Жкб осложнения: 404 / Клиника ЭКСПЕРТ

Содержание

Гастроэнтерология: Постхолецистэктомический синдром — диагностика и лечение в СПб, цена

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний современного человека. Оно занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В развитых странах ЖКБ встречается у 10-15% взрослого населения.

На территории России  по поводу желчнокаменной болезни каждый год  в медицинские учреждения обращаются примерно 1 млн. человек. Число ежегодно выполняемых холецистэктомий в целом по России занимает второе место, уступая лишь числу аппендэктомий. В Москве и других крупных городах проводится около 7000 операций на 100 000 населения в год.

Большинство этих операций в последние годы выполняются с помощью малоинвазивных технологий (хирургия малых доступов, эндовидеохирургия, транслюминальная хирургия). Так как количество операций по поводу ЖКБ постоянно растет, соответственно  увеличивается и число больных с различными послеоперационными проблемами. По данным разных авторов, 1-2 из каждых 10 оперированных пациентов после выполнения холецистэктомии продолжают испытывать  дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, боли, нарушения процесса пищеварения, повторные болевые приступы. Гастроэнтерологи объединяют такие симптомы термином

«постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). Появление рецидива болей в половине случаев наступает в течение первого года после операции, однако может появляться и в отдаленные сроки. 

Терминология и классификация 

Термин ПХЭС был введен в 30-е годы ХХ века американскими хирургами и используется до настоящего времени. Он объединяет большую группу патологических состояний в гепатопанкреатодуоденальной зоне, которые существовали до холецистэктомии, сопутствовали холециститу, осложнили его или возникли после операции. Во многом это объединение связано с тем, что при повторном обращении больного с жалобами после перенесенной холецистэктомии редко удается правильно поставить диагноз без многокомпонентного, комплексного обследования. При этом обобщающий термин ПХЭС используется в качестве временного диагноза в процессе обследования больного в соответствии с дифференциально-диагностическим алгоритмом. В дальнейшем, в большинстве случаев, удается выяснить причину жалоб больного и более общий термин уступает место конкретному диагнозу. 

Все патологические состояния,  которые наблюдаются у пациентов после удаления желчного пузыря, делят на две основные группы  в зависимости от причин их возникновения: 

  • функциональные нарушения,
  • органические поражения.

 В свою очередь, к  органическим относят:

  • поражения желчных путей;
  • поражения желудочно-кишечного тракта, среди которых следует выделить заболевания печени,  поджелудочной железы и  12- двенадцатиперстной кишки;
  • заболевания  и причины, не связанные с желудочно-кишечным трактом. 

Но сам ПХЭС, то есть  состояние, возникшее после операции по удалению желчного пузыря, встречается крайне редко. Оно вызвано адаптационной перестройкой желчевыводящей системы в ответ на выключение из нее желчного пузыря — эластичного резервуара, в котором собирается и концентрируется желчь. В остальных случаях имеются заболевания, симулирующие  ПХЭС. 

Современные гастроэнтерологические исследования свидетельствуют,  что у  половины больных причиной жалоб служат функциональные нарушения пищеварения. Органические нарушения, которые находят у трети обращающихся, только в 1,5% случаев действительно являются следствием выполненной операции, и лишь 0,5% пациентов с установленным диагнозом  ПХЭС требуют повторного оперативного вмешательства.   Если установлен диагноз ПХЭС, неизбежно возникают вопросы, связанные с юридической и страховой ответственностью за нарушения, возникшие после оказания медицинской помощи. Поэтому среди многообразия патологических состояний,  проходящих под маркой ПХЭС, предложено выделяют две основные группы в зависимости от характера причинно-следственных связей с предшествующей холецистэктомией:

  • заболевания, не связанные с перенесенной операцией, — как правило,это диагностические ошибки;
  • заболевания, являющиеся непосредственным следствием хирургического вмешательства, то есть операционная ошибка. 

К диагностическим ошибкам относят:

  • Не выявленные до операции сопутствующие заболевания или заболевания по своей клинической картине похожие на проявления желчнокаменной болезни. Это ситуации, когда произошла диагностическая ошибка и, хотя в результате операции и был убран заполненный конкрементами желчный пузырь, но истинный источник болей устранен не был.
  • Заболевания других органов, расположенных в этой же области, которые никак не связаны с оперативным вмешательством, но по возникшим жалобам напоминают рецидив желчнокаменной болезни и  после операции беспокоят больного. 

К  операционным ошибкам относят

  • Резидуальный холедохолитиаз (оставленные в желчных протоках камни).
  • Папиллостеноз (сужение области впадения желчных протоков в кишку).
  • Опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы.
  • Повреждения желчных протоков во время операции. 

Большинство таких ошибок  вызвано неполным дооперационным обследованием и следующим за ним несоответствием объема оперативного вмешательства характеру и стадии основного патологического процесса. Это, прежде всего, проявляется в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, когда  выполняется только стандартная холецистэктомия  вместо более расширенных вариантов вмешательства. В этом случае имеет место ошибка по формуле “неполный диагноз — недостаточный объем операции”.

И, наконец, самой опасной является группа прямых ятрогенных хирургических осложнений. Симптоматика ПХЭС у пациентов с различными абдоминальными расстройствами появляется в разные периоды после  холецистэктомии,  а иногда представляет собой продолжение тех же расстройств, которые были до операции и не прекратились после нее. Многообразие симптоматики и разные сроки ее появления определяются теми конкретными причинами, которые лежат в основе этих нарушений.

Причины «постхолецистэктомического синдрома» 

1. Наиболее частой причиной ПХЭС являются камни  желчевыводящих протоков (холедохолитиаз).  Здесь важно отличить истинные рецидивы желчнокаменной болезни, когда конкременты в желчных протоках вновь образуются после выполненной холецистэктомии, и ложные, когда имеются резидуальные (оставшиеся, сохранившиеся) конкременты. Подавляющее большинство камней желчных протоков — это камни, не удаленные во время первой операции. “Забытые” камни составляют от 4 до 12% всех выполняемых холецистэктомий.  В последние годы, после широкого внедрения в практическую медицину лапароскопических и эндоскопических технологий, стала изменяться хирургическая тактика лечения пациентов с желчнокаменной болезнью. В наше время холедохолитиаз не является противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии и в отношении этой категории больных стандартным подходом считается двухэтапное лечение: эндоскопическая  папиллосфинктеротомия и удаление конкремента из холедоха с последующей лапароскопической холецистэктомией. Возможна и обратная последовательность этапов, когда в холедохе выявляется одиночный конкремент небольших размеров, оставляемый для удаления эндоскопическим методом в послеоперационном периоде. 

2. Изменения большого дуоденального сосочка (БДС) как органического, так и функционального характера. Именно с этим нередко связано появление рецидивов болей после операции, температуры или желтухи, хотя желчный пузырь уже удален.

Причины функциональные.  Выполненная  холецистэктомия приводит к временному (до 6 месяцев) усилению тонуса сфинктера  БДС у 85% больных. Подобное состояние  чаще всего связано с одномоментным исчезновением рефлекторного влияния со стороны желчного пузыря на сфинктер. В дальнейшем, при отсутствии патологических изменений в органах гепатодуоденопанкреатической системы, тонус сфинктера нормализуется, восстанавливается  нормальный пассаж желчи.

Органическое поражение БДС (стеноз) можно обнаружить почти у четверти больных, оперированных на желчных путях. Чаще он развивается в результате травматических повреждений при прохождении камней или расположении их в ампуле. Сначала появляется отек БДС, а при длительном воздействии и травматизации рубцовые изменения, приводящие к его сужению. Методом выбора для  лечения стеноза БДС рубцового  характера  является эндоскопическая папиллосфинктеротомия. 

У 5% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, причиной ПХЭС является недостаточность БДС, приводящая к нарушению запирательной функции и зиянию устья. В основе ее лежат дистрофические изменения стенки 12-перстной кишки  с атрофией слизистой оболочки и деформацией клапанного аппарата. Свободное поступление содержимого 12-перстной кишки (рефлюкс)  в желчные протоки через зияющий  БДС приводит к холангиту и панкреатиту. Клиническая картина складывается из болей в эпигастрии и диспептических расстройств в виде чувства тяжести и вздутия, которые возникают после приема пищи. Фибродуоденоскопия позволяет выявить зияющий БДС. Более ценные сведения могут быть получены при рентгеноскопии желудка и дуоденографии: бариевая взвесь поступает в желчные протоки, иногда видна перерастянутая ампула БДС.

При выявлении данной патологии лечение начинают с консервативного устранения воспалительных изменений в 12-перстной кишке. Обнаружение органических причин, обуславливающих дуоденостаз и дуоденобилиарный рефлюкс, является показанием к хирургическому лечению.

3. Стриктуры и повреждения желчных протоков. Послеоперационные стриктуры желчных протоков осложняют 1-2%оперативных вмешательств, выполняемых на желчевыводящих путях. Сужение протока возникает либо  в результате воспалительных изменений его стенки, либо является   следствием  находящегося  в нем камня. Но иногда оно возникает из-за внешних причин: в результате  вовлечения  их в рубцовую ткань при язвенной болезни 12-перстной кишки, перихоледохеальном лимфадените или других воспалительных явлениях в этой области. Существует еще одна причина, приводящая к сужению протоков — первичный склерозирующий холангит. 

Основными проявлениями рубцовой непроходимости желчевыводящих   протоков являются желтуха, холангит, наружный желчный свищ и жалобы, обусловленные развитием вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии. 
Лечение стриктур протоков может быть только хирургическим. Выбор способа оперативного вмешательства, главным образом, зависит от локализации рубцовой стриктуры, ее протяженности и степени обструкции, выраженности воспалительных изменений. Операция должна обеспечивать полноценную декомпрессию желчевыделительной системы, быть, по возможности, физиологичной, малотравматичной и исключать рецидив заболевания.

4. Холангит является одним из самых серьезных осложнений  желчнокаменной болезни.

Если желчь плохо выводится, возникает ее застой, и повышается давление в желчевыводящих путях. Это создает условия для восходящего распространения инфекции. В таком случае холецистэктомия удалит лишь один очаг инфекции, а протоки останутся инфицированными.

5. Следующая группа причин ПХЭС — оставленная хирургом «избыточная культя» пузырного протока и “остаточный” желчный пузырь. Специфической симптоматики для этого варианта осложнений нет. Также характерны боль в правом подреберье, повышение температуры, бывает желтуха. Как правило,  рецидив болей возникает только тогда, когда оставленная часть желчного пузыря или избыточная культя содержат камни или замазку из сгущенной желчи.

Обнаружить подобные дефекты операции возможно с помощью  ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.  Более эффективно и детально представление о проблеме даст выполнение МР-холангиографии. Благодаря этому исследованию можно уточнить длину избыточной  культи пузырного протока, а также получить представление о ширине протоков. Появившаяся симптоматика и обнаружение избыточной культи или остаточного желчного пузыря являются показанием к проведению повторной операции и их удалению,   потому что в них могут содержаться конкременты, замазкообразные массы, гранулемы, невриномы, которые  являются   источником  воспаления. Однако даже при выявлении избыточной культи пузырного протока необходимо производить тщательное обследование всей гепатопанкреатодуоденальной зоны, чтобы не пропустить другую возможную причину имеющихся жалоб. 

6. Опухоли желчных протоков как причина ПХЭС составляют 2,3-4,7%. Они могут быть не обнаружены  при проведении первой операции или появиться позднее. Их отличает медленный рост, не резкое нарастание болевой симптоматики. Наиболее информативным для правильной постановки диагноза является МР- холангиография и МСКТ брюшной полости с болюсным контрастированием.

7. Заболевания 12-перстной кишки. Почти всегда у больных с заболеваниями желчевыводящих путей, поджелудочной железы и печени (в 72,5-98,5% случаев) обнаруживают изменения со стороны 12-перстной кишки в виде отека и гиперемии слизистой оболочки, ее атрофии или нарушения моторной функции кишки. После устранения источника воспаления эти расстройства могут уменьшаться, однако в большинстве случаев без адекватного лечения хронический гастрит и дуоденит прогрессируют и создают условия для диагностирования  ПХЭС. Клинические проявления заключаются в чувстве тяжести и болях в эпигастральной области, диспептических явлениях.

При рентгенологическом обследовании определяется нарушенная перистальтика с замедлением пассажа бариевой взвеси по кишке или, наоборот, ускоренная эвакуация со спастическими перистальтическими волнами и дуоденогастральным рефлюксом. При фиброгастродуоденоскопии выявляются признаки выраженного гастродуоденита.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) встречается в 0,45-5,7 % случаев. Его  клинические проявления маскируются жалобами, похожими на  заболевания других органов. Выраженный болевой синдром, часто приступообразного характера, может быть расценен как проявление холецистита или панкреатита. При декомпенсированной форме дуоденостаза присоединяется обильная с примесью желчи. При фиброгастродуоденоскопии слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки атрофична, имеется дуоденогастральный рефлюкс. Наиболее информативным для выявления данной формы заболевания 12-перстной кишки является ренгенологическое исследование.

Дивертикулы 12-перстной кишки встречаются в 2-3% случаев. Обычно они располагаются на внутренней стенке кишки в средней трети нисходящей части, где мышечный каркас стенки ослаблен в результате проходящих в этой области сосудов и протоков. Клинические симптомы проявляются в виде болей, реже — рвоты. Иногда присоединяется желтуха с явлениями холангита. В диагностике ведущее значение имеет рентгенологическое исследование (дуоденография). При ФГДС уточняют размеры дивертикула, состояние слизистой оболочки и место расположения БДС. Лечение данного заболевания  хирургическое.

8. Хронический панкреатит. Хронический панкреатит у больных, перенесших холецистэктомию, встречается довольно часто. Именно при ЖКБ имеется большое количество факторов, приводящих к поражению не только желчевыводящих путей, но и близлежащих органов. У большинства больных снижается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, возникает ферментативная недостаточность. 

Во всех случаях технически правильно выполненная холецистэктомия способствует улучшению оттока панкреатического сока и частичному восстановлению внешнесекреторной функции железы. В первую очередь восстанавливается секреция трипсина (к 6-му месяцу), тогда как нормализацию показателей активности амилазы можно ожидать только через 2 года. Однако,  при далеко зашедшей стадии фиброзных изменений хронический панкреатит начинает проявляться после операции как самостоятельное заболевание с обострениями и ремиссиями.

Обычно боли характеризуются как опоясывающие, сопровождаются расстройствами пищеварения, потому что нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы,  снижается  ее ферментативная активность. Позже, в связи с фиброзом ткани железы, могут присоединиться нарушения внутрисекреторной функции инсулярного аппарата. Поэтому при обследовании таких больных, помимо общепринятых биохимических показателей с определением амилазы и липазы, необходимо изучение ферментативной активности панкреатического сока, сахарной кривой и теста на толерантность к глюкозе, а также рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных протоков. 

9. Прочие причины. Нарушение кишечного всасывания, дисбактериоз и колит могут  симулировать рецидив болей после операции. Надо помнить и о гемолитической болезни, протекающей с анемией, желтухой и спленомегалией, о заболеваниях правой половины толстой кишки, правой почки и пояснично-крестцового отдела позвоночника, вызывающих у 15-63% пациентов болевой синдром, не связанный с патологическими изменениями желчевыводящей системы. 

Таким образом, необходимо тщательное обследование больных с ПХЭС, включающее помимо общеклинических и биохимических анализов, ультразвукового исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопии и рентгеноконтрастного исследования органов желудочно-кишечного тракта, рентгеноконтрастные исследования желчевыводящих путей (КТ, РХПГ или ЧЧХГ) для выяснения истинной причины рецидива болей и выбора адекватной тактики лечения.

Принципы обследования больного с постхолецистэктомическим синдромом

Прежде всего, необходима преемственнность и рациональное взаимодействие амбулаторно-поликлинического, общехирургического и специализированного звеньев оказания медицинской помощи. Все больные после холецистэктомии подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога как для раннего выявления неблагоприятных результатов, так и для проведения профилактических мероприятий: лечебное питание, физкультура, диета растительного характера с ограничением белков и жиров животного происхождения, использование желчегонных средств, снижающих литогенность желчи. 

Другим положением является обязательная консультация оперирующего хирурга после завершения реабилитации. При этом оперирующий хирург получает важную информацию о непосредственных и отдаленных результатах хирургического лечения. Для больного это ценно тем, что именно в руках хирурга находится ценная информация о преморбидном статусе, особенностях и деталях самой операции, данных вспомогательных  до- и интраоперационных методов исследований. 

Еще одним  важным условием при обследовании больных с ПХЭС является принцип поиска патологии от наиболее частых причин, к более редким и выполнение исследований от простого к сложному, от неинвазивных, но часто менее информативных методов к более травматичным, но дающим более важную информацию о заболевании. 

Вместе с тем, на фоне планируемой программы обследования, включающей многочисленные методы и занимающей, по понятным причинам, длительный период времени, необходимо выделять ситуации, требующие срочного направления больного в стационар. Хирургическая настороженность должна быть тем выше, чем меньше времени прошло с момента операции. Это, прежде всего, относится к болевому синдрому, сопровождаемому желтухой, лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой, то есть тогда, когда мы можем заподозрить у больного острый холангит. 

Обследование больного с предполагаемым диагнозом постхолецистэктомического синдрома, безусловно следует начинать с УЗИ брюшной полости. Результат исследования позволит исключить выраженные анатомические изменения органов гепатопанкреатобилиарной системы и сделать дальнейшие исследования более целенаправленными. 

Что касается КТ, то ее применение в целях выявления холедохолитиаза при отсутствии патологических изменений печени и поджелудочной железы — нерационально и менее информативно. В то же время, возможности КТ трудно переоценить при органических изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.  МРТ, особенно выполненная в режиме МР-холангиографии, может дать достаточно важную информацию относительно состояния желчевыводящих путей, а также протоковой системы поджелудочной железы. И все же, несмотря на большие возможности современных диагностических методов, существует группа больных,  у которых не удается выявить причину жалоб после перенесенной холецистэктомии.

Лечение

Лечение больных с ПХЭС должно быть комплексным и направлено на устранение тех функциональных или структурных нарушений со стороны печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания и явились поводом для обращения к врачу. Образ жизни и питание играют существенную роль в развитии ЖКБ. Поэтому диета, режим приема пищи, двигательный режим являются важнейшими условиями реабилитации после операции холецистэктомии.

Назначается диета, которая:

  1. 1) не должна провоцировать печеночную колику и   оказывать вредное влияние на поджелудочную железу;

  2. 2) должна положительно влиять  на желчевыделение  и на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы;

  3. 3) способствует снижению литогенных свойств желчи;

  4. 4) улучшает обменные процессы печени.

Медикаментозная терапия также обычно включает сочетание лекарственных средств разных классов. Основа лечения — это нормализация пассажа желчи по общему печеночному,  общему желчному протокам и панкреатического сока по главному панкреатическому протоку. Для устранения имеющей место у большинства больных относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров обосновано адекватное ферментное сопровождение курса лечения.  

Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразумевает проведение антисекреторной терапии, а при диагностике хеликобактериоза — эрадикационной терапии. 

Купирование метеоризма может достигаться назначением пеногасителей, комбинированных препаратов, сорбентов, препаратов микрокристаллической целлюлозы. Нередко ЖКБ сопровождается нарушением кишечного биоценоза, приводящего к кишечной диспепсии. В этих случаях целесообразно проведение деконтаминационной терапии. Затем проводится лечение пробиотиками и пребиотиками. 

Безусловно, подобное комплексное обследование и лечение правильнее всего проводить в одном учреждении. Наша клиника располагает всеми необходимыми диагностическим возможностями для полноценного обследования, лечения и проведения реабилитационных и профилактических мероприятий.

Словарик заболеваний — Елизаветинская больница

Словарик заболеваний для пациентов

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

 

Желчнокаменная болезнь– достаточно распространенное заболевание, характеризующееся образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре, желчных протоках.

Развитие заболевания связывают со злоупотреблением жирной пищей, ожирением, малоподвижным образом жизни, функциональным поражением печени, нарушением обмена холестерина и желчных кислот, недостаточностью сократительной способности желчного пузыря. Застой и повышение концентрации желчи в пузыре способствуют образованию камней в желчном пузыре, а в последующем – в желчных протоках, что приводит к нарушению поступления желчи в кишечник.

Симптомы

В начале заболевания жалобы, как правило, отсутствуют, первые признаки болезни могут появиться через 5-10 лет. Проявлениями ЖКБ являются приступы печеночной колики и желтуха. Приступ печеночной  колики вызывается движением камня по желчным путям и характеризуется появлением внезапной боли режущего, колющего характера, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье; боли могут сопровождаться тошнотой и рвотой.

Осложнения

Камни в желчном пузыре являются наиболее частой причиной развития таких осложнений, как гнойное воспаление желчного пузыря, механическая желтуха ивоспаление поджелудочной железы. Чем дольше присутствуют камни и чем старше пациент, тем выше вероятность развития рака желчного пузыря и желчных протоков.

Диагностика

Самым популярным методом диагностики ЖКБ является ультразвуковое исследование. В ряде случаев возникает необходимость в выполнении компьютерной томографии и ЯМР томографии.

Лечение

В настоящее время рекламируется и предлагается множество способов неоперативного лечения ЖКБ: растворение камней с помощью лекарств, дробление их ультразвуком и т.д. Неэффективность этих методик доказана тем, что камни в желчном пузыре образуются вновь. Но при этом болезнь прогрессирует, развиваются ее осложнения, камни мигрируют в желчные протоки, вызывая вторичные реактивные изменения в печени (холестатический гепатит), механическую желтуху, воспаление поджелудочной железы (билиарный панкреатит) и т.д.

Более 100 лет единственным способом гарантированного лечения ЖКБ является холецистэктомияудаление желчного пузыря. Операция не лишает пищеварительную систему регулярного снабжения желчью и не вызывает каких-либо побочных эффектов. При этом предотвращает развитие серьезных осложнений, которые могут быть смертельно опасны и часто требуют экстренного оперативного лечения. Плановое оперативное лечение намного безопаснее и легче переносится больными, чем операции по экстренным показаниям.

С 1988 года удаление желчного пузыря начали выполнять с помощью лапароскопической техники, и с тех пор лапароскопическая холецистэктомия стала «золотым стандартом» в хирургии ЖКБ. Лапароскопическая холецистэктомия проводится через 3-4 прокола размером 5-10 мм. Открытые вмешательства (через большой разрез на брюшной стенке) выполняются только при таких осложнениях ЖКБ как перфорация пузыря и перитонит.

В центре ежегодно выполняются сотни лапароскопических вмешательств на желчном пузыре и желчных протоках. Использование косметических швов и современных протоколов обезболивания обеспечивают комфортное протекание послеоперационного периода. Пациенты уже с первого дня начинают вставать с постели, пить, на следующий день – принимать пищу. Выписка из стационара производится на 2-3 сутки. Соблюдение диеты в течение месяца после операции дает возможность пациенту полностью адаптироваться к отсутствию желчного пузыря.

В стационаре пациентам с наличием камней в желчных протоках, а также с рубцовым сужением большого дуоденального сосочка, имеется возможность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, позволяющей устранить патологию большого дуоденального сосочка и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и после выполнения холецистэктомии. Это малоинвазивное вмешательство, которое проводится с помощью современной эндоскопической видеосистемы под мониторинговым рентгенологическим контролем.

 

Острый аппендицит

Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка, является наиболее часто встречающимся острым хирургическим заболеванием, требующим экстренного оперативного лечения.

Червеобразный отросток (или аппендикс) представляет собой слепо заканчивающийся отросток толстой кишки, расположенный в правой подвздошной области. Стенка аппендикса богата лимфатической тканью и склонна к развитию воспалительных реакций.

Симптомы

Чаще всего симптомами аппендицита являются боли в нижних отделах живота справа, отсутствие аппетита, тошнота, 1-2 кратная рвота, повышение температуры до 37-38ºС. Часто боль сначала возникают в эпигастральной или околопупочной области, нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»). Через несколько часов боль перемещается в правую подвздошную область. Несколько реже болевые ощущения появляются сразу в правой подвздошной области. В отдельных случаях клиническая картина может быть стертой. Существуют также «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности. Атипичные формы острого аппендицита могут протекать под маской других заболеваний, как органов брюшной полости, так и органов мочеполовой системы, ряда инфекционных заболеваний и др. В таких случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз, что возможно только в условиях хирургического стационара.

При подозрении на острый аппендицит на догоспитальном этапе запрещается:

— применять местное тепло, грелки на область живота,

— принимать любые болеутоляющие средства,

— использовать слабительное, делать клизмы,

— есть и пить.

Больной должен быть госпитализирован по экстренным показаниям.

Диагностика и лечение

В стационаре проводится обследование больного, на основании которого устанавливается диагноз. При невозможности на основании клинических данных достоверно подтвердить или отвергнуть диагноз острого аппендицита, выполняется диагностическая лапароскопия, которая проводится под общей анестезией. Эта операция заключается в том, что в брюшную полость через прокол в области пупка вводится оптический прибор – лапароскоп, который позволяет осмотреть органы брюшной полости, в том числе, и червеобразный отросток и объективно оценить их состояние. При подтверждении диагноза «острый аппендицит», через дополнительные проколы, в брюшную полость вводятся инструменты и выполняется удаление червеобразного отростка – лапароскопическая апендэктомия.

При неосложненных формах острого аппендицита, послеоперационный период протекает легко. Пациент уже через несколько часов после операции может вставать, а через несколько дней может быть выписан из стационара.

Осложнения

Осложненные формы острого аппендицита возникают, как правило, из-за позднего обращения пациентов за медицинской помощью. Осложнения острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, пилефлебит) являются угрожающими жизни. Лапароскопическая операция при осложненных формах острого аппендицита, в ряде случаев, становится невыполнимой и делается открытая операция, что удлиняет сроки лечения в стационаре. При этом послеоперационный период протекает тяжело и таит ряд серьезных послеоперационных осложнений, которые могут потребовать повторных операций.

Следует помнтить: чем раньше производится операция, тем проще ее выполнить и тем легче протекает послеоперационный период!

 

Грыжи передней брюшной стенки

Преобладающее большинство грыж – грыжи передней брюшной стенки.

Чаще всего встречаются паховые грыжи. Помимо паховых могут быть бедренные грыжи, пупочные, белой линии живота, послеоперационные и реже другие.

При грыже органы брюшной полости выходят под кожу. Чаще выходит кишка или несколько ее петель. Могут также перемещаться желудок, мочевой пузырь, жировая клетчатка и др.

Симптомы

В большинстве случаев, больные грыжей отмечают появление выпячивания в области живота, которое исчезает в горизонтальном положении. Со временем образование (грыжа) увеличивается в размерах и нередко перестает вправляться в брюшную полость. Часто отмечаются чувство дискомфорта, боли в области грыжи, усиливающиеся при физической нагрузке.

Осложнения

Если не лечить грыжу, она не пройдет самостоятельно, а будет увеличиваться и становиться более болезненной.
Кроме того, грыжа может быть причиной серьезных осложнений.

Самым опасным осложнением грыжи является ее ущемление. При ущемлении тонкой кишки происходит нарушение ее кровообращения, что приводит к гибели участка кишки (некрозу), образованию в ней отверстий и попаданию кишечного содержимого в брюшную полость, т.е. развитию калового перитонита. Возникший перитонит нарушает работу других органов и систем, отравляет организм. Такое состояние считается угрожающим жизни и требует немедленного хирургического вмешательства для высвобождения ущемленных органов и герниопластики. У 6-10 пациентов из 100 грыженосителей ущемление заканчивается смертью.
Выхождение внутренних органов под кожу опасно также их травматизацией, воспалением.
Наличие грыжи приводит к нарушению работы желудочно-кишечного тракта, периодическому возникновению болей в животе, его вздутию, особенно после еды, ухудшению дефекации, образованию спаечного процесса в грыжевом мешке, а затем и в брюшной полости. В результате может возникнуть такое осложнение как острая кишечная непроходимость.

Лечение

Высокий риск осложнений определяет необходимость своевременного хирургического лечения грыж.

Суть операции заключается во вправлении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и восстановлении структур фиброзного листка брюшной стенки (апоневроза).
Грыжи можно устранять традиционным способом, с восстановлением целостности апоневроза собственными тканями.
В настоящее время все большее распространение получают способы, заключающиеся в восстановлении структур брюшной стенки синтетическими материалами – сетчатыми полимерами, так называемые безнатяжительные способы. Пластику сетчатыми полимерами дефекта апоневроза можно осуществлять как обычным хирургическим путем, вшивая сетчатый протез между слоями передней брюшной стенки, так и используя эндовидеохирургическое лечение – лапароскопическая герниопластика.

При этом способе сетчатым протезом брюшная стенка укрепляется с помощью эндоскопического инструмента, со стороны брюшной полости.

Каждый способ имеет свои преимущества и недостатки, свои показания и противопоказания для применения, которые определяются после осмотра пациента. Осмотр позволяет выбрать и применить наиболее оптимальный способ герниопластики.

В нашем центре используются только самые эффективные современные и традиционные оперативные методы лечения грыж с применением лучшего шовного и протезного материалов.

Вид анестезии, особенности течения послеоперационного периода и сроки пребывания в стационаре зависят от типа грыжи и вида операции.

 

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа, грыжа пищевода) смещение в заднее средостение органа брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы.

Причины развития ГПОД:

1) Врожденные состояния, сопровождающиеся укорочением пищевода.

2) Возрастные дегенеративные изменения в организме.

3) Систематическое либо резкое критическое повышение внутрибрюшного давления. Внутрибрюшное давление повышается при хронических запорах, физической работе связанной с подъемом тяжести, особенно если это сопровождается наклонами. Резкое повышение внутрибрюшного давления возможно при тупых травмах живота.

4) Нарушение моторики желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря.

Под действием тех или иных причин происходит расширение пищеводного отверстия диафрагмы, из-за чего становится возможным проникновение желудка из брюшной полости в грудную. Редко при запущенных формах ГПОД в грудную клетку проникает весь желудок, а иногда и часть кишечника. В результате нарушения нормальных анатомических взаимоотношений пищевода и желудка содержимое желудка попадает в пищевод и вызывает там воспаление эзофагит.

Симптомы

Наиболее частыми симптомами ГПОД являются изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа; отрыжка воздухом, кислым, горьким, срыгивание пищи, боль жгучего характера в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливающаяся при физической нагрузке, при наклонах. Часто бывает ощущение комка в горле и боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильных распирающих болей, распространяющихся в левое плечо и лопатку, жжение, чувство нехватки воздуха. 

Осложнения

В тех случаях, когда заболевание не лечится, его течение представляет собой череду обострений и ремиссий, и заканчивается осложнениями. Серьезными осложнениями ГПОД являются эрозии и язвы пищевода, кровотечения и анемии, укорочение пищевода возникает вследствие постоянно протекающего воспаления слизистой оболочки пищевода, в результате ГПОД увеличивается и происходит фиксация части желудка в грудной клетке; рубцовое сужение пищевода развивается вследствие длительно существующего рефлюкс-эзофагита, приводит к нарушению прохождения пищи; рак пищевода может возникнуть при длительно существующей ГПОД, на фоне ее осложнений.

Диагностика

В настоящее время обычно не возникает трудностей при постановке диагноза. В диагностике ГПОД основную роль играют рентгенологическое исследование пищевода и желудка и эзофагогастроскопия (ФГДС). При выполнении рентгенографии удается точно определить расположение желудка относительно диафрагмы. Если желудок располагается выше диафрагмы, значит можно говорить о грыже пищеводного отверстия диафрагмы. При помощи гастроскопии определяется состояние слизистой пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки (наличие язв, эрозий и т.д.), так же оценивается состояние пищеводно-желудочного сфинктера (смыкается или нет).

Лечение

На первых этапах болезни лечением занимаются врачи — гастроэнтерологи. Консервативное лечение направлено на предотвращение осложнений и улучшение самочувствия пациентов. Для лечения и профилактики рефлюкс-эзофагита назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока (омез, париет и т.д.), обволакивающие препараты (маолокс и др.), которые защищают слизистую пищевода от действия желудочного сока. Проводят лечение сопутствующих заболеваний. При этом пациентам надо абсолютно точно понимать, что вылечить ГПОД консервативно невозможно, а можно добиться длительной ремиссии заболевания. Полностью вылечить ГПОД можно только хирургическим путем. На сегодняшний день разработано огромное количество хирургических вмешательств при ГПОД. Несмотря на технические различия, все они преследуют одну цель создание арефлюксного механизма препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В современной медицине преимущество имеют малоинвазивные методы лечения. В нашем центре имеется большой опыт выполнения различных модификаций лапароскопических операций при ГПОД. Иногда развившиеся осложнения диктуют показания для полостной операции.

Желаем здоровья! Оно в ваших руках!

 

Медицинский центр Аксон

Желчекаменная болезнь  (ЖКБ) Это образование камней (конкрементов) в желчном пузыре, желчных протоках.

Причины возникновения

  • несбалансированное питание с преобладанием в рационе животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным жирам
  • гормональные нарушения
  • нарушения жирового обмена с увеличением массы тела
  • поражения печени
  • малоподвижный образ жизни
  • воспаление в желчном пузыре
  • нарушение оттока, застой желчи
  • наследственная предрасположенность
Клиническая картина

Следует начать с того, что желчные камни длительное время могут себя вообще никак не проявлять. Отсутствие клинических проявлений встречается главным образом в начальный период желчекаменной болезни. Обычно желчные камни начинают себя проявлять через 5-10 лет после их возникновения. Иногда совсем маленькие одиночные камни дают яркую клиническую картину, и в тоже время большие камни могут существовать длительное время, не вызывая никаких симптомов. В большинстве случаев проявления желчекаменной болезни довольно нечеткие. Периодически могут возникать неопределенные умеренные боли в правом подреберье. Чаще эти боли бывают связаны с едой, особенно с приемом жирной пищи. Иногда эти боли отдают  в спину справа. Однако в том случае, когда развиваются осложнения желчекаменной болезни, клиническая картина становится гораздо более яркой и определенной.

Осложнения
  • печеночная колика
  • острый холецистит
  • механическая желтуха

При печеночной колике резкая боль, как правило, возникает внезапно, часто в ночные часы, локализуется в правом подреберье (иногда в подложечной области). Печеночная колика может оказаться началом развития острого холецистита. Основные признаки острого холецистита: приступообразные боли в правой половине живота, отдающие в правое плечо, лопатку; тошнота и рвота; озноб и повышение температуры тела. Механическая желтуха при желчекаменной болезни возникает вследствие развившейся  непроходимости желчных протоков. Сопровождается окрашиванием в жёлтый цвет кожи, слизистых оболочек.

Лечение желчекаменной болезни

  • медикаментозное
  • оперативное

Существующие в настоящее время препараты по растворению желчных камней стоят очень дорого и требуют многолетнего непрерывного приёма. После его окончания конкременты будут образовываться вновь, так как не устранены причины камнеобразования.

Хирургическое лечение ЖКБ признается основным методом. Удаление желчного пузыря в 99 % случаев снимает проблему холецистита. Как правило, это не оказывает заметного влияния на жизнедеятельность.
Операции выполняются открытым и эндоскопическим методом.

При выполнении операции открытым способом (холецистэктомия) производится разрез передней брюшной стенки. Удаление желчного пузыря из стандартного открытого доступа относится к категории травматичных вмешательств с повышенным риском развития осложнений. Несмотря на этот недостаток, необходимость в применении таких операций остается при осложненном течении желчекаменной болезни.

Метод  эндоскопического удаления желчного пузыря (лапароскопическая холецистэктомия) основан на использовании современной медицинской техники, которая позволяет значительно уменьшить травматизацию тканей пациента, облегчает его состояние в послеоперационном периоде. Операция проводится специальными инструментами, введенными в брюшную полость через небольшие разрезы. Пациенты самостоятельно встают уже на второй, (а иногда и на первый) день после операции. Быстрее восстанавливается функция кишечника. На вторые сутки разрешается питание. По сравнению с  традиционным вмешательством через широкий доступ, уменьшается риск образования рубцовых сращений внутри брюшной полости после операции (т.н. спаек), послеоперационных грыж, нагноений и других осложнений. Немаловажным  фактором является отсутствие больших послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке после эндоскопической операции.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре (холелитиаз) и/или желчных протоках (холедохолитиаз)

Распространенность ЖКБ в мире в среднем составляет 10-20%. Показатель варьирует в зависимости от континента, в пределах одной страны, одного региона. Течение ЖКБ более 20 лет в 6-12 раз увеличивает риск развития рака желчного пузыря. 

Традиционно различают холестериновые, пигментные и смешанные желчные камни.

Этиология: ЖКБ в современном понимании считают многофакториальным заболеванием, подразделяя на негенетические и генетические факторы риска (возраст, пол, беременность, ожирение сахарный диабет 2 типа, особенности питания, быстрая потеря веса и др.)

Классификация:

1 стадия (начальная, предкаменная)

2 стадия – формирование желчных камней

3стадия – хронический калькулезный холецистит

4 стадия – осложнения

Клинические проявления: в 75% случаев течение заболевания латентное (бессимптомное). Клинически значимые формы на второй стадии ЖКБ проявляются диспепсической (синдром правого подреберья), болевой (от 15 минут до нескольких часов, локализация в правом подреберье, в ночное или вечернее время) формами и формой под маской других заболеваний.

Осложнения: отключенный желчный пузырь, дисфункция и стеноз сфинктера Одди, острый панкреатит, острый холецистит, острый холангит, эмпиема, флегмона, перфорация желчного пузыря.


Диагностика: 
Лабораторная (Биохимическое исследование крови, ОАК) и инструментальное (Трансабдоминальное УЗС, компьютерная томография магниторезонансная холангиопанкреатография).

Лечение: Консервативное и оперативное.

Консервативное включает в себя антибактериальную терапию, купирование болевого синдрома, коррекцию моторных нарушений желчного пузыря и сфинктера Одди, а также лечение обострения хронического панкреатита и нормализация кишечной микробиоты.

Показания для оперативного лечения: частые приступы желчных колик, снижение сократительной функции желчного пузыря отключенный желчный пузырь, сочетание холецисто- и холедохолитиаза, осложнения ЖКБ.  

В НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» Вы можете получить консультацию высококвалифицированных врачей – гастроэнтерологов, хирургов, пройти диагностические исследования и стационарное
лечение желчнокаменной болезни и других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

 

Подробная информация по тел.: (3952) 638-800

Адрес: г. Иркутск, ул. Боткина, 10

Что важно знать о желчнокаменной болезни (ЖКБ)?

Что важно знать о желчнокаменной болезни (ЖКБ)?