Желудочковые тахиаритмии: Желудочковая тахикардия / J&J Аритмия

Содержание

Публикации в СМИ

Аритмии сердца — группа нарушений формирования и проведения импульса возбуждения в сердечной мышце; любое отклонение от нормального синусового ритма. Частота спонтанной деполяризации клеток автоматизма синусно-предсердного узла (СПУ) — 60–90 в минуту в состоянии покоя.

Классификация аритмий

• Нарушения автоматизма •• Синусового узла ••• Синусовая тахикардия (см. Тахикардия синусовая) ••• Синусовая брадикардия (см. Брадикардия синусовая) ••• Синусовая аритмия (см. Аритмия синусовая) •• Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма нижележащих центров ••• Миграция наджелудочкового водителя ритма (см. Миграция наджелудочкового водителя ритма) ••• Ритм предсердно-желудочкового соединения ••• Идиовентрикулярный редкий ритм — гетеротопный ритм сердца, при котором водитель ритма расположен в миокарде желудочков ••• Идиовентрикулярный ускоренный ритм сердца — ЧСС 60–120 в минуту ••• АВ-диссоциация — полное прекращение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам; при этом предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга (синоним: полный поперечный блок).

• Нарушения проводимости •• Синоатриальная блокада (см. Блокада синоатриальная) •• Межпредсердная блокада (см. Блокада межпредсердная) •• АВ-блокада (см. Блокада атриовентрикулярная I степени, Блокада атриовентрикулярная II степени, Блокада атриовентрикулярная III степени) •• Внутрижелудочковые блокады (см. Блокада внутрижелудочковая) •• Синдромы преждевременного возбуждения желудочков ••• Синдром Вольффа–Паркинсона–Уайта (см. Синдром Вольффа–Паркинсона–Уайта) ••• Клерка–Леви–Кристеско синдром — сочетание короткого интервала P–Q, нормального комплекса QRS и приступов наджелудочковой тахикардии.

Патогенез • Импульс с предсердий проходит в желудочки в обход предсердно-желудочкового узла по аномальным предсердным волокнам пучка Джеймса • Частое сочетание с приступами наджелудочковой пароксизмальной тахикардии или фибрилляцией предсердий, в связи с возможностью кругового движения волны возбуждения (re-entry) по пучку Джеймса и предсердно-желудочковому узлу. Лечение • В большинстве случаев пациенты не нуждаются в назначении противоаритмических препаратов • При лечении наджелудочковой тахикардии эффективен верапамил (приступы прерываются в 90–95% случаев).

• Нарушения ритма, обусловленные сочетанием изменений функций возбудимости, проводимости и автоматизма •• Синдром слабости СПУ (см. Синдром слабости синусно-предсердного узла) •• Экстрасистолия (см. Экстрасистолия) ••• Синусовая ••• Предсердная (см.

Экстрасистолия предсердная) ••• Из предсердно-желудочкового узла (см. Экстрасистолия из предсердно-желудочкового соединения) ••• Желудочковая (см. Экстрасистолия желудочковая) •• Наджелудочковая тахикардия (см. Тахикардия наджелудочковая) •• Трепетание предсердий (см. Трепетание предсердий) •• Фибрилляция предсердий (см. Фибрилляция предсердий) •• Желудочковая тахикардия (см. Тахикардия желудочковая) •• Трепетание и фибрилляция желудочков.

Этиология • Поражения миокарда — дистрофии, миокардиты, кардиосклероз, кардиомиопатии, инфаркт • Нарушения электролитного баланса — изменения содержания в крови калия, кальция, магния • Влияние токсических веществ — оксида углерода (II), бактериальных токсинов, никотина, алкоголя, промышленных токсических веществ • Гипоксемия — сердечная недостаточность, лёгочное сердце • Интоксикация ЛС, например антиаритмическими препаратами, в т.

ч. b-адреномиметиками, сердечными гликозидами • Врождённые аномалии развития проводящей системы сердца — наличие дополнительных проводящих путей • Врождённое удлинение интервала Q–T (синдром Романо–Уорда) • Функциональные расстройства нервной системы — неврозы, стресс, ваготония • Органические поражения нервной системы — опухоли мозга, травмы черепа, нарушения мозгового кровообращения.

Механизмы возникновения • Анормальный автоматизм • Триггерная активность (ранняя и поздняя постдеполяризация) • Повторный вход и круговое движение импульса (re-entry) • Нарушение проводимости.

Признаки правильного синусового ритма • Частота последовательных комплексов PQRSТ — 60–90 в минуту • Положительные зубцы Р в отведениях I, II, аVF, V4–V6 и отрицательные в aVR • Постоянная форма зубца Р на протяжении каждого отведения ЭКГ • Постоянный (фиксированный) интервал P–Q(R) — 0,12–0,20 с.

Специальные методы исследования • ЭКГ • Суточное мониторирование ЭКГ • Электрофизиологическое исследование • Пробы с физической нагрузкой • Регистрация поздних потенциалов желудочков.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Как правило, при большинстве аритмий, не вызывающих нарушений гемодинамики и хорошо субъективно переносящихся больными без органической патологии сердца, нет необходимости в лечении • Исключение составляют хронические наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии, даже если они бессимптомны, в связи с высоким риском развития кардиомегалии • При назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать, что антиаритмическая терапия может утяжелить течение аритмии (проаритмогенный эффект) • Антиаритмическая терапия не излечивает от аритмий, а только предупреждает или подавляет их. Необходимо лечение заболевания, вызвавшего аритмию, с исключением факторов, провоцирующих нарушения ритма.

Показания к лечению нарушений ритма сердца • Аритмии, представляющие угрозу для жизни (сопровождающиеся значительными нарушениями гемодинамики) • Прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца (существует риск перехода в аритмии, представляющие угрозу для жизни), например при желудочковой экстрасистолии высоких градаций у больного с низкой фракцией выброса существует высокий риск фибрилляции желудочков • Субъективно плохо переносимые аритмии.

Антиаритмические препараты. Классификация Вона–Уильямса (1984) • Класс I — блокаторы быстрых натриевых каналов; разделяют на подклассы в зависимости от влияния на длительность потенциала действия (ПД) и эффективный рефрактерный период (интервал Q–T) •• Подкласс Iа — вызывают удлинение ПД и эффективного рефрактерного периода ••• Хинидин ••• Прокаинамид ••• Дизопирамид •• Подкласс Ib — укорачивают ПД и слабо влияют на эффективный рефрактерный период ••• Лидокаин ••• Тримекаин ••• Фенитоин •• Подкласс Ic — слабо влияют на ПД и эффективный рефрактерный период ••• Морацизин ••• Этацизин ••• Лаппаконитина гидробромид • Класс II —

b-адреноблокаторы (ограничивают симпатические воздействия на сердце, угнетают синусовый автоматизм, замедляют проведение через предсердно-желудочковое соединение) •• Пропранолол •• Атенолол •• Метопролол • Класс III — препараты, равномерно удлиняющие все фазы реполяризации и ПД •• Амиодарон •• Бретилия тозилат •• Соталол • Класс IV — блокаторы кальциевых каналов (замедляя медленный кальциевый ток, угнетают предсердно-желудочковую проводимость и автоматизм синусно-предсердного узла) •• Верапамил •• Дилтиазем.

Сокращения • ПД — потенциал действия • СПУ — синусно-предсердный узел.

Примечания • Центр автоматизма сердечный — группа клеток миокарда, обладающих способностью генерировать ритмичные импульсы возбуждения, распространяющиеся на другие клетки •• Эктопический центр автоматизма — любой другой центр автоматизма (помимо СПУ) • Эффективный рефрактерный период — период, следующий за эффективной стимуляцией, характеризующийся тем, что возбудимая ткань не отвечает на стимулы пороговой интенсивности.

МКБ-10 • I44 Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка [Хиса] • I45 Другие нарушения проводимости • I46 Остановка сердца • I47 Пароксизмальная тахикардия • I48 Фибрилляция и трепетание предсердий • I49 Другие нарушения сердечного ритма • P29.1 Нарушения ритма сердца у новорождённого • R00 Отклонения от нормы сердечного ритма

Детские аритмии

  • Суправентрикулярные аритмии

Суправентрикулярные аритмии могут развиваться у педиатрических пациентов как при структурно нормальном сердце, так и при наличии врожденных пороков сердца.
Частота развития атриовентрикулярных реципрокных аритмий, вызванных WPW, составляет 85% случаев аритмии на эмбриональном этапе жизни и 82% случаев аритмии, развивающейся в младенческом возрасте. Частота развития снижается до 65% в возрастной группе 1-5 лет, до 56% в возрастной группе 6-10 лет и до 68% у педиатрических пациентов старше 10 лет. В большинстве случаев тахикардия спонтанно устраняется к концу младенческого возраста, но в позднем возрасте возможны рецидивы. Катетерная абляция часто проводится для лечения тахиаритмий, связанных с одним или несколькими дополнительным проводящими путями, у педиатрических пациентов с выраженной симптоматикой WPW или у бессимптомных педиатрических пациентов с WPW, подверженных высокому риску внезапной смерти.

Узловая реципрокная тахикардия редко развивается в младенческом возрасте, частота ее развития составляет 23% в возрастной группе 1-5 лет, 34% в возрастной группе 6-10 лет и 20% в возрасте старше 10 лет. Большинство случаев не устраняется спонтанно и требует проведения катетерной абляции. К менее распространенным аритмиям относятся трепетание предсердий и предсердная эктопическая тахикардия, частота развития которых в детском возрасте составляет около 10-15%, и в большинстве случаев состояние разрешается спонтанно. В противном случае для окончательного излечения требуется непрерывная радиочастотная абляция.

  • Желудочковые аритмии

Желудочковые тахикардии редко развиваются в детском возрасте. У педиатрических пациентов желудочковые аритмии диагностируют с помощью ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, эхокардиограммы, электрофизиологического исследования или магнитного резонанса сердца. Эти аритмии, как правило, доброкачественные, обычно исчезают при физической нагрузке и имеют благоприятный долгосрочный прогноз. Желудочковые тахикардии, которые развиваются у педиатрических пациентов в связи с гипертрофической кардиомиопатией, синдромом удлиненного интервала QT (LQTS), синдромом Бругада (СБ) и аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (АКПЖ), могут иметь менее благоприятный прогноз и в каждом конкретном случае требуют тщательного изучения.


У подростков иногда выявляется тахикардия выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ), и в этих случаях необходимо исключить АКПЖ. На ЭКГ видна блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) с вертикальной или правой осью. Эта форма желудочковой тахикардии обычно вызвана физической нагрузкой или эмоциями, может воспроизводимо индуцироваться изопреналином и реагирует на радиочастотную катетерную абляцию.
Идиопатическая левожелудочковая тахикардия редко развивается в задней ветви левой ножки пучка Гиса и отвечает на радиочастотную абляцию. Катехоламинергическая желудочковая тахикардия также индуцируется эмоциями, физической нагрузкой или изопреналином и может перерастать в полиморфную желудочковую тахикардию (желудочковая тахикардия типа «пируэт»), часто вызывая обморок, если она прекращается спонтанно, или остановку сердца и внезапную смерть, если она перерастает в фибрилляцию желудочков. Желудочковая тахикардия типа «пируэт» может также развиваться у педиатрических пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, семейным заболеванием, характеризующимся длительной и аномальной реполяризацией желудочков и риском развития опасных для жизни желудочковых аритмий, остановки сердца или внезапной смерти. Показатели смертности среди нелеченных симптоматических педиатрических пациентов достигает 70% в течение 15 лет после первого обморока. Лечение включает бета-блокаду, антиаритмические препараты, левостороннюю ганглионектомию и имплантируемый сердечный дефибриллятор (ИСД).

  • Брадиаритмии 

Полная атриовентрикулярная блокада является наиболее важной брадиаритмией в детском возрасте. Эта аритмия может быть врожденной или развиваться после хирургической операции на сердце при врожденных пороках сердца. Обычно симптомы включают обморок (потеря сознания) в связи с брадикардией, а лечение обычно заключается в имплантации кардиостимулятора.

Запись на прием к аритмологу

Аритмия является как самостоятельным заболеванием, так и симптомом эндокринной или сердечной патологии.
Выявить причину и назначить соответствующее медикаментозное или хирургическое лечение
Вам помогут специалисты нашего отделения, являющиеся квалифицированными врачами.

 

Признаки и симптомы аритмии,
в зависимости от вида:

• замирание сердца;
• удары сердца о грудную клетку;
• учащенное сердцебиение;
• головокружение, потемнение в глазах;
• одышка, чувство нехватки воздуха;
• слабость, утомляемость;
• синкопальное состояние (потеря сознания) и др.

 

 

 

 

 

 

Что мы лечим:

• Суправентрикулярная тахикардия
• Фибрилляция предсердий
• Трепетание предсердий
• Суправентрикулярные эктопические тахикардии
• Суправентрикулярные экстрасистолии
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
• Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
• Инцизионные тахикардии после операции на открытом сердце
• Желудочковые нарушения
• Желудочковые экстрасистолии
• Идиопатические желудочковые тахикардии
• Ишемические желудочковые тахикардии
• Желудочковые нарушения ритма после операций на открытом сердце.

 

 

 

 

 

Заболевания, при которых выполняется имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов:

• Жизнеугрожающие желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков
• Наследственные заболевания, сопровождающиеся желудочковыми тахикардиями
• Сердечная недостаточность
• Синкопальные состояния
• Профилактика инсультов
• Инвазивная диагностика нарушений ритма сердца

 

 

 

Записаться на телемедицинскую консультацию                         Записаться на консультацию к аритмологу

Наши пациенты могут воспользоваться телемедицинской заочной консультацией у ведущих в России специалистов по лечению нарушений ритма сердца и выбрать дальнейшую тактику обследования и лечения без посещения Центра. Диагностические исследования и лечение проводятся в рамках ОМС и на договорной основе – в рамках добровольного медицинского страхования и индивидуальной оплаты.

 

 

Как пройти лечение в стационаре

Предупредить заболевание сердца, эффективно преодолеть их и сохранить свое здоровье – возможно в нашем отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции.
Записаться на прием и получить консультацию

 

Кардиохирургия 2 (пороков сердца) — ГАУЗ МКДЦ

 

 

 


ДЖОРДЖИКИЯ РОИН КОНДРАТЬЕВИЧ

профессор, д.м.н., заслуженный врач РТ, РФ
руководитель направления кардиохирургии МКДЦ
заведующий кафедрой хирургических болезней №2 КГМУ


ВАГИЗОВ ИЛЬДАР ИЛЬГИЗОВИЧ

заведующий отделением,
врач высшей квалификационной категории

 

 

МЫ ЛЕЧИМ
  • приобретенные пороки сердца
  • врожденные пороки сердца у лиц старше 15 лет
  • аневризмы и расслоения грудной аорты
  • ишемическую болезнь сердца
  • опухоли сердца
  • дилатационную, гипертрофическую или ишемическую кардиомиопатию
  • тромбоэмболии легочной артерии
  • нарушения сердечного ритма (брадиаритмии, желудочковые тахиаритмии, профилактика внезапной сердечной смерти)

 

 

ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Протезирование и реконструкция клапанов сердца

Во всех случаях, когда это возможно, предпочтительно выполнение клапаносохраняющей операции. При митральной недостаточности доля клапаносохраняющих вмешательств в отделении превышает 80%. При невозможности сохранить собственный клапан в отделении применяются механические и биологичекие искуссвтенные клапаны ведущих отечественных и зарубежных производителей. При сопуствующих клапанным порокам или поражению коронарных артерий аритмиях выполняются процедуры радиочастотной аблации.

 

Коронарное шунтирование

При ишемической болезни сердца стенозы (сужения) и окклюзии (закрытие) коронарных артерий часто требуют хирургической коррекции — коронарного шунтирования. Предпочтение отдается собственным артериям пациента, которые используются в качестве шунтов (обходов) для пораженных артерий сердца. Такие вмешательсва могут выполнятся как изолированно, так и в сочетании с хирургической коррекцией клапанных пороков или другой патологии сердца.

 

Протезирование восходящей аорты

При выраженном расширении грудной аорты нередко показано хирургичесекое лечение — протезирование аорты, в ряде случаев в сочетании с заменой аортального клапана. Аневризмы грудной аорты без своевременного лечения могут привести к грозному осложеннию — расслоению аорты. Расслоение аорты без своевременного лечения имеет очень высокую летальность. Сама операция при расслоении аорты сопряжена с повышенным риском. В КХ2 выполняются операции на грудной аорте, в том числе при ее расслоении с результатами, соответсвующими современным Европейским стандартам.

 

Коррекция врожденных пороков сердца у пациентов старше 15 лет

Проводятся операции по коррекции септальных дефектов (ДМПП, ДМЖП), открытом артериальном протоке, коарктации аорты, тетраде Фалло и пр. 

 

Удаление опухолей сердца

Большинство опухолей сердца доброкачественные, однако, несмотря на это, представляют значительную опасность и требуют хирургического лечения.

 

Тромбэктомия из легочной артерии при тромбоэмболиях

При тромбах в легочной артерии в некоторых случаях консервативная терапия безрезультатна, пациенты нуждаются в хирургическом удалении тромбов.

 

Трансплантация сердца

При тяжелых формах сердечной недостаточности, в случаях, когда другие методы хирургического и консервативного лечения бесперспективны, единственным выходом является пересадка донорского сердца.

 

Имплантация устройств вспомогательного кровообращения

Трансплантация сердца не может быть выполнена сразу после того, как признана необходимой. Время подбора подходящего органа и ожидания соответсвующего органного донора может быть длительным. В ряде случаев на помошь приходят искусственные насосы, которые имплантируются в грудную клетку и позволяют дождаться пересадки сердца

 

Имплантация антиаритмических устройств

Электрокардиостимуляторы, кардиоверторы-дефибрилляторы и другие устройства имплантируются под местной анестезией и успешно борются с разными видами нарушений сердечного ритма, в том числе опасными желудочковыми аритмиями, которые могут привести к внезапной смерти.

 

В отделении ежегодно проводится 400-500 операций на открытом сердце, более 200 операций при нарушениях ритма и проводимости сердца.

 

В отделении ведется научно — исследовательская работа, посвященная минимальноинвазивным технологиям в коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, хирургического лечения фибрилляции предсердий. Опытные специалисты проводят комплексное кардиологическое обследование и осуществляют подбор индивидуальной медикаментозной терапии, которая рекомендуется после выписки из стационара.

 

 

НАГРАДЫ, ДИПЛОМЫ, СЕРТИФИКАТЫ
  • Джорджикия Роин Кондратьевич Профессор, д.м.н. Заслуженный врач РТ, РФ. Руководитель направления кардиохирургии МКДЦ. Заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 КГМУ. Главный внештатный сердечно-сосудистый хирург  Министерства Здравоохранения Республики Татарстан. «Врач года» премии «Ак Чачаклар» в номинации «Уникальный случай» 2013г.
  • По результатам работы за 2011г. Вагизов Ильдар Ильгизович награжден дипломом в номинации «Врач года». Обладатель медали тысячелетия. Благодарственное письмо Министерства Здравоохранения Республики Татарстан.
  • Хамзин Раиль Рифатович номинант  премии «Ак Чачаклар» в номинации «Уникальный случай» 2011г.
  • Абдульянов Ильдар Васылович – к.м.н.,  тема диссертации “Влияние хирургической коррекции пороков митрального клапана на морфо-функциональную перестройку сердца” Почетная грамота Министерства Здравоохранения Республики Татарстан.
  • Мухарямов Мурат Наильевич– к.м.н., тема диссертации «Использование искуссвтенных хорд в рекоструктивных операциях при митральной недостаточности». «Врач года» премии «Ак Чачаклар» в номинации «Уникальный случай» 2013г.  Почетная грамота Министерства Здравоохранения Республики Татарстан.
  • Мирошниченко Марина Александровна старший врач кардиолог отделения, «Врач года» премии «Ак Чачаклар» в номинации «Уникальный случай» 2013г.

 

 

НАУЧНАЯ РАБОТА ОТДЕЛЕНИЯ
  • Реконструктивная хирургия недостаточности митрального клапана​
  • Применение вакуум-дренирования в лечении переднего медиастенита как осложнения стернотомного доступа.
  • Коррекция митральной недостаточности у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
  • Хирургическое лечение фибрилляций предсердий методом радиочастотной аблации.
  • Внедрение экстракорпоральной мембранной оксигенации в практику кардиохирургических больных.

Желудочковая тахикардия – обзор

Патофизиология

Преждевременные желудочковые комплексы (ЖЭС) часто являются событиями, которые приводят к желудочковой тахикардии. Эти преждевременные сокращения могут возникать в результате изменения автоматизма или нарушения проводимости.

Поскольку преждевременный желудочковый экстрасистол часто распространяется через желудочковую мышцу, проводимость задерживается, а комплекс QRS на электрокардиограмме широкий Goldberger (1999). Например, см. http://www.ecglibrary.com/желудочковая тахикардияavd1.html. Модель также может быть бигеминия, преждевременное сокращение для каждого нормального сокращения (см. http://www.ecglibrary.com/bigem.html) или тригеминия, где каждое третье сокращение является преждевременным. Поскольку экстрасистолия возникает в желудочке, она не связана с предшествующим ему зубцом Р Spooner and Rosen (2001).

Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия иногда проявляется в виде узкого комплекса QRS на электрокардиограмме, если синусовый узел генерирует волновой фронт, который приводит к деполяризации желудочков до появления эффекта желудочковой экстрасистолы, по существу устраняя распространение экстрасистолы.Это называется захватным битом. Иногда встречается сочетание узкого комплекса QRS и широкого комплекса QRS. Этот гибридный комплекс QRS называется слитным комплексом.

Полиморфная желудочковая тахикардия имеет уникальную картину на ЭКГ и рассматривается в связи с torsades de pointes

Генетическая предрасположенность является фактором риска желудочковой тахикардии. Поскольку активность ионных каналов является основой электрофизиологических свойств сердца, наследственные каналопатии играют роль в предрасположенности к аритмиям.Ниже показан потенциал действия в миокарде с вкладами ионных токов в его различные фазы.

Относительные величины различных ионных потоков, применительно к клетке, показаны размером стрелок над потенциалом действия; ↑, деполяризующий ток; ↓, реполяризующий ток. Преобладающие активности подтипов каналов для каналов Ca ++ и K + показаны над соответствующими стрелками (T = переходный кальций, L = длительный кальций, Kr = быстрый калий, Ks = медленный калий, Kur = ультрабыстрый калий, Kir = внутренне выпрямляющий калий).

Увеличение проводимости натриевых каналов может привести к удлинению интервала QT на электрокардиограмме и torsades de pointes (полиморфная желудочковая тахикардия). Уменьшение открытия натриевых каналов может привести к синдрому Бругада и повышенному риску желудочковой тахикардии. Полиморфная желудочковая тахикардия также связана с мутацией канала Са ++ рианодиновых рецепторов, ко-локализованного вблизи Т-трубочек, где Са++-каналы L-типа также способствуют увеличению тока Са++ и тем самым способствуют риску желудочковой тахикардии.Снижение функции калиевых каналов K s и K r также может предрасполагать к аритмиям, связанным с удлинением интервала QT. Эти мутации каналов могут присутствовать, но не проявляться, если нет провоцирующей причины, такой как лекарство, удлиняющее интервал QT, дисбаланс электролитов или высокий уровень катехоламинов.

Наследственные кардиомиопатии также повышают риск желудочковых тахикардий. Дисплазия правого желудочка и мутации одного из нескольких белков саркоплазматического ретикулума увеличивают риск желудочковой тахикардии.

Стресс может увеличить риск желудочковой тахикардии.

Устойчивая желудочковая тахикардия. Симптомы, диагностика и лечение

Желудочковый ритм с частотой более 100 ударов в минуту, продолжающийся не менее 30 секунд или требующий прекращения из-за гемодинамической нестабильности.

Изменения на ЭКГ включают широкий комплекс QRS (продолжительность >120 миллисекунд) с частотой более 100 ударов в минуту.

Пациенты могут иметь нормальный сердечный выброс или гемодинамические нарушения во время эпизодов желудочковой тахикардии (ЖТ).Наличие или отсутствие симптомов не отличает ЖТ от наджелудочковой тахикардии.

Torsades de pointes: полиморфная ЖТ с характерной морфологией скручивания, возникающая на фоне удлинения интервала QT.

Устойчивая ЖТ обычно наблюдается при ишемической и неишемической кардиомиопатии, но идиопатическая ЖТ также может наблюдаться у пациентов без структурных заболеваний сердца.

У пациентов с перенесенным инфарктом миокарда или неишемической кардиомиопатией ЖТ обычно возникает из-за повторного входа с вовлечением областей замедленной проводимости, прилегающих к рубцу.

Из-за непредсказуемого и опасного для жизни характера большинства этиологий устойчивой ЖТ пациентам с высоким риском рекомендуется профилактическая имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) представляет собой желудочковый ритм с частотой более 100 ударов в минуту, продолжающийся не менее 30 секунд или требующий более раннего прекращения из-за гемодинамической нестабильности. ЖТ определяется как тахикардия с широкими комплексами (QRS 120 миллисекунд или более), которая исходит из одного из желудочков и не связана с аберрантной проводимостью (например,g., от блокады ножки пучка Гиса) с частотой 100 ударов в минуту или выше. «Идиопатическая» ЖТ возникает при отсутствии явных структурных заболеваний сердца (например, предшествующего инфаркта миокарда, активной ишемии, кардиомиопатии, порока клапанов, аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка, некомпрессии левого желудочка или других заболеваний миокарда), известной каналопатии (например, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная ЖТ, синдром короткого интервала QT), лекарственная токсичность или электролитный дисбаланс.ВТ можно описать как мономорфную или полиморфную. Torsades de pointes — полиморфная ЖТ с характерной морфологией скручивания, возникающая на фоне удлинения интервала QT. Устойчивая ЖТ обычно приводит к гипотензии и симптомам слабости, обморокам или учащенному сердцебиению; однако аритмия может присутствовать у бессимптомных пациентов с нормальным артериальным давлением. [Подпись к рисунку и начало цитирования предыдущего изображения]: Устойчивая (мономорфная) желудочковая тахикардияИз коллекции профессора Сей Иваи; используется с разрешения [Цитирование заканчивается]. [Подпись к рисунку и цитата из предыдущего изображения начинается]: Torsades de pointesИз коллекций доктора Кеннета Штейна и доктора Ричарда Китинга; используется с разрешения [Цитирование заканчивается].

Желудочковая тахикардия – мономорфная ЖТ • LITFL • Библиотека ЭКГ

Желудочковая тахикардия (ЖТ) представляет собой тахикардию с широкими комплексами, исходящими из желудочков. Существует несколько различных форм ЖТ — наиболее распространенной является мономорфная ЖТ , которая возникает из одного очага внутри желудочков.

ЭКГ-признаки мономорфной ЖТ
  • Регулярная тахикардия с широкими комплексами
  • Равномерные комплексы QRS в каждом отведении — каждый QRS идентичен (за исключением комплексов слияния/захвата)
Мономорфная ЖТ: Регулярная тахикардия с широкими комплексами

Мономорфную ЖТ трудно отличить от других причин тахикардии с широкими комплексами.

Другие признаки ЭКГ , наводящие на размышления о ЖТ, включают:

  • Очень широкие комплексы (>160 мс)
  • Отсутствие типичной морфологии БПНПГ или БЛНПГ
  • Крайнее отклонение оси оси («северо-западная ось»)
  • АВ-диссоциация (комплексы P и QRS с разной частотой)
  • Захватные комплексы — возникают при синоатриальный узел временно «захватывает» желудочки в разгар АВ-диссоциации с образованием комплекса QRS нормальной продолжительности
  • Слияние комплексов — возникает, когда синусовый и желудочковый сокращения совпадают, образуя гибридный комплекс промежуточной морфологии
  • Положительный или отрицательный конкордантность по грудным отведениям, т. е.е. отведения V1-6 показывают полностью положительные (R) или полностью отрицательные (QS) комплексы, при этом комплексы RS не видны
  • Признак Джозефсона — Зазубрина возле надира зубца S
  • Признак Бругада — Расстояние от начала QRS комплекс до надира S-зубца > 100 мс
  • комплексы RSR с более высоким «левым кроличьим ухом». Это наиболее специфический вывод в пользу VT. Это контрастирует с БПНПГ, где правое ухо кролика выше

Ниже приведены некоторые примеры положительного и отрицательного соответствия, а также признак Бругада и Джозефсона.Дополнительные примеры других наводящих на размышления функций см. в разделе VT против SVT.

Положительная конкордантность: Преимущественно положительные комплексы QRS во всех грудных отведениях Отрицательная конкордантность: Преимущественно отрицательные комплексы QRS в прекардиальных отведениях Признак Джозефсона (слева): Зазубрина вблизи надира S-волны
Признак Бругада (справа): Интервал R-S > 100 мс
Причины мономорфной ЖТ
Клиническое значение
  • ЖТ может ухудшить сердечный выброс с последующей гипотензией, коллапсом и острой сердечной недостаточностью. Это связано с экстремальной частотой сердечных сокращений и потерей скоординированного сокращения предсердий («предсердный толчок»)
  • Наличие ранее существовавшей плохой функции желудочков тесно связано с сердечно-сосудистыми нарушениями
  • Снижение сердечного выброса может привести к снижению перфузии миокарда с дегенерацией в VF
  • Своевременное распознавание и начало лечения (например, электрическая кардиоверсия) требуется во всех случаях ЖТ
Желудочковая тахикардия Классификация основана на:
1.Клиническая картина
  • Гемодинамически стабильный
  • Гемодинамически нестабильный — например, гипотензия, боль в груди, сердечная недостаточность, снижение уровня сознания

Это наиболее важная клиническая классификация, которая влияет на неотложное лечение.

2. Продолжительность
  • Устойчивый = Продолжительность > 30 секунд или требующий вмешательства из-за нарушений гемодинамики
  • Неустойчивый = Три или более последовательных желудочковых комплекса, спонтанно заканчивающихся менее чем за 30 секунд
3.
Морфология
Механизмы желудочковой тахикардии

Существуют три механизма возникновения и распространения желудочковой тахикардии:

1. Повторный вход (самый распространенный механизм)
  • Требуются два различных проводящих пути
  • В нормальных условиях импульсы нейтрализуют друг друга (0)
  • Блок проведения одного пути развивается из-за рубцевания миокарда, обычно в результате предшествующей ишемии/инфаркта (1)
  • Сильный желудочковый импульсы из нормального/замедленного пути могут повторно войти в заблокированную область (2), создавая цепь повторного входа (3)
2.Инициированное действие
3. Аномальный Автоматизм
  • Ускоренная аномальная генерация импульса областью желудочковых клеток
Примеры ЭКГ – мономорфная ЖТ
Пример 1

Мономорфный ВТ:

  • Классическая мономорфная ЖТ с равномерными комплексами QRS
  • Неопределенная ось
  • Очень широкий комплекс QRS (~200 мс)
  • Зазубрина возле надира зубца S в отведении III = симптом Джозефсона
Пример 2

Мономорфный ВТ:

  • Очень широкие комплексы QRS (~ 200 мс) с однородной морфологией
  • В полосе ритма видны комплексы слияния и захвата
  • Присутствует симптом Бругада: время от начала комплекса QRS до надира зубца S > 100 мс (лучше всего видно в V6)

NB: полоса ритма записывается после остальных 12 отведений, а не одновременно

Пример 3

Мономорфный ВТ:

  • Очень широкие комплексы (~ 200 мс в V5-6)
  • Северо-западная ось (-120 градусов)
  • Симптом Бругада — расстояние от начала комплекса QRS до надира зубца S > 100 мс
  • Признак Джозефсона — зазубрина возле надира зубца S видна в отведениях II, III, aVF
  • Возможно некоторое наложение зубцов P в aVF
Пример 4

Мономорфная ЖТ, чередующаяся с желудочковой бигеминой.

Желудочковые комплексы имеют следующие признаки:

  • Очень широкая продолжительность комплекса QRS (> 160 уд/мин)
  • Положительная конкордантность в прекардиальных отведениях (доминирующие зубцы R в V1-6)
  • Признак Бругада – время от начала QRS до надира зубца S > 100 мс; лучше всего видно в отведениях aVR и aVL
Пример 5

Мономорфный ВТ:

  • Крайнее отклонение оси / присутствует северо-западная ось
    • -150 градусов; QRS положительный в aVR, отрицательный в I + aVF
  • В V1 имеется БПНПГ-подобный паттерн с более высоким левым кроличьим ухом на – это очень характерно для VT
Пример 6 

Мономорфный ВТ:

  • Северо-западная ось
  • Высокий монофазный зубец R в V1 с комплексом rS в V6 (маленький зубец R, большой зубец S) — этот паттерн также очень специфичен для ЖТ

Критерии ВТ.

ПРИМЕЧАНИЕ : при наличии доминантного зубца R в V1 («морфология БПНПГ») ЖТ диагностируется, если:

  • Имеется комплекс RSR’ с более высоким левым ухом кролика
  • Имеется высокий монофазный зубец R
  • Имеется комплекс rS в отведении V6 (отношение R/S < 1)

См. «ЖТ в сравнении с СВТ с аберрантность» для получения более подробной информации.

Пример 7

Мономорфный ВТ:

  • Эта ЭКГ сложная!
  • Хотя имеется тахикардия с широкими комплексами (ЧСС > 100, QRS > 120), появление в V1 больше наводит на мысль о СВТ с аберрацией, учитывая, что комплексы не , а широкие (< 160 мс) и правый ухо кролика выше левого
  • Однако при ближайшем рассмотрении обнаруживаются признаки АВ-диссоциации с наложенными зубцами P, видимыми в V1
  • Кроме того, наличие северо-западной оси и комплекса rS в V6 (маленький зубец R , глубокий зубец S) указывают на то, что это VT
AV-диссоциация: зубцы P накладываются с другой частотой на комплексы QRS
Дифференциальная диагностика ширококомплексной тахикардии

Некоторые аритмии могут проявляться тахикардией с широкими комплексами (QRS > 120 мс), в том числе:

Дифференцировать различные причины тахикардии с широкими комплексами сложно и не всегда возможно.

Клинические признаки, указывающие на ВТ
  • Возраст > 35 лет (положительная прогностическая ценность 85%)
  • Структурная болезнь сердца
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Перенесенный инфаркт миокарда
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Кардиомиопатия
  • врожденный синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада или аритмогенная дисплазия правого желудочка, ассоциированные с эпизодами ЖТ)
Алгоритмы диагностики
  • Существует ряд диагностических алгоритмов, помогающих в диагностике ЖТ.
  • Ни один алгоритм не может быть на 100 % точным в предсказании VT
  • Алгоритмы могут быть сложными и требовать специальных и незнакомых измерений для расчета можно найти на ECGpedia.org.

Запомнить

  • Если сомневаетесь, обращайтесь как с VT!
Связанные темы

Узнайте больше о различных типах VT по следующим ссылкам: 

Продвинутое чтение

Онлайн

Учебники

  • Матту А. , Табас Дж. А., Брэди В. Дж.Электрокардиография в неотложной, неотложной и интенсивной терапии. 2e, 2019
  • Brady WJ, Lipinski MJ et al. Электрокардиограмма в клинической медицине. 1e, 2020
  • Штраус Д.Г., Шокен Д.Д. Практическая электрокардиография Marriott 13e, 2021
  • Хэмптон Дж. Практическая ЭКГ 7e, 2019
  • Грауэр К. Карманный мозг ЭКГ (расширенный) 6e, 2014
  • Брэди В.Дж., Трувит Д.Д. Критические решения в неотложной и неотложной помощи Электрокардиография 1e, 2009
  • Суравиц Б., Книланс Т.Электрокардиография Чоу в клинической практике: взрослые и дети 6e, 2008
  • Mattu A, Brady W. ЭКГ для врача скорой помощи, часть I 1e, 2003 и часть II
  • Chan TC. ЭКГ в неотложной медицине и неотложной помощи 1e, 2004
  • Smith SW. ЭКГ при остром ИМ. 2002 [PDF]
LITFL Дополнительное чтение

MBBS (UWA) CCPU (RCE, Biliary, DVT, E-FAST, AAA) Продвинутый стажер в области неотложной медицины в Мельбурне, Австралия. Особые интересы в области диагностического и процедурного ультразвука, медицинского образования и интерпретации ЭКГ.Главный редактор библиотеки ЭКГ ЛИТФЛ. Твиттер: @rob_buttner

Врач скорой помощи в догоспитальной и реанимационной медицине в Сиднее, Австралия. У него есть страсть к интерпретации ЭКГ и медицинскому образованию | Библиотека ЭКГ |

Родственные

границ | Клиническое значение желудочковых тахиаритмий у пациентов, перенесших замену клапана: общенациональное популяционное исследование

Введение

Желудочковые тахиаритмии (VTa), включая желудочковую тахикардию (VT) и фибрилляцию желудочков (VF), часто способствуют ухудшению клинических исходов у пациентов со структурными заболеваниями сердца, такими как пороки клапанов сердца (VHD) (1).Следует отметить, что VHD может привести к структурному ремоделированию, что может привести к растяжению миокарда и образованию рубца и, следовательно, увеличить вероятность желудочкового аритмогенеза (2). Несмотря на хирургическую замену клапана, пациенты все еще могут подвергаться риску внезапной сердечной смерти из-за аритмий, прогрессирующей дисфункции миокарда и осложнений, связанных с клапанами (3). Этот вывод подтверждается тем фактом, что аритмии являются причиной 6% смертей у 1533 пациентов, перенесших замену аортального или митрального клапана (4).Однако лишь несколько исследований были посвящены частоте ВТа после протезирования клапана и связанным с ним клиническим исходам. Это исследование было направлено на оценку частоты VTa после хирургической замены клапана, корреляции между искусственными клапанами и VTa, а также клинического влияния VTa на различные исходы, включая смертность и госпитализацию, с использованием общенациональной популяционной базы данных. Кроме того, мы исследовали роль имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) у этих пациентов.Мы считаем, что вышеупомянутые результаты могут улучшить понимание клинической значимости ВТа после протезирования клапана.

Материалы и методы

Дизайн исследования и участники

Мы провели популяционное ретроспективное когортное исследование, и данные были собраны с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2011 г. с использованием Национальной базы данных исследований медицинского страхования (NHIRD). Пациенты, перенесшие первую хирургическую замену клапана, были сгруппированы на основе процедурных кодов Спецификаций национальных добровольных согласованных стандартов кардиохирургии: биопротезирование клапана (коды процедур 35.21, 35.23, 35.25 и 35.27) и замену механического клапана (коды процедур 35.22, 35.24, 35.26 и 35.28). Критерии исключения были следующими: пациенты в возрасте до 20 лет, пациенты, перенесшие как биопротезирование, так и механическое протезирование клапана, а также пациенты с летальными желудочковыми аритмиями или пациенты, перенесшие имплантацию ИКД до процедур. Пациентам была имплантирована ИКД в соответствии с критериями возмещения расходов Национального медицинского страхования (NHI), включая предшествующую внезапную остановку сердца из-за ЖТ, подтвержденную устойчивую ЖТ/ФЖ или обмороки, вызванные ЖА.Имплантация ИКД была идентифицирована кодами материалов NHI.

Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Главного госпиталя для ветеранов Тайбэя в соответствии с Руководством по надлежащей клинической практике.

Базы данных и характеристики участников

Тайваньский центр сотрудничества по применению медицинской информации Министерства здравоохранения и социального обеспечения предоставил все наборы данных NHIRD. Тайваньская программа NHI охватила 26 миллионов человек (охватывающих 99% населения страны), включая данные об амбулаторных посещениях, стационарном лечении, назначенных лекарствах и Национальном реестре смертей.Мы получили разрешение от Национального научно-исследовательского института Министерства здравоохранения и Управления по укреплению здоровья Министерства здравоохранения и социального обеспечения.

Основные заболевания идентифицировали в соответствии с кодами Международной классификации болезней 9-го пересмотра — клинической модификации (МКБ 9-СМ). Чтобы быть закодированным для исследования, диагноз должен быть дважды зарегистрирован в амбулаторных картах или по крайней мере один раз в стационарных картах. Путем привязки к NHIRD мы определили следующие клинические переменные: возраст, пол, тип замены клапана, количество замен клапана, сахарный диабет в анамнезе, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН) (5). , застойная сердечная недостаточность (ЗСН), ишемическая болезнь сердца и инсульт.

Результаты долгосрочного наблюдения

Исходами, оцениваемыми в этом исследовании, были смертность от всех причин, сердечно-сосудистая (СС) смерть (коды 390–429 по МКБ 9-СМ), ЖТ- (коды 427.1 и 427.4 по МКБ 9-СМ), ХСН- (коды по МКБ 9-СМ). 428), инсульт- (коды 430–438 по МКБ 9-КМ) и госпитализация, связанная с фибрилляцией предсердий (ФП) (код по МКБ 9-КМ 427.31). ЖТ была определена как желудочковая тахикардия (код МКБ 9-СМ 427.1), включая как устойчивую (> 30 с) или неустойчивую ЖТ (≥3 последовательных комплексов), так и фибрилляцию желудочков (код МКБ 9-СМ 427.4). Смерть была подтверждена с использованием данных Тайваньского национального регистра смерти. Наблюдение прекращали в случаях смерти или если пациенты прожили дольше 31 декабря 2016 г.

Статистический анализ

Нормально распределенные непрерывные переменные представлены в виде средних значений и стандартных отклонений. Критерий Стьюдента t использовали для сравнения различий между двумя группами. Категориальные переменные были выражены в виде чисел и процентов и сравнивались с использованием критерия хи-квадрат.Показатели заболеваемости летальностью, сердечно-сосудистой смертностью и госпитализацией рассчитывали как число случаев на 1000 человеко-лет за период наблюдения. Чтобы свести к минимуму влияние искажающих факторов на клинические исходы, были использованы баллы предрасположенности (PS) для сопоставления пациентов с заменой механического клапана и клапана с биопротезом. Сопоставление пар один к одному было проведено с использованием идентичных оценок склонности с шириной 0,15 калибра для возраста, пола, гипертонии, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, ХСН, инсульта, тХПН и общей локализации клапана. замена.

Сопоставленная (условная) регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса использовалась для сравнения отношения рисков (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ) исходов. Потенциальные вмешивающиеся факторы были скорректированы с использованием двух моделей (Модель 1, скорректированная с учетом возраста и пола; Модель 2, скорректированная с учетом факторов Модели 1 плюс общая локализация замены клапана, гипертония, сахарный диабет, ЗСН, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких). , предшествующий инсульт и тХПН). Уровень статистической значимости был установлен на уровне двустороннего альфа <0.05. Анализы проводились с использованием программного обеспечения SAS (версия 9.4, Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США).

Результаты

Отбор и характеристики исследуемой популяции

Всего в NHIRD было выявлено 19 528 пациентов, перенесших первую замену клапана. После исключения 883 пациентов 18 645 пациентов были включены в исходную когорту, а 10 212 пациентов были отобраны после сопоставления показателей склонности (PSM). После ПСМ в группе как с механическим клапаном, так и с биопротезом клапана было равное количество пациентов — 5106 (рис. 1).

Рисунок 1 . Блок-схема настоящего исследования. Представлен процесс отбора исследуемой популяции и сопоставления показателей склонности. ИКД, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ВТа, желудочковая тахиаритмия.

В таблице 1 показаны базовые характеристики исходной когорты и когорты PSM. После ПСМ большее количество пациентов перенесли биопротезирование аортального, трехстворчатого и легочного клапанов ( P = 0,04, P < 0,001 и P < 0.001 соответственно), в то время как большему количеству пациентов было выполнено механическое протезирование митрального клапана ( P < 0,001).

Таблица 1 . Исходные характеристики исходной когорты и когорты, совпадающей по показателю предрасположенности.

Желудочковые тахиаритмии после хирургической замены клапана

При медиане периода наблюдения 59,6 мес (25–75%, межквартильный размах 22,8–108,9) было выявлено 288 (2,8%) пациентов с впервые диагностированной ВТа, в том числе 154 (1. 5%) и 134 (1,3%) пациента, перенесших хирургическое механическое и биопротезирование клапана соответственно ( P = 0,23, рис. 1). Общий общий коэффициент заболеваемости впервые диагностированной ВТА составил 4,8 на 1000 человеко-лет. Среди них 4,8 и 4,7/1000 человеко-лет были выявлены у пациентов, перенесших механическое и биопротезирование клапана соответственно (табл. 2). На рис. 2 показана кривая выживаемости без ВТа после хирургической замены клапана. После раннего возникновения ВТа кумулятивная заболеваемость ВТа постоянно увеличивалась в последующие годы после операции.

Таблица 2 . Частота возникновения последующих событий в различных группах.

Рисунок 2 . Кривая выживаемости свободы от ВТа после хирургической замены клапана в течение 5 лет наблюдения. ВТа, желудочковая тахиаритмия.

После поправки на влияние возраста, пола, общего места (мест) замены клапана и основного заболевания с использованием многомерного регрессионного анализа замена биопротеза клапана была значительно связана с более низким риском госпитализации, связанной с ВТа ( P = 0 . 009, ОР 0,63, 95% ДИ 0,45–0,89), чем у тех, кому в течение 5-летнего периода наблюдения была проведена механическая замена клапана (таблица 3).

Таблица 3 . Сравнение риска желудочковых тахиаритмий между биопротезированием и механической заменой клапана.

Пациенты с ВТа после хирургического протезирования клапана чаще подвергаются протезированию митрального и трехстворчатого клапанов (59,0 против 50,7%, P = 0,01; 7,3 против 3,8%, P = 0,003 соответственно), реже протезируют аортальный клапан (49.3% против 57,2%, P = 0,01), с большей вероятностью имплантируют ИКД (11,1 против 0,1%, P < 0,001) и имеют в анамнезе ЗСН (32,6 против 26,2%, P = 0,01) (табл. 4).

Таблица 4 . Исходные характеристики пациентов с ВТа и без нее после протезирования клапана.

Влияние желудочковых тахиаритмий на смертность и госпитализацию

В ходе длительного наблюдения общий общий коэффициент смертности от всех причин и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после протезирования клапана составил 91. 0 и 47,7/1000 человеко-лет соответственно. Кроме того, общие показатели смертности от всех причин после протезирования клапана у пациентов с ВТа и без ВТа составили 128,8 и 89,9/1000 человеко-лет соответственно, в то время как общие показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний после протезирования клапана у пациентов с ВТа и без ВТа 80,5 и 46,7/1000 человеко-лет соответственно (табл. 2).

По сравнению с пациентами без ВТа после хирургической замены клапана с использованием многомерного регрессионного анализа у пациентов с ВТа ассоциировался более высокий риск сердечно-сосудистой смерти ( P < 0.001, HR 1,67, 95% ДИ 1,41–1,96), инсульт- ( P < 0,001, HR 1,66, 95% ДИ 1,37–2,01), ФП- ( P <0,001, HR 2,80, 95% ДИ 2,42– 3,24) и госпитализации по поводу ЗСН ( P < 0,001, ОР 2,61, 95% ДИ 2,30–2,95) (табл. 5). Более того, аналогичный риск смертности от всех причин, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализаций, связанных с инсультом, ФП и ЗСН, наблюдался у пациентов с ВТа после хирургической механической и биопротезной замены клапана (дополнительная таблица 1).

Таблица 5 .Сравнение различных исходов у пациентов с ВТа и без ВТа после протезирования клапана.

Кроме того, у пациентов с имплантацией ИКД после хирургической замены клапана наблюдалась более низкая смертность от всех причин и смерть от ССЗ после хирургической замены клапана, чем у пациентов без имплантации ИКД ( P <0,001, ОР 0,35, 95% ДИ 0,20–0,59; P = 0,002, ОР 0,34, 95% ДИ 0,17–0,66 соответственно (таблица 6). Однако частота госпитализаций, связанных с инсультом, ФП и ХСН, была сопоставима у пациентов с ВТа с имплантацией ИКД и без нее после хирургической замены клапана (таблица 6).

Таблица 6 . Сравнение различных исходов у пациентов с ВТа с имплантацией ИКД и без нее.

Обсуждение

Основные выводы

В этом исследовании есть несколько важных результатов. Во-первых, общая частота впервые диагностированной ВТа после хирургической замены клапана составила 4,8/1000 человеко-лет в течение 5-летнего наблюдения. В дополнение к раннему возникновению ВТа после операции кумулятивная заболеваемость ВТа в последующие годы неуклонно возрастала.Во-вторых, по сравнению с пациентами без ВТа, пациенты с ВТа после хирургической замены клапана были связаны с более высоким риском сердечно-сосудистой смерти, госпитализации в связи с инсультом, ФП и ЗСН. В-третьих, более низкая смертность от всех причин и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний после ВТ наблюдались у пациентов, перенесших имплантацию ИКД после хирургической замены клапана, что отражает важность оценки необходимости имплантации ИКД у этих пациентов.

Желудочковые тахиаритмии у пациентов, перенесших хирургическую замену клапана

VTa часто способствует неблагоприятным исходам у пациентов с VHD, включая снижение качества жизни и повышенный риск внезапной остановки сердца (1).Несмотря на хирургическую замену VHD, в нескольких исследованиях сообщалось, что пациенты с VHD все еще подвержены риску VTa даже после замены клапана (4, 6–8). Кониши и др. сообщили, что множественная замена клапана и больший размер сердца были связаны с поздними случаями желудочковых аритмий среди долгожителей, перенесших замену аортального и/или митрального клапана (9). Точно так же в настоящем исследовании наблюдалась тенденция к большему количеству мест хирургического протезирования клапана у пациентов с ВТа, чем у пациентов без него (таблица 4).С другой стороны, у пациентов с ВТа после хирургического протезирования клапана более вероятно будет протезирование митрального или трикуспидального клапана и менее вероятно протезирование аортального клапана, что означает, что различные места протезирования клапана могут в разной степени способствовать желудочковому аритмогенезу. Однако приведенные выше данные и связанный с ними механизм требуют дальнейшей проверки и изучения.

Возможные механизмы ВТа у пациентов с ВПХ могут быть многофакторными. ЖТ, вызванная повторным входом ножки пучка Гиса (BBR), была зарегистрирована у пациентов с VHD как до, так и после замены клапана (10-14). Нарасимхан и др. продемонстрировали, что на BBR приходится 30% случаев устойчивой мономорфной ЖТ после операции на клапане (15). Она может быть связана с нарушением проводящей системы во время операции и поэтому является наиболее частым типом ЖТ в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, предполагаемые провоцирующие факторы желудочкового аритмогенеза включают инвазирующий кальциноз из дегенерированного клапана в проводящую систему, механическое раздражение миокарда протезом клапана, ишемию, повышенный адренергический статус в послеоперационном периоде и операционный рубец (2, 13, 16–20).

Лежащие в основе заболевания желудочковые субстраты при VHD также могут повышать риск VTa, что может быть подтверждено данными о более высокой частоте сердечной недостаточности у пациентов с VTa после хирургической замены клапана. Корреляция между VTa и дисфункцией левого желудочка (LV) у пациентов с VHD также была отмечена в нескольких исследованиях (21–27). Хроническая перегрузка миокарда давлением или объемом может усиливать напряжение стенки желудочка и структурное ремоделирование, что в последующем усиливает образование аритмогенных субстратов даже после хирургической замены клапана, несмотря на то, что регресс желудочковой аритмии в сочетании с улучшением систолической функции ЛЖ был сообщалось после замены клапана (28–30).

Мишель и др. сообщили об увеличении частоты и ухудшении желудочковых аритмий вскоре после замены аортального клапана (31). Раннее возникновение ВТа после протезирования клапана также было выше в настоящем исследовании (рис. 2). Однако кумулятивная заболеваемость ВТа в последующие годы неуклонно возрастала, что согласуется с указанным выше механизмом ВТа. В дополнение к острой операционной травме и механическому раздражению, хроническое структурное ремоделирование и патологические субстраты также играют роль в аритмогенезе и продолжают увеличивать риск ВТа в позднем послеоперационном периоде.

Влияние желудочковых тахиаритмий и имплантации ИКД после хирургической замены клапана

Олафиранье и др. сообщили, что неустойчивая ЖТ, подтвержденная 24-часовой амбулаторной электрокардиографией в течение 18 месяцев после операции на митральном клапане, была связана с поздней послеоперационной сердечной смертностью (32). Примечательно, что внезапная сердечная смерть считается важной причиной сердечной смертности у этих пациентов. Более того, Hochreiter et al. продемонстрировали, что большинство послеоперационных внезапных смертей наблюдались у пациентов с подтвержденной неустойчивой ЖТ при рутинном холтеровском мониторировании после операции по поводу хронической неишемической митральной регургитации (33).В соответствии с приведенными выше выводами мы обнаружили, что наличие VTa ​​было связано с различными худшими исходами. Независимо от лежащей в основе VHD, сопутствующая ИБС, интраоперационные повреждения и дисфункция LV могут играть роль в повышении уровня смертности и заболеваемости у пациентов с VTa после хирургической замены клапана (15, 33).

Более того, у пациентов с имплантацией ИКД после хирургической замены клапана наблюдалась более низкая смертность от всех причин и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний после хирургической замены клапана, чем у пациентов без нее, что отражает потенциальную роль ИКД в предотвращении фатальной желудочковой аритмии у этих пациентов с высоким риском.Тем не менее, необходимы будущие исследования для изучения потенциальных суррогатных маркеров для стратификации риска фатальных аритмий в будущем у пациентов, которые не выполнили текущие рекомендации по имплантации ИКД.

Сильные стороны и ограничения

Насколько нам известно, это первое крупномасштабное исследование клинического влияния VTa на различные исходы после хирургической замены клапана с использованием общенациональной популяционной базы данных. Кроме того, это исследование подчеркнуло важность оценки риска имплантации ИКД у пациентов с документально подтвержденной ВТа после хирургической замены клапана.

Тем не менее, это исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, учитывая ретроспективный дизайн, в этом исследовании существуют некоторые неизбежные предубеждения. Во-вторых, несмотря на ПСМ, некоторые переменные между группами механических и биопротезных клапанов оставались несовместимыми. В-третьих, могут существовать диагностические и процедурные ошибки кодирования. В-четвертых, некоторые важные параметры, такие как фракция выброса левого желудочка в перипроцедурный период, степень ИБС или подробные характеристики VTa, не могут быть извлечены из базы данных исследований национального медицинского страхования. Кроме того, в настоящем исследовании отсутствовала некоторая подробная информация, включая предоперационное распределение ФП между группами или сопутствующее АКШ при протезировании клапана. Будущие перспективные исследования будут оправданы, чтобы прояснить вышеуказанные проблемы. Наконец, это исследование не исследует суррогатные маркеры для будущей стратификации риска и не идентифицирует кандидатов на имплантацию ИКД в дополнение к текущим рекомендациям. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения группы высокого риска у пациентов с ВТа после хирургической замены клапана.

Выводы

Общий уровень заболеваемости ВТа после хирургической замены клапана составил 4,8/1000 человеко-лет, что связано как с ранней, так и с поздней послеоперационной ВТа. Наличие ВТа после хирургического протезирования клапана достоверно приводило к более высокому уровню сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по разным причинам, а имплантация ИКД снижала уровень смертности у этих пациентов.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок.

Вклад авторов

Все перечисленные авторы внесли существенный, непосредственный и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее для публикации.

Финансирование

Эта работа была поддержана Центром динамических биомаркеров и трансляционной медицины Министерства науки и технологий (гранты № MOST 109-2314-B-075-074-MY3 и MOST 106-2314-B-075-006-MY3) , Научно-исследовательский фонд сердечно-сосудистой медицины, Научно-исследовательский фонд внутренней медицины Сзу-Юань (гранты No.109047 и 109002), а также Тайбэйский госпиталь ветеранов общего профиля (гранты №№ V107B-014, V108C-107 и V109C-113).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Дополнительный материал

Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2021.676897/полный#дополнительный материал

Сокращения

ФП, мерцательная аритмия; BBR, возврат ножки пучка Гиса; ХСН, застойная сердечная недостаточность; ДИ, доверительный интервал; СС, сердечно-сосудистые; ESRD, терминальная стадия почечной недостаточности; ЧСС, коэффициент опасности; ИКД, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ЛЖ, левый желудочек; NHIRD, Национальная база данных исследований медицинского страхования; PSM, сопоставление показателей склонности; ФЖ, фибрилляция желудочков; ВГС, клапанный порок сердца; ЖТ, желудочковая тахикардия; ВТа, желудочковая тахиаритмия.

Каталожные номера

1. Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, Borggrefe M, Della-Bella P, Dickfeld T, et al. Консенсус экспертов EHRA/HRS/APHRS по желудочковым аритмиям. Сердечный ритм. (2014) 11:e166–96. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.07.024

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

3. Блумфилд П., Уитли Д.Дж., Прескотт Р.Дж., Миллер Х.К. Двенадцатилетнее сравнение механического сердечного клапана Бьорк-Шили со свиными биопротезами. N Engl J Med. (1991) 324:573–9.дои: 10.1056/NEJM199102283240901

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Сюй CC HC, Чен HC. Годовой отчет о заболеваниях почек на Тайване за 2015 г. . Тайбэй: Национальные научно-исследовательские институты здравоохранения (2016 г.).

Академия Google

6. Kostis JB, Tupper B, Moreyra AE, Hosler M, Cosgrove N, Terregino C. Замена аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом. Влияние на сердечные аритмии. Сундук. (1984) 85:211–4.doi: 10.1378/сундук.85.2.211

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Lewalter T, Jung W, Preusse CJ, Lickfett L, Wolpert C, Yang A, et al. Радиочастотная катетерная аблация непрекращающейся желудочковой тахикардии после операции на клапане. Электрокардиостимуляция Клин Электрофизиол. (2002) 25:105–8. doi: 10.1046/j.1460-9592.2002.t01-1-00105.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Harrild DM, Berul CI, Cecchin F, Geva T, Gauvreau K, Pigula F, et al.Замена клапана легочной артерии при тетраде Фалло: влияние на выживаемость и желудочковую тахикардию. Тираж. (2009) 119:445–51. doi: 10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.108.775221

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Konishi Y, Matsuda K, Nishiwaki N, Shimada I, Kitao Y, Ban T, et al. Поздние желудочковые аритмии после замены аортального и/или митрального клапана. Jpn Circ J. (1985) 49: 576–83. doi: 10.1253/jcj.49.576

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10.Touboul P, Kirkorian G, Atallah G, Moleur P. Повторный вход в ветвь пучка: возможный механизм желудочковой тахикардии. Тираж. (1983) 67:674–80. doi: 10.1161/01.CIR.67.3.674

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Сингх Г., Лахири М.К., Хан А., Шугер К.Д. Реципрокная желудочковая тахикардия ножки пучка Гиса после транскатетерного протезирования аортального клапана. HeartRhythm Case Rep. (2017) 3:177–85. doi: 10.1016/j.hrcr.2016.12.005

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12.де ла Роса Риестра А., Рубио Кабальеро Дж. А., Фрейтес Эстевес А., Алонсо Белло Дж., Ботас Родригес Дж. Реципрокная желудочковая тахикардия с пучком ветвей после транскатетерной замены аортального клапана. Indian Pacing Electrophysiol J. (2015) 15:251–4. doi: 10.1016/j.ipej.2016.02.004

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Фуллер М., Райтманн С., Беккер А., Ремп Т., Кмент А., Стейнбек Г. Реципрокная тахикардия ветви пучка Гиса у пациента с кальцифицированным двустворчатым аортальным клапаном и нормальной функцией желудочков. Клин Рез Кардиол. (2006) 95:168–73. doi: 10.1007/s00392-006-0343-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Сингх Б., Судан Д., Каул У. Радиочастотная абляция реципрокной тахикардии по ножке пучка Гиса у пациента с заменой аортального клапана и дисфункцией левого желудочка. Indian Heart J. (1998) 50: 551–3.

Реферат PubMed | Академия Google

15. Narasimhan C, Jazayeri MR, Sra J, Dhala A, Deshpande S, Biehl M, et al.Желудочковая тахикардия при клапанном пороке сердца: облегчение устойчивого возврата ножки пучка Гиса с помощью операции на клапане. Тираж. (1997) 96:4307–13. doi: 10.1161/01.CIR.96.12.4307

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Эккарт Р.Э., Хручковски Т.В., Тедров У.Б., Коплан Б.А., Эпштейн Л.М., Стивенсон В.Г. Устойчивая желудочковая тахикардия, связанная с корректирующей операцией на клапане. Тираж. (2007) 116:2005–11. doi: 10.1161/ОБРАЩЕНИЕAHA.107.703157

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Zaker-Shahrak R, Altmann D, Sommer P, Gaspar T, Schönbauer R, Arya A. Устойчивая мономорфная тахикардия выходного тракта левого желудочка в ранние сроки после замены аортального клапана. Cardiol J. (2012) 19:320–2. doi: 10.5603/CJ.2012.0057

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Ямада Т., МакЭлдерри Х.Т., Доппалапуди Х., Кей Г.Н. Успешная радиочастотная катетерная аблация желудочковой тахикардии, возникающей из-под механического протеза аортального клапана. Электрокардиостимуляция Клин Электрофизиол. (2008) 31:618–20. doi: 10.1111/j.1540-8159.2008.01052.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Тохоку С., Хиросима К., Курамицу С., Нагашима М., Фукунага М., Ан Ю. и другие. Радиочастотная абляция желудочковой экстрасистолии, возникающей из нативной коронарной створки после транскатетерной замены аортального клапана. Дж Аритм. (2017) 33:630–2. doi: 10.1016/j.joa.2017.08.006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20.Двир Д., Хаим М., Корновски Р. Событие желудочковой тахикардии выходного тракта левого желудочка после транскатетерной имплантации аортального клапана CoreValve. Катетер Cardiovasc Interv. (2012) 79:331–3. doi: 10.1002/ccd.23183

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Viguier E, Delahaye JP, de Gevigney G, Garé JP, Delahaye F, Michel PL, et al. Пред- и послеоперационная желудочковая аритмия при недостаточности митрального клапана. Arch Mal Coeur Vaiss. (1994) 87:439–44.

Реферат PubMed | Академия Google

22. Shigemitsu O, Hadama T, Takasaki H, Uchida Y, Shirabe J, Ito M. Анализ периоперационных желудочковых аритмий при пороках сердца с помощью записи ЭКГ по Холтеру. Jpn Circ J. (1991) 55:951–61. doi: 10.1253/jcj.55.951

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Meinertz T, Kasper W, Bödecker W, Hofmann T, Zehender M, Geibel A, et al. Взаимосвязь гемодинамики и желудочковой аритмии у больных с пороками сердца. З Кардиол. (1987) 76:421–7.

Реферат PubMed | Академия Google

24. фон Ольсхаузен К., Тризе Н., Шварц Ф., Кюблер В., Мейер Дж. Желудочковые аритмии при пороке митрального клапана: частота, тяжесть и связь с гемодинамическими параметрами. З Кардиол. (1986) 75:196–201.

Реферат PubMed | Академия Google

25. Мартинес-Усерос С., Торнос П., Монтойо Дж., Перманьер Миральда Г., Алихарде М., Гарсия дель Кастильо Х. и другие. Желудочковые аритмии при заболеваниях аортального клапана: еще один маркер нарушения функции левого желудочка. Int J Cardiol. (1992) 34:49–56. дои: 10.1016/0167-5273(92)

  • -D

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    26. Сантинга Дж.Т., Кирш М.М., Брэди Т.Дж., Тралл Дж., Питт Б. Функция левого желудочка у пациентов с желудочковыми аритмиями и поражением аортального клапана. Энн Торак Хирург. (1983) 35:152–5. doi: 10.1016/S0003-4975(10)61452-X

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    27. фон Ольсхаузен К., Шварц Ф., Хенниг Э., Кремер Б., Кюблер В.Желудочковые аритмии у больных с пороками аортального клапана (авторский перевод). З Кардиол. (1981) 70:895–901.

    Реферат PubMed | Академия Google

    28. von Olshausen K, Amann E, Hofmann M, Schwarz F, Mehmel HC, Kübler W. Желудочковые аритмии до и в отдаленные сроки после замены аортального клапана. Am J Cardiol. (1984) 54:142–6. дои: 10.1016/0002-9149(84)

      -9

      Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

      29.Темпио Д., Пруити Г.П., Конти С., Романо С.А., Тавано Э., Каподанно Д. и др. Желудочковые аритмии при стенозе аортального клапана до и после транскатетерной имплантации аортального клапана. Европейс. (2015) 17:1136–40. doi: 10.1093/europace/euu362

      Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

      30. Calle-Muller C, Rabbani B, Khan A, Guerrero M. Рецидивирующая желудочковая тахикардия из-за тяжелого аортального стеноза улучшается после чрескожной аортальной баллонной вальвулопластики и транскатетерной замены аортального клапана. J Чемоданы для кардиологов. (2014) 9: 236–8. doi: 10.1016/j.jccase.2014.03.005

      Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

      31. Мишель П.Л., Мандагут О., Ваганян А., Кормье Б., Юнг Б., Люксеро П. и соавт. Желудочковые аритмии при заболеваниях аортального клапана до и после протезирования аортального клапана. Акта Кардиол. (1992) 47:145–56.

      Реферат PubMed | Академия Google

      32. Olafiranye O, Hochreiter CA, Borer JS, Supino PG, Herrold EM, Budzikowski AS, et al.Неишемическая митральная регургитация: прогностическое значение неустойчивой желудочковой тахикардии после операции на митральном клапане. Кардиология. (2013) 124:108–15. дои: 10.1159/000347085

      Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

      33. Hochreiter C, Borer JS, Yin A, Supino PG, Herrold EM, Krieger K, et al. Желудочковые аритмии при митральной недостаточности: частота, клинико-прогностическое значение, лечение до и после операции на митральном клапане. Adv Кардиол. (2004) 41:108–11.дои: 10.1159/000079789

      Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

      Желудочковые тахиаритмии после остановки сердца в общественных местах по сравнению с домашними

      Это исследование показывает, что требующие разряда аритмии (желудочковая фибрилляция или желудочковая тахикардия без пульса) являются относительно редкими проявлениями внебольничной остановки сердца (с общей частотой 26%) и объясняют удивительно низкую долю арестов как в присутствии свидетелей скорой помощи (25%), так и в присутствии очевидцев (35%) в домашних условиях.Частота аритмий, требующих разряда, была выше при остановке сердца в общественном месте при наблюдении свидетелей (60%), особенно при применении АНД прохожим в общественном месте (79%) (рис. 2). Таким образом, как и следовало ожидать, показатель выживаемости до выписки из больницы был значительно выше, когда АНД применялся свидетелем после остановки сердца в общественном месте (34% против 12% при остановке сердца дома; скорректированная модель P= 0,04).

      Ограничения этого исследования следует признать, прежде чем мы рассмотрим его последствия и возможные объяснения результатов.Во-первых, у нас не было доступа к записям ЭКГ от АНД, наложенного наблюдателем, и мы не можем независимо подтвердить, что все ритмы с электрошоком были фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией без пульса. Тем не менее, алгоритмы обнаружения ритма АНД считаются высокочувствительными и специфичными для аритмии, требующей разряда, поскольку рекомендации по разряду сильно коррелируют с ее наличием, а рекомендации об отсутствии разряда — с ее отсутствием. 10,11

      Во-вторых, возможно, что задержки с вызовом скорой помощи были причиной низкой частоты фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса в качестве начального ритма среди остановок сердца в домашних условиях, включая те, которые были свидетелями для чего прохожий применил AED. Установление задержки между моментом обрушения, засвидетельствованным свидетелем, и вызовом скорой помощи может быть сложной задачей как в общественных, так и в домашних условиях, поскольку необходимо полагаться на точные воспоминания свидетелей. Тем не менее маловероятно, что такая задержка сегодня будет больше, чем в более раннюю эпоху, когда фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса были начальным ритмом в 70% всех остановок сердца. 1,2

      Что касается задержек скорой помощи, хотя среднее время от звонка в службу 911 до прибытия скорой помощи было несколько больше для остановок сердца в присутствии свидетелей дома, чем в общественных местах (таблица 2), время прибытия скорой помощи было менее 7 минут для более чем 75% пациентов в обоих местах.

      Сплайн-анализ (данные не показаны), связывающий частоту начальной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса со временем отклика EMS в случае остановки сердца в присутствии очевидцев в общественных местах, показал, что частота этой аритмии уменьшилась с 60% до не менее 50%, так как время реагирования СМП увеличилось с нуля до 7 минут. Таким образом, маловероятно, что гораздо более низкая частота фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса, наблюдаемая после остановки сердца в домашних условиях, может быть объяснена различиями во времени реакции EMS или другими задержками в случае остановки сердца свидетелями на дому.Время отклика ЭМС также не было значимо связано с частотой начальной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса в многофакторном анализе (таблица 3). Кроме того, частота этих аритмий была аналогична (25%) для остановок сердца в домашних условиях, свидетелями которых были сотрудники скорой помощи, и в таких случаях можно было бы ожидать, что первый ритм был задокументирован сразу после события.

      Данные о выживаемости, представленные для групп населения в этом исследовании, согласуются с предыдущими отчетами об успешных разрядах AED, примененных свидетелями, и об остановке сердца как в общественных, так и в закрытых местах. 12-14 Среди пациентов в нашем исследовании, которые получали разряды AED от посторонних в общественных местах, показатель выживаемости составил 42%. Это выгодно отличается от результатов исследования остановок сердца в казино, в которых приблизительная выживаемость составила 53% среди пациентов, получивших разряды AED после того, как остановки были быстро распознаны с помощью видеокамер в игровом зале. 12 Аналогичным образом, при исследовании остановок сердца, произошедших в аэропортах Чикаго, показатель выживаемости составил 60% среди пациентов, получавших разряды АНД, наносимые посторонними людьми. 14

      Исследования в Осаке, Япония, 15 и в Копенгагене 16 пришли к аналогичным выводам относительно частоты фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса в общественных местах или на рабочем месте по сравнению с непубличными. Тем не менее, эти исследования не касались конкретно остановок сердца, связанных с АНД, накладываемых свидетелями, и не исключали остановки сердца без свидетелей, для которых интервал между остановкой сердца и начальной ЭКГ, вероятно, будет продлен.

      Результаты этого исследования имеют ряд важных последствий для общественного здравоохранения и общественных стратегий по улучшению выживаемости после остановки сердца. Во-первых, поскольку только от 20 до 30% остановок сердца в Соединенных Штатах и ​​Канаде происходят в общественных местах, наши результаты показывают, что программы AED и обучение использованию AED неспециалистами должны быть сосредоточены на этих местах. 17,18

      Во-вторых, наши результаты показывают, что дополнительное преимущество в выживаемости от использования АНД в домашних условиях по сравнению со стратегией, которая увеличивает частоту и качество СЛР свидетелями в доме, вероятно, будет небольшой.Уровень выживаемости после остановки сердца в домашних условиях для 1219 случаев, когда прохожий был свидетелем события и выполнял сердечно-легочную реанимацию, составил 10%, что аналогично показателю выживаемости 12%, связанному с использованием АВД, применяемого свидетелем в домашних условиях. Увеличение частоты сердечно-легочной реанимации свидетелями в доме, возможно, с помощью диспетчера, может дать преимущество, аналогичное тому, которое достигается при использовании домашних АНД. 19-21

      Другой стратегией улучшения выживаемости является начальная непрерывная компрессия грудной клетки без искусственного дыхания, которая также может быть более эффективной при остановке сердца с фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардии без пульса, чем при остановке сердца с другими начальными ритмами.В экспериментальных исследованиях, предполагающих непрерывную компрессию, фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию без пульса, используются модели остановки сердца. 22 В двух недавно опубликованных исследованиях на людях не было продемонстрировано существенной разницы в выживаемости между пациентами, которым на основе указаний диспетчеров случайным образом были назначены непрерывные компрессии без искусственного дыхания, и теми, кому была назначена стандартная СЛР с искусственным дыханием. 20,21 В одном из двух исследований непрерывная компрессия без искусственного дыхания была связана с увеличением выживаемости среди пациентов с остановкой сердца по сердечным причинам 20 ; в другом исследовании наблюдалась тенденция к увеличению выживаемости при непрерывной компрессии и отсутствии искусственного дыхания среди пациентов с остановкой сердца, характеризующейся фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией без пульса. 21 Если при остановке сердца, характеризующейся фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией без пульса, исходы лучше при непрерывной компрессии, то это может быть более эффективной стратегией реанимации в общественных условиях, тогда как искусственное дыхание вместе с компрессией может иметь большее значение в домашних условиях, где частота фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса ниже. 23

      Почему первоначальный зарегистрированный ритм остановки сердца отличается, когда остановка сердца происходит в общественном месте, а не дома? Одно из объяснений заключается в том, что человек, у которого дома произошла остановка сердца, обычно старше и, скорее всего, имеет одно или несколько хронических заболеваний, которые ограничивают или исключают участие в деятельности вне дома. Таким образом, локализация внебольничной остановки сердца может быть суррогатной переменной основного заболевания или тяжести заболевания и соответствующего риска фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса. Например, известно, что лечение с помощью имплантированного дефибриллятора оказывает меньшее влияние на выживаемость среди пациентов с более тяжелой сердечной недостаточностью, чем среди пациентов с менее тяжелой сердечной недостаточностью, что позволяет предположить, что частота аритмий, требующих разряда (желудочковая фибрилляция или желудочковая тахикардия без пульса), различается между эти две группы. 24

      В заключение, наше исследование показывает, что частота фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса в качестве начального зарегистрированного ритма ниже среди пациентов с остановкой сердца в домашних условиях, чем среди пациентов с остановкой сердца в общественных местах. Этот вывод усиливает аргумент в пользу установки АВД в общественных местах. Хотя роль АНД при остановке сердца, которая происходит в домашних условиях, вероятно, будет продолжать развиваться, относительно низкая частота аритмий, требующих разряда, в этих условиях предполагает, что стратегия лечения, которая делает упор на своевременную высококачественную СЛР, выполняемую свидетелем (т.г., с помощью диспетчера) должно быть столь же эффективным в спасении жизней, как и широкое распространение АНД в домах.

      Симпатическая денервация сердца для профилактики желудочковых тахиаритмий — полный текст

      Целью данного исследования является определение того, является ли двусторонняя симпатическая денервация сердца (CSD) в дополнение к обычной помощи более эффективной, чем рутинная помощь для лечения желудочковой тахикардии или фибрилляция у пациентов с имплантируемыми кардиовертер-дефибрилляторами (ИКД), у которых продолжаются эпизоды ЖТ, несмотря на лекарственную терапию и, при необходимости, хотя бы одну процедуру катетерной аблации.

      Процедура CSD включает удаление части шейных звездчатых ганглиев и грудных ганглиев уровня 2–4. В этих ганглиях находятся левые и правые нервы, которые питают сердце и участвуют в возникновении аномальных быстрых ритмов, вызывающих разряды дефибриллятора. и внезапная смерть. Было показано, что стимуляция этих нервов увеличивает частоту внезапной смерти и быстрых аномальных сердечных ритмов, которые приводят к разрядам внутреннего дефибриллятора, называемым желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков.Было показано, что удаление ганглиев этих нервов в исследованиях на животных и людях снижает частоту опасных для жизни аномальных ритмов и внезапной смерти. Процедура занимает менее 45 минут с каждой стороны и может выполняться эндоскопически.

      Мы приглашаем к участию в этом клиническом исследовании пациентов, перенесших хотя бы одну процедуру катетерной аблации по поводу желудочковой тахикардии, но продолжающих испытывать рецидивирующие аритмии (разряды ИКД) или страдающих типом желудочковой тахикардии или фибрилляции, которые не поддаются лечению с помощью процедуры катетерной абляции. Пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 либо на стандартную помощь + сердечную симпатическую денервацию (CSD), либо на стандартную помощь без сердечной симпатической денервации. Мы приглашаем 40 человек (приблизительный возраст от 18 до 80 лет), которые продолжают испытывать разряды ИКД, принять участие в этом исследовании, но только половина из них будет рандомизирована для проведения операции по сердечной симпатической денервации (КСД).

      Желудочковая тахикардия | Медицинская информация

      Лечение желудочковой тахикардии

      Лечение желудочковой тахикардии направлено на то, чтобы остановить приступ и вернуть сердце к нормальному ритму, а затем предотвратить повторение приступов.Иногда эпизоды желудочковой тахикардии купируются самостоятельно.

      Тип лечения зависит от того, насколько серьезной является ваша желудочковая тахикардия и чем она вызвана. Если это вызвано основным состоянием здоровья, ваш врач также будет лечить это.

      Остановка атаки

      Если ваше сердце остановилось из-за желудочковой тахикардии (остановки сердца), вам потребуется немедленная дефибрилляция (лечение электрическим током) вместе с сердечно-легочной реанимацией (СЛР), чтобы перезапустить сердце.

      Если дефибрилляция не требуется, но желудочковая тахикардия продолжается в течение некоторого времени, у вас может быть одно или несколько из следующих средств, чтобы остановить ее.

      • Электрооборудование Кардиоверсия . Это использует электрический шок, чтобы восстановить ваше быстрое сердцебиение до нормального состояния. Это похоже на дефибрилляцию, но электрический импульс можно рассчитать по времени.
      • Антиаритмический препарат, например амиодарон, через капельницу в руку.
      • Овердрайв.В этом случае тонкую трубку помещают на кожу или осторожно проводят через вену к сердцу. Он дает электрические импульсы для управления сердцебиением.

      Длительное лечение

      Если ваш врач считает, что у вас может быть постоянный риск приступов желудочковой тахикардии, он предложит вам лечение, направленное на предотвращение или прекращение любых дальнейших приступов. Какое лечение вам предложат, будет зависеть от ваших индивидуальных обстоятельств. Ваш врач обсудит с вами возможные варианты.Они могут включать одно или несколько из следующих действий.

      Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)

      Большинству людей, у которых ранее был приступ желудочковой тахикардии, причина которой неизлечима, установлен имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). ИКД — это устройство, которое вводят под кожу или мышцу, обычно возле ключицы, и подключают к сердцу. Он может обнаруживать начало приступа желудочковой тахикардии, а затем подавать электрические импульсы или разряды, чтобы восстановить нормальное сердцебиение.Для получения дополнительной информации см. раздел часто задаваемых вопросов: Что происходит, когда мой ИКД выполняет разряд?

      Обычно каждые три месяца вы проходите осмотры, чтобы проверить, насколько хорошо работает ваш ИКД. Некоторые типы ИКД позволяют вашей клинике контролировать их действие удаленно с помощью программного обеспечения, установленного у вас дома.

      Лекарства

      Вам могут быть назначены лекарства вместо ИКД или в дополнение к ним, чтобы контролировать частоту сердечных сокращений и ритм. Лекарства, которые у вас могут быть, включают:

      Всегда читайте листовку с информацией для пациента, которая прилагается к вашему лекарству, и обращайтесь к своему врачу, если у вас есть какие-либо вопросы.

      Радиочастотная абляция

      В зависимости от того, что вызывает вашу желудочковую тахикардию, вам может быть предложена радиочастотная абляция, чтобы остановить будущие приступы. Эти процедуры используют радиочастотную энергию для разрушения тканей сердца, которые нарушают или вызывают аномальные электрические сигналы.

      Вам может быть назначена катетерная абляция, при которой тонкая трубка (катетер-электрод) вводится к сердцу через вену в паху. Или у вас может быть эпикардиальная абляция, при которой катетер проводится через кожу грудной клетки во внешний слой стенки сердца.

      Изменение образа жизни

      В дополнение к лечению, описанному выше, ваш врач может посоветовать вам внести некоторые изменения в образ жизни, чтобы снизить риск дальнейших приступов.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.