Ганцев онкология читать онлайн – Онкология_Ганцев

Онкология_Ганцев

Харьковский Национальный университет им. В.Н.Каразина

ФАКУЛЬТЕТ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Ш. X. ГАНЦЕВ

ОНКОЛОГИЯ

Учебник для студентов медицинских вузов

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов

2-е издание, исправленное и дополненное

МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА

2006

УДК 616-006 (075.8) ББК 55.6

Г 19

Автор:

Ш. X. Ганцев — д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ.

Учебник написан при участии:

В. Н. Ручкина, А. М. Ханова, А. Г. Пухова, О. Н. Липатова, И. Р. Рахматуллиной Ш. М. Хуснутдинова, О. В. Серова, В. Ф. Чижикова, А. А. Газизова.

Рецензенты:

О. П. Модников — д-р мед. наук, профессор, академик РАЕН, зав. кафедрой онко логии, лучевой диагностики и лучевой терапии Ульяновского государственного университета; А. А. Шайн — д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАЕН, заслуженный

врач РФ, зав. кафедрой онкологии Тюменской государственной медицинской ака демии.

Ганцев Ш. X.

Г 19 Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 488 с: ил.

ISBN 5-89481-418-9

В соответствии с учебной программой учебник состоит из двух частей. Часть первая, «Общая онкология», содержит сведения об истории, современных пробле­ мах онкологии, организации онкологической помощи, патогенезе клинических симптомов, методах диагностики злокачественных опухолей, принципах лечения злокачественных новообразований и деонтологии в онкологии. Часть вторая, «Ча­ стная онкология», содержит современные данные об основных нозологических формах злокачественных новообразований, отраженных в соответствующих гла­ вах — рак кожи, меланома, опухоли головы и шеи, предраковые заболевания и рак молочной железы, рак легкого, рак пищевода, рак желудка, рак ободочной кишки, рак прямой кишки, рак печени, рак поджелудочной железы, опухоли костей и мягких тканей, лимфогранулематоз.

Для студентов и аспирантов всех факультетов медицинских вузов.

 

 

УДК 616-006(075.8)

 

 

ББК 55.6

ISBN 5-89481-418-9

©

Ганцев Ш.Х., 2006

 

©

Оформление. 0 0 0 «Медицинское

информационное агентство», 2006

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизве­ дена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

5

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

6

ЧАСТЬ I. ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ

7

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ ОНКОЛОГИИ

8

ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИИ

18

ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

39

ГЛАВА 4.

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

58

ГЛАВА 5.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

 

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

80

ГЛАВА 6. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

 

 

НОВООБРАЗОВАНИЙ

109

ГЛАВА 7. ДЕОНТОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ

153

ЧАСТЬ II. ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ

179

ГЛАВА 8.

РАК КОЖИ И МЕЛАНОМА

180

ГЛАВА 9.

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

204

ГЛАВА 10. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

 

И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

224

ГЛАВА 11. РАК ЛЕГКОГО

258

ГЛАВА 12. РАК ПИЩЕВОДА

297

4

 

Онкологии

ГЛАВА 13. РАК ЖЕЛУДКА

315

ГЛАВА 14. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

365

ГЛАВА 15. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

387

ГЛАВА 16.

РАК ПЕЧЕНИ

404

ГЛАВА 17. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

418

ГЛАВА 18.

ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

433

ГЛАВА 19.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

464

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

482

ПРЕДИСЛОВИЕ

Реформирование Высшей школы требует большой и кропотливой работы во всех направлениях образовательного процесса. Касается это и учебников, многие из них устарели, их содержание не соответствует уровню достижений мировой и российской науки. Поэтому создалась ситуация, и в онкологии в том числе, когда возникла реальная необходимость в обновлении учебно-образовательно­ го материала и, прежде всего, учебников для студентов медицинских вузов. С этой точки зрения я всецело поддерживаю издание учебника «Онкология» под редакцией профессора Ш. X. Ганцева.

С авторским коллективом учебника я хорошо знаком. Среди них известные ученые, педагоги, организаторы здравоохранения.

Учебник отличается от аналогов по ряду позиций. Во-первых — строгим соответствием учебной программе. Во-вторых — использованием опыта веду­ щих клиник и ученых России в рамках единой образовательной концепции. В-третьих — впервые в отечественной педагогической практике медицинских вузов изложены стандарты диагностики и лечения в онкологии. Студент, обуча­ ющийся на кафедрах, получит первоначальные знания о стандартизации лечеб­ но-диагностического процесса, что на сегодняшний день очень важно. Можно и дальше перечислять плюсы учебника, но мне представляется, что главным экспертом издания является студент. Учебник создан для него, и он его по до­

стоинству оценит.

 

Президент

Российской

Академии

медицинских

наук,

 

генеральный

директор

РОНЦ

им. Н. Н. Блохина РАМН,

академик

РАН и РАМН,

доктор

медицинских

наук,

профессор М. И. Давыдов

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

Онкология — это бурно развивающаяся отрасль медицинских знаний, требую­ щая от практического врача высокой профессиональной подготовки и знаний.

Со времени издания последних учебников Б. Е. Петерсона, Н. Н. Трапез­ никова и А. А. Шайна прошли годы. По ним училось не одно поколение на­ ших студентов, они по-прежнему читаемы и пользуются большим спросом у медиков.

К представляемому учебнику мы шли почти 15 лет. Вначале работали над электронной версией учебника «Онкология», издали его. Затем, понимая, что классический учебник незаменим, решили опубликовать и настоящий вариант. Необходимо отметить, что учебник составлен строго по учебной программе, по­ этому в нем вы не сможете найти некоторые разделы частной онкологии. Мы планировали и сделали так, что к этому учебнику будет приложение в виде элек­ тронной версии, где можно будет найти все интересующие вопросы онкологии, не вошедшие в классический вариант. Это, в какой-то степени, является новой технологией учебно-образовательного процесса.

Необходимо отметить, что учебник не состоялся бы без помощи и советов моих коллег онкологов и наших учителей — академика РАН М. И. Давыдова, академика РАМН В. И. Чиссова, академика РАМН Ю. С. Сидоренко, профессо­ ра А. А. Шайна, сотрудников нашей клиники — за что я им благодарен.

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Ш. X. Ганцев

Часть /

ОБЩАЯ

ОНКОЛОГИЯ

Глава 1. История онкологии

Глава 2. Современные проблемы онкологии

Глава 3. Организация онкологической

помощи Глава 4. Патогенез клинических

симптомов

Глава 5. Методы диагностики злокачественных

Глава 6. Принципы лечения злокачественных новообразований

Глава 7. Деонтология в онкологии

Глава 1

ИСТОРИЯ

онкологии

Онкология (от греч. oncos — опухоль, logos — слово, наука) — наука, которая изучает причины возникновения, развитие опухолей, их клинические проявле­ ния, диагностику, лечение и профилактику. Онкология имеет свое прошлое, настоящее и будущее.

Как и многие заболевания, опухоли человека известны с давних времен. При изучении древних рукописей исследователи обнаруживают описания раз­ личных новообразований, методы их лечения. С высоты знаний, которыми рас­ полагает нынешнее поколение ученых-онкологов, эти методы кажутся неве­ роятными и вызывают добрую улыбку. Однако стремление врачей той эпохи лечить этих пациентов — восхищает. Ими использовались методы прижигания новообразований, ампутации конечностей, настои трав и др.

Возможность глубже заглянуть в суть происходящих явлений при опухолях появилась после изобретения микроскопа. Развитию знаний в области онколо­ гии способствовали также эксперименты на животных.

Родоначальником экспериментальной онкологии является ветеринарный врач М. А. Новинский, который в 1876 г. впервые в мире осуществил перевив­ ку злокачественных опухолей от взрослых собак щенкам. В дальнейшем транс­ плантацией опухолей занимались многие исследователи, как в России, так и за рубежом. При этом были получены очень важные знания, касающиеся авто­ номности опухолей. На перевивных новообразованиях были изучены многие морфологические особенности опухолей. Эти опухоли служили материалом для испытания новых способов лечения. В настоящее время ученые-онкологи широко используют в своей практике методики экспериментальной онкологии, заложенные ее родоначальниками.

Во всех современных руководствах и учебниках по онкологии приводятся наблюдения английского хирурга П. Потта, который в 1775 г. описал случай профессионального рака. Это наблюдение легло в основу начала исследований по канцерогенезу. Им был описан рак кожи мошонки у трубочистов, который явил­ ся результатом длительного загрязнения продуктами перегонки каменного угля, сажей. Дальнейшие исследования позволили установить, что действующим кан­ церогенным началом являются полициклические ароматические углеводороды

Глава 1. История онкологии

9

(ПАУ), и в частности бензапирен. В настоящее время наряду с углеводородами известны канцерогенные вещества, принадлежащие к другим классам хими­ ческих соединений. В 1932 г. А. Лакассань доказал, что некоторые опухоли могут быть экспериментально вызваны большими количествами эстрогенных гормонов.

Важным этапом в развитии онкологии явилось открытие Раусом (1910, 1911) вирусной природы некоторых сарком кур. Эти работы легли в основу вирусной теории рака, а многочисленные опыты на животных показали, что канцерогенным действием могут обладать также рентгеновские и ультрафио­

летовые лучи, радий и радиоактивные вещества.

 

сильев, Н. А. Краевский и др.

 

Первым онкологическим учреждением в России

 

явился основанный в 1903 г. Институт для лечения

 

опухолей им. Морозовых в Москве. В 1926 г. по ини­

 

циативе Н. Н. Петрова создан Ленинградский инсти­

 

тут онкологии, ныне носящий его имя. В 1951 г. в

 

Москве основан Институт экспериментальной и кли­

 

нической онкологии, ныне Онкологический научный

 

центр им. Н. Н. Блохина РАМН.

 

Открытие при Московском университете Институ­

 

та для лечения опухолей им. Морозовых состоялось

 

18 ноября 1903 г. Инициатором его создания был заве­

 

дующий кафедрой госпитальной хирургии Московско­

 

го университета Л. Л. Левшин (1842-1911). Деньги на

 

строительство института были пожертвованы семьей

Патриарх отечествен­

фабриканта Морозова. Для лечения больных злокаче­

ственными опухолями уже в то время применялись не

ной онкологии профес­

Историческим этапом в развитии онкологии в России стало издание в 1910 г.

первого руководства «Общее учение об опухолях». Ее автором был патриарх отече­

ственной онкологии Н. Н. Петров. В достижения российской онкологии начала и середины XX в. большой вклад внесли Л. А. Зильбер, М. Ф. Глазунов, Ю. М. Ва­

только хирургические методы, но и лекарственные,

сор Н. Н. Петров

 

и лучевые. Первые препараты радия были подарены

 

институту в 1903 г. лично супругами Марией и Пьером Кюри.

В1911 г. директором института, после смерти Л. Л. Левшина, стал его уче­ ник профессор В. М. Зыков.

В1922 г. институт был слит с пропедевтической хирургической клиникой I МГУ, и объединенное учреждение возглавил профессор П. А. Герцен. За годы его руководства (1922-1934) в институте были осуществлены крупные научные проекты, внедрены новые методы диагностики и лечения рака. В 1935 г. инсти­ тут был преобразован в Центральный объединенный онкологический институт Наркомздрава РСФСР и Мосгорздравотдела. Дальнейшая разработка проблем клинической и экспериментальной онкологии получила широкое развитие в период руководства институтом академика АМН СССР А. И. Савицкого. В пе­ риод его деятельности (1944—1953) была организована сеть онкологических учреждений России. По инициативе А. И. Савицкого создано Управление

10

Часть I. Общая онкологи}

противораковыми учреждениями Наркомздрава СССР, а сам он стал первым руководителем онкологической службы в нашей стране.

30 апреля 1945 г. было издано постановление Совнаркома СССР, а затем по­ следовал приказ Наркомздрава СССР о создании государственной противорако­ вой службы, головным учреждением которой в РСФСР стал Московский онколо­ гический институт.

В1947 г., после смерти П. А. Герцена, институту было присвоено его имя.

В1948 г. институт был переименован в Государственный онкологический инсти­ тут им. П. А. Герцена. Большая заслуга в этом принадлежит директору инсти­ тута того периода А. Н. Новикову. С 1965 г. институт стал называться Московс­ ким научно-исследовательским онкологическим институтом им. П. А. Герцена МЗ РСФСР.

Научные направления института всегда отличали оригинальность и широта интересов. Здесь академиком Л. А. Зильбером была впервые разработана вирусогенетическая теория происхождения рака; большое значение придавалось науч­ ным исследованиям, связанным с диагностикой и лечением малых форм рака различных локализаций (член-корр. АМН СССР 1977-1981 гг. Б. Е. Петерсон).

За время существования института здесь трудились многие известные ис­ следователи: В. Т. Талалаев, Г. А. Рейнберг, Р. А. Лурия, Г. И. Роскин, Г. Э. Корицкий, С. Р. Френкель, И. Г. Лукомский. Здесь также работали чл.-корр. АН

СССР П. А. Герцен и Н. Н. Петров, академики АМН СССР С. С. Дебов, Л. А. Зильбер, Б. И. Збарский, Л. М. Шабад, А. М. Заблудовский, В. Р. Брайцев, чл.-корр. АМН СССР Л. А. Новикова, Б. В. Огнев. Долгие годы консультантом патологоанатомического отделения института был академик А. И. Абрикосов. В инсти­ туте начинал свою врачебную и научную деятельность патриарх отечественной медицины академик РАН Б. В. Петровский.

После проф. А. Н. Новикова директорами института были П. С. Павлов, С. И. Сергеев, Б. Е. Петерсон. С 1982 г. институт возглавляет академик РАМН, профессор В. И. Чиссов.

Академик РАН и РАМН,

Академик РАМН,

профессор Б. В. Петровский

профессор В. И. Чиссов

studfiles.net

Онкология — Ганцев Ш. X.

Скачать бесплатно учебник "Онкология", Ганцев Ш. X.Год выпуска: 2006

Автор: Ганцев Ш. X.

Жанр: Онкология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Учебник отличается от аналогов по ряду позиций. Во-первых — строгим соответствием учебной программе. Во-вторых — использованием опыта ведущих клиник и ученых России в рамках единой образовательной концепции. В-третьих — впервые в отечественной педагогической практике медицинских вузов изложены стандарты диагностики и лечения в онкологии. Студент, обучающийся на кафедрах, получит первоначальные знания о стандартизации лечебно-диагностического процесса, что на сегодняшний день очень важно. Можно и дальше перечислять плюсы учебника, но мне представляется, что главным экспертом издания является студент. Учебник создан для него, и он его по достоинству оценит.

К представляемому учебнику мы шли почти 15 лет. Вначале работали над электронной версией учебника «Онкология», издали его. Затем, понимая, что классический учебник незаменим, решили опубликовать и настоящий вариант. Необходимо отметить, что учебник составлен строго по учебной программе, поэтому в нем вы не сможете найти некоторые разделы частной онкологии. Мы планировали и сделали так, что к этому учебнику будет приложение в виде электронной версии, где можно будет найти все интересующие вопросы онкологии, не вошедшие в классический вариант. Это, в какой-то степени, является новой технологией учебно-образовательного процесса.
Необходимо отметить, что учебник не состоялся бы без помощи и советов моих коллег онкологов и наших учителей — академика РАН М. И. Давыдова, академика РАМН В. И. Чиссова, академика РАМН Ю. С. Сидоренко, профессора А. А. Шайна, сотрудников нашей клиники — за что я им благодарен.


Содержание учебника

ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ
ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ ОНКОЛОГИИ
ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИИ
ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ГЛАВА 4. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
ГЛАВА 5. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
ГЛАВА 6. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
ГЛАВА 7. ДЕОНТОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ

ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ
ГЛАВА 8. РАК КОЖИ И МЕЛАНОМА
ГЛАВА 9. ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
ГЛАВА 10. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ГЛАВА 11. РАК ЛЕГКОГО
ГЛАВА 12. РАК ПИЩЕВОДА
ГЛАВА 13. РАК ЖЕЛУДКА
ГЛАВА 14. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
ГЛАВА 15. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
ГЛАВА 16. РАК ПЕЧЕНИ
ГЛАВА 17. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ГЛАВА 18. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ГЛАВА 19. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

www.booksmed.com

Онкология_Ганцев — Стр 52

Список рекомендуемой литературы

483

Давыдов М. И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка // Современная онкология. — 2000. — Т. 2, № 1. — С. 4-12.

Давыдов М. И., Стилиди И. С. и др. Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода // Современная онкология. — 2000. — Т. 2, № 1. — С. 15-19.

Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д., Абдихакимов А. Н., Марчук В. А. Рак же­ лудка: что определяет стандарты хирургического лечения // Практическая онкология. — 2001. — № 3 (7). — С. 18-24.

Даръялова С. Л., Бойко А. В., Черниченко А. В. Современные возможности лу­ чевой терапии злокачественных опухолей//Российский онкологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 37-41.

Дильман В. М. Эндокринологическая онкология. — Л.: Медицина, 1983. — 408 с.

Зильбер Л. А., Орлин И. С, Киселев Ф. Л. Эволюция вирусно-генетической тео­ рии возникновения опухолей. — М.: Наука, 1975. — 343 с.

Избранные лекции по клинической онкологии: 2-е изд. / Под ред. В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой. — М.: Медицина, 2001. — 554 с.

Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухо­ лями. Руководство для врачей / Под ред. В. И. Чиссова. — М.: Медицина, 1989. — 558 с.

Коренев С. В., Литвинов А. В. Эпонимы в онкологии и онкогематологии. — Смо­ ленск, 2002. — 80 с.

Линденбратен Л. Д., Королюк И. П. Медицинская радиология: Учебник для студентов мед. вузов. 2-е изд. — М.: Медицина, 2000. — 670 с.

Мерабишвили В. М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эф­ фективности лечения на популяционном уровне // Практическая онколо­ гия. — 2001. — № 3 (7). — С. 3-8.

Мирошниченко Б. Б., Лебединский К. М. Хирургия рака пищевода. — СПб.: Фолиант, 2002. — 303 с.

Модников О. П., Новиков Г. А., Родионов В. В. Костные метастазы рака молочной железы. — М.: Б. и., 2001. — 256 с.

Напалков Н.Н. Общая онкология. Руководство для врачей — М.: Медицина, 1989. — 646 с.

Павлов А. С, Пирогов А. И., Трахтенберг А. X. Лечение рака легкого. — М.: Медицина, 1979. — 312 с.

Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. 4-е изд. — М.: Медицина, 2000. — 479 с. Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний. — М., 2000. — 391 с. Петерсон Б.Е. Рак легкого. — М.: Медицина, 1971. — 388 с.

Петерсон Б.Е. Онкология. — М.: Медицина, 1980. — 447 с.

Петерсон Б. Е., Чиссов В. И., ПачесА. И. Атлас онкологических операций. М.: Медицина, 1987. — 533 с.

Поддубная И. В. Лекарственная терапия злокачественных опухолей (современ­ ное состояние и перспективы) // Русский медицинский журнал. — 1998. — № 10 (70). — С. 621-632.

Семиглазов В. Ф., Нургазиев К. Ш., Арзуманов А. С. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика). — Алма-Ата, 2001. — 344 с.

Сидоренко Ю. С, Неродо Г. А. Новая эффективная форма профилактического осмотра населения//Новые организационные формы противораковой борь­ бы. — СПб., 1994. — С. 23-24.

Смулевич В. Б. Профессия и рак. — М.: Медицина, 2000. — 384 с.

Стандартизация методов лучевой диагностики. Оптимальные алгоритмы комплексного лучевого обследования: Руководство для врачей / Под ред. Е. Н. Самцова. — Томск, 2000. — 156 с.

TNM. Классификация злокачественных опухолей. Издание 5-е, доп. и испр. — Л., 1997.

Тодуа Ф. И., Федоров В. Д., Кузин М. И. Компьютерная томография органов брюшной полости. Атлас. — М.: Медицина, 1991. — 444 с.

Трапезников Н. Н., ШайнА.А. Онкология. — М.: Медицина, 1992. — 396 с. Трахтенберг А.Х. Рак легкого. — М.: Медицина, 1987. — 302 с.

Факторы прогноза в онкологии // Сб. науч. тр. под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, В. И. Борисова. — М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 1994. — 216 с.

Федоров В. Д., Одарюк Т. С, Ривкин В. Л. и др. Рак прямой кишки. 2-е изд. — М.: Медицина, 1987. — 318 с.

Фрадкин С. 3„ Залуцкий И. В. Меланома кожи: Практическое пособие для вра­ чей. — Минск: Беларусь, 2000. — 221 с.

Хегглин Ю. Хирургическое обследование. — М.: Медицина, 1991. — 463 с.

Черенков В. Г. Клиническая онкология. Руководство для студентов и врачей. — М., 1999.— 384 с.

Черноусое А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 2000. — 349 с.

Чиссов В. И., Трахтенберг А. X. Ошибки в клинической онкологии. 2-е изд. — М.: Медицина, 2001. — 554 с.

Чиссов В. И. и др. Онкология. — Электронный учебник. — 2000.

Чиссов В. И. и др. Онкология. — Мультимедийное учебное пособие. — 2002.

Щепотинин И. В., Эванс С. Рак желудка: практическое руководство по профи­ лактике, диагностике и лечению. — Книга-плюс, 2000. — 227 с.

Ганцев Шамиль Ханафиевич

онкология

Учебник для студентов медицинских вузов

Руководитель научно-информационного отдела канд. мед. наук А. С. Макарян Главный редактор А. С. Петров

Зам. главного редактора С. А. Дубок Ответственный за выпуск О. В. Жукова

Корректор Т. Л. Сологуб

Компьютерная верстка М. П. Трубачев

Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.001179.03.05 от 15.03.2005 г. Подписано в печать 15.05.06. Формат 70xl00V16-

Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура SchoolBook. Объем 30,5 печ. л. Тираж 5 000 экз. Заказ № 0611380.

ООО «Медицинское информационное агентство» 119435, Москва, М. Трубецкая, д. 8

(ММА им. И.М. Сеченова), тел./факс: 242-91-10; 245-86-20 E-mail: [email protected] http://www.medagency.ru

Интернет-магазин: www.medkniga.ru

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного электронного оригинал-макета

вОАО «Ярославский полиграфкомбинат» 150049, Ярославль, ул. Свободы, 97

ISBN 5-89481-418-9

studfiles.net

Ш. X. Ганцев онкология

Харьковский Национальный университет им. В.Н.Каразина

ФАКУЛЬТЕТ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Ш. X. ГАНЦЕВ

ОНКОЛОГИЯ

Учебник

для студентов медицинских вузов

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов

2-е издание, исправленное и дополненное

МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2006

УДК 616-006 (075.8) ББК 55.6 Г 19

Автор:

Ш. X. Ганцев — д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ.

Учебник написан при участии:

В. Н. Ручкина, А. М. Ханова, А. Г. Пухова, О. Н. Липатова, И. Р. Рахматуллиной Ш. М. Хуснутдинова, О. В. Серова, В. Ф. Чижикова, А. А. Газизова.

Рецензенты:

О. 77. Модников — д-р мед. наук, профессор, академик РАЕН, зав. кафедрой онко логии, лучевой диагностики и лучевой терапии Ульяновского государственного университета;

А. А. Шайн — д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАЕН, заслуженный врач РФ, зав. кафедрой онкологии Тюменской государственной медицинской ака демии.

Ганцев Ш. X.

Г 19 Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 488 с: ил.

ISBN 5-89481-418-9

В соответствии с учебной программой учебник состоит из двух частей. Часть первая, «Общая онкология», содержит сведения об истории, современных пробле­мах онкологии, организации онкологической помощи, патогенезе клинических симптомов, методах диагностики злокачественных опухолей, принципах лечения злокачественных новообразований и деонтологии в онкологии. Часть вторая, «Ча­стная онкология», содержит современные данные об основных нозологических формах злокачественных новообразований, отраженных в соответствующих гла­вах — рак кожи, меланома, опухоли головы и шеи, предраковые заболевания и рак молочной железы, рак легкого, рак пищевода, рак желудка, рак ободочной кишки, рак прямой кишки, рак печени, рак поджелудочной железы, опухоли костей и мягких тканей, лимфогранулематоз.

Для студентов и аспирантов всех факультетов медицинских вузов.

УДК 616-006(075.8) ББК 55.6

ISBN 5-89481-418-9 © Ганцев Ш.Х., 2006

О Оформление. 00 0 «Медицинское информационное агентство», 2006

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизве­дена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ………………………………………………………………..5

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА……………………………………………………6

ЧАСТЬ I. ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ 7

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ ОНКОЛОГИИ………………………………………8

ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИИ…………..18

ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ……..39

ГЛАВА 4. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ…………..58

ГЛАВА 5. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ………………………80

ГЛАВА 6. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ……………………………………..109

ГЛАВА 7. ДЕОНТОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ………………………….153

ЧАСТЬ II. ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ 179

ГЛАВА 8. РАК КОЖИ И МЕЛАНОМА……………………………….180

ГЛАВА 9. ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ………………………………204

ГЛАВА 10. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ……………………………224

ГЛАВА 1 1. РАК ЛЕГКОГО……………………………………………….258

ГЛАВА 12. РАК ПИЩЕВОДА……………………………………………297

Онкологии

ГЛАВА 13. РАК ЖЕЛУДКА……………………………………………..315

ГЛАВА 14. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ……………………………….365

ГЛАВА 15. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ…………………………………….387

ГЛАВА 16. РАК ПЕЧЕНИ………………………………………………..404

ГЛАВА 17. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ…………………….418

ГЛАВА 18. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ……………..433

ГЛАВА 19. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ………………………………….464

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………482

ПРЕДИСЛОВИЕ

Реформирование Высшей школы требует большой и кропотливой работы во всех направлениях образовательного процесса. Касается это и учебников, многие из них устарели, их содержание не соответствует уровню достижений мировой и российской науки. Поэтому создалась ситуация, и в онкологии в том числе, когда возникла реальная необходимость в обновлении учебно-образовательно­го материала и, прежде всего, учебников для студентов медицинских вузов. С этой точки зрения я всецело поддерживаю издание учебника «Онкология» под редакцией профессора Ш. X. Ганцева.

С авторским коллективом учебника я хорошо знаком. Среди них известные ученые, педагоги, организаторы здравоохранения.

Учебник отличается от аналогов по ряду позиций. Во-первых — строгим соответствием учебной программе. Во-вторых — использованием опыта веду­щих клиник и ученых России в рамках единой образовательной концепции. В-третьих — впервые в отечественной педагогической практике медицинских вузов изложены стандарты диагностики и лечения в онкологии. Студент, обуча­ющийся на кафедрах, получит первоначальные знания о стандартизации лечеб­но-диагностического процесса, что на сегодняшний день очень важно. Можно и дальше перечислять плюсы учебника, но мне представляется, что главным экспертом издания является студент. Учебник создан для него, и он его по до­стоинству оценит.

Президент Российской Академии медицинских наук, генеральный директор РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор М. И. Давыдов

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

Онкология — это бурно развивающаяся отрасль медицинских знаний, требую­щая от практического врача высокой профессиональной подготовки и знаний.

Со времени издания последних учебников Б. Е. Петерсона, Н. Н. Трапез­никова и А. А. Шайна прошли годы. По ним училось не одно поколение на­ших студентов, они по-прежнему читаемы и пользуются большим спросом у медиков.

К представляемому учебнику мы шли почти 15 лет. Вначале работали над электронной версией учебника «Онкология», издали его. Затем, понимая, что классический учебник незаменим, решили опубликовать и настоящий вариант. Необходимо отметить, что учебник составлен строго по учебной программе, по­этому в нем вы не сможете найти некоторые разделы частной онкологии. Мы планировали и сделали так, что к этому учебнику будет приложение в виде элек­тронной версии, где можно будет найти все интересующие вопросы онкологии, не вошедшие в классический вариант. Это, в какой-то степени, является новой технологией учебно-образовательного процесса.

Необходимо отметить, что учебник не состоялся бы без помощи и советов моих коллег онкологов и наших учителей — академика РАН М. И. Давыдова, академика РАМН В. И. Чиссова, академика РАМН Ю. С. Сидоренко, профессо­ра А. А. Шайна, сотрудников нашей клиники — за что я им благодарен.

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Ш. X. Ганцев

Часть

ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ

Глава 1. История онкологии

Гпава 2. Современные

проблемы онкологии

Гпава 3. Организация

онкологической помощи

Гпава 4. Патогенез клинических

симптомов

Гпава 5. Методы диагностики злокачественных

Глава 6. Принципы лечения злокачественных новообразований

Глава 7. Деонтология в онкологии

Глава1

ИСТОРИЯ ОНКОЛОГИИ

Онкология (от греч. oncos — опухоль, logos — слово, наука) — наука, которая изучает причины возникновения, развитие опухолей, их клинические проявле­ния, диагностику, лечение и профилактику. Онкология имеет свое прошлое, настоящее и будущее.

Как и многие заболевания, опухоли человека известны с давних времен. При изучении древних рукописей исследователи обнаруживают описания раз­личных новообразований, методы их лечения. С высоты знаний, которыми рас­полагает нынешнее поколение ученых-онкологов, эти методы кажутся неве­роятными и вызывают добрую улыбку. Однако стремление врачей той эпохи лечить этих пациентов — восхищает. Ими использовались методы прижигания новообразований, ампутации конечностей, настои трав и др.

Возможность глубже заглянуть в суть происходящих явлений при опухолях появилась после изобретения микроскопа. Развитию знаний в области онколо­гии способствовали также эксперименты на животных.

Родоначальником экспериментальной онкологии является ветеринарный врач М. А. Новинский, который в 1876 г. впервые в мире осуществил перевив­ку злокачественных опухолей от взрослых собак щенкам. В дальнейшем транс­плантацией опухолей занимались многие исследователи, как в России, так и за рубежом. При этом были получены очень важные знания, касающиеся авто­номности опухолей. На перевивных новообразованиях были изучены многие морфологические особенности опухолей. Эти опухоли служили материалом для испытания новых способов лечения. В настоящее время ученые-онкологи широко используют в своей практике методики экспериментальной онкологии, заложенные ее родоначальниками.

Во всех современных руководствах и учебниках по онкологии приводятся наблюдения английского хирурга П. Потта, который в 1775 г. описал случай профессионального рака. Это наблюдение легло в основу начала исследований по канцерогенезу. Им был описан рак кожи мошонки у трубочистов, который явил­ся результатом длительного загрязнения продуктами перегонки каменного угля, сажей. Дальнейшие исследования позволили установить, что действующим кан­церогенным началом являются полициклические ароматические углеводороды

(ПАУ), и в частности бензапирен. В настоящее время наряду с углеводородами известны канцерогенные вещества, принадлежащие к другим классам хими­ческих соединений. В 1932 г. А. Лакассань доказал, что некоторые опухоли могут быть экспериментально вызваны большими количествами эстрогенных гормонов.

Важным этапом в развитии онкологии явилось открытие Раусом (1910, 1911) вирусной природы некоторых сарком кур. Эти работы легли в основу вирусной теории рака, а многочисленные опыты на животных показали, что канцерогенным действием могут обладать также рентгеновские и ультрафио­летовые лучи, радий и радиоактивные вещества.

Историческим этапом в развитии онкологии в России стало издание в 1910 г. первого руководства «Общее учение об опухолях». Ее автором был патриарх отече­ственной онкологии Н. Н. Петров. В достижения российской онкологии начала и середины XX в. большой вклад внесли Л. А. Зильбер, М. Ф. Глазунов, Ю. М. Ва­сильев, Н. А. Краевский и др.

Первым онкологическим учреждением в России явился основанный в 1903 г. Институт для лечения опухолей им. Морозовых в Москве. В 1926 г. по ини­циативе Н. Н. Петрова создан Ленинградский инсти­тут онкологии, ныне носящий его имя. В 1951 г. в Москве основан Институт экспериментальной и кли­нической онкологии, ныне Онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН.

Открытие при Московском университете Институ­та для лечения опухолей им. Морозовых состоялось 18 ноября 1903 г. Инициатором его создания был заве­дующий кафедрой госпитальной хирургии Московско­го университета Л. Л. Левшин (1842-1911). Деньги на строительство института были пожертвованы семьей фабриканта Морозова. Для лечения больных злокаче­ственными опухолями уже в то время применялись не только хирургические методы, но и лекарственные, и лучевые. Первые препараты радия были подарены институту в 1903 г. лично супругами Марией и Пьером Кюри.

В 1911 г. директором института, после смерти Л. Л. Левшина, стал его уче­ник профессор В. М. Зыков.

В 1922 г. институт был слит с пропедевтической хирургической клиникой I МГУ, и объединенное учреждение возглавил профессор П. А. Герцен. За годы его руководства (1922-1934) в институте были осуществлены крупные научные проекты, внедрены новые методы диагностики и лечения рака. В 1935 г. инсти­тут был преобразован в Центральный объединенный онкологический институт Наркомздрава РСФСР и Мосгорздравотдела. Дальнейшая разработка проблем клинической и экспериментальной онкологии получила широкое развитие в период руководства институтом академика АМН СССР А. И. Савицкого. В пе­риод его деятельности (1944—1953) была организована сеть онкологических учреждений России. По инициативе А. И. Савицкого создано Управление

Патриарх отечествен­ной онкологии профес­сор Н. Н. Петров

противораковыми учреждениями Наркомздрава СССР, а сам он стал первым руководителем онкологической службы в нашей стране.

30 апреля 1945 г. было издано постановление Совнаркома СССР, а затем по­следовал приказ Наркомздрава СССР о создании государственной противорако­вой службы, головным учреждением которой в РСФСР стал Московский онколо­гический институт.

В 1947 г., после смерти П. А. Герцена, институту было присвоено его имя. В 1948 г. институт был переименован в Государственный онкологический инсти­тут им. П. А. Герцена. Большая заслуга в этом принадлежит директору инсти­тута того периода А. Н. Новикову. С 1965 г. институт стал называться Московс­ким научно-исследовательским онкологическим институтом им. П. А. Герцена МЗ РСФСР.

Научные направления института всегда отличали оригинальность и широта интересов. Здесь академиком Л. А. Зильбером была впервые разработана вирусо-генетическая теория происхождения рака; большое значение придавалось науч­ным исследованиям, связанным с диагностикой и лечением малых форм рака различных локализаций (член-корр. АМН СССР 1977-1981 гг. Б. Е. Петерсон).

За время существования института здесь трудились многие известные ис­следователи: В. Т. Талалаев, Г. А. Рейнберг, Р. А. Лурия, Г. И. Роскин, Г. Э. Ко-рицкий, С. Р. Френкель, И. Г. Лукомский. Здесь также работали чл.-корр. АН СССР П. А. Герцен и Н. Н. Петров, академики АМН СССР С. С. Дебов, Л. А. Зиль-бер, Б. И. Збарский, Л. М. Шабад, А. М. Заблудовский, В. Р. Брайцев, чл.-корр. АМН СССР Л. А. Новикова, Б. В. Огнев. Долгие годы консультантом патолого-анатомического отделения института был академик А. И. Абрикосов. В инсти­туте начинал свою врачебную и научную деятельность патриарх отечественной медицины академик РАН Б. В. Петровский.

После проф. А. Н. Новикова директорами института были П. С. Павлов, С. И. Сергеев, Б. Е. Петерсон. С 1982 г. институт возглавляет академик РАМН, профессор В. И. Чиссов.

Академик РАН и РАМН, профессор Б. В. Петровский

Академик РАМН, профессор В. И. Чиссов

В настоящее время МНИОИ им. П. А. Герцена — ведущий научно-исследо­вательский онкологический институт страны, головной по проблеме «Злокаче­ственные новообразования в РФ». В числе его сотрудников более 40 докторов медицинских наук и более 100 кандидатов наук.

Коечный фонд института составляет 300 койко-мест. МНИОИ им. П. А. Гер­цена является лидером в разработке органосохраняющего, комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями. На базе института работают Российский Центр лечения хронического боле­вого синдрома, Российский республиканский центр физических методов лече­ния, осуществляется клиническая апробация новых лекарственных средств (противоопухолевых, обезболивающих и др.) и медицинской техники. В ин­ституте трудится дружный и увлеченный своей работой коллектив высокопро­фессиональных специалистов, среди которых профессора В. В. Старинский, А. X. Трахтенберг, И. Г. Русаков, С. Л. Дарьялова, А. В. Бойко, Е. Г. Новикова, Г. А. Новиков, Г. А. Франк, И. В. Решетов, Л. А. Вашакмадзе и др.

Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН — одно из крупнейших медицинских учреждений мира и ведущее в России, в котором в настоящее время работает около 3000 человек. В Центре трудятся более 700 научных сотрудников, среди которых — 7 академиков, около 70 про­фессоров, свыше 200 докторов и более 400 кандидатов наук. В разные годы Центр возглавляли выдающиеся отечественные ученые-онкологи и организа­торы современной онкологической службы — член-корреспондент АМН СССР М. М. Маевский, академики РАН и РАМН Н. Н. Блохин, Н. Н. Трапезников.

В настоящее время генеральным директором РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН является выдающийся онколог, ученый, организатор здравоохранения академик РАН и РАМН М. И. Давыдов, который в 2006 г. был избран прези­дентом Российской Академии медицинских наук.

Российский онкологический научный центр совместно с ведущими специа­листами страны и другими онкологическими учреждениями возглавляет разра-

Академик РАН и РАМН, профессор Н. Н. Блохин

Академик РАН и РАМН, про­фессор Н. Н.Трапезников

Часть I. Общая онкологи;

В состав РОНЦ РАМН входят четыре ин­ститута: НИИ клинической онкологии, НИИ детской онкологии и гематологии, НИИ кан­церогенеза, НИИ экспериментальной диагно­стики и терапии опухолей.

ботку Федеральной программы «Онкология» Основными задачами деятельности Центра являются изучение биологии, биохимии, биофизики, морфологии, вирусологии опу­холей; совершенствование научных основ диагностики злокачественных опухолей, эк­спериментальные и клинические разработки новых методов хирургического лечения зло­качественных опухолей, средств и методов лекарственной, лучевой и комбинированной терапии и др.

Академик РАН и РАМН, профессор М. И. Давыдов

Научно-исследовательский институт

клинической онкологии (НИИКО) РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (дирек­тор — академик РАН и РАМН, профессор М. И. Давыдов). Важнейшими зада­чами института являются разработка и совершенствование методов диагностики и лечения злокачественных опухолей человека.

Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии (НИИ ДОиГ) РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (директор — член-корр. РАМН, профессор М.Д. Алиев). Организован в ноябре 1989 г. как структурное подразде­ление Российского онкологического научного центра. Его важнейшими задача­ми являются изучение вопросов этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований детского возраста и органи­зация онкопедиатрической службы России.

Научно-исследовательский институт канцерогенеза РОНЦ им. Н. Н. Блохи­на РАМН (директор— член-корреспондент РАМН, профессор Д. Г. Заридзе). В лабораториях института разрабатываются все основные направления фунда­ментальной онкологии.

Научно-исследовательский институт экспериментальной диагностики и терапии опухолей РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (директор — профессор А. Ю. Барышников). Здесь разрабатываются и проходят предклинические ис­пытания новые методы диагностики и лечения онкологических заболеваний, создаются новые оригинальные противоопухолевые препараты, средства имму­нопрофилактики, иммунобиологические агенты.

РОНЦ им. Н. Н. Блохина является самой крупной педагогической школой в области онкологии в России. На его базе работают пять кафедр — кафедра онкологии РМА ПО, кафедра детской онкологии РМА ПО, кафедра онкологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, кафедра онкологии Российского государственного медицинского университета, кафедра лабора­торной диагностики института повышения квалификации Федерального уп­равления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ.

Глава 1. История онкологии

В 1991 г. в РОНЦ РАМН был открыт офис Европейской Школы по Онколо­гии — известной международной организации, осуществляющей программу продолженного медицинского образования по онкологии. Центр издает научные журналы — «Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН» и «Детская онкология», является учредителем научно-популярного журнала «Вместе против рака».

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН на протяжении многих лет является членом Международного противоракового союза (UICC) при Всемирной организации здравоохранения (WHO) и членом Ассоциации европейских онкологических институтов (OECI) в Женеве. Многочисленные подразделения центра осуществ­ляют научное сотрудничество с Международным агентством по изучению рака (IACR) в Лионе, Европейской организацией по изучению методов лечения рака (EORTC) в Брюсселе.

Гордостью российской онкологии, безусловно, является НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова. Этот институт был открыт 15 марта 1927 г. в Ленинграде на базе больницы им. И. И. Мечникова. Его первым директором был проф. Н. Н. Петров. В 1935 г. институт был переведен в систему НКЗ РСФСР. В эти годы появилось двухтомное руководство «Клиника злокачественных опухолей» и другие научные труды. В 1947 г. на институт было возложено организацион­но-методическое и научно-консультативное руководство онкологической служ­бой СССР. По инициативе этого института в 1948 г. приказом Минздрава СССР в практику были введены профилактические осмотры населения по концепции формирования групп высокого риска заболевания раком. В 1966 г. институту было присвоено имя проф. Н. Н. Петрова.

В течение многих лет здесь работали всемирно известные ученые-онколо­ги А. И. Серебров, С. А. Холдин, А. И. Раков, Л. М. Шабад, А. В. Чаклин, В. М. Дильман, Л. Ю. Дымарский, Я. В. Бохман, Р. А. Мельников, И. А. Фрид, В. И. Столяров и многие другие.

В настоящее время основными направлениями деятельности этого институ­та являются: изучение механизмов канцерогенеза; исследование биохимичес­ких, молекулярных и иммунологических факторов, позволяющих оценивать риск возникновения и особенности течения опухолей; разработка и внедрение новых высокоэффективных препаратов и высокотехнологических методов, а также комплексное использование новых и стандартных методов терапии зло­качественных новообразований.

В институте работают специалисты, которые представляют все области кли­нической и экспериментальной онкологии. Среди них: академик РАМН, проф. К. П. Хансон — директор института и руководитель лаборатории молекулярной онкологии; академик РАМН Н. П. Напалков — почетный директор института; чл.-корр. РАМН, проф. В. Ф. Семиглазов — руководитель отделения опухолей молочной железы. Клиника института, насчитывающая 400 койко-мест, про­водит лечение основных форм злокачественных новообразований. Активно вне­дряются эндоскопические методы лечения. Широко практикуется выполнение органосохраняющих, функционально щадящих и сберегательных операций.

Институт принимает активное участие в международных научных програм­мах, является официальным членом Международного противоракового союза

Часть I. Общая онколог

(ШСС) и Ассоциации европейских онкологических институтов (EOCI), а также сотрудничает со Всемирной организацией здравоохранения (WHO).

На базе института работает редколлегия Всероссийского журнала «Вопрос онкологии».

Одним из крупнейших онкологических учреждений России является Росто: ский НИИ онкологии. Первым его директором был профессор Петр Иванови Бухман. В дальнейшем в разные годы руководителями НИИ были А. И. Дол бровский, П. Н. Снегирев, А. К. Панков. С 1982 г. институтом руководит акаде­мик РАН и РАМН, лауреат Государственной премии РФ, заслуженный деятел науки РФ, профессор Ю. С. Сидоренко. Клиника института располагает 70 онкологическими и радиологическими койко-местами.

Основными научными направлениями РНИИО являются разработка и усе вершенствование способов лечения злокачественных новообразований, изуче ние нейрогуморальных изменений в процессе развития и регресса опухоли, также изучение распространения онкологических заболеваний в России. В ин статуте разработаны оригинальные методы хирургического лечения больных методы лекарственной терапии, реабилитации.

Научно-исследовательские онкологические институты, а также институ ты рентгенорадиологии ведут подготовку и переподготовку специалистов-он кологов разного профиля. Усовершенствование врачей в области онкологии проводится кафедрами онкологии в академиях и институтах последипломногс образования.

Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН основан в 1979 г. Персонал института насчитыва­ет более 400 человек, из них более 40 докторов и кандидатов наук. Директора­ми института в разные годы были профессора А. И. Потапов, Б. Н. Зырянов, в настоящее время его возглавляет проф. Е. Л. Чойнзонов. Учеными института изучена онкологическая заболеваемость и смертность на территории Сибири и Дальнего Востока. Впервые в стране создан центр нейтронной терапии для лечения онкологических больных на циклотроне У-120 в Томском институте ядерной физики. Впервые в клинической практике разработан метод интраопе-рационного облучения с использованием малогабаритного бетатрона. Внедрена методика лазеротерапии с использованием оригинальных лазеров.

Наряду с Научно-исследовательскими онкологическими институтами, цент­рами и диспансерами большой вклад в развитие отечественной и мировой науки вносят радиологические институты и центры, среди которых можно выделить Медицинский радиологический научный центр РАМН, Российский научный центр рентгенорадиологии, Центральный научно-исследовательский рентге-норадиологический институт. В разработке проблем онкологии активное уча­стие принимают Гематологический научный центр РАМН, Государственный научный центр лазерной медицины, Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, институт хирургии им. А. В. Вишневского, Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко, Государственный научный центр проктологии и др. В далеком 1934 г. Советом народных комиссаров на Центральный онкологи­ческий институт НКЗ СССР — ЦОИ (ныне — МНИОИ им. П. А. Герцена) была

Глава 1. История онкологии

возложена обязанность по подготовке специалистов-онкологов. Приказом НКЗ СССР № 380 от 29.10.1939 г. было регламентировано создание в составе ЦОИ с 10 ноября 1939 г. кафедры онкологии. Ее заведующим стал проф. Я. М. Брус-кин. Основным видом деятельности кафедры в первые 20 лет была подготовка врача-онколога. Это было этапом создания новой специальности, формирова­ния нового врачебного мировоззрения, организации онкологической службы. С 1948 г. кафедра начала осуществлять подготовку ординаторов и аспирантов. В разные годы кафедрой заведовали известные профессора А. И. Савицкий, Б. Е. Петерсон, Ю. В. Фалилеев. В настоящее время кафедру возглавляет про­фессор И. В. Поддубная. Коллектив кафедры составляют известные ученые и педагоги, такие как профессора С. О. Подвязников и А. А. Геворкян, доценты Н. П. Макаренко, Т. В. Харитонова, А. П. Кондратьева, А. А. Вишняков и др.

Начиная с 1974 г. во всех медицинских институтах СССР была начата орга­низация кафедр, курсов онкологии, целью которых было улучшение подготов­ки студентов по вопросам клинической онкологии.

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства оборо­ны Российской Федерации (ГНУВ МО РФ) является одним из ведущих учебных медицинских учреждений в стране по подготовке и усовершенствованию кадров для силовых министерств и лечебных учреждений Министерства обороны РФ. В 1994 г. главным хирургом МО РФ генерал-майором П. Г. Брюсовым была представлена программа развития онкологической помощи в ВС РФ на период 1995-2000 гг. В рамках реализации этой программы в 1995 г. при ГИУВ МО РФ на базе Радиологического центра ГВКГ им. Н. Н. Бурденко была создана кафедра онкологии — первая и пока единственная кафедра в системе военно-медицинского образования. В период 1995-2000 гг. кафедру возглавлял профес­сор И. В. Селюжицкий, с 2001 г. — заслуженный деятель науки РФ, лауреат государственных премий СССР и РФ, профессор П. Г. Брюсов.

Основная деятельность кафедры направлена на усовершенствование по он­кологии всех врачей-хирургов, начиная от гарнизонного звена, что позволило значительно улучшить раннюю диагностику, повысить эффективность своевре­менного, адекватного и оптимального лечения онкологических больных.

Под руководством кафедры в 1995 и 2000 г. были проведены Всеармейские научно-практические конференции по актуальным вопросам клинической он­кологии с участием ведущих онкологов России.

В настоящее время успешно функционируют кафедры онкологии в медицин­ских вузах Москвы, Санкт-Петербурга и других регионов России. Их возглав­ляют такие известные профессора, как М. И. Давыдов, В. И. Чиссов, Ю. С. Си­доренко, В. П. Харченко, И. В. Поддубная, В. М. Моисеенко, С. А. Берзин,

A. В. Важенин, В. А. Порханов, Н. А. Огнерубов, О. А. Орлов, С. В. Пушкарев,

B. Г. Черенков, А. А. Шайн и др. Под редакцией академика РАМН В. И. Чис-сова в 2000 г. был издан первый в России электронный учебник «Онкология», предназначенный для последипломной подготовки специалистов.

В 1954 г. было организовано Всесоюзное научное общество онкологов, ко­торое после распада СССР трансформировалось в Общество онкологов России, в конце 2000 г. реорганизованное в Ассоциацию онкологов России (АОР). Ас­социация организует съезды онкологов России. Первый такой съезд прошел

Часть I. Общая онкологи:

в г. Уфа в 1973 г., два съезда были проведены в Ростове-на-Дону. Последний съезд онкологов состоялся в г. Казань в 2000 г. Между съездами организуют ся пленумы и конференции по актуальным вопросам онкологии. АОР входит в состав Международного противоракового союза, объединяющего онкологов большинства стран мира. Эта международная организация создана в 1933 г. и за время своего существования ею проведено более десятка международных противораковых конгрессов, в том числе один из них — в Москве (1962).

Во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) имеется специальный Отдел рака, который основали и в течение многих лет возглавляли российские онкологи. В 1965 г. в Лионе (Франция) было создано связанное с ВОЗ Междуна­родное агентство по изучению рака (МАИР), которое ведет большую научнук и издательскую работу, объединяющую ряд стран.

В России насчитывается больше 100 онкологических диспансеров, которые оказывают специализированную помощь больным со злокачественными новооб­разованиями. Коечный фонд диспансеров колеблется от 100 до 600 койко-мест. Диспансеры оснащены самым современных оборудованием, в них получает лече­ние до 10 000 онкологических больных. В России сформировался корпус главных врачей — высокообразованных, достойно сохраняющих и продолжающих слав­ные традиции своих учителей (В. Г. Бондаренко, Г. М. Манихас, А. Н. Махсон, С. Г. Примушко, В. И. Соловьев, Р. Ш. Хасанов, М. М. Наумов и др.).

История онкологии была бы неполной без упоминания общественного при­знания деятельности выдающихся ученых-онкологов, хирургов, труды которых были отмечены различными премиями.

Премия им. В. И. Ленина была утверждена Советом Народных Комиссаров СССР 23 июня 1925 г. За выдающийся вклад в развитие науки, техники, ли­тературы и искусства эта премия стала вручаться с сентября 1956 г. В 1961 г. Ленинская премия была вручена группе ученых: Н. М. Амосову, Н. В. Антелаве, Л. К. Богушу, И. С. Колесникову, Б. Э. Линбергу, В. И. Стручкову, Ф. Г. Угло-ву — за разработку и внедрение в широкую медицинскую практику методов хи­рургического лечения заболеваний легких. В 1963 г. эта премия была присуж­дена Н. Н. Петрову за цикл работ, посвященных вопросам экспериментальной и клинической онкологии, опубликованных в книгах «Динамика возникнове­ния и развития злокачественного роста в эксперименте на обезьянах», 1951 г.; «Руководство по общей онкологии», 1958 г.; «Злокачественные опухоли» в 3-х томах, 1947-1962 гг.

Сталинская премия присуждалась с 1940 по 1952 г. Лауреатами этой премии становились: Н. Н. Петров (1942 год) — за цикл работ по онкологии; А. Г. Сави­ных (1943 год) — за работы по хирургическому лечению заболеваний средосте­ния; С. С. Юдин (1949) — за работу по восстановительной хирургии пищевода.

В 1966 г. была утверждена Государственная премия СССР, которая в после­дующем стала премией российского масштаба. В 1983 г. Государственной премией СССР был награжден Н. Н. Блохин, выдающийся онколог современ­ности, за исследования по эпидемиологии опухолей. Из награждений этой премией последних лет можно отметить следующие. В 2001 г. группе ученых была присуждена Государственная премия за работу «Хирургическое лечение сочетанных сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний». Среди лауре­

Глава 1. История онкологии

атов были: Акчурин Ренат Сулейманович, академик РАМН; Давыдов Михаил Иванович, академик РАН и РАМН; Полоцкий Борис Евсеевич, доктор медицин­ских наук. В том же году Государственная премия была присуждена: Бычкову Марку Борисовичу, доктору медицинских наук, Гарину Августу Михайловичу, доктору медицинских наук; Горбуновой Вере Андреевне, доктору медицинских наук; Личиницеру Михаилу Романовичу, доктору медицинских наук; Перевод-чиковой Наталии Иннокентьевне, доктору медицинских наук; Толокнову Борису Олеговичу, доктору медицинских наук; Тюляндину Сергею Алексеевичу, доктору медицинских наук; Гершановичу Михаилу Айзеровичу, доктору медицинских наук, — за клиническую разработку и внедрение в медицинскую практику новых эффективных методов лекарственной терапии злокачественных опухолей.

Высшей степенью общественного признания является присуждение Нобе­левской премии. Более ста лет этой наградой отмечаются наивысшие достиже­ния ученых нашей планеты. В 1909 г. Э. Кохер (Швейцария) стал лауреатом этой премии за исследования по физиологии, патологии и хирургии щитовид­ной железы, в 1912 г. А. Каррель (Франция) — за создание метода культуры тканей. На первый взгляд работы этих ученых не имеют прямого отношения к онкологии. Однако это не так. Сегодня основы хирургического лечения забо­леваний щитовидной железы, в том числе и при раке, сохраняют принципы, заложенные великим Кохером. (Что касается культуры тканей — это дости­жение используется во всех направлениях клинической и экспериментальной медицины, в том числе и в онкологии.) Среди других Нобелевских лауреатов мы назовем авторов работ, наиболее приближенных к онкологии. В 1926 г. И. Фи-бигер (Дания) был награжден этой высокой премией за «открытие паразита, вызывающего рак»; в 1946 г. Г. Меллер (США) — за разработку метода получе­ния мутации с помощью рентгена; в 1966 г. Ф. Раус (США) — за открытие пер­вого вируса саркомы. В дальнейшем исследования Рауса были продолжены, и в 1976 г. группа ученых из США во главе с Р. Дульбекко была награждена

Нобелевской премией за изучение вирусов саркомы. В 1984 г. группа ученых — Г. Келер (Германия), Милынтейн (Англия) и Н. Ерне (Дания) — была удостоена Нобелевской премии за разработку метода получения моноклональных антител. В 1989 г. Дж. Бишоп и Г. Вармус (США) были награждены премией за откры­тие первого онкогена вируса саркомы Рауса, а в 1990 г. Д. Томас (США) — за первую пересадку костного мозга. В 2001 г. премия была присуждена Уилья­му Ноулзу с соавторами за разработку технологии синтеза противораковых препаратов на основе хиральных молекул. В том же году высочайшей премии были удостоены Лиланд Хортуэлл с соавторами за новые данные, касающиеся онкогенеза. В 2002 г. Нобелевская премия была присуждена Сидней Бреннер с соавторами за открытие ключевых генов, регулирующих развитие органов и запрограммированную смерть клетки — апоптоз.

В заключение можно сказать, что история онкологии богата событиями, а самое главное — людьми, которые всецело отдают себя решению злободневных вопросов онкологии.

Глава 2

Поделитесь с Вашими друзьями:

www.psihdocs.ru

Онкология_Ганцев — Стр 32

Глава 12. Рак пищевода

311

сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.)> ПРИ преклонном возрасте больных, отказе больных от операции. В ряде случаев лучевое лечение носит изначально паллиативной характер (после проведенной ранее лапаротомии и гастростомии).

Применение современных методик облучения позволяет добиться исчезно­ вения тягостных клинических проявлений заболевания у 35-40 % больных.

Целью облучения является создание в области облучаемого органа терапев­ тической дозы в 60-70 Гр. Одновременно кроме пораженного органа в область облучения должны включаться зоны расположения лимфатических узлов возможного метастазирования: параэзофагеальные лимфатические узлы, зона лимфатических узлов паракардиальных, области левой желудочной артерии и чревного ствола, надключичных областей. Классическим методом облучения является 5 сеансов лучевой терапии в неделю в разовой очаговой дозе 1,5-2 Гр (классическое фракционирование дозы). При других вариантах фракциониро­ вания дозы, подводимые в течение дня, могут меняться, как могут меняться и разовые очаговые дозы.

Весьма эффективными при раке пищевода оказались методы внутриполостного облучения. Внутриполостная лучевая терапия выполняется на аппарате АГАТ ВУ. При этом тонкий зонд с радиоактивным кобальтом вводится в про­ свет пищевода и устанавливается на уровне поражения. Источники излучения устанавливают на 1 см ниже и выше определяемых границ опухоли. Наиболее благоприятным следует считать сочетание дистанционного облучения с внутриполостным.

Комбинированное и комплексное лечение

Стремление онкологов улучшить отдаленные результаты лечения послужило поводом к разработке и применению комбинированного метода, сочетающего лучевую терапию и операцию (Мамонтов А. С„ 1979; Ak yama H. et al., 1981). Наиболее оправданно применение комбинированного лечения у больных с лока­ лизацией опухоли в среднегрудном отделе пищевода.

Доказано, что предоперационная лучевая терапия оказывает бластостатический эффект, расширяет резектабельность, приводит к уменьшению количества местных рецидивов (Чернышев В. А., 1997).

В качестве компонента комбинированного лечения лучевая терапия позво­ ляет расширить показания к радикальному лечению местно-распространенных опухолей пищевода, повысить радикальность операций, снизить частоту мест­ ных рецидивов и метастазов. Предоперационная лучевая терапия проводится в различных вариантах. Применение методики укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4 Гр 5-6 раз в неделю до СОД 20-24 Гр оправдано при малой протяженности опухоли (Тх_2), при отсутствии глубокого изъязвле­ ния опухоли, при дисфагии — степени и отсутствии выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При большей протяженности опухоли более оправданно применение методи­ ки классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 40-45 Гр или схемы динамического фракционирования дозы — по 4 Гр 3 дня, затем по

312

Часть П. Частная онкология

2 Гр ежедневно до СОД 36-42 Гр. Оптимальный интервал между окончанием лучевой терапии и операцией при методике укрупненного фракционирования дозы — 5-7 дней, а при методике классического и динамического фракциони- ! рования 2-3 недели. Лучевая терапия в традиционном варианте комбинирован­ ного лечения используется перед операцией, однако в клинической практике возникают такие ситуации, когда проведение лучевой терапии до операции не осуществлено либо из-за высокого риска развития осложнений, связанных с распадом. В этих случаях целесообразно использовать послеоперационное об­ лучение.

В случаях, когда клетки опухоли вышли за пределы ее видимых границ или остались в ее ложе, сохранив биологическую активность, целесообразно исполь­ зование химиотерапии (Kelsen et al.,1984; Fuj mak M. et al., 1985). Химиотера­ пия применяется при низкодифференцированных формах рака пищевода и при мелкоклеточном раке пищевода.

Ниже приведены федеральные стандарты по хирургическому лечению рака пищевода стадии (наиболее часто диагностируемая стадия) («Алгоритмы объ­ емов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).

С15.03.*

РАК ПИЩЕВОДА СТАДИИ (T3N1M0, Т4 любая N М0)

С15.03.2.

ЛЕЧЕНИЕ

С15.03.2.1.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С15.03.2.1.1.

Полостные операции

Примечание. Используемые доступы: верхнесрединный лапаротомный, пра­ восторонняя торакотомия, комбинированный левосторонний доступ, шейная медиастинотомия.

С15.03.2.1.1.1, Субтотальная резекция пищевода С15.03.2.1.1.2. Экстирпация пищевода С15.03.2.1.1.3. Абдоминальный этап — гастростомия

С15.03.2.1.1.4. Проксимальная субтотальная резекция пищевода и желудка С15.03.2.1.1.5. Резекция органов при выполнении типовых операций

Примечание. Объем операции определяют по показаниям. С15.03.2.1.1.6. Лимфаденэктомия Примечание. Объем лимфаденэктомии определяют по показаниям.

С15.03.2.2.5. ХИМИОТЕРАПИЯ В ПЛАНЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ЛЕ­ ЧЕНИЯ

Примечание:

♦выполняют при мелкоклеточном раке пищевода, недифференцированных формах рака пищевода;

♦выполняют 2-3 курса химиотерапии, затем оценка эффективности и вы­ работка дальнейшего плана лечения;

♦интервалы между курсами 3 недели.

*Код МКБ-10.

Глава 12. Рак пищевода

313

С15.03.2.2.5.1.

Платидиам (курсовая доза, мг/м2 — 100, разовая доза, мг/м2 —

 

100 в 1-й день), Этопозид (курсовая доза, мг/м2 — 360, разовая

 

доза, мг/м2 — 120, периодичность — 3,4, 5-й дни), 5-фторура-

 

цил (курсовая доза, мг/м2 — 1000, разовая доза, мг/м2 — 500,

 

периодичность — 1-й, 8-й дни)

 

С15.03.2.2.5.2.

Гемзар (курсовая доза, мг/м2 — 2000, разовая доза, мг/м2 —

 

1000, периодичность — 1-й, 8-й дни), Цисплатин (курсовая

 

доза, мг/м2 — 80, разовая доза, мг/м2 — 80 в 3-й день)

 

Примечание. Используют как схему 1-й линии при всех формах местно-распро- страненного рака пищевода.

С15.03.2.2.5.3. Платидиам (курсовая доза, мг/м2 — 100, разовая доза, мг/м2 — 100 в 1-й день), Этопозид (курсовая доза, мг/м2 — 360, разовая доза, мг/м2 — 120, периодичность — 3, 4, 5-й дни), Фармарубицин (курсовая доза, мг/м2 — 60, разовая доза, мг/м2 — 30, периодичность — 3-й, 10-й дни)

Примечание. Выполняют при аденокарциноме пищевода.

Лучевое и химиотерапевтическое лечение необходимо проводить на фоне терапии, направленной на предупреждение и купирование возможных наруше­ ний эритро- и лейкопоэза, иммунодепрессии (переливание препаратов крови, иммуностимуляция, инфузионная терапия, витаминотерапия).

Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения дос­ тигает 56,6 % при радикальном характере оперативных вмешательств и 7,0 % после паллиативных. При комплексном лечении после паллиативных операций выживаемость достигает 30,8 % (А. С. Мамонтов, В. Г. Верещагин).

Рак пищевода в большинстве случаев является относительно медленно про­ грессирующим заболеванием. По степени злокачественности он находится между самыми злокачественно текущими заболеваниями и теми, которые достаточно доброкачественны. Нелеченный рак имеет плохой прогноз. Средняя продолжи­ тельность жизни таких больных не превышает 5-8 месяцев с момента появ­ ления признаков болезни. Правда, при ранней диагностике зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет без какого-либо лечения.

Прогноз заболевания при лучевой терапии зависит от формы роста опухо­ ли. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста опухоли. Трехлетние результаты при этой форме роста составляют 6,0 %, тогда как при экзофитной форме — 27 %.

Применение лучевой терапии по паллиативной программе дает возможность 7-10 % больных прожить более года. Повышение эффективности лучевого ле­ чения связывается с совершенствованием методик облучения, увеличением чувствительности опухоли к облучению за счет использования радиосенсибилизирующих препаратов и сочетанием с химиотерапией и иммуностимулирую­ щими воздействиями.

Продолжительность жизни после радикальных операций по поводу рака пищевода является основным и наиболее важным показателем эффективности хирургического и комбинированного лечения. При хирургическом лечении,

314

Часть . Частная онкологи

среди перенесших радикальные операции, 5-летний срок выживания зависит от различных обстоятельств. Основным является распространенность опухолевого процесса. При размерах опухоли Т1 5-летняя выживаемость составляет 46,9 %, при Т2 — 42,9 %, при Т3 — 33,7 %, при Т4 — 25 %. Наличие метастазов в лимфа­ тические узлы является неблагоприятным фактором и значительно уменьшает срок 5-летней выживаемости (вдвое). При стадии процесса комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и операция) позволяет увеличить сроки 5-летней выживаемости с 10,5 до 25,4 % (Тазиев Р. М., 2001).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Какова эпидемиология рака пищевода?

2.Перечислите способствующие факторы рака пищевода.

3.Каковы основные формы роста рака пищевода?

4.Назовите особенности гистологической структуры рака пищевода.

5.Как происходит метастазирование при раке пищевода?

6.Назовите принципы деления рака пищевода на стадии.

7.Каковы особенности клинической картины при раке пищевода?

8.Сколько различают степеней дисфагии и в чем принцип их разделения?

9.С какими группами заболеваний необходимо проводить дифференциальную диагностику при раке пищевода?

10.Перечислите основные методы диагностики рака пищевода.

11.Каковы принципы подхода в выборе тактики лечения больных раком пище­ вода?

12.Чем определяются непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком пищевода?

Глава 13

РАК ЖЕЛУДКА

13.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости раком же­ лудка, он остается одной из самых распространенных форм злокачественных опухолей человека. Ежегодно в мире раком желудка заболевают более 1 млн человек (Мерабишвили В. М., 2001). Заболеваемость раком желудка неоднород­ на и значительно различается в разных странах и регионах мира, что говорит о влиянии климатогеографических, бытовых, пищевых и других факторов на его возникновение. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка в мире отмечен у мужчин Японии (114,7 на 100 000 населения), а минимальный — у белых женщин США (3,1 на 100 000). Высокая заболеваемость раком желудка зарегистрирована в Китае, Белоруссии, России, Эстонии, Латвии, Новой Зелан­ дии (маори) (Boyle P., 1997).

В Российской Федерации в структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 3-е место после рака легкого и кожи. Заболеваемость раком желудка в России имеет тенденцию к снижению: если в 1992 г. интен­ сивный показатель заболеваемости составлял 38,4 на 100 000 населения, то в 2001 г. — 32,7. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в Новго­ родской, Нижегородской, Рязанской и Вологодской областях, где интенсив­ ный показатель заболеваемости в 2001 г. превысил 45,0 на 100 000 населения. Смертность от новообразований желудка в России также имеет тенденцию к снижению: в 1992 г. интенсивный показатель смертности составлял 35,9 на 100 000 населения, в 2001 г. — 29,7. Отмечена убыль показателя смертности на 17,7 % за период 1992-2001 гг. (среднегодовая убыль составила 2,1 %).

Наибольшее количество больных раком желудка составляют лица в возрас­ те от 50 до 60 лет, на возраст от 40 до 50 лет приходится до 25 % от всего числа заболевших; мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

13.2.СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. ЗНАЧЕНИЕ ЭКЗОГЕННЫХ И ЭНДОГЕННЫХ КАНЦЕРОГЕНОВ

Факторы, определяющие заболеваемость раком желудка, связаны с социаль­ но-экономическим уровнем жизни населения. Рак желудка намного чаще

316

Часть . Частная онкология

встречается среди бедных слоев населения и реже — среди обеспеченных. Для развития рака желудка особое значение имеют характер питания и образ жизни

впервые два десятилетия жизни.

Кэкзогенным факторам риска развития рака желудка относится прежде всего диета с избытком поваренной соли, в виде соленой рыбы, мяса, овощей, морепродуктов, вызывающая осмотическое повреждение эпителия и способ­ ствующая заселенности слизистой оболочки желудка бактериями Hel cobacter

pylor (H.pylor ). Риск развития рака желудка увеличивается при преобладании в пище углеводов, при недостатке витаминов и микроэлементов.

Большое значение в возникновении рака желудка имеет химический состав почвы и воды в районе обитания человека, что прежде всего связано с содер­ жанием нитритов и нитратов, которые в желудке с участием микроорганиз­ мов превращаются в нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенами. К существенному возрастанию риска развития рака желудка ведет и курение. Определенную роль также может играть употребление алкоголя и, особенно, суррогатных спиртоводочных изделий.

К эндогенным факторам, способствующим развитию рака желудка, относят: дуоденогастральный рефлюкс, внутрижелудочное формирование эндогенных субстанций типа нитрозосоединений, нарушение всасываемости и повышенная утилизация витаминов и микроэлементов, генетические и иммунологические факторы, которые при условии сохраненного защитного слизистого барьера в желудке не обладают какими-либо канцерогенными свойствами.

Инициирующими факторами канцерогенеза в желудке являются продукты реакций свободнорадикального окисления, которые образуются при воспале­ нии: радикалы кислорода, соединения азота. Антиоксиданты (витамины А, С, Е, В6, бета-каротины, фолиевая кислота, микроэлементы: селен, цинк) пре­ дотвращают образование свободных радикалов, ингибируют нитрозирование и поэтому обладают защитными свойствами и, таким образом, предотвращают развитие рака. Употребление большого количества свежих фруктов, овощей, витамина Е, зеленого чая сниж ает риск развития рака желудка.

В настоящее время доказана роль наследственной восприимчивости к канце­ рогенным влияниям в развитии рака желудка. На генетическую составляющую приходится до трети случаев заболеваемости раком желудка. Наследственные факторы ассоциируются преимущественно с диффузным типом рака желудка. У прямых родственников больных с диффузным типом рака желудка риск забо­ леть выше в 6 раз. Диффузный тип рака желудка чаще ассоциируется у больных с группой крови А(П), а в некоторых регионах — с группой 0(1).

Особую роль в желудочном канцерогенезе играет бактерия H.pylor — рис. 13.1 и 13.2. Эпидемиологические исследования указывают на закономер­ ную связь между инфицированием Н.pylor и раком желудка. Так, в странах с высокой заболеваемостью раком желудка инфицированность Н. pylor намного выше, чем в группах с низкой заболеваемостью им. Частота инфицирования в развитых странах составляет около 15 % населения, в менее развитых стра­ нах — до 100 %. В тех популяциях, где снизилась зараженность Н. pylor , так­ же снизился показатель заболеваемости раком желудка.

Глава 13. Рак желудка

317

Рис. 13.1. Влияние факторов окружающей среды на формирование рака желудка, по

Т.Wadstrom (1995). Обозначения: (+) — промоторы; (-) — ингибиторы

В1994 г. Международное агентство по исследо­

ванию рака при ВОЗ отнесло бактерию Hel cobacter pylor к канцерогенам первого класса и определило ее как причину развития рака желудка у человека. СН.pylor связывается 2,7-12-кратное увеличение риска развития рака. По оценке D. Forman (1996), ос­ нованной на эпидемиологических данных, с обсемене­ нием Н. pylor может быть связано до 75 % всех случа­ ев заболевания раком желудка в развитых странах и около 90 % в развивающихся странах. В настоящее время также доказана связь между инфицировани­ ем Н. pylor с желудочной MALT-лимфомой.

По сравнению с другими инфекционными аген­ тами (например, E.col , штаммы сальмонелл) Н. py­ lor не обладает выраженными болезнетворными свойствами. Занимая специфическую экологичес­ кую нишу, микроб в течение всей жизни способен

Рис. 13.2. Hel cobacter py­ lor в глубине ямок слизи­ стой оболочки желудка

318

Часть И. Частная онкология

персистировать в желудке хозяина, не вызывая значительных разрушении структур слизистой оболочки. При длительной колонизации слизистой обо­ лочки желудка Н. pylor , вызывая воспаление, индуцирует развитие мутаций и геномных перестроек герминтативных клеток шеек желез и дна ямок.

Патогенез инициирующего влияния Н. pylor на слизистую оболочку желуд­ ка сложен (рис. 13.3). Факты отсутствия Н.pylor в зонах дисплазии слизистой оболочки желудка, а также неспособность Н. pylor редуцировать нитраты и вырабатывать предшественники канцерогенных N-нитрозосоединений не позво­ ляют делать вывод об их прямом канцерогенном действии.

Рис. 13.3. Патогенез инициирующего влияния Н. pylor на слизистую оболочку желудка

Глава 13. Рак желудка

319

Непрерывное повреждение защитного слизистого барьера желудка способ­ ствует доступу канцерогенных веществ к клеткам герминативных зон и индук­ ции бактериями Н. pylor пролиферативных изменений эпителия с активаци­ ей протоонкогенов и генетической неустойчивостью стволовых клеток. Это вполне доказывает инициирующую роль данных бактерий в процессе канцеро­ генеза, а антибиотикотерапия, направленная на эрадикацию Н. pylor , может вести к устранению главного фактора риска желудочной злокачественной трансформации.

Н. pylor способствует формированию предраковых состояний и условий, являющихся промежуточными этапами канцерогенеза в желудке. Длительная персистенция этих бактерий в слизистой оболочке желудка при наличии генети­ ческой предрасположенности создает условия для реализации канцерогенного потенциала различных факторов окружающей среды, которые после индук­ ции фазы инициации участвуют в дальнейших этапах опухолевой трансфор­ мации.

По расчетам Р. Соггеа и соавт. (1988), от момента начала развития хроничес­ кого гастрита, то есть инфицирования Н. pylor , до развития атрофических и диспластических изменений в слизистой оболочке желудка в среднем проходит 30-40 лет, что говорит о том, что условия для канцерогенеза в желудке фор­ мируются еще в детстве. Учитывая то, что дисрегенераторные изменения при инфицировании Н. pylor развиваются, по крайнем мере, в течение двух-трех десятилетий, а также медленный рост опухоли с длительным, скрытым кли­ ническим течением, особое внимание практических врачей должно уделяться детскому контингенту, инфицированному Н. pylor . Ключом к решению пробле­ мы рака желудка в целом является профилактика и лечение хеликобактерного гастрита и Н. pylor ассоциированных заболеваний у детей и лиц молодого воз­ раста (Hazell S. et al., 1992).

13.3. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА. ГРУППЫ РИСКА

Общепризнано, что раку желудка закономерно предшествует ряд заболеваний, которые характеризуются как предрак. В 1978 г. комитет экспертов ВОЗ по изучению предрака желудка рекомендовал выделять предраковые состояния (факультативный предрак) и предраковые изменения — дисплазия (облигатный предрак).

К предраковым состояниям относятся:

♦хронический гастрит различной этиологии, в том числе аутоиммунный гастрит типа А, сопровождающийся пернициозной анемией;

♦аденоматозные полипы желудка;

♦хроническая язва желудка;

♦резецированный желудок по поводу доброкачественных заболеваний;

♦болезнь Менетрие.

Хронический гастрит (некоторые исследователи его рассматривают как гастропатия, так как атрофические и пролиферативные процессы превалируют над воспалительными) предшествует возникновению рака желудка в 73,5-85 %

320

Часть . Частная онкология

случаев. Хронический гастрит — полиэтиологическое заболевание, и в зависи­ мости от этиологического фактора М. Stolte и К. L. Heilmann (1989) выделяют шесть типов хронического гастрита:

1)тип А — аутоиммунный, поражающий в основном тело и дно желудка и характеризующийся появлением антител к обкл ад очным клеткам;

2)тип В — бактериальный, вызывается бактериями Helicobacter pylor ;

3)тип АВ — смешанный;

4)тип С — химический, в основном рефлюксного генеза;

5)лимфоцитарный или вариолиформный — характеризуется выраженной лимфоцитарной инфильтрацией эпителия валиков и ямок, появлением множественных мелких узелковидных разрастаний в слизистой оболочке и расценивается как особая форма иммунной реакции на Н. pylor и как предлимфома;

6)особые формы, к которым относят другие формы инфекционного гастри­ та, в том числе вызванные иными, чем Н.pylor , спиралевидными бакте­

риями Hel cobacter he lmann (Gastrosp r llum hom n s).

Из всех типов хронического гастрита значительно преобладает хроничес­ кий хеликобактерный гастрит типа В. Хроническое персистирующее инфици­ рование Н. pylor вызывает гастрит с эпителиальными повреждениями, дист­ рофией, очагами регенерации эпителия в камбиальных зонах, которая, в свою очередь, связана с повышенной пролиферативной активностью слизьсекретирующего эпителия, обусловленной экспрессией протоонкогенов bcl-2, bcl-x. Гиперплазированные клетки покровно-ямочного эпителия постепенно за­ мещают эпителий специализированных желез, что вызывает их атрофию. С течением времени происходит распространение атрофического процесса из пилороантрального отдела в область тела*« дна желудка. Поэтому для хрони­ ческого гастрита типа В характерны более глубокие атрофические изменения желез антрального отдела органа, чем дистальных отделов. В финале развива­

ется необратимая атрофия эпителия желез всех отделов слизистой оболочки

 

желудка (рис. 13.4). И даже последующее

W

полное искоренение Н. pylor не ведет к

восстановлению морфологических харак­

 

 

теристик и функции специализированных

 

клеток желез.

 

Нередко хроническому гастриту сопут­

 

ствует кишечная метаплазия, распростра­

 

ненность и глубина которой соответству­

 

ют степени атрофии желез. Данный факт

 

во многом объясняется тем, что по мере

 

повреждения филогенетически «молодо­

 

го» желудочного эпителия продуктами

Рис. 13.4. Выраженный атрофический

метаболизма Н. pylon и некоторыми дру-

гастрит. Атрофированные пилоричес-

г и м и Факторами этот эпителий замещает-

кие железы отдавлены ямочным

ся более резистентным к повреждениям,

эпителием

более «древним» кишечным эпителием.

studfiles.net

УЧЕБНИК Онкология. Ш. X. Ганцев 2006

Харьковский Национальный университет им. В.Н.Каразина

ФАКУЛЬТЕТ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Ш. X. ГАНЦЕВ

ОНКОЛОГИЯ

Учебник

для студентов медицинских вузов

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов

2-е издание, исправленное и дополненное

МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2006

УДК 616-006 (075.8) ББК 55.6 Г 19

Автор:

Ш. X. Ганцев — д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ.

Учебник написан при участии:

В. Н. Ручкина, А. М. Ханова, А. Г. Пухова, О. Н. Липатова, И. Р. Рахматуллиной Ш. М. Хуснутдинова, О. В. Серова, В. Ф. Чижикова, А. А. Газизова.

Рецензенты:

О. 77. Модников — д-р мед. наук, профессор, академик РАЕН, зав. кафедрой онко логии, лучевой диагностики и лучевой терапии Ульяновского государственного университета;

А. А. Шайн — д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАЕН, заслуженный врач РФ, зав. кафедрой онкологии Тюменской государственной медицинской ака демии.

Ганцев Ш. X.

Г 19 Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 488 с: ил.

ISBN 5-89481-418-9

В соответствии с учебной программой учебник состоит из двух частей. Часть первая, «Общая онкология», содержит сведения об истории, современных пробле­мах онкологии, организации онкологической помощи, патогенезе клинических симптомов, методах диагностики злокачественных опухолей, принципах лечения злокачественных новообразований и деонтологии в онкологии. Часть вторая, «Ча­стная онкология», содержит современные данные об основных нозологических формах злокачественных новообразований, отраженных в соответствующих гла­вах — рак кожи, меланома, опухоли головы и шеи, предраковые заболевания и рак молочной железы, рак легкого, рак пищевода, рак желудка, рак ободочной кишки, рак прямой кишки, рак печени, рак поджелудочной железы, опухоли костей и мягких тканей, лимфогранулематоз.

Для студентов и аспирантов всех факультетов медицинских вузов.

УДК 616-006(075.8) ББК 55.6

ISBN 5-89481-418-9 © Ганцев Ш.Х., 2006

О Оформление. 00 0 «Медицинское информационное агентство», 2006

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизве­дена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ………………………………………………………………..5

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА……………………………………………………6

ЧАСТЬ I. ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ 7

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ ОНКОЛОГИИ………………………………………8

ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИИ…………..18

ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ……..39

ГЛАВА 4. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ…………..58

ГЛАВА 5. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ………………………80

ГЛАВА 6. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ……………………………………..109

ГЛАВА 7. ДЕОНТОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ………………………….153

ЧАСТЬ II. ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ 179

ГЛАВА 8. РАК КОЖИ И МЕЛАНОМА……………………………….180

ГЛАВА 9. ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ………………………………204

ГЛАВА 10. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ……………………………224

ГЛАВА 1 1. РАК ЛЕГКОГО……………………………………………….258

ГЛАВА 12. РАК ПИЩЕВОДА……………………………………………297

Онкологии

ГЛАВА 13. РАК ЖЕЛУДКА……………………………………………..315

ГЛАВА 14. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ……………………………….365

ГЛАВА 15. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ…………………………………….387

ГЛАВА 16. РАК ПЕЧЕНИ………………………………………………..404

ГЛАВА 17. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ…………………….418

ГЛАВА 18. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ……………..433

ГЛАВА 19. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ………………………………….464

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………482

ПРЕДИСЛОВИЕ

Реформирование Высшей школы требует большой и кропотливой работы во всех направлениях образовательного процесса. Касается это и учебников, многие из них устарели, их содержание не соответствует уровню достижений мировой и российской науки. Поэтому создалась ситуация, и в онкологии в том числе, когда возникла реальная необходимость в обновлении учебно-образовательно­го материала и, прежде всего, учебников для студентов медицинских вузов. С этой точки зрения я всецело поддерживаю издание учебника «Онкология» под редакцией профессора Ш. X. Ганцева.

С авторским коллективом учебника я хорошо знаком. Среди них известные ученые, педагоги, организаторы здравоохранения.

Учебник отличается от аналогов по ряду позиций. Во-первых — строгим соответствием учебной программе. Во-вторых — использованием опыта веду­щих клиник и ученых России в рамках единой образовательной концепции. В-третьих — впервые в отечественной педагогической практике медицинских вузов изложены стандарты диагностики и лечения в онкологии. Студент, обуча­ющийся на кафедрах, получит первоначальные знания о стандартизации лечеб­но-диагностического процесса, что на сегодняшний день очень важно. Можно и дальше перечислять плюсы учебника, но мне представляется, что главным экспертом издания является студент. Учебник создан для него, и он его по до­стоинству оценит.

Президент Российской Академии медицинских наук, генеральный директор РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор М. И. Давыдов

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

Онкология — это бурно развивающаяся отрасль медицинских знаний, требую­щая от практического врача высокой профессиональной подготовки и знаний.

Со времени издания последних учебников Б. Е. Петерсона, Н. Н. Трапез­никова и А. А. Шайна прошли годы. По ним училось не одно поколение на­ших студентов, они по-прежнему читаемы и пользуются большим спросом у медиков.

К представляемому учебнику мы шли почти 15 лет. Вначале работали над электронной версией учебника «Онкология», издали его. Затем, понимая, что классический учебник незаменим, решили опубликовать и настоящий вариант. Необходимо отметить, что учебник составлен строго по учебной программе, по­этому в нем вы не сможете найти некоторые разделы частной онкологии. Мы планировали и сделали так, что к этому учебнику будет приложение в виде элек­тронной версии, где можно будет найти все интересующие вопросы онкологии, не вошедшие в классический вариант. Это, в какой-то степени, является новой технологией учебно-образовательного процесса.

Необходимо отметить, что учебник не состоялся бы без помощи и советов моих коллег онкологов и наших учителей — академика РАН М. И. Давыдова, академика РАМН В. И. Чиссова, академика РАМН Ю. С. Сидоренко, профессо­ра А. А. Шайна, сотрудников нашей клиники — за что я им благодарен.

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Ш. X. Ганцев

Часть

ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ

Глава 1. История онкологии

Гпава 2. Современные

проблемы онкологии

Гпава 3. Организация

онкологической помощи

Гпава 4. Патогенез клинических

симптомов

Гпава 5. Методы диагностики злокачественных

Глава 6. Принципы лечения злокачественных новообразований

Глава 7. Деонтология в онкологии

Глава1

ИСТОРИЯ

онкологии

Онкология (от греч. oncos — опухоль, logos — слово, наука) — наука, которая изучает причины возникновения, развитие опухолей, их клинические проявле­ния, диагностику, лечение и профилактику. Онкология имеет свое прошлое, настоящее и будущее.

Как и многие заболевания, опухоли человека известны с давних времен. При изучении древних рукописей исследователи обнаруживают описания раз­личных новообразований, методы их лечения. С высоты знаний, которыми рас­полагает нынешнее поколение ученых-онкологов, эти методы кажутся неве­роятными и вызывают добрую улыбку. Однако стремление врачей той эпохи лечить этих пациентов — восхищает. Ими использовались методы прижигания новообразований, ампутации конечностей, настои трав и др.

Возможность глубже заглянуть в суть происходящих явлений при опухолях появилась после изобретения микроскопа. Развитию знаний в области онколо­гии способствовали также эксперименты на животных.

Родоначальником экспериментальной онкологии является ветеринарный врач М. А. Новинский, который в 1876 г. впервые в мире осуществил перевив­ку злокачественных опухолей от взрослых собак щенкам. В дальнейшем транс­плантацией опухолей занимались многие исследователи, как в России, так и за рубежом. При этом были получены очень важные знания, касающиеся авто­номности опухолей. На перевивных новообразованиях были изучены многие морфологические особенности опухолей. Эти опухоли служили материалом для испытания новых способов лечения. В настоящее время ученые-онкологи широко используют в своей практике методики экспериментальной онкологии, заложенные ее родоначальниками.

Во всех современных руководствах и учебниках по онкологии приводятся наблюдения английского хирурга П. Потта, который в 1775 г. описал случай профессионального рака. Это наблюдение легло в основу начала исследований по канцерогенезу. Им был описан рак кожи мошонки у трубочистов, который явил­ся результатом длительного загрязнения продуктами перегонки каменного угля, сажей. Дальнейшие исследования позволили установить, что действующим кан­церогенным началом являются полициклические ароматические углеводороды

Глава 1. История онкологии

(ПАУ), и в частности бензапирен. В настоящее время наряду с углеводородами известны канцерогенные вещества, принадлежащие к другим классам хими­ческих соединений. В 1932 г. А. Лакассань доказал, что некоторые опухоли могут быть экспериментально вызваны большими количествами эстрогенных гормонов.

Важным этапом в развитии онкологии явилось открытие Раусом (1910, 1911) вирусной природы некоторых сарком кур. Эти работы легли в основу вирусной теории рака, а многочисленные опыты на животных показали, что канцерогенным действием могут обладать также рентгеновские и ультрафио­летовые лучи, радий и радиоактивные вещества.

Историческим этапом в развитии онкологии в России стало издание в 1910 г. первого руководства «Общее учение об опухолях». Ее автором был патриарх отече­ственной онкологии Н. Н. Петров. В достижения российской онкологии начала и середины XX в. большой вклад внесли Л. А. Зильбер, М. Ф. Глазунов, Ю. М. Ва­сильев, Н. А. Краевский и др.

Первым онкологическим учреждением в России явился основанный в 1903 г. Институт для лечения опухолей им. Морозовых в Москве. В 1926 г. по ини­циативе Н. Н. Петрова создан Ленинградский инсти­тут онкологии, ныне носящий его имя. В 1951 г. в Москве основан Институт экспериментальной и кли­нической онкологии, ныне Онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН.

Открытие при Московском университете Институ­та для лечения опухолей им. Морозовых состоялось 18 ноября 1903 г. Инициатором его создания был заве­дующий кафедрой госпитальной хирургии Московско­го университета Л. Л. Левшин (1842-1911). Деньги на строительство института были пожертвованы семьей фабриканта Морозова. Для лечения больных злокаче­ственными опухолями уже в то время применялись не только хирургические методы, но и лекарственные, и лучевые. Первые препараты радия были подарены институту в 1903 г. лично супругами Марией и Пьером Кюри.

В 1911 г. директором института, после смерти Л. Л. Левшина, стал его уче­ник профессор В. М. Зыков.

В 1922 г. институт был слит с пропедевтической хирургической клиникой I МГУ, и объединенное учреждение возглавил профессор П. А. Герцен. За годы его руководства (1922-1934) в институте были осуществлены крупные научные проекты, внедрены новые методы диагностики и лечения рака. В 1935 г. инсти­тут был преобразован в Центральный объединенный онкологический институт Наркомздрава РСФСР и Мосгорздравотдела. Дальнейшая разработка проблем клинической и экспериментальной онкологии получила широкое развитие в период руководства институтом академика АМН СССР А. И. Савицкого. В пе­риод его деятельности (1944—1953) была организована сеть онкологических учреждений России. По инициативе А. И. Савицкого создано Управление
Патриарх отечествен­ной онкологии профес­сор Н. Н. Петров

Часть I. Общая онколога}

противораковыми учреждениями Наркомздрава СССР, а сам он стал первым руководителем онкологической службы в нашей стране.

30 апреля 1945 г. было издано постановление Совнаркома СССР, а затем по­следовал приказ Наркомздрава СССР о создании государственной противорако­вой службы, головным учреждением которой в РСФСР стал Московский онколо­гический институт.

В 1947 г., после смерти П. А. Герцена, институту было присвоено его имя. В 1948 г. институт был переименован в Государственный онкологический инсти­тут им. П. А. Герцена. Большая заслуга в этом принадлежит директору инсти­тута того периода А. Н. Новикову. С 1965 г. институт стал называться Московс­ким научно-исследовательским онкологическим институтом им. П. А. Герцена МЗ РСФСР.

Научные направления института всегда отличали оригинальность и широта интересов. Здесь академиком Л. А. Зильбером была впервые разработана вирусо-генетическая теория происхождения рака; большое значение придавалось науч­ным исследованиям, связанным с диагностикой и лечением малых форм рака различных локализаций (член-корр. АМН СССР 1977-1981 гг. Б. Е. Петерсон).

За время существования института здесь трудились многие известные ис­следователи: В. Т. Талалаев, Г. А. Рейнберг, Р. А. Лурия, Г. И. Роскин, Г. Э. Ко-рицкий, С. Р. Френкель, И. Г. Лукомский. Здесь также работали чл.-корр. АН СССР П. А. Герцен и Н. Н. Петров, академики АМН СССР С. С. Дебов, Л. А. Зиль-бер, Б. И. Збарский, Л. М. Шабад, А. М. Заблудовский, В. Р. Брайцев, чл.-корр. АМН СССР Л. А. Новикова, Б. В. Огнев. Долгие годы консультантом патолого-анатомического отделения института был академик А. И. Абрикосов. В инсти­туте начинал свою врачебную и научную деятельность патриарх отечественной медицины академик РАН Б. В. Петровский.

После проф. А. Н. Новикова директорами института были П. С. Павлов, С. И. Сергеев, Б. Е. Петерсон. С 1982 г. институт возглавляет академик РАМН, профессор В. И. Чиссов.
Академик РАН и РАМН, профессор Б. В. Петровский

Академик РАМН, профессор В. И. Чиссов

Глава 1. История онкологии

В настоящее время МНИОИ им. П. А. Герцена — ведущий научно-исследо­вательский онкологический институт страны, головной по проблеме «Злокаче­ственные новообразования в РФ». В числе его сотрудников более 40 докторов медицинских наук и более 100 кандидатов наук.

Коечный фонд института составляет 300 койко-мест. МНИОИ им. П. А. Гер­цена является лидером в разработке органосохраняющего, комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями. На базе института работают Российский Центр лечения хронического боле­вого синдрома, Российский республиканский центр физических методов лече­ния, осуществляется клиническая апробация новых лекарственных средств (противоопухолевых, обезболивающих и др.) и медицинской техники. В ин­ституте трудится дружный и увлеченный своей работой коллектив высокопро­фессиональных специалистов, среди которых профессора В. В. Старинский, А. X. Трахтенберг, И. Г. Русаков, С. Л. Дарьялова, А. В. Бойко, Е. Г. Новикова, Г. А. Новиков, Г. А. Франк, И. В. Решетов, Л. А. Вашакмадзе и др.

Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН — одно из крупнейших медицинских учреждений мира и ведущее в России, в котором в настоящее время работает около 3000 человек. В Центре трудятся более 700 научных сотрудников, среди которых — 7 академиков, около 70 про­фессоров, свыше 200 докторов и более 400 кандидатов наук. В разные годы Центр возглавляли выдающиеся отечественные ученые-онкологи и организа­торы современной онкологической службы — член-корреспондент АМН СССР М. М. Маевский, академики РАН и РАМН Н. Н. Блохин, Н. Н. Трапезников.

В настоящее время генеральным директором РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН является выдающийся онколог, ученый, организатор здравоохранения академик РАН и РАМН М. И. Давыдов, который в 2006 г. был избран прези­дентом Российской Академии медицинских наук.

Российский онкологический научный центр совместно с ведущими специа­листами страны и другими онкологическими учреждениями возглавляет разра-
Академик РАН и РАМН, профессор Н. Н. Блохин

Академик РАН и РАМН, про­фессор Н. Н.Трапезников

Часть I. Общая онкологи;

В состав РОНЦ РАМН входят четыре ин­ститута: НИИ клинической онкологии, НИИ детской онкологии и гематологии, НИИ кан­церогенеза, НИИ экспериментальной диагно­стики и терапии опухолей.

ботку Федеральной программы «Онкология» Основными задачами деятельности Центра являются изучение биологии, биохимии, биофизики, морфологии, вирусологии опу­холей; совершенствование научных основ диагностики злокачественных опухолей, эк­спериментальные и клинические разработки новых методов хирургического лечения зло­качественных опухолей, средств и методов лекарственной, лучевой и комбинированной терапии и др.

Академик РАН и РАМН, профессор М. И. Давыдов

Научно-исследовательский институт

клинической онкологии (НИИКО) РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (дирек­тор — академик РАН и РАМН, профессор М. И. Давыдов). Важнейшими зада­чами института являются разработка и совершенствование методов диагностики и лечения злокачественных опухолей человека.

Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии (НИИ ДОиГ) РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (директор — член-корр. РАМН, профессор М.Д. Алиев). Организован в ноябре 1989 г. как структурное подразде­ление Российского онкологического научного центра. Его важнейшими задача­ми являются изучение вопросов этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований детского возраста и органи­зация онкопедиатрической службы России.

Научно-исследовательский институт канцерогенеза РОНЦ им. Н. Н. Блохи­на РАМН (директор— член-корреспондент РАМН, профессор Д. Г. Заридзе). В лабораториях института разрабатываются все основные направления фунда­ментальной онкологии.

Научно-исследовательский институт экспериментальной диагностики и терапии опухолей РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (директор — профессор А. Ю. Барышников). Здесь разрабатываются и проходят предклинические ис­пытания новые методы диагностики и лечения онкологических заболеваний, создаются новые оригинальные противоопухолевые препараты, средства имму­нопрофилактики, иммунобиологические агенты.

РОНЦ им. Н. Н. Блохина является самой крупной педагогической школой в области онкологии в России. На его базе работают пять кафедр — кафедра онкологии РМА ПО, кафедра детской онкологии РМА ПО, кафедра онкологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, кафедра онкологии Российского государственного медицинского университета, кафедра лабора­торной диагностики института повышения квалификации Федерального уп­равления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ.

topuch.ru

Онкология_Ганцев — Стр 27

Глава 11. Рак легкого

261

пропагандой в лечебно-профилактических учреждениях (как с населением об­ служиваемой территории, так и с посетителями поликлиник, амбулаторий, стационарными больными).

Основной целью этой пропаганды является повышение уровня знаний насе­ ления о злокачественных новообразованиях и мерах борьбы с ними, привитие соответствующих гигиенических навыков и привлечение к активному участию в противораковых мероприятиях.

Основные направления противораковой борьбы — профилактика, раннее выявление злокачественных опухолей, их эффективное лечение.

Профилактика онкологических заболеваний осуществляется путем лечения предопухолевых заболеваний (клиническая профилактика) и предупреждения воздействия на человека канцерогенных факторов (гигиеническая профилак­ тика).

Гигиеническая профилактика (борьба с загрязнением окружающей челове­ ка среды канцерогенами, с вредными привычками) — профилактика так назы­ ваемых предопухолевых заболеваний, прогрессирование которых приводит к возникновению злокачественных новообразований.

Сейчас уже не вызывает сомнения роль канцерогенных веществ в образова­ нии опухолей.

Известно, что злокачественные новообразования, как правило, не возника­ ют в абсолютно здоровых тканях, этому предшествуют различные пред опухо­ левые состояния, хронические процессы. От своевременного выявления и адек­ ватного лечения предопухолевых процессов во многом зависит успех активной профилактики рака.

Многие предопухолевые заболевания у человека развиваются не только в результате длительного воздействия на организм канцерогенов (производствен­ ного происхождения, химических веществ, загрязняющих окружающую сре­ ду), но и вследствие систематического нарушения правил гигиены и в результа­ те таких вредных для здоровья привычек, как длительное нарушение правил гигиены питания, пристрастие к алкоголю, курение и др., то есть связаны с образом жизни, привычками людей.

Профилактика рака легкого, являющегося наиболее частой локализацией злокачественного новообразования, может быть как личной (индивидуаль­ ной) — отказ от курения табака, так и общественно-гигиенической — всеоб­ щая борьба за чистоту атмосферного воздуха, окружающей среды. Она также предусматривает создание условий, улучшающих гигиену дыхания, особенно при вредных факторах производства (асбестовая промышленность, запылен­ ность рабочих мест и т. д) и оздоровление атмосферного воздуха на предприя­ тиях, его загрязняющих.

Если попытаться назвать все вредные привычки по степени их коварства, то «пальму первенства» получит курение. Клиническая практика подтверждает, что из 100 больных раком легких более 90 были злостными курильщиками.

Исходя из того, что табакокурение приводит к преждевременной гибели каждого четвертого жителя РФ, профилактика распространения этой вредной привычки может строиться на следующих основных принципах:

262

Часть П. Частная онкология

♦приоритетность предупредительных мер, направленных на предотвраще­ ние распространения и воздействия табакокурения в детском, подростко­ вом возрасте и среди молодежи;

♦политическая и финансовая поддержка деятельности структур и меропри­ ятий, выполняющих миссию предотвращения распространения табакоку­ рения;

♦обеспечение государственного контроля за исполнением законодатель­ ных актов и совершенствованием правового регулирования в отношениях между курильщиками и остальной частью населения, между производи­ телями и потребителями табачных изделий, торговыми организациями и населением;

♦обеспечение лечебно-профилактической помощью всех желающих бро­ сить курение;

♦широкая информированность населения о вреде табакокурения как не­ обходимое условие для социальной поддержки всеми слоями населения борьбы с табакокурением;

♦межведомственное (межсекторальное) сотрудничество с учетом опыта международных организаций (ВОЗ, Международного противоракового союза и др.).

Важнейшим разделом профилактики являются формирование здорового образа жизни, воспитание у населения правильного (адекватного) отношения к своему здоровью.

Здоровый образ жизни — это форма жизнедеятельности, и не только здо­ рового человека, но и больного. Профилактика онкологических заболеваний зависит прежде всего от мер, осуществляемых и соблюдаемых самим больным, от гигиенических знаний и своевременного лечения заболеваний, длительное прогрессирование которых может привести к развитию злокачественной опу­ холи.

Вборьбе за преодоление вредных привычек и против систематических невы­ полнений правил гигиены большая роль отводится санитарно-просветительной работе.

Впропаганде гигиенических знаний в области профилактики предопухолевых заболеваний могут быть использованы самые различные средства: попу­ лярная литература, лекции врачей и беседы средних медицинских работников, санитарные бюллетени, выступления врачей по радио и телевидению, радиожур­ налы, устные журналы и занятия в школах здоровья и др.

Всистеме производственно-технического обучения на промышленных пред­ приятиях должны проводиться систематическая гигиеническая подготовка и воспитание рабочих и инженерно-технических работников, имеющих контакт

сканцерогенными веществами.

11.3.ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Наиболее часто раковая опухоль располагается в правом легком — 52 % наблю­ дений (Трахтенберг А. X., 1987), реже в левом — 48 %. Злокачественные опу­ холи преимущественно локализуются в верхних долях легкого (60 % случаев),

Глава 11. Рак легкого

263

внижних и средних долях они встречаются значительно реже (соответственно 30 и 10%).

Объяснить этот факт можно более мощной аэрацией верхних долей, особен­ но правого легкого, где, как известно, главный бронх является продолжением трахеи, а левый — наоборот, отходит от трахеи под острым углом. Поэтому инородные тела, канцерогенные вещества, частицы дыма и др. устремляются

ваэрируемые зоны и при их большей экспозиции вызывают в конечном счете опухолевый рост.

11.3.1. Понятие о центральном и периферическом раке

Различают центральный РЛ, возникающий из крупных бронхов — главного, долевого, сегментарного (встречается в 70 % случаев), и периферический, исхо­ дящий из субсегментарных бронхов, их ветвей, бронхиол и альвеол (встречается

в30 % случаев).

Вотечественной литературе принята клинико-анатомическая классифика­ ция, предложенная А. И. Савицким (1957):

1.Центральный рак легкого (ЦРЛ): а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой;

в) перибронхиальный разветвленный.

2.Периферический рак легкого (ПРЛ):

а) круглая опухоль, или «шаровидный» рак; б) пневмониеподобный рак; в) рак верхушки легкого (Пенкоста).

3.Атипичные формы: а) медиастинальная; б) костная; в) мозговая;

г) печеночная; д) милиарный карциноз и т.д.

Необходимо отметить, что выделение атипичных форм РЛ условно. По месту своего возникновения они являются или центральными, или периферическими, но имеют особенности клинического течения.

Международная гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ, 1981):

. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак (рис. 11.2, см. вклейку): а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.

П.Мелкоклеточный рак (рис. 11.4, см. вклейку): а) овсяноклеточный;

б) промежуточно-клеточный рак; в) комбинированный овсяноклеточный рак.

. Аденокарцинома (рис. 11.3, см, вклейку): а) ацинарная; б) папиллярная;

264

Часть П. Частная онкология

в)

бронхиоло-альвеолярный рак;

г)

солидный рак с образованием муцина.

V.Крупноклеточный рак: а) гигантоклеточный;

б) светлоклеточный.

V. Железисто-плоскоклеточный рак. V . Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный; б) мукоэпидермоидный; в) другие виды.

V . Прочие злокачественные опухоли.

Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак — до 70 % всех случаев. Аденокарцинома наблюдается реже — до 10 % . Остальные 20 % приходятся на недифференцированные формы.

В последние годы наблюдается некоторое увеличение числа больных с недиф­ ференцированными формами РЛ.

Как видно из приведенной классификации, в разделе аденокарцинома вы­ деляется бронхиоло-альвеолярный рак, который наблюдается крайне редко, диагностируется также крайне неудовлетворительно. Кстати, в повседневной практике его называют бронхоальвеолярным раком.

Исследованиями последних лет (Кузнецов Е. В., 1999; Fra re et al., 1987) показано, что опухоли, как правило, неоднородны по клеточному составу. С ростом опухоли происходят не только количественные, но и качественные изменения. Выживают наиболее агрессивные, жизнеспособные популяции клеток. При гистологических исследованиях опухоли было выявлено большое количество неоднородных клеточных популяций в одном препарате. Морфоло­ гические различия отмечаются не только в степени дифференцировки, но и в сочетании различных гистологических типов. Это явление носит название гетерогении. Патоморфологические заключения по ряду причин ограничиваются только одним гистологическим типом опухоли.

Анализ отдаленных результатов показал, что существенной разницы в про­ должительности жизни больных сравниваемых групп не было. Однако продолжи­ тельность жизни больных гетерогенным раком в сравнении с однородным была значительно короче. Разница показателей статистически достоверна. Оказалось, что гетерогенный рак обладает большей потенцией к метастазированию.

11.4. ЗАКОНОМЕРНОСТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Распространение РЛ осуществляется тремя путями: лимфогенным, гематоген­ ным и имлантационным.

Поскольку легкое — это орган, наполненный лимфой и постоянно находя­ щийся в состоянии дыхательных движений, то наиболее существенным вари­ антом генерализации рака является лимфатический путь.

Как известно, лимфатическая система легкого состоит из поверхностной сети, расположенной под висцеральной плеврой и переходящей в глубокую

Глава 11. Рак легкого

265

сеть, сопровождающую сосуды, бронхи и прерывающуюся в лимфатических узлах (рис. 11.5). Пульмональные лимфатические узлы расположены в самой легочной ткани, в местах деления сегментарных бронхов; бронхопульмональные — в воротах легких, в местах вступления в легкое крупных бронхов; бифур­ кационные и трахеобронхиальные — соответственно в местах деления трахеи на главные бронхи; паратрахеальные лимфатические узлы расположены вдоль боко­ вых стенок трахеи, имеют тесную связь с околопищеводными лимфатическими узлами, и метастазирование РЛ может быть в параэзофагеальные лимфатические узлы, вызывая клинику дисфагии как при раке пищевода. Это надо учитывать при дифференциальной диагностике и определении распространенности процес­ са, чему помогает рентгенография контрастированного пищевода.

Иногда, чаще всего при локализации опухоли в нижних долях легкого, ме­ тастазирование может пойти через цепочку лимфатических узлов легочно-ди- афрагмальной связки и далее в печень. Из этих лимфатических узлов лимфа поступает в правый и левый грудной лимфатические протоки, впадающие со­ ответственно в правый и левый венозные углы (места слияния яремных и под­ ключичных вен).

Необходимо отметить, что возможно контралатеральное метастазирование (в лимфатические узлы средостения с другой стороны и также надключичной области).

Гематогенное метастазирование становится возможным при прорастании опухоли в кровеносные сосуды. Не исключено, что лимфатические сосуды впа­ дают в систему верхней полой вены, минуя регионарные лимфатические узлы. При этом метастазы в печень обнаруживаются у 42 % пациентов, погибших от РЛ; в легкие — у 24 %, почки — у 16 %, кости — у 13-15 %, надпочечники — у 12-15 % и т.д. В эпоху докомпьютерных и ультразвуковых технологий нередко падение артериального давления у больных в послеоперационном периоде объ­ яснялось просто — метастазами в надпочечники.

Наконец, имплантационный путь метастазирования РЛ проявляется при прорастании плевры и контактном переносе раковых клеток по плевре (этим объясняется канцероматоз плевры, раковый плеврит).

11.5. ДЕЛЕНИЕ НА СТАДИИ

Существует ряд классификаций рака легкого по стадиям.

Отечественная классификация рака легкого по стадиям выглядит следую­ щим образом (1956).

стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположенная в од­ ном сегменте (ПРЛ) или в пределах сегментарного бронха (ЦРЛ) без признаков метастазирования.

стадия — опухоль до 6 см, расположенная в пределах одной доли (ПРЛ) или долевого бронха (ЦРЛ). В пульмональных и бронхопульмональных лимфа­ тических узлах единичные метастазы.

стадия — опухоль больше 6 см, переходит на соседнюю долю (доли) (ПРЛ) или с переходом с одного долевого бронха на другой или главный бронх

266

Часть . Частная онкологи

(ЦРЛ). Метастазы в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальньи лимфатических узлах.

V стадия — как при центральной, так и при периферической формах опу­ холь вышла за пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную стенку, диафрагму, средостение, перикард) с обширными регионарными и отда­ ленными метастазами. Раковый плеврит.

Международная классификация по системе TNM (1998)

Т— первичная опухоль

♦Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при брон­ хоскопии.

♦Т0 — первичная опухоль не определяется.

♦T is _ преинвазивная карцинома (carc noma n s tu).

♦Т1 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легоч­ ной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксималънее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

♦Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на ко­ рень легкого, но не захватывающая все легкое. По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины.

♦Т3 — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоль верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины*, или опухоль с сопутствующим ателек­ тазом или обструктивной пневмонией всего легкого.

♦Т4 — опухоль любого размера непосредственно переходящая на средосте­ ние, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачествен­ ным плевральным выпотом)**.

N — регионарные лимфатические узлы

♦Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­ лов.

*Необычные поверхностно-распространяющиеся опухоли любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх) классифицируют как T1

**Большинство плевральных выпотов, сопутствующих РЛ, вызваны опухолью. Однако иногда при многократных цитологических исследованиях плевральной жидкости не удается верифицировать опухолевую природу выпота. Эти данные наряду с клиническими позволяют сделать заключение о неопухолевой природе выпота, и в этом случае наличие выпота не оказывает влияния на классификацию Т.

Глава 11. Рак легкого

267

♦N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати­ ческих узлов.

♦N1 — имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распрос­ транение опухоли на лимфатические узлы.

♦N2 — имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных.

♦N3 — имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне: прескаленных или надключичных узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

М — отдаленные метастазы

♦Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

♦М0 — нет признаков отдаленных метастазов.

♦M1 — имеются признаки отдаленных метастазов, включая отдельные опу­ холевые узлы в другой доле.

Группировка по стадиям

Необходимо отметить, что система TNM периодически пересматривается. Так, в более ранней редакции системы TNM (1986) метастазы в шейные и над­ ключичные лимфатические узлы трактовались как М1в. По-видимому, это было продиктовано желанием охватить лечением большее число больных.

11.6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЛЕГКОГО

Обращаем внимание на два положения: первое — рак легкого развивается толь­ ко из эпителия бронхиального дерева и его желез; второе — легочная ткань не имеет болевых окончаний, поэтому боль, как симптом болезни, появится тогда, когда в процесс будет вовлечена плевра или нервные стволы.

В течении рака легкого выделяют два периода: доклинический и клини­ ческий. Доклинический период отличается скудностью симптоматики, может

268

Часть . Частная онкология

продолжаться несколько лет, обнаруженная опухоль может оказаться случайной находкой.

Учитывая многообразие клинических форм и стадий рака легкого, врачуклиницисту следует знать, что и клинические проявления болезни будут разнообразными — от скудных симптомов фоновых заболеваний до ярких и многочисленных, порой даже не говорящих о легочной патологии. Иногда симптомы рака легкого «тонут» в проявлениях фоновых и сопутствующих заболеваний, так что выявление РЛ на патолого-анатомическом вскрытии становится неприятной неожиданностью для лечащего врача. В свете данных последних лет мелкокле­ точный РЛ следует рассматривать как апудому, одной из особенностей которой является способность вырабатывать биологически активные вещества, выделять их в кровь и, тем самым, менять обычное клиническое течение рака легкого.

11.6.1. Семиотика рака легкого

Клинику рака легкого можно представить следующим образом.

При центральном раке легкого опухолевый узел, увеличиваясь, вызывает раз­ дражение слизистой оболочки бронха, нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателек­ таза, со смещением или без смещения средостения. Прорастая нервные стволы, плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответству­ ющего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в неопластический процесс. Метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.

Периферический рак легкого в начальных стадиях протекает бессимптом­ но, так как паренхима легкого не имеет болевых окончаний. Увеличиваясь, опу­ холь прорастает плевру, соседние анатомические структуры, крупные бронхи и становится клинически похожей на ЦРЛ. В центре опухоли может возникнуть распад и кровотечение.

Атипичные формы РЛ чаще всего манифестируют своими отдаленными метастазами или симптомами, очень схожими с таковыми при других заболе­ ваниях.

Таким образом, клинические проявления РЛ зависят от формы роста, ста­ дии опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, других ослож­ нений основного процесса (распад, кровотечение, параканкрозная пневмония, метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы).

Общепринято деление симптомов опухолевого процесса на общие, местные и симптомы, связанные с отдаленным метастазированием и осложнениями (рис. 11.6).

При РЛ наблюдаются следующие местные симптомы: кашель, кровохар­ канье, выделение мокроты, осиплость голоса, сдавление верхней полой вены, симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и нарушением бронхи­ альной проходимости. К местным симптомам можно также отнести смещение средостения и связанные с ним перегибы сосудов сердца, бронхов, нарушения ритма работы сердца и легких. При экссудативных плевритах нарушается также вентиляция легких из-за сдавления паренхимы жидкостью.

Глава 11. Рак легкого

269

Без жалоб

Кровохарканье

Повышенная

температура

Одышка

Слабость

Боли в грудной клетке

Кашель

Рис. 11.6. Частота клинических симптомов РЛ (в %)

Общие симптомы — это интоксикация и паранеопластический синдром, одышка, слабость, повышение температуры тела, потеря веса. Слабость, недо­ могание, небольшое повышение температуры тела — нередко единственные симптомы болезни. С другой стороны, больные раком легкого не всегда успе­ вают похудеть на этапе диагностических мероприятий. Наоборот, при «толко­ вом лечении» — снятии интоксикации, проведении антибиотикотерапии — больным становится лучше, у них появляется аппетит, они даже несколько прибавляют в весе. В таких случаях диагноз РЛ может быть необоснованно отвергнут. При РЛ паранеопластический синдром выражается в нарушении обмена кальция в костях скелета (синдром Пьера Мари—Бамбергера), появле­ нии кожной сыпи, дерматита, изменении кончиков пальцев по типу «барабан­ ных палочек», что свидетельствует об эндогенной, гормональной этиологии и регуляции указанных изменений.

Симптомы, связанные с метастазированием и осложнениями РЛ, тесно пе­ реплетаются с общими и местными. Но прежде всего это метастазы в жизненно важные органы и ткани — печень, кости, головной мозг, и связанные с ними проявления, вплоть до патологического перелома, полиорганной недостаточнос­ ти. Осложнения РЛ, в основном, связаны с нарушением бронхиальной проходи­ мости, ателектазом, распадом легочной ткани и развитием тяжелых профузных легочных кровотечений.

11.6.2. Клинические варианты центрального и периферического рака

Особенности центрального рака легкого с эндобронхиальной формой роста сле­ дующие: в ответ на появление опухоли в слизистой бронха появляется кашель, вначале сухой, затем появляется светлая мокрота, иногда с примесью прожилок крови. Это обусловлено не столько распадом самой опухоли, сколько разрывом мелких кровеносных сосудов — капилляров. С ростом опухоли нарушается дре­ нажная функция бронха — возникает гиповентиляция соответствующего сегмен­ та или доли легкого, а в последующем ателектаз (рис. 11.7). Мокрота приобретает гнойный характер. Этот этап болезни сопровождается повышением температуры

270

Часть П. Частная онкология

Рис. 11.7. Больной Е., 47 лет. Рентгено­ грамма органов грудной клетки в прямой проекции. Тотальное гомогенное затем­ нение правого легочного поля, смещение средостения вправо. Рентгенологическое заключение: «Центральный рак правого

легкого. Стеноз главного бронха»

тела, общим недомоганием, слабостью, одышкой. Повышение температуры тела объясняется активизацией эндобронхиальной микрофлоры, слабость и недо­ могание — явлениями интоксикации. Одышка обусловлена двумя причинами. Во-первых, уменьшается дыхательная поверхность легочной ткани, во-вторых, через ателектазированную часть легкого продолжается, пусть и в уменьшенном количестве, легочный кровоток. Но в этом месте не происходит газообмена, по­ этому кровь возвращается в большой круг кровообращения такой же неоксигенированной, какой и поступила. В свою очередь, хеморецепторы, расположен­ ные в дуге аорты, ее бифуркации, каротидном клубочке, улавливают химизм крови и через подкорковые механизмы регуляции функций жизненно важных органов заставляют больного дышать чаще и глубже. Развивается обтурационная пневмония или раковый пневмонит. Обычно этот процесс проявляется

впериод осенних и весенних эпидемий респираторных инфекций. Тогда же больных направляют на рентгенологическое исследование, и у них выявляет­ ся РЛ или определяется пневмония. После кратковременного противовоспали­ тельного лечения (обычно 5-7 дней) наступает восстановление бронхиальной проходимости, снижение воспалительного компонента, снижение СОЭ и числа лейкоцитов в периферической крови, самочувствие больного улучшается. Рент­ генологически также уменьшается зона затемнения легочной ткани. Ошибочно принимая картину ракового пневмонита за пневмонию с хорошим терапевтичес­ ким эффектом, клиницисты совершают ошибку — не проводят больному бронхологического исследования, контрольного рентгенологического исследования

вдинамике — и тем самым не устанавливают диагноз рака легкого. Раковый пневмонит может привести к вовлечению плевры в воспалительный процесс. Это может выразиться появлением болевого синдрома (сухой плеврит) и даже экссудативного плеврита. На начальных этапах болезни плевральная жидкость серозная, в ней нет раковых клеток.

Затем рост опухоли приводит к вовлечению в процесс рядом расположен­ ных анатомических структур. Так, прорастание опухолью возвратной ветви блуждающего нерва влечет за собой паралич мышц, натягивающих голосовые связки, и появляется осиплость голоса. Следует сказать, что осиплость голоса чаще проявляется при локализации рака в левом легком, так как именно слева возвратный нерв отходит от блуждающего на уровне нижнего края дуги аорты.

studfiles.net

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о