзогенными агонистами. Рецепторы CCK-1 гладкой мускулатуры изначально повреждаются, что приводит к нарушению мышечного сокращения. Некоторые рецепторы остаются незатронутыми, потому что они защищены высвобождением аутакоидов, например, в случае рецепторов PGE2, защищенных клеточным высвобождением PGE2. Однако высокие уровни мембранного Ch влияют даже на эти рецепторы. Эти эффекты были четко продемонстрированы на изолированных мышечных клетках желчного пузыря, обработанных липосомами, богатыми или свободными от хлорамина [80]. Существует нормальный ответ на действие PGE2 на мышечные клетки из желчных пузырей с пигментными камнями или мышечные клетки из желчных пузырей с камнями Ch, обработанные липосомами без Ch.Напротив, эффекты PGE2 нарушены в нормальных мышечных клетках, инкубированных с липосомами, богатыми Ch. Эти данные свидетельствуют о том, что литогенная желчь с высокими концентрациями хлорамина влияет на мембранные рецепторы, отличные от рецепторов CCK-1, нарушая способность желчного пузыря защищать себя от гидрофобных солей желчных кислот за счет снижения сократительной способности желчного пузыря и его опорожнения и нарушения зависимых от PGE2 цитопротекторных механизмов, которые инактивируют свободные радикалы.

Распространенность литогенной желчи и заболеваний желчного пузыря выше у женщин, чем у мужчин, что позволяет предположить участие половых гормонов в патогенезе холецистита.Большинство исследований было сосредоточено на действиях прогестерона, поскольку этот гормон ухудшает сократительную способность желчного пузыря посредством его геномно-опосредованного действия, которое подавляет G-белки (Gq/11 и Gi3), которые опосредуют сокращение, вызванное агонистами [81]. Прогестерон ослабляет сокращение, вызванное CCK-8, в нормальных мышечных клетках желчного пузыря, но не влияет на мышечные клетки желчного пузыря, которые содержат камни Ch, или нормальные мышечные клетки, обработанные липосомами, богатыми Ch. Подобно Ch, прогестерон транспортируется через плазматическую мембрану с помощью белков кавеолина.Экспериментально обработка липосомами, богатыми Ch, блокирует проникновение 3 H-прогестерона в плазматическую мембрану нормальных мышечных клеток по сравнению с клетками, обработанными липосомами без Ch [82]. Ch тормозит поступление этого гормона в плазматическую мембрану, возможно, из-за более сильных гидрофобных взаимодействий Ch с гидрофобными сайтами связывания белков кавеол. Эстрогены, вероятно, играют более важную роль в патогенезе заболеваний желчного пузыря, поскольку они увеличивают секрецию Ch.Рецептор эстрогена альфа, но не бета, играет главную роль в 17-бета-эстрадиол-индуцированных желчных камнях Ch у мышей [83]. Повышение уровня эстрогенов и прогестерона при беременности объясняют гипомоторикой желчного пузыря, стазом и перенасыщением желчи хол.

Другие гормоны также могут повышать заболеваемость желчным пузырем. Октреотрид является гормоном, вызывающим гипомоторику желчного пузыря. У пациентов, длительно получающих октреотрид, отмечается повышенная частота желчнокаменной болезни.Вполне вероятно, что этот гормон вызывает заболевание желчного пузыря за счет повышения сатурации желчи Ch. Он вызывает гиперабсорбцию ХС как из пищевых, так и из желчных источников, индуцируя гипомоторику тонкого кишечника [84]. Этот медленный кишечный транзит также приводит к образованию большего количества вторичных и, следовательно, более гидрофобных солей желчных кислот, таких как конъюгат дезоксихолата. Гипоподвижность желчного пузыря и застой желчи, как правило, способствуют образованию макроскопических желчных камней из кристаллов Ch в желчи, поскольку желчь сохраняется в течение более длительного периода времени в межпищеварительном и постпрандиальном состояниях.Однако, если желчь не перенасыщена Ch, нет доказательств того, что нарушение моторики per se приводит к воспалению желчного пузыря [85].

Факторы, способствующие прогрессированию хронического холецистита в острый, неизвестны. Большинство случаев острого холецистита развиваются у пациентов, у которых в желчном пузыре уже есть признаки хронического холецистита, что определяется наличием желчных камней Ch и гистологией, соответствующей хроническому воспалению. Эти хронические изменения характеризуются гипертрофией слизистой оболочки и мышц и утолщением серозного слоя. Широко распространенное предположение о том, что острый холецистит провоцируется желчнокаменной обструкцией пузырного протока, не подтверждается исследованиями на человеке и животных (см. раздел о патогенезе хронического холецистита, связанного с литогенной желчью с избытком Ch). Однако известны факторы риска, повышающие частоту этого прогрессирования. Отмечается увеличение заболеваемости острым холециститом с возрастом (20% мужчин и 35% женщин к 75 годам) и диабетическими состояниями, связанными со снижением иммунитета.Частота острого холецистита у больных сахарным диабетом с хроническим холециститом, определяемым по наличию камней в желчном пузыре, достигает 13–16% [86, 87]. Также известно, что трансплантация органов и химиотерапия усиливают это прогрессирование. Существует более высокая частота острого холецистита с камнями в желчном пузыре или без них при состояниях, которые, как известно, влияют на иммунный ответ, таких как лейкемия, химиотерапия, после обширных операций и других изнурительных состояний. Хотя в этой области необходимы исследования, можно предположить, что снижение местного или системного иммунитета может способствовать этому прогрессированию.

В заключение, данные, полученные в результате вышеупомянутых исследований на людях и животных, убедительно свидетельствуют о том, что холецистит развивается в присутствии литогенной желчи с высокими концентрациями Ch, что создает благоприятную среду, позволяющую гидрофобным солям желчных кислот повышать уровень окислительного стресса и инициировать воспалительный процесс. Этот воспалительный процесс требует постоянного поступления гидрофобных желчных солей в больной желчный пузырь.

3.2. Хронический холецистит: клинические симптомы

Пациенты с хроническим холециститом могут протекать бессимптомно или жаловаться на повторяющиеся эпизоды болей в эпигастрии и правом подреберье, которые часто иррадиируют в область талии и к лопатке.Боль умеренной или сильной интенсивности, не постпрандиальная, а часто ночная. Это не происходит ежедневно и имеет тенденцию происходить каждые две-три недели. Обычно диагноз ставится с помощью УЗИ. Этот тест может выявить наличие камней в желчном пузыре и утолщение стенки желчного пузыря. Лабораторные исследования в норме [88].

Хотя камни в желчном пузыре часто протекают бессимптомно, их обвиняют в различных симптомах со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку они легко обнаруживаются в желчных пузырях с помощью визуализирующих исследований.Обычно считается, что камни в желчном пузыре ответственны за неспецифические желудочно-кишечные симптомы из-за хронической диспепсии, гастропареза и даже синдрома раздраженного кишечника. Пациенты с этими функциональными состояниями обычно жалуются на ежедневные симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые часто возникают после приема пищи и вызваны жирной пищей или большими порциями. Эти больные жалуются на боли в эпигастрии, тошноту и вздутие живота. Холецистэктомия не устраняет эти жалобы, даже несмотря на то, что патологоанатомические исследования могут выявить камни в желчном пузыре и гистологические признаки хронического холецистита. Несколько исследований, в том числе аутопсия, показали, что камни в желчном пузыре могут оставаться бессимптомными в течение длительного периода времени. В проспективном итальянском исследовании у большинства пациентов с бессимптомными желчными камнями симптомы отсутствовали в течение всего 8-летнего периода наблюдения [89].

3.3. Факторы риска

Заболеваемость желчными камнями и воспалительными заболеваниями желчного пузыря высока в Западном полушарии, особенно среди коренного индейского населения Северной и Южной Америки. Эпидемиология и естественное течение этого заболевания у индейцев пима предполагают, что генетические факторы играют важную роль.Заболеваемость желчным пузырем у этой индийской женской популяции Нью-Мексико достигает 40% к возрасту 85 лет [90, 91]. Кроме того, литогенные гены Ch широко распространены среди чилийских индейцев и латиноамериканцев. Эти гены могут определять раннее образование камней в желчном пузыре и объяснять высокую распространенность заболеваний желчного пузыря среди некоторых жителей Южной Америки [92]. Заболеваемость желчным пузырем у женщин особенно выше у пациентов с ожирением и диабетом по сравнению с контрольной группой.Напротив, нет различий в частоте заболеваний желчного пузыря у мужчин между диабетиками и недиабетиками. Более высокая частота заболеваний желчного пузыря у женщин свидетельствует о том, что в патогенезе этого заболевания участвуют половые гормоны, при этом наиболее важную роль играют эстрогены (см. «Патогенез»).

3.4. Диагностика

Ультразвуковое исследование правого подреберья является диагностическим тестом выбора у пациентов с хроническим холециститом. Этот тест проводится у пациентов с билиарной болью, обычно описываемой как боль в эпигастрии и правом подреберье.Ультрасонография выявляет камни в желчном пузыре или билиарный сладж [93]. Камни в желчном пузыре обычно, но не всегда, визуализируют признаком литогенной желчи с избытком Ch в желчном пузыре. Хронический холецистит может наблюдаться при отсутствии камней в желчном пузыре. Нередко обнаруживаются гистологические признаки хронического холецистита в бескаменном желчном пузыре у пациентов с ожирением. Косвенные доказательства в поддержку этого диагноза можно получить, выполнив сканирование HIDA с провокационным тестом с CCK-8. У пациентов с хроническим холециститом, обусловленным литогенной желчью с высоким содержанием ХС, нарушена моторика и опорожнение по сравнению со здоровыми людьми или пациентами с черными пигментными камнями [14].Этот тест не может отличить бескаменный хронический холецистит от функционального заболевания желчного пузыря. Окончательный диагноз может быть поставлен только после тщательного гистологического исследования желчного пузыря с использованием специфических антител к ЦОГ-2, которые позволяют выявить наличие активированных макрофагов, содержащих повышающую регуляцию ЦОГ-2. Эти клетки должны отсутствовать у пациентов с функциональным заболеванием желчного пузыря.

3.5. Лечение

Лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора для пациентов с хроническим холециститом и рецидивирующими эпизодами умеренной или сильной билиарной боли. Тем не менее, пациенты с эпизодической легкой или умеренной болью в желчных протоках с камнями желчного пузыря могут не нуждаться в немедленном лечении, поскольку боль может не повторяться. Аналогичные наблюдения были сделаны в 8-летнем проспективном исследовании, в которое были включены пациенты без симптомов или с легкими или умеренными симптомами с камнями желчного пузыря [89].

Значительные технические усовершенствования в лапароскопической хирургии и большой хирургический опыт заметно снизили частоту осложнений. Этот тип процедуры следует выполнять, когда хирурги могут идентифицировать структуры сосудов и желчных протоков.Однако при наличии спаек общий желчный и пузырный протоки распознать нелегко. Если хирурги не могут полностью идентифицировать эти структуры, процедура должна быть преобразована в открытую холецистэктомию.

Эти хирургические процедуры у пациентов без значительного системного риска имеют очень низкую частоту хирургических осложнений, возникающих в основном из-за невыявленных аномалий желчевыводящих путей. Подсчитано, что около 10% пациентов могут иметь одну или несколько аномалий желчных протоков, но не все из них трудно распознать во время операции.Распространенным вариантом разветвления главного печеночного желчного протока является так называемое тройное слияние, которое представляет собой аномалию, характеризующуюся одновременным опорожнением правого заднего протока, правого переднего протока и левого печеночного протока в общий печеночный проток [94]. У больных с этим вариантом правый печеночный проток практически отсутствует. Другие распространенные анатомические варианты ветвления желчного дерева включают правый задний проток и его слияние с правым передним или левым печеночным протоком. Как упоминалось ранее, правый задний проток обычно проходит позади правого переднего протока и соединяется с ним слева, образуя правый печеночный проток, который затем образует соединение с левым печеночным протоком, образуя общий печеночный проток.Впадение правого заднего протока в левый печеночный проток до его впадения в правый передний проток является наиболее частым анатомическим вариантом билиарной системы. Более того, описано несколько менее распространенных и обычно более сложных анатомических вариантов желчных протоков, которые состоят как из аберрантных, так и из добавочных желчных протоков. В клиническом контексте знакомство с этими образованиями важно, поскольку аберрантный желчный проток является единственным желчным протоком, дренирующим определенный сегмент печени, тогда как добавочный желчный проток является дополнительным желчным протоком, дренирующим тот же участок печени.Неспособность распознать некоторые из этих аномалий желчных протоков может привести к утечке желчи, вызывающей воспаление перитонеальных оболочек (желчный перитонит). Эти утечки лечат путем размещения стентов с помощью эндоскопической ретроградной холагиопанкреатографии (ЭРХПГ). Они могут остановить эти утечки, возникающие из общих желчных или пузырных протоков.

Хотя хирургическое лечение является методом выбора для пациентов с хроническим холециститом, медикаментозное лечение УРСОДИОЛОМ является потенциальной альтернативой у пожилых пациентов с высоким хирургическим риском и рецидивирующей болью в желчных протоках вследствие хронического холецистита. Первоначальным стимулом для использования УРСО у пациентов с хроническим холециститом было растворение камней в желчном пузыре, критерий, который ограничивал приемлемость этого лечения примерно от 20 до 25% пациентов [95]. Однако в связи с изменением наших представлений о патогенезе холецистита терапевтическая цель должна заключаться в лечении желчных пузырей с литогенной желчью с высокими концентрациями Ch с помощью УРСО для улучшения способности желчного пузыря переносить агрессивное действие гидрофобных солей желчных кислот (пожалуйста, см. патогенез хронического холецистита) и путем блокирования их действия на клеточном уровне.Тем не менее, есть лишь несколько кандидатов, которые имеют право на получение этого лечения. Таким образом, размер камней в желчном пузыре не должен быть критерием исключения. Эффективность данного лечения исследовали путем сравнения результатов лечения пациентов в возрасте от 50 до 70 лет с типичными билиарными болями при УРСО или плановой холецистэктомии. Пациенты были включены в это исследование, если у них были некальцинированные желчные камни диаметром менее 20 мм и функционирующий желчный пузырь. Это клиническое исследование показало, что УРСО имеет клинические преимущества и является менее дорогостоящим, чем хирургическое лечение у пожилых пациентов с хирургическим риском.Ожидаемая пожизненная стоимость урсодиола колеблется от 300–400 долларов США больше, чем операция для 50-летних, до 700–1000 долларов меньше, чем операция для 70-летних [96]. Это исследование подтверждается 18-летним исследованием, в котором сравнивали лечение УРСО с отсутствием лечения у большого числа пациентов с симптоматическими камнями желчного пузыря. УРСО был значительно более эффективным, чем отсутствие лечения, в контроле над билиарной болью и предотвращении необходимости холецистэктомии [77]. Медикаментозное лечение, однако, может быть неэффективным у пациентов с более поздними стадиями хронического холецистита.

4. Острый холецистит
4.
1. Клинические симптомы

Хронический холецистит является наиболее распространенным фактором риска острого холецистита. Эти пациенты обычно жалуются на внезапное начало сильной боли, которая часто связана с тошнотой в 90% случаев и рвотой в 50% случаев. Физикальное обследование выявляет болезненность в эпигастральной области, правом верхнем квадранте и положительный симптом Мерфи, а в тяжелых случаях у пациентов может наблюдаться рикошетная болезненность. Однако, прежде чем поставить этот диагноз, клиницисты должны исключить другие острые абдоминальные состояния, в том числе острый аппендицит, особенно с ретроцекальным отростком, острый панкреатит, локализованную перфоративную пептическую язву, перфорацию кишечника или ишемию.Эти клинические формы имеют схожие демографические характеристики и характеристики факторов риска. Эти пациенты жалуются на острую боль в животе, тошноту и рвоту, а физикальное обследование выявляет болезненность в животе, которая может быть локализованной или диффузной, и заметное снижение кишечных шумов.

4.2. Диагноз

Лабораторные исследования у больных острым холециститом: лейкоцитоз от 10 000 до 15 000 в см3. Визуализирующие исследования необходимы для подтверждения предполагаемого клинического диагноза острого холецистита.Большинство клиницистов выступают за ультразвуковое исследование как первоначальный визуализирующий тест, который в настоящее время является наиболее распространенным диагностическим тестом, проводимым у этих пациентов. Этот тест может выявить наличие желчных камней в 98% случаев, и у значительной части этих пациентов могут быть обнаружены другие аномалии, характерные для острого холецистита, такие как утолщение стенки желчного пузыря, аномальный вид стенки с сонопрозрачными участками, вызванный субсерозным отеком или кровоизлиянием. и перихолецистической жидкости. Стенки желчного пузыря толще 2–4 мм считаются аномально утолщенными.Перихолецистит представляет собой воспалительный экссудат, но иногда это может быть связано с локальными перфорациями. Однако некоторые из этих результатов могут не указывать на острый холецистит, если есть признаки тяжелой гипоальбуминемии или асцита, которые также могут вызывать диффузный отек тонкой и толстой кишки.

Тем не менее, этот тест имеет чувствительность и специфичность от 90 до 95%. Рентгенологи пытаются повысить точность диагностики острого холецистита, используя ультразвуковой симптом Мерфи.Этот тест является положительным, когда датчик может продемонстрировать, что самая болезненная точка брюшной стенки при глубоком вдохе находится непосредственно над желчным пузырем. Этот маневр очень полезен, хотя и неспецифичен, поскольку воспалительные процессы в соседних органах могут имитировать эту болезненную точку.

Хотя УЗИ менее специфично, чем холесцинтиграфия, оно может предоставить важную информацию о состоянии других органов брюшной полости, таких как печень, общий желчный проток и поджелудочная железа.Он также может распознать некоторые из более серьезных осложнений острого холецистита, такие как эмпиема, перихолецистический абсцесс и перфорация. Кроме того, в отличие от холесцинтиграфии, она позволяет исследовать желчный пузырь у больных с гипербилирубинемией и не подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения. Вот почему это диагностический тест выбора у беременных женщин и детей.

Если после ультразвукового исследования этот диагноз остается неубедительным, врачи рекомендуют провести холесцинтиграфию с радиомечеными HIDA, PIPIDA или DISIDA [41].Визуализация желчного пузыря обычно происходит в течение 30 минут после инъекции этих радиоактивно меченых аналогов технеция. Отсутствие визуализации желчного пузыря в течение 60 минут согласуется с диагнозом острого холецистита. Сообщалось, что этот тест имеет 95% чувствительность и специфичность при диагностике острого холецистита. Неспособность визуализировать желчный пузырь была интерпретирована как обструкция желчного пузыря пузырного протока. Однако более вероятны и другие трактовки такого распространения воспалительного процесса на пузырный проток или заполненный воспалительным секретом желчный пузырь (см. обсуждение этого вопроса в патогенезе хронического и острого холецистита).Этот тест имеет ложноотрицательный уровень 0,5%, когда желчный пузырь виден в течение 30 минут после введения изотопа. Наполнение желчного пузыря в течение 30–60 минут менее надежно для исключения острого холецистита с частотой ложноотрицательных результатов 20%. Ложноположительный тест встречается чаще и возникает, когда он не показывает желчный пузырь при отсутствии острого холецистита. Подсчитано, что желчный пузырь не наполняется в течение 1 часа у 5-10% пациентов при отсутствии острого холецистита.

Если этот диагноз подозревается в связи с симптомами и признаками острого живота, врачи отделения неотложной помощи проводят компьютерную томографию брюшной полости. Этот тест также следует проводить, когда УЗИ желчного пузыря не дает результатов [97]. Другое преимущество этого теста заключается в том, что на качество компьютерной томографии не влияет воздух или ожирение. Однако он может пропустить некоторые желчные камни, если они имеют такую ​​же радиологическую плотность, как и пузырная желчь. Подсчитано, что компьютерная томография позволяет обнаружить только 79% камней в желчном пузыре.Общая положительная прогностическая ценность компьютерной томографии при остром холецистите не сильно отличается от таковой для УЗИ. Преимущество компьютерной томографии в том, что она позволяет выявить другие патологические процессы, затрагивающие другие органы, кроме желчного пузыря. Компьютерная томография также пропускает меньше случаев, чем ультразвук, потому что на чувствительность ультразвука могут влиять характеристики пациента и опыт читателя при интерпретации изображений.

4.3. Лечение

После постановки диагноза острого холецистита пациентам не следует ничего давать внутрь и лечить внутривенными жидкостями.Боль следует купировать меперидином или демеролом, так как этот опиат не увеличивает давление на сфинктер Одди. Большинство хирургов выступают за использование антибиотиков, особенно в случаях острого холецистита средней и тяжелой степени и при наличии осложнений, таких как перфорации и перихолецистический абсцесс. Профилактическое назначение антибиотиков необходимо, если планируется хирургическое вмешательство или подозревается холедохолитиаз.

Лапароскопическую холецистэктомию следует выполнять как можно раньше, обычно в течение первых 48–72 часов после появления симптомов, если нет серьезных противопоказаний к хирургическому вмешательству, таких как тяжелая эмфизема или застойная сердечная недостаточность.Тем не менее, несколько исследований показали, что нет различий в заболеваемости и смертности между ранним определением хирургического вмешательства в течение семи дней с момента появления симптомов и отсроченной холецистэктомией, выполненной между 8 и 16 неделями [98]. В большинстве этих исследований пожилые люди были исключены, и поэтому неизвестно, применим ли этот подход к этим пациентам. Также неясно, следует ли лечить пациентов с диабетом вскоре после появления симптомов. Конверсия в открытую холецистэктомию является абсолютным показанием, когда сосудистые структуры и желчные протоки не могут быть окончательно идентифицированы во время лапароскопической процедуры из-за обширной воспалительной реакции, фиброза, окружающего желчный пузырь, или подозрения на необычные аномалии желчных протоков.

Частота острого холецистита у беременных колеблется от 0,08 до 0,8 на 1000 случаев. Эта частота может быть несколько выше, чем у небеременных женщин. Нет единого мнения о том, предпочтительнее хирургическое или консервативное лечение. Консервативное лечение рекомендуется из-за высокого риска потери плода, связанного с общей анестезией, особенно в первом триместре. Опыт клиники Майо отличается от этой рекомендации, так как в их серии был только один аборт среди 20 беременных, перенесших холецистэктомию в I триместре.В целом консервативное лечение рекомендуется в первом и третьем триместре. В последнем триместре увеличенная матка ограничивает лапароскопический доступ к желчному пузырю [99].

5. Функциональные расстройства желчного пузыря

Функциональные расстройства желчного пузыря представляют собой плохо определяемые нарушения моторики, которые могут быть изначально вызваны метаболическими нарушениями или первичным нарушением моторики. Дисфункция желчного пузыря вызывает паттерны боли, сходные с таковыми при хроническом холецистите [100]. Консенсус, достигнутый на конференции в Риме III, показал, что диагноз нарушения моторики желчного пузыря должен основываться на симптомах, характеризующихся эпизодами умеренной или сильной устойчивой боли в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота, которые длятся не менее 30 минут. Эти симптомы обычно не постпрандиальные и не ежедневные. Эту клиническую картину следует рассматривать после исключения камней в желчном пузыре и других структурных аномалий. УЗИ желчного пузыря может быть полезным, так как оно может подтвердить или исключить наличие литогенной желчи с микрокристаллами.Затем этот диагноз должен быть подтвержден снижением фракции выброса желчного пузыря, определяемой с помощью провокационной холесцинтиграфии с внутривенным введением холецистокинина и после разрешения рецидивирующих желчных болей после холецистэктомии. Исследования, подтверждающие эти выводы, были проведены без учета влияния литогенной желчи с избытком Ch на моторику желчного пузыря и на хроническое воспаление. В большинстве этих исследований сообщалось о диагнозе функционального заболевания желчного пузыря без изучения того, содержат ли они литогенную желчь и присутствуют ли активированные воспалительные клетки в стенке желчного пузыря.Как и при функциональном нарушении моторики, желчные пузыри с литогенной желчью демонстрируют более низкую фракцию выброса после ХЦК или стимуляции пищей. Однако гистологическое исследование выявляет наличие активированных макрофагов, характерное для хронического холецистита. Эти гистологические аномалии следует исключить до установления функционального диагноза. Поэтому диагноз нарушения моторики желчного пузыря следует ставить у пациентов с билиарноподобной болью, сниженной фракцией выброса по данным холесцинтиграфии после стимуляции ХЦК, нормальной пузырной желчью с отсутствием литогенной желчи с избытком Х и отсутствием воспалительных клеток.

Резюме и перспективы на будущее. За последние 30 лет мы многое узнали о патогенезе хронического холецистита, хорошо известного предшественника развития острого холецистита. Появляется все больше доказательств того, что камни в желчном пузыре, хотя и играют важную роль в патогенезе осложнений со стороны желчевыводящих путей, не играют существенной роли в развитии холецистита. Поэтому есть необходимость в клинических испытаниях УРСО у пациентов, не являющихся кандидатами на хирургическое лечение.Растворение желчных камней в желчном пузыре, хотя и важная цель, не должно быть единственным критерием эффективности УРСО. Эту желчную соль следует рассматривать у пациентов с литогенной желчью с высокой концентрацией Ch, чтобы снизить литогенность и заблокировать действие гидрофобных желчных солей.

6. Дискинезия сфинктера Одди

Больные с дискинезией сфинктера Одди (СО) с жалобами на билиарноподобные симптомы, обычно выявляемые в постхолецистэктомическом периоде.Эти пациенты с дисфункцией сфинктера желчных протоков имеют симптомы и признаки, указывающие на транзиторную обструкцию желчных протоков, а дисфункция панкреатического сфинктера Одди связана с повышением уровня ферментов поджелудочной железы и даже выраженным панкреатитом.

Пациентов с дисфункцией сфинктера Одди оценивают либо с помощью количественной холедохосцинтиграфии, либо с помощью манометрии сфинктера Одди, предназначенных для объективного подтверждения этого диагноза. Хотя первоначальное исследование определяло эту функциональную единицу с помощью манометрии сфинктера Одди, более поздние исследования показали, что количественная холедохосцинтиграфия так же полезна, как и манометрия сфинктера Одди, для установления этого диагноза.Аномальное время прохождения от ворот к сфинктеру Одди/двенадцатиперстной кишке с помощью количественной холедохосцинтиграфии столь же или даже более полезно, чем манометрия сфинктера Одди в диагностике дискинезии сфинктера Одди, поскольку у большого процента пациентов с аномальным временем прохождения улучшилось после сфинктера Одди сфинктеротомия [101]. Пациенты с дискинезией сфинктера Одди I и II имеют превосходный симптоматический ответ на сфинктеротомию независимо от того, были ли они отобраны на основе аномального времени транзита с помощью количественной холедохосцинтиграфии или манометрии сфинктера Одди.Преимущество первого заключается в том, что он не инвазивен и не вызывает значительных осложнений. Однако, если манометрия сфинктера Одди требуется для дальнейшего подтверждения этого диагноза и определения типа дискинезии сфинктера Одди, Римский консенсус III предложил направить этих пациентов в специализированное отделение из-за высокой частоты осложнений, возникающих после этот тест. Консенсус Рима III также пришел к выводу, что этот инвазивный тест следует проводить только при наличии убедительных клинических данных и после того, как неинвазивный тест дал отрицательные результаты.Римский комитет III рекомендовал, чтобы разделение билиарного или панкреатического сфинктеров рассматривалось только тогда, когда у пациентов наблюдаются тяжелые симптомы и они соответствуют требуемым критериям дискинезии сфинктера Одди, и исключены другие диагнозы. Более того, на основании этих и других исследований выявляется тесная корреляция между результатами количественной холедохосцинтиграфии и исследованиями сфинктера Одди манометрии.

Эти пациенты были сгруппированы в три типа в зависимости от их лабораторных данных и результатов сфинктера Одди.Пациенты с билиарным сфинктером I типа дискинезии Одди жалуются на боль, подобную билиарной, имеют повышенные печеночные пробы, зарегистрированные в двух или более случаях, расширенный общий желчный проток с корригированным диаметром, равным или превышающим 12 мм, и задержку оттока контраста из общий желчный проток с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и базальное давление выше 40  мм рт. Пациенты типа II жалуются на билиарную боль и имеют только один или два из ранее упомянутых критериев.Пациенты типа III характеризуются рецидивирующей болью билиарного типа, но без лабораторных или манометрических отклонений [102].

Частота осложнений у больных с жалобами на выраженную боль или развивающийся панкреатит после моторики сфинктера Одди выше у больных с дискинезией сфинктера Одди, чем у больных с органическими аномалиями общего желчного протока. Эти осложнения даже выше у больных с дискинезией сфинктера Одди III типа, чем при I и II типах.Частота постмоторного панкреатита у этих пациентов может достигать 19,7%. Причины высокой частоты осложнений до конца не известны, хотя есть данные, свидетельствующие о том, что более высокая скорость перфузии во время процедуры частично ответственна за эти осложнения [103]. Методы неперфузионной моторики были разработаны для изучения дискинезии сфинктера Одди. Этот метод, вероятно, должен снизить частоту развития постманометрического панкреатита.

Большинство симптомов у пациентов с дискинезией I типа реагируют на сфинктеротомию по сравнению с симптоматическим ответом на ложное лечение.У некоторых из этих пациентов, по-видимому, имеется органический стеноз, так как их высокое давление в базальном сфинктере Одди не расслабляется в ответ на CCK. Большинство пациентов с дискинезией сфинктера Одди II типа также улучшаются после сфинктеротомии, но процент ниже, чем терапевтический ответ, наблюдаемый у пациентов с дискинезией I типа. Существует небольшая группа пациентов с дискинезией сфинктера Одди типа I или II, у которых сфинктер Одди сокращается, а не расслабляется в ответ на CCK [104].Этот парадоксальный ответ предполагает денервацию сфинктера Одди из-за отсутствия неадренергических нехолинергических тормозных нейронов. Пациенты с дискинезией сфинктера Одди III типа имеют билиарную боль, но имеют нормальные лабораторные тесты и давление на сфинктер Одди. Большинство симптомов этих пациентов не реагируют на сфинктеротомию, что ставит вопрос о том, вызвана ли боль функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, не связанными со сфинктером Одди. Однако есть одно небольшое открытое исследование, которое показало, что у некоторых пациентов с дискинезией сфинктера Одди III типа симптомы улучшились после инъекции ботулинического токсина в фатеров сосочек.Он показал, что у 50% пациентов наблюдалось временное симптоматическое улучшение на срок до шести месяцев после лечения [105]. Известно, что ботулинический токсин блокирует нервную стимуляцию, особенно опосредованную холинергическими нейронами и сенсорными путями [106, 107]. Этот терапевтический ответ предполагает, что боль может быть связана с аномалией сенсорных путей, возникающих в этой области. Однако результаты вышеупомянутого исследования должны быть подтверждены более крупным двойным слепым клиническим исследованием плацебо.

В большинстве этих отчетов не описываются аномалии желчного пузыря у пациентов до проведения холецистэктомии, независимо от того, был ли у этих пациентов хронический или острый холецистит, конкрементный или бескаменный.Эти данные могут быть важны, потому что мы не знаем, возникли ли первоначальные симптомы из-за желчного пузыря, из-за сфинктера Одди или из-за того и другого. Это знание также важно для объяснения патогенеза и природы дискинезии типа I и, возможно, типа II, при которых аномалия может иметь органическую природу или стеноз сфинктера Одди. Вполне возможно, что этот тип дискинезии сфинктера Одди (или стеноза?) может быть вызван прохождением желчных камней через этот сегмент, что приводит к травме и последующему фиброзу сфинктера.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *