Осмотр эндокринолога шаблон: Страница не найдена

Шаблоны, рекомендованные главными внештатными специалистами министерства здравоохранения Самарской области, для заполнения в ЕМИАС разделов электронной медицинской документации

Шаблон для сбора анамнеза и первичного осмотра по терапии

Осмотр терапевтом

Дата осмотра-_______________

ФИО-________________________________________________________________________________

Поступил- ____________20____ Выписан-_________________20____

Жалобы при поступлении:______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы на момент курации:____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни:_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наследственный анамнез не отягощен__________________________________________

Эпидемиологический анамнез не отягощен______________________________________

Гемотрансфузионный анамнез не отягощен______________________________________

Аллергологический анамнез не отягощен________________________________________

Венерические заболевания отрицает____________________________________________

Болезнь Боткина отрицает____________________________________________________

Туберкулез отрицает_________________________________________________________

Гинекологический анамнез____________________________________________________

Операции, травмы (нет, были – название,год)____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вредные привычки (есть, нет)_________________________________________________

Гормоны (принимал, нет) ____________________________________________________

Настоящее состояние

Состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Положение______________________Сознание_________________________________

Кожный покров и видимые слизистые – чистые, обычной окраски, серые, иктеричные

___________________________________________________________________________

Телосложение – нормостеник, астеник, гиперстеник

Периферические лимфоузлы – не увеличены, увеличены __________________________

Щитовидная железа не увеличена, увеличена ____________________________________

Грудные (молочные) железы не изменены, изменены______________________________

Мышечная система____________________________________________________________ Кости и суставы_______________________________________________________________

Органы Дыхания

Носовое дыхание______________________________________________________________

Миндалины___________________________________________________________________ Форма грудной клетки__________________________________________________________ Активные движения____________________________________________________________ ЧД в мин______________________________________________________________________ Перкуссия_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Подвижность нижних краев легких________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Аскультация___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система

Область сердца визуально_______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Верхушечный толчок____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Состояние больших шейных сосудов_______________________________________________ _______________________________________________________________________________ Граница относительной сердечной тупости: — правая________________________________________________________________________ -верхняя________________________________________________________________________ -левая__________________________________________________________________________

Аускультация____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Пульс лучевых артерий____________________________________________________________ АД______________________________________________________________________________

Органы пищеварения и мочевыделения

Ротовая полость___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Живот____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Печень: Размеры по Курлову________________________________________________________ Нижний край______________________________________________________________________ Селезенка_________________________________________________________________________ Пальпация области почек____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Симптом Пастернацкого_____________________________________________________________ Дизурические явления______________________________________________________________ Другие органы_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Полный диагноз: (осн. , осложн., соп.)__________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ План обследования и лечения: _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Студент-куратор_____________________________/________________________________/

Эндокринолог в СПб — Запись на платный прием эндокринолога, цена консультации, отзывы

directions

На прием к эндокринологу пациент обычно попадает по рекомендации терапевта или другого врача – этот доктор является профильным специалистом, к которому обращаются за консультацией при подозрении на заболевание эндокринной системы, регулирующей работу организма путем выделения специфическими железами биологически активных веществ – гормонов. Любые проблемы с эндокринной системой сказываются на других системах организма пациента, например, на пищеварительной и сердечно-сосудистой. По этой причине болезни эндокринной системы очень сложно диагностировать без помощи специалиста в этой сфере.

Врачи-специалисты

Врач-эндокринолог

Врач-эндокринолог

Прием врача — эндокринолога (сбор анамнеза и жалоб, визуальное исследование, пальпация)

Цены на услуги

• Прием (осмотр, консультация) врача — эндокринолога повторный 1100a
• Прием (осмотр, консультация) врача — эндокринолога первичный 1250a

Информация и цены, представленные на сайте, являются справочными и не являются публичной офертой.

Наши клиники в Санкт-Петербурге

• Автово
• Проспект Ветеранов
• Ленинский проспект

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25

Консультация эндокринолога

Консультация эндокринолога необходима при:

• заболеваниях щитовидной железы – зобе, воспалении, или других патологиях. Проблемы со щитовидной железой способны сказаться на разных системах организма, вызвав снижение или повышение веса, пропажу аппетита, облысение, повышенную утомляемость, бессонницу ухудшение памяти, и другие симптомы;
• сахарном диабете – патологическом состоянии, при котором в печени больного не вырабатывается инсулин, ответственный за переработку сахара в крови, либо ткани организма теряют чувствительность к этому гормону, и перестают поглощать глюкозу.
• заболеваниях гипофиза и гипоталамуса, вызывающие гигантизм, нарушения работы всей эндокринной системы, расстройства половой сферы, несахарный диабет.
• хроническую надпочечниковую недостаточность, ведущую к мышечной слабости, снижению веса, астеническому синдрому и понижению артериального давления.

Чаще всего на платный прием к эндокринологу записываются по назначению врача – терапевта, но человеку, заботящемуся о своем здоровье, следует раз в год посещать консультации этого специалиста и сдавать рекомендованные им анализы на сахар и содержание гормонов в крови. Цена такой диагностики может показаться высокой, но стоимость лечения диабета гораздо выше.

Также человеку, заботящемуся о себе, очень важно внимательно следить за своим состоянием и записываться на прием к хорошему специалисту в области эндокринологии в случае обнаружения у себя:

• астенического синдрома;
• учащенного мочеиспускания;
• постоянной жажды;
• сбоев в работе сердца;
• внезапной потере волос;
• резкой потере или наборе веса.

Все эти симптомы могут означать наличие проблем с эндокринной системой, требующих незамедлительного медицинского вмешательства. Благоприятный исход при большинстве болезней, относящихся к компетенции эндокринолога, зависит от того, как быстро пациент обратился за консультацией и начал лечение.

Запись на прием к эндокринологу в СПб

В нашей клинике работают опытнейшие эндокринологи, специалисты с большим стажем, более 10 лет оказывающие детям и взрослым пациентом качественные медицинские услуги. У нас пациенту предоставят первичную консультацию, проведут детальную диагностику на современном оборудовании, и лабораторные исследования по новейшим методикам, поставят диагноз, и назначат лечение. В нашей клинике работают специалисты разных направлений, поэтому эндокринолог, при необходимости, сможет отправить пациента на консультацию к другому врачу, и получить уточненный диагноз. При этом комплексная диагностика обойдется человеку недорого.

Запись на прием к эндокринологу в медицинском центре «Медицентр» осуществляется по телефону, или непосредственно через сайт клиники. Таким же образом можно уточнить стоимость услуг докторов, ведущих у нас прием.

1318,981,1322,756,817,933

Мне очень понравилось на приеме у доктора. Провела осмотр и УЗИ, это единственный из всех врачей которая увидела на УЗИ спайки!!!Спайки действительно есть!(данные лапароскопии) Во время ультразвукового обследования доктор все объясняла, рассказывала и даже наглядно показывала. Изначально я к ней пришла на ГСГ процедуру доктор провела замечательно, ничего не больно, успокаивала меня (я еще та трусиха)…на основании ГСГ дала свои рекомендации Правильные. Спасибо Вам огромное! Доктор очень вежливая, тактичная и замечательная. Профессионализм Регины Гумеровны на высшем уровне, качеством её работы я осталась полностью довольна. Я и буду советовать доктора к посещению! Прошу премировать доктора!

Здравствуйте. Благодарю за слаженную работу персонал Медицентра. Обратилась с признаками ОРЗ. 1. На ресепнш достаточно подробно описали правила прикрепления и уловия приема при остутствии прикрепления по полису ОМС. 2. Прекрасная работа процедурного кабинета, а также м/брата, который осуществляет забор мазков на дому. 3. Мои терапевты: Половодова Е.А. и Артюх Л.Ю.Спасибо за все! 4. Отличная работа сall-центра и личный кабинет просто СУПЕР! Очень хотелось бы, чтобы отзыв нашел всех, кто упомянут. Спасибо!

В июле 2020 сломал руку, за помощью обратился в травматологию в «Медицентр» на Охтинской аллеи д18. Полтора месяца наблюдался в данной травматологии. Хочу выразить огромную благодарность врачам травматологам работающим в травме, за квалифицированное и своевременное лечение. Остался очень доволен! Центр современный, очень квалифицированный и приветливый персонал, современное оборудование, очень хорошее организация лечения, прикреплён по ОМС. Спасибо!

Я, Сайбель Ольга Евгеньевна, 05.04.1976 года рождения, убедительно прошу вознаградить всех врачей, младший медицинский персонал и администраторов клиники ООО «Медицентр ЮЗ», г.Мурино, Охтинская аллея, д.18, за огромный вклад в деле спасении моей жизни. У меня диагностирован рак подъязычной области полости рта. Абсолютно весь медицинский персонал этой клиники оказывали мне не только квалифицированную медицинскую помощь на высочайшем уровне, но и выходили за рамки должностных обязанностей, проявляя ко мне человеческое сочувствие, корректное отношение и искреннюю заинтересованность в оказании мне максимального содействия на пути к моему выздоровлению. Огромное Вам спасибо! Большое человеческое спасибо!!!

Все понравилось. Врач у которого я была, ответственно отнёсся к моему вопросу.

Выражаю благодарность Сидоркину Владимиру Александровичу (ЛОР). Благодаря профессионализму и опыту, врач смог диагностировать воспаление тройничного нерва, хотя изначально предполагал фарингит, т.к. боль была в районе лобных пазух. Верный диагноз доктор поставил после просмотра диска с рентгеновским снимком. Невролог подтвердил диагноз. Убедительная просьба, обеспечить ЛОР-врача возможностью просматривать рентгеновские снимки на цифровых носителях (диски), чтобы врач не бегал по клинике в поисках ПК с дисководом.

Перечень оказываемых платных медицинских услуг

1	A06.03.003	Рентгенография основания черепа
2	A06.03.004	Рентгенография черепных отверстий
3	A06. 03.005	Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях
4	A06.03.006	Рентгенография ячеек решетчатой кости
5	A06.03.007	Рентгенография первого и второго шейного позвонка
6	A06.03.007.01	Рентгенография первого и второго шейного позвонка — 2 проекции
7	A06.03.008	Рентгенография сочленения затылочной кости и первого шейного позвонка
8	A06.03.009	Рентгенография зубовидного отростка (второго шейного позвонка)
9	A06.03.009.01	Рентгенография зубовидного отростка (второго шейного позвонка) — 2 проекции
10	A06.03.010	Рентгенография шейного отдела позвоночника
11	A06.03.010.01	Рентгенография шейного отдела позвоночника — 2 проекции
12	A06.03.011	Рентгенография шейно-дорсального отдела позвоночника
13	A06. 03.011.01	Рентгенография шейно-дорсального отдела позвоночника — 2 проекции
14	A06.03.013	Рентгенография дорсального отдела позвоночника
15	A06.03.013.01	Рентгенография дорсального отдела позвоночника — 2 проекции
16	A06.03.014	Рентгенография дорсолюмбального отдела позвоночника
17	A06.03.014.01	Рентгенография дорсолюмбального отдела позвоночника — 2 проекции
18	A06.03.015	Рентгенография поясничного отдела позвоночника
19	A06.03.015.01	Рентгенография поясничного отдела позвоночника — 2 проекции
20	A06.03.016	Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника
21	A06.03.016.01	Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника 2 проекции
22	A06.03.017	Рентгенография крестца и копчика
23	A06. 03.017.01	Рентгенография крестца и копчика — 2 проекции
24	A06.03.018	Рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции
25	A06.03.018.01	Рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции — 2 проекции
26	A06.03.019	Рентгенография позвоночника в динамике
27	A06.03.019.01	Рентгенография позвоночника в динамике — 2 проекции
28	A06.03.020	Рентгенография позвоночника, вертикальная
29	A06.03.020.01	Рентгенография позвоночника, вертикальная — 2 проекции
30	A06.03.021	Рентгенография верхней конечности
31	A06.03.021.01	Рентгенография верхней конечности — 2 проекции
32	A06.03.022	Рентгенография ключицы
33	A06.03.023	Рентгенография ребра(ер)
34	A06. 03.023.01	Рентгенография ребра(ер) — 2 проекции
35	A06.03.024	Рентгенография грудины
36	A06.03.024.01	Рентгенография грудины — 2 проекции
37	A06.03.025	Рентгенография плеча
38	A06.03.025.01	Рентгенография плеча — 2 проекции
39	A06.03.026	Рентгенография лопатки
40	A06.03.027	Рентгенография головки плечевой кости
41	A06.03.027.01	Рентгенография головки плечевой кости — 2 проекции
42	A06.03.028	Рентгенография плечевой кости
43	A06.03.028.01	Рентгенография плечевой кости — 2 проекции
44	A06.03.029	Рентгенография локтевой кости и лучевой кости
45	A06.03.029.01	Рентгенография локтевой кости и лучевой кости — 2 проекции
46	A06. 03.030	Рентгенография запястья
47	A06.03.030.01	Рентгенография запястья — 2 проекции
48	A06.03.031	Рентгенография пясти
49	A06.03.031.01	Рентгенография пясти — 2 проекции
50	A06.03.032	Рентгенография кисти руки
51	A06.03.032.01	Рентгенография кисти руки — 2 проекции
52	A06.03.033	Рентгенография фаланг кисти
53	A06.03.033.01	Рентгенография фаланг кисти — 2 проекции
54	A06.03.034	Рентгенография пальцев руки
55	A06.03.034.01	Рентгенография пальцев руки — 2 проекции
56	A06.03.035	Рентгенография большого пальца руки
57	A06.03.035.01	Рентгенография большого пальца руки — 2 проекции
58	A06. 03.036	Рентгенография нижней конечности
59	A06.03.036.01	Рентгенография нижней конечности — 2 проекции
60	A06.03.037	Рентгенография подвздошной кости
61	A06.03.038	Рентгенография седалищной кости
62	A06.03.038.01	Рентгенография седалищной кости — 2 проекции
63	A06.03.039	Рентгенография лобка
64	A06.03.039.01	Рентгенография лобка — 2 проекции
65	A06.03.040	Рентгенография лонного сочленения
66	A06.03.041	Рентгенография всего таза
67	A06.03.042	Рентгенография головки и шейки бедренной кости
68	A06.03.043	Рентгенография бедренной кости
69	A06.03.043.01	Рентгенография бедренной кости — 2 проекции
70	A06. 03.044	Рентгенография диафиза бедренной кости
71	A06.03.044.01	Рентгенография диафиза бедренной кости — 2 проекции
72	A06.03.045	Рентгенография коленной чашечки
73	A06.03.045.01	Рентгенография коленной чашечки — 2 проекции
74	A06.03.046	Рентгенография большой берцовой и малой берцовой костей
75	A06.03.046.01	Рентгенография большой берцовой и малой берцовой костей — 2 проекции
76	A06.03.047	Рентгенография диафиза большой берцовой и малой берцовой костей
77	A06.03.047.01	Рентгенография диафиза большой берцовой и малой берцовой костей — 2 проекции
78	A06.03.048	Рентгенография лодыжки
79	A06.03.048.01	Рентгенография лодыжки — 2 проекции
80	A06. 03.049	Рентгенография предплюсны
81	A06.03.049.01	Рентгенография предплюсны — 2 проекции
82	A06.03.050	Рентгенография пяточной кости
83	A06.03.050.01	Рентгенография пяточной кости — 2 проекции
84	A06.03.051	Рентгенография плюсны и фаланг стопы
85	A06.03.051.01	Рентгенография плюсны и фаланг стопы — 2 проеции
86	A06.03.052	Рентгенография стопы
87	A06.03.053	Рентгенография стопы в двух проекциях
88	A06.03.054	Рентгенография пальцев ноги
89	A06.03.054.01	Рентгенография пальцев ноги — 2 проекции
90	A06.03.055	Рентгенография большого пальца стопы
91	A06.03.055.01	Рентгенография большого пальца стопы — 2 проекции
92	A06. 03.056	Рентгенография костей лицевого скелета
93	A06.03.056.01	Рентгенография костей лицевого скелета — 2 проекции
94	A06.03.057	Рентгенография пораженной части костного скелета
95	A06.03.057.01	Рентгенография пораженной части костного скелета — 2 проекции
96	A06.03.060	Рентгенография черепа в прямой проекции
97	A06.04.001	Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава
98	A06.04.001.01	Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава — 2 проекции
99	A06.04.002	Рентгенография межпозвоночных сочленений
100	A06.04.002.01	Рентгенография межпозвоночных сочленений — 2 проекции
101	A06.04.003	Рентгенография локтевого сустава
102	A06.04.003.01	Рентгенография локтевого сустава — 2 проекции
103	A06. 04.004	Рентгенография лучезапястного сустава
104	A06.04.004.01	Рентгенография лучезапястного сустава — 2 проекции
105	A06.04.005	Рентгенография коленного сустава
106	A06.04.005.01	Рентгенография коленного сустава — 2 проекции
107	A06.04.010	Рентгенография плечевого сустава
108	A06.04.010.01	Рентгенография плечевого сустава — 2 проекции
109	A06.04.011	Рентгенография бедренного сустава
110	A06.04.011.01	Рентгенография бедренного сустава — 2 проекции
111	A06.04.012	Рентгенография голеностопного сустава
112	A06.04.012.01	Рентгенография голеностопного сустава — 2 проекции
113	A06.04.013	Рентгенография акромиально-ключичного сустава
114	A06. 04.014	Рентгенография грудино-ключичного сочленения
115	A06.07.001	Панорамная рентгенография верхней челюсти
116	A06.07.002	Панорамная рентгенография нижней челюсти
117	A06.07.008	Рентгенография верхней челюсти в косой проекции
118	A06.07.009	Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции
119	A06.08.003	Рентгенография придаточных пазух нос
120	A06.08.003.002	Рентгенография лобной пазухи
121	A06.08.003.003	Рентгенография гайморовой пазухи
122	A06.08.004	Рентгенография носоглотки
123	A06.08.005	Рентгенография основной кости
124	A06.09.006	Флюорография легких
125	A06.09.006.001	Флюорография легких цифровая
126	A06. 09.007	Рентгенография легких
127	A06.09.007.01	Рентгенография легких — 2 проекции
128	A06.09.007.002	Рентгенография легких цифровая
129	A06.09.007.002.01	Рентгенография легких цифровая — 2 проекции
130	A06.09.008	Томография легких
131	A06.09.008.01	Томография легких — 2 проекции
132	A06.16.009	Рентгенография желудочно-кишечная
133	A06.17.001	Рентгенография средней части брюшной полости
134	A06.19.001	Рентгенография нижней части брюшной полости
135	A06.20.004	Маммография
136	A06.20.004.001	Обзорная рентгенография молочной железы в одной проекции
137	A06.20.004.002	Прицельная рентгенография молочной железы
138	A06. 20.004.003	Рентгенография молочной железы с разметкой удаленного сектора
139	A06.25.001	Рентгенография мягких тканей уха
140	A06.25.002	Рентгенография височной кости
141	A06.26.001	Рентгенография глазницы
142	A06.26.001.01	Рентгенография глазницы — 2 проекции
143	A06.28.001	Рентгенография почки
144	A06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений
145	A06.30.004	Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза
146	A06.20.001	Гистеросальпингография
147		Прицельная дентальная рентгенография

Инструкция по записи через Госуслуги

Внимание! Пациенткам других районов, кроме Первомайского, не прикрепленным к нашей женской консультации, перед записью к врачу необходимо написать заявление о прикреплении в регистратуре.

Уважаемые пациенты! Пожалуйста, воспользуйтесь рекомендацией по записи на прием к врачу КГБУЗ «Владивостокский клинический родильный дом № 3» через сайт «Госуслуги» https://www.gosuslugi.ru/.

1. После авторизации на портале госуслуг вы попадаете в личный кабинет. Чтобы начать запись к врачу, необходимо перейти на вкладку «Главное» (см. рисунок ниже)

2. В предложенных порталом сервисах находите и выбираете сервис «Запись на прием к врачу» (см. рисунок ниже).

3. Ресурс предложит вам ознакомиться с информацией о выбранной услуге и регламентом. После ознакомления нажмите кнопку «Получить услугу» (см. рисунок ниже).

4. Если вы ранее уже записывались на прием к врачу через портал, система предложит выбрать вам один из ваших шаблонов заполнения. Можете выбрать один из шаблонов либо нажать кнопку «Создать новый черновик» (см. рисунок ниже).

5. Далее необходимо ознакомиться с договором предоставления данной услуги и согласиться с его условиями, поставив галочку в соответствующее поле (на рисунке – 1). После этого переходим далее (на рисунке – 2).

6. Попав на форму «Запись на прием к врачу», вам необходимо указать свой контактный номер телефона (если он не заполнен автоматически), на который впоследствии будут приходить смс с уведомлением о статусе вашей заявки, а также адрес вашей электронной почты (на рисунке – 1). Если вы производите запись от лица пациента (являетесь доверенным лицом) (на рисунке – 2), вам необходимо поставить соответствующую отметку и заполнить поля со своими личными данными. После чего нажать «Далее»

7. На следующей странице необходимо указать вид услуги, которую вы хотите получить: 1. Указываете «Запись на прием к врачу» 2. Специализация врача – «Акушерство и гинекология» 3. Выбираете один из типов услуг: • (Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный • Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога повторный • Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный • Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный • Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога 4. Вид оплаты – «Пациенты с полисами ОМС» 5. Указываете свое местоположение (примечание 1) 6. Выбираете опционально пункт «Географическая близость» 7. Выбираете медицинскую организацию «КГБУЗ «Владивостокский родильный дом №3»» Нажать кнопку «Далее»

римечание 1 (Заполнение адреса проживания)

8. В следующем окне из предложенного списка вам необходимо выбрать врача, к которому вы хотите записаться. Затем нажать кнопку «Далее»

9. В окне «Выбор времени приема» выбираете дату (на рисунке – 1) и время (на рисунке – 2) записи. Нажимаете кнопку «Перейти к подаче заявления»

10. В следующем окне проверяете данные, которые внесли ранее. Если они верны, нажимаете кнопку «Подать заявление».

11. После подачи заявления вам на электронную почту будет отправлено письмо об удачной подаче заявки, после чего ваше заявление отправится на обработку для записи на прием. Далее вам будет необходимо дождаться ответа об успешном удовлетворении заявления – об этом вам сообщится электронным письмом и по смс.

12. Проверить текущий статус вашего заявления, а также узнать номер талона можно в личном кабинете во вкладках «Мои заявки» и «История заявлений». Для этого в списке ваших заявлений нужно найти необходимое заявление. В столбце «Статус» будет указан статус вашей заявки.

ВНИМАНИЕ! Заявка является принятой, только если указан статус «Исполнено».

13. Если статус заявки «Исполнено», необходимо узнать номер вашего талона. Для этого левым кликом мыши нажимаете на нужную заявку. В открывшемся окне в списке «Документы по заявлению» нажимаете кнопку «Просмотр» (см. рисунок ниже).

14. На экране появится талон вашего заявления, который вы можете распечатать либо записать его номер (см. рисунок ниже).

LOINC 34879-7 — Эндокринология Консультации

81243-8	Расширенная заметка о столкновении — рекомендуемые разделы CDP Set 1 R1.0 и R1.1
Отступ 77599-9	Дополнительная документация	R
Отступ 77598-1	Внешние элементы клинических данных Документ	R
Отступ 47420-5	Записка об оценке функционального статуса	R
Отступ 77597-3	Заказы размещены Документ	R
Отступ 18776-5	План медицинского обслуживания	R
Отступ 29762-2	Социальная история Повествование	R
Отступ 77596-5	Транспортная сводка Документ	R
Отступ 42348-3	Предварительные директивы	O
Отступ 48765-2	Аллергия	R
Отступ 51847-2	Оценка + План	R
Отступ 51848-0	Оценочная записка	R
Отступ 46239-0	Основная жалоба + причина посещения Описание	R
Отступ 10154-3	Описание основной жалобы — заявлено	R
Отступ 46240-8	История госпитализаций + амбулаторные посещения Описание	R
Отступ 10157-6	История болезней членов семьи Рассказ	R
Отступ 10210-3	Физические данные общего состояния Описание	R
Отступ 61146-7	Описание целей	R
Отступ 75310-3	Проблемы со здоровьем Документ	R
Отступ 11383-7	Исход проблемы пациента Описание	R
Отступ 11348-0	История перенесенных болезней Рассказ	R
Отступ 10164-2	История настоящего заболевания Рассказ	R
Отступ 11369-6	История иммунизации	R
Отступ 69730-0	Инструкции	R
Отступ 62387-6	Вмешательства Повествование	R
Отступ 46264-8	История использования медицинских изделий	R
Отступ 10160-0	История использования лекарств. Рассказ	R
Отступ 10190-7	Психический статус Рассказ	R
Отступ 61144-2	Диета и питание Рассказ	R
Отступ 61149-1	Объективное повествование	R
Отступ 48768-6	Источники платежей Документ	R
Отступ 29545-1	Физические данные Описание	R
Отступ 11450-4	Список проблем — обнаружено	R
Отступ 47519-4	История процедур Документ	R
Отступ 42349-1	Причина обращения (повествовательная)	R
Отступ 29299-5	Причина визита Описание	R
Отступ 30954-2	Соответствующие диагностические тесты / лабораторные данные Описание	R
Отступ 10187-3	Обзор систем Описание — отчет	R
Отступ 61150-9	Субъективное повествование	R
Отступ 8716-3	Знаки жизнедеятельности	R

Обследование эндокринной системы — обзор

История

Лечение бесплодия — относительно молодая специальность, бурный рост которой начался в начале 1960-х годов. Первые два десятилетия доминировали возможности эндокринной диагностики, лечения и хирургических вмешательств. Тесты на гонадотропин и стероидные гормоны были разработаны для широкого клинического использования, а также синтетический антиэстроген цитрат кломифена и гонадотропины мочи (человеческий менопаузальный гонадотропин [hMG], полученные от женщин в постменопаузе, выделяющих большие количества гипофизарного фолликулостимулирующего гормона [FSH] и лютеинизирующего гормона [LH]). стал доступен для стимуляции функции гонад как у женщин, так и у мужчин.

Первоначальные хирургические доступы у женщин включали клиновидную резекцию поликистозных яичников, за которой следовала микрохирургия эндометриоидных кист и миомы матки, спаек и заболеваний маточных труб, а в последнее время — эндоскопическая хирургия органов малого таза и гистероскопия. В хирургических подходах у мужчин преобладала коррекция варикоцеле в попытках улучшить качество спермы. Большинство из этих начальных хирургических подходов не оказались эффективными при применении энергичных методов научной оценки. ^1,2 Все еще применяясь в больших масштабах, клиницистам, применяющим эти процедуры, следует искать обоснование для применения, и в этой сложной области начали появляться сравнительные испытания. ^3-5

Последние два десятилетия характеризовались развитием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), главным образом внутриматочной инсеминации (ВМИ) и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в 1979 г., ⁶ и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) ) в 1992. ⁷ Эти новые терапевтические стратегии in vitro в сочетании со сложными протоколами гиперстимуляции яичников открыли новые возможности для потомства для десятков тысяч пар с лишь ограниченными шансами для ребенка.Эти методы лечения оказались успешными, но имеют недостатки с точки зрения дискомфорта пациента, осложнений при беременности и высокой стоимости. Последние десятилетия принесли улучшения, особенно благодаря все более широкому применению переноса одного эмбриона для минимизации многоплодной беременности. Кроме того, улучшенные методы криоконсервации эмбрионов в значительной степени поддержали философию замены эмбрионов по одному, тем самым снизив частоту многоплодной беременности и связанные с ней медицинские расходы. ⁸ Тем не менее, темпы имплантации эмбрионов существенно не изменились за последние 20 лет, несмотря на огромные инвестиции в методы отбора эмбрионов и лабораторные условия. ^9-11

Эмпирический подход к вспомогательным репродуктивным технологиям в значительной степени заменил традиционные причинные методы лечения, что привело к снижению интереса к механизмам, лежащим в основе снижения фертильности. Это может оказать негативное влияние на будущую разработку новых вариантов лечения причинно-следственной связи. Из-за изменений в обществе и коммерческой среде, в которой обычно практикуется ЭКО, мы достигли парадоксального состояния с чрезмерным потреблением средств лечения бесплодия в некоторых частях западного мира и недостаточным доступом к лечению бесплодия во многих других обществах.

Хотя исследования продемонстрировали, что ЭКО не должно заменять традиционный простой алгоритм лечения, ^12-14 в недавних отчетах утверждается, что ЭКО является основной терапевтической стратегией как при необъяснимом, так и при мужском бесплодии с меньшими затратами. ¹⁵

Последние разработки в области лечения бесплодия включают разработку протоколов мягкой стимуляции, созревание in vitro и криоконсервацию ооцитов, полученных из нестимулированных яичников, витрификацию ооцитов из стимулированных яичников и отбор эмбрионов с помощью преимплантационного генетического скрининга.Мягкая стимуляция оказалась полезной для получения лучших эмбрионов, доступных для этого конкретного цикла лечения. ^16,17 Созревание in vitro с криоконсервацией ооцитов привело к значительному количеству здоровых беременностей, но в настоящее время не хватает эффективности и безопасности, достаточных для широкомасштабного применения. ¹⁸ Витрификация ооцитов после созревания in vivo в стимулированных циклах открыла новые возможности для применения, например, для создания банка ооцитов для программ донорства яйцеклеток, сохранения фертильности для пациентов, проходящих лечение от рака, а также для лиц, перенесших беременность. ¹⁹ Наконец, несмотря на многие многообещающие разработки, улучшение результатов АРТ, выявленное путем оценки качества отдельного эмбриона с помощью биопсии бластомера и последующего числового хромосомного анализа или неинвазивной метаболомики или морфологического временного анализа, четко не установлено. ^20-22

Эндокринолог — обзор | Темы ScienceDirect

Как подотчетные организации медицинской помощи и другие системы могут повысить ценность

Качество и затраты улучшаются за счет целостного системного подхода, ориентированного на пациента, который подчеркивает координацию ухода за пациентами на протяжении всего континуума помощи за счет использования динамического командного подхода , партнерство с ресурсами сообщества, инструменты коммуникации, основанные на фактических данных алгоритмы передовой практики, системные подходы к качеству и безопасности, а также предоставление данных в реальном времени (таблица 5-1). ^21-24 Сегодня большую часть медицины практикуют врачи, действующие разрозненно. Например, мужчина с полиурией, полидипсией и потерей веса может обратиться к терапевту, который диагностирует сахарный диабет. Пациента отправляют в лабораторию для оценки уровня глюкозы в крови, электролитов, липидов, функции почек и гликогемоглобина. Пациента можно направить к диетологу для похудания и инструктажа по питанию, и, в зависимости от уровня нарушения глюкозы, можно начать прием глюкозоснижающих препаратов.Пациента снова осматривают через несколько недель, и ему корректируют лекарства. Со временем могут быть добавлены другие лекарства. Если врач следует рекомендациям Американской диабетической ассоциации, он будет назначен на прием к офтальмологу и ортопеду. Если возникают трудности с достижением контроля уровня глюкозы, пациента могут отправить на обследование к эндокринологу. Пациента, у которого развивается интеркуррентная инфекция, такая как целлюлит, требующая госпитализации, может не лечить врач первичной помощи.Больничная помощь все чаще предоставляется штатными госпиталистами, и связь между госпиталистом и лечащим врачом может быть минимальной. Госпиталист может повторить те же тесты, что и лечащий врач в тот день перед отправкой пациента в больницу. Для достижения контроля уровня глюкозы во время стресса, вызванного инфекцией, пероральное противодиабетическое средство можно было заменить инсулином, и пациенту было сказано возобновить прием перорального средства во время выписки.Кроме того, при поступлении в больницу ранее существовавшие амбулаторные лекарства меняются, чтобы соответствовать рецепту больницы, и во время выписки может быть неадекватная согласованность лекарств. В результате пациент может принимать один статин, прописанный в больнице, вместе со статином, прописанным перед госпитализацией. Пациенту, возможно, сказали, чтобы он проконсультировался с лечащим врачом без записи на прием, и, возможно, персонал больницы не поддерживал связь в режиме реального времени с врачом первичной помощи во время выписки пациента.Эта последовательность действий создает условия для замешательства пациента, ухудшения контроля над диабетом и клинического ухудшения, требующего повторной госпитализации. Этот тип ухода неэффективен и неэффективен и дорог как для пациента, так и для системы здравоохранения.

При действительно интегрированной системе медицина не практикуется изолированно (см. Таблицу 5-1). Скорее, это коллективная работа с системами для оптимального лечения наиболее распространенных заболеваний, таких как диабет, астма / хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, ортопедические проблемы и лечение боли с использованием принципов ориентированной на пациента медицинской помощи. дома. ²² Нашим недавно диагностированным пациентом с диабетом будет управлять бригада, состоящая из лечащего врача и его или ее бригады, дополненная бригадой по лечению диабета под контролем эндокринолога. В состав участников будут входить практикующая медсестра или медсестра с повышенным уровнем практики, диетолог, фармацевт и навигатор по пациентам, основная функция которых — следить за пациентом, следя за тем, чтобы все встречи были назначены и соблюдены (при необходимости, организация транспортировки), полученные тесты, результаты проверяются и своевременно принимаются меры. Обучение диабету и ведение больных следует установленным протоколам передовой практики, основанным на фактических данных. ²⁵ Титрование лекарств проводится под руководством клинического фармацевта, навигатор использует контрольные списки, чтобы убедиться, что выполнены соответствующие тесты и процедуры, а также напоминания о тестах на гликогемоглобин, микроальбумин, осмотре глаз и стоп, вакцинации и общие сведения о состоянии здоровья создаются в электронном виде с помощью электронной медицинской карты.Пациент вносится в регистр диабета, чтобы дать возможность оценить статус помощи, предоставляемой всем пациентам с диабетом в системе здравоохранения, а также предоставить обратную связь об их работе отдельному врачу первичной медико-санитарной помощи и команде диабетиков. Все члены команды общаются друг с другом через электронную медицинскую карту и напрямую общаются с пациентом через портал пациента. ²⁶ Пациентов учат контролировать свой уровень глюкозы с помощью домашнего мониторинга глюкозы, и данные передаются в бригаду по уходу в электронном виде через мобильные медицинские технологии, с предупреждениями, генерируемыми, если контроль выходит за рамки определенных параметров или если пациент не выполняет необходимое тестирование . ²⁷ Если обнаруживается ухудшение контроля, навигатор по медицинскому обслуживанию свяжется напрямую с пациентом, чтобы определить причины отступления, и будет назначена встреча для посещения терапевта или практикующей медсестры, диетолога, фармацевта, эндокринолога или социального работника. рабочий, в зависимости от вероятной проблемы. Несоблюдение режима приема лекарств можно решить с помощью электронного упаковочного устройства. ²⁸ Если возникает острая проблема со здоровьем, пациента в тот же день осматривают дома, в кабинете врача первичной медико-санитарной помощи или в одном из центров неотложной медицинской помощи системы здравоохранения недалеко от дома пациента, избегая дорогостоящей поездки в отделение неотложной помощи или больница для амбулаторно-чувствительных состояний (например,g., управление диабетом, выходящим из-под контроля, прежде чем оно выйдет из-под контроля). В нашем примере целлюлита ранняя диагностика и лечение антибиотиками, ежедневное наблюдение и, при необходимости, внутривенное введение антибиотиков могут проводиться в амбулаторном инфузионном центре или дома с ежедневными посещениями медсестер на дому. В случае более серьезной инфекции может быть инициирована программа «Домашняя больница», впервые разработанная школами медицины и общественного здравоохранения Университета Джонса Хопкинса. Инфузионное и другое необходимое оборудование и лекарства доставляются и устанавливаются на дому у пациента с постоянным медсестринским уходом (предоставляется 24 часа в сутки, 7 дней в неделю) и ежедневными посещениями врача до выписки пациента. ²⁹

Пациент получает общие профилактические услуги через систему, которые включают вакцинацию, контроль веса, программы физических упражнений, предварительное планирование ухода, скрининг депрессии и другие процедуры скрининга, основанные на доказательствах, такие как колоноскопия, частота которых частично определяется специфические для пациента факторы, включая семейный анамнез, профиль риска, прошлые результаты и, если известно, предрасположенность, основанную на генетическом тестировании (например, протоонкоген RET для медуллярной карциномы щитовидной железы). Если пациенту требуется стационарная госпитализация, важна координация оказания помощи между лечащим врачом и госпиталистом и осуществляется либо напрямую, либо через навигатор пациента с использованием формального шаблона в электронной медицинской карте, а также прямой голосовой связи. Навигатор будет следить за прогрессом пациента независимо от того, где он или она находится в системе. Сверкой лекарств управляет клинический фармацевт, находящийся в больнице, с использованием лекарств, которые используются в одном и том же формуляре во всей системе.Если нет убедительных научных доказательств в пользу использования определенного лекарственного средства с торговой маркой, все пациенты получают лекарства-дженерики.

В рамках парадигмы здоровья населения система здравоохранения будет пытаться предотвратить явное развитие диабета у своих членов, обучая семьи правильному питанию, упражнениям и проверенным методам контроля веса. При необходимости, «приспособления для обязательств», такие как предоставление абонемента в тренажерный зал, планирование тренировок с партнером по упражнениям, внесение пациентом денег в депозитный договор, который аннулируется, если не достигается конкретная цель, такая как потеря веса на 5 фунтов, или снижение страховых взносов, если цель достигнута, может стать дополнительным стимулом для изменения поведения. ³⁰ Проактивный подход к снижению риска будет введен для родственников с кровью пациента с диабетом, чтобы помочь снизить повышенный риск диабета из-за генетических факторов.

Роль эндокринолога

Эндокринолог играет несколько ключевых ролей в этой скоординированной, ориентированной на пациента парадигме (Таблица 5-2). Во-первых, он или она должны нести ответственность за формирование, укомплектование персоналом и контроль программ управления диабетом и ожирением.Поскольку треть нашего населения страдает ожирением и около 9,3% страдает диабетом, а еще 27% — преддиабетом, все системы здравоохранения, участвующие в управлении населением, нуждаются в программе управления «диабетом». ³¹ Эндокринолог должен контролировать внедрение алгоритмов управления, основанных на фактических данных, поддерживать их в актуальном состоянии и контролировать эффективность программы посредством анализа тенденций и сводных данных по гликогемоглобину, уровням сахара в крови натощак, уровням липидов, контролю артериального давления, микро- и частота макрососудистых осложнений; процент пациентов, которым проводится оценка состояния глаз, стоп и почек; и удовлетворенность пациентов. Эндокринолог должен быть одним из главных заведующих регистрами эндокринных заболеваний. Кроме того, эндокринолог должен быть доступен для консультации с отдельными пациентами, с которыми трудно вести лечение, потому что не всех пациентов можно успешно вылечить даже с помощью наилучшего алгоритма лечения. Незначительные управленческие проблемы могут быть эффективно решены посредством неформальных ограниченных консультаций с лечащим врачом или механизма электронных консультаций, в котором соответствующий анамнез, физический осмотр, лабораторные исследования и клинические вопросы резюмируются лечащим врачом, предварительная помощь или практикующая медсестра, или навигатор по пациентам, отправленные в электронном виде (через безопасное шифрование, соответствующее HIPAA [Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования]) эндокринологу, который отвечает (в идеале) в течение дня с предложениями или просьбой о встрече с пациентом. ^32,33 Телемедицину также можно использовать непосредственно с пациентом, как это уже сделано для пациентов с диабетом. ³⁴ Конечно, в любой системе, старой или новой, эндокринологов попросят официально консультировать и часто совместно вести пациентов с огромным спектром эндокринных проблем. В идеале в рамках интегрированной системы эндокринологи будут заниматься только эндокринологией, а не работать в качестве врачей первичного звена. Это соответствует концепции, согласно которой все поставщики медицинских услуг, включая врачей, должны практиковать на уровне своей лицензии и обучения.В соответствии с ACO врач первичной медико-санитарной помощи и его или ее команда в Медицинском доме должны быть основным менеджером каждого пациента. Это позволяет эндокринологу (или любому другому специалисту) эффективно участвовать в ведении большего числа пациентов. Пациенты с особыми проблемами, такими как трудноуправляемый диабетик или пациент с раком щитовидной железы, должны лечиться совместно с лечащим врачом, при этом большая часть неэндокринных проблем решается основной бригадой пациента.Этот «мультипликативный эффект» того, что эндокринологи занимаются только эндокринологией, функционально должен помочь уменьшить нехватку эндокринологов, способных вести пациентов. ³⁵

Эндокринолог будет играть важную роль в обучении как по когнитивным аспектам дисциплины, так и по методикам обучения, таким как УЗИ щитовидной железы и аспирационная биопсия, интерпретация абсорбциометрии скелетных двухэнергетических рентгеновских лучей и управление инсулиновыми помпами и непрерывным мониторинг глюкозы. ³⁶ В дополнение к традиционной роли в обучении студентов-медиков, домашнего персонала и стипендиатов, эндокринолог в скоординированной системе здравоохранения должен будет обучить бригады первичной медико-санитарной помощи текущим стандартам лечения общих эндокринных состояний, диагностические и терапевтические алгоритмы, когда следует активнее привлекать эндокринолога и какую информацию необходимо собрать перед вызовом эндокринолога.

Другая роль практикующего эндокринолога — проведение клинических исследований.Новые диагностические тесты, такие как неинвазивные мониторы глюкозы или молекулярные маркеры, выполняемые при аспирации тонкой иглой узлов щитовидной железы, должны быть протестированы в реальных условиях. Точно так же новые эндокринные препараты нуждаются в тестировании на большом количестве пациентов на эффективность и безопасность. Эндокринолог с регистром эндокринных заболеваний, состоящим из сотен или тысяч пациентов, и группа клинических исследований находятся в идеальном положении для проведения таких исследований. Точно так же эндокринолог в такой богатой среде «клинической лаборатории» находится в идеальном положении для проведения исследований по обеспечению здоровья, таких как сравнение эффективности, действенности и общих затрат системы электронных консультаций с традиционными очными консультациями.Наконец, эндокринологам следует поручить следить за всеми текущими разработками в прикладных эндокринных исследованиях, включая новые диагностические и терапевтические методы и рентабельные подходы к уходу за пациентами, чтобы обучить всю ООП и внести изменения, которые улучшат уход за пациентами, удовлетворенность и рентабельность.

Оценка бесплодия | ACOG

Базальная температура тела (BBT): Температура тела в состоянии покоя.

Противозачаточные средства: Устройства или лекарства, используемые для предотвращения беременности.

Эндометриоз: Состояние, при котором ткань, выстилающая матку, находится за пределами матки, обычно на яичниках, фаллопиевых трубах и других структурах таза.

Фаллопиевы трубы: Трубки, по которым яйцеклетка перемещается от яичника к матке.

Фолликулы: Мешковидные структуры, в которых яйца развиваются внутри яичника.

Гормоны: Вещества, вырабатываемые в организме и контролирующие функции клеток или органов.

Гистеросальпингография: Специальная рентгеновская процедура, при которой небольшое количество жидкости вводится в матку и фаллопиевы трубы, чтобы обнаружить аномальные изменения или проверить, не заблокированы ли трубы.

Гистероскопия: Процедура, при которой телескоп с подсветкой вводится в матку через шейку матки для осмотра внутренней части матки или выполнения операции.

Бесплодие: Невозможность забеременеть после 1 года регулярных половых контактов без использования противозачаточных средств.

Лапароскопия: Хирургическая процедура, при которой тонкий телескоп с подсветкой, называемый лапароскопом, вводится через небольшой разрез (разрез) в брюшной полости. Лапароскоп используется для просмотра органов малого таза. С ним можно использовать другие инструменты для проведения хирургических операций.

Лютеинизирующий гормон (ЛГ): Гормон, вырабатываемый гипофизом, который помогает яйцеклетке выходить из яичника.

Менструальный цикл: Ежемесячный процесс изменений, которые происходят, чтобы подготовить организм женщины к возможной беременности. Менструальный цикл определяется как первый день менструального кровотечения одного цикла до первого дня менструального кровотечения следующего цикла.

Врач акушер-гинеколог (акушер-гинеколог): Врач со специальной подготовкой и образованием в области женского здоровья.

Яичники: Органы женщин, содержащие яйца, необходимые для беременности, и вырабатывающие важные гормоны, такие как эстроген, прогестерон и тестостерон.

Овуляция: Время, когда яичник выпускает яйцеклетку.

Гипофиз: Железа, расположенная рядом с мозгом, которая контролирует рост и другие изменения в организме.

Прогестерон: Женский гормон, который вырабатывается в яичниках и подготавливает слизистую оболочку матки к беременности.

Репродуктивный эндокринолог: Врач акушер-гинеколог со специальной подготовкой для лечения нарушений, связанных с гормонами репродуктивной системы.Эти специалисты также занимаются лечением бесплодия.

Мошонка: Наружный генитальный мешок у мужчин, содержащий яички.

Сперма: Жидкость, вырабатываемая мужскими половыми железами и содержащая сперму.

Половой акт: Акт проникновения пениса мужчины во влагалище женщины. Также называется «заниматься сексом» или «заниматься любовью»).

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП): Инфекции, передающиеся половым путем.Инфекции включают хламидиоз, гонорею, вирус папилломы человека (ВПЧ), герпес, сифилис и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ, причина синдрома приобретенного иммунодефицита [СПИД]).

Соногистерография: Процедура, при которой стерильная жидкость вводится в матку через шейку матки при одновременном получении ультразвуковых изображений внутренней части матки.

Сперма: Клетка, вырабатываемая в мужских яичках, которая может оплодотворять женскую яйцеклетку.

Яички: Парные мужские органы, вырабатывающие сперму и мужской половой гормон тестостерон.Также называется «яичками».

Щитовидная железа: Железа в форме бабочки, расположенная у основания шеи перед дыхательным горлом. Эта железа вырабатывает, хранит и выделяет гормон щитовидной железы, который контролирует метаболизм организма и регулирует работу частей тела.

Ультразвуковое исследование: Тест, в котором звуковые волны используются для исследования внутренних частей тела. Во время беременности можно использовать УЗИ для проверки плода.

Уролог: Врач, специализирующийся на лечении заболеваний почек, мочевого пузыря и мужской репродуктивной системы.

Матка: Мышечный орган женского таза. Во время беременности этот орган удерживает и питает плод.

Информация об анамнезе и медицинском осмотре. Чего ожидать

Введение

Говорят, что более 80% диагнозов ставятся только на основании анамнеза, еще 5-10% — при осмотре, а остальные — при обследовании. ^[1] Верна ли эта пословица или нет, может быть предметом споров, но ясно, что анамнез и экзаменационные навыки остаются в самой основе клинической практики.Цель этой записи — дать вам несколько полезных советов; Ваши пациенты научат вас остальному.

Поскольку это может быть очень широкой темой, см. Также следующие отдельные статьи: Консультационный анализ, клиническая халатность, записи, компьютеры и электронная медицинская карта и телефонные консультации

Большинство статей по клиническим темам будут включать соответствующие аспекты анамнез и обследование по этому предмету.

Подготовка

Этой областью часто пренебрегают, но она может быть очень важной.

• Очистите свои мысли от последнего пациента, когда вы моете руки, чтобы подготовиться к следующему.
• Перед осмотром пациента просмотрите записи. Пациенты ожидают, что вы будете знать их прошлую историю болезни, даже если они консультировались с вами впервые, потому что они знают, что у вас есть записи. Конечно, стоит отметить последнюю консультацию и основные проблемы, отображаемые на экране.
• Подумайте о своем выборе времени. Консультанты больницы могут выделить до часа на консультации с новыми пациентами, в то время как общая практика обычно выделяет в общей сложности 10 минут на сбор анамнеза, осмотр и объяснения (у вас все хорошо, если вам удается вписаться в некоторые меры по укреплению здоровья). Дополнительную помощь также можно получить за счет направления к специалисту, в то время как у вас есть «девственный» пациент, от которого вам нужно за короткое время извлечь ясную и краткую историю. Поэтому важно действовать эффективно и сосредоточенно. Допустимо занять чуть более 10 минут, но если консультация занимает гораздо больше времени, может быть предпочтительнее попросить пациента вернуться, возможно, с более длительным приемом.

История

Коммуникативные навыки

Помните, что это невербальные, а также вербальные. ^[3] Ваши манеры, ваше физическое положение по отношению к пациенту (это может не быть в пределах вашего контроля), и ваш язык тела — все способствуют результату консультации. Будьте расслаблены и улыбайтесь, чтобы излучать уверенность. Если им пришлось ждать долгое время, часто приветствуется комментарий, обращающийся к этому с извинениями в начале; это даст вам гораздо лучший старт и проявит уважение к их индивидуальности.

Избегайте писать, пока пациент разговаривает с вами; если они говорят много важных вещей — или есть важность во временном порядке повествования — и вам нужно записать их, упомяните это пациенту, чтобы он понял, что вы все еще слушаете их — «Я» Я просто запишу ваши симптомы по мере вашего продвижения, чтобы я правильно понял порядок. »

Извлечение информации

Пациенты сильно различаются по внешнему виду. ^[4] Многие встревожатся.Это может проявляться по-разному:

• Тихий пациент, у которого путем прямого опроса можно получить только односложные ответы.
• По-видимому, чрезмерно самоуверенный пациент, который устраняет (или усиливает) свое беспокойство, появляясь с охапкой распечаток в Интернете, обеспокоенный тем, что он смертельно поражен болезнью Фон Нудлза.
• Рассерженный пациент, ожидание которого в очереди или в комнате ожидания дало ему время подумать о худшем.
• Возвращающийся пациент, которому нужны бесконечные заверения.

Нам рекомендуется задавать открытые вопросы и избегать наводящих вопросов. Это может стать проблемой в клинике, скованной временем, когда сталкивается с болтливым пациентом, которому трудно дать четкую историю болезни — в этих случаях могут быть полезны мягкие управляющие фразы:

• «Звучит сложно. Скажите, какой из этих проблем беспокоит вас больше всего? »
• «Возможно, мы вернемся к этому. Расскажи мне еще немного о одышке… «

Обратите внимание, что первый касается проблемы пациента, а второй — вашей. Возможно, эти два не совпадают, но каждый из них важен. Если вас не беспокоит их самая большая проблема, запишите это и убедитесь, что вы обращаетесь это делается в конце консультации (даже если это просто их успокоить). Стоит отметить, что исследования показали, что, когда им разрешено закончить свое вступительное заявление без перерыва, большинство людей делают это менее чем за 60 секунд. ^[1]

Сохранять концентрацию

При собеседовании под руководством пациента оставаться сосредоточенным может быть проблемой. Время заставит вас сделать это. Спросите себя: «Почему пришел этот пациент?» Может быть скрытая тревога, например, беспокойство по поводу рака, которое необходимо изучить и устранить. Иногда пациенты начинают консультацию со слов: «Надеюсь, я не трачу ваше время зря». Это может означать: «Надеюсь, я зря трачу ваше время, и это несерьезно, но я беспокоюсь». Если пациент входит в тревогу и уходит успокоенный, время доктора не потрачено зря.

Иногда, но сейчас реже, пациент может представить то, что он считает приемлемым дебютным гамбитом, например, простуду, хотя врач может думать иначе; тогда как на самом деле пациент хочет обсудить эректильную дисфункцию или боязнь рака.Обычно это начинается со слов «Пока я здесь, доктор».

Консультация — это возможность изучить потребности и ожидания пациента и обучить — все это в течение 8½ минут (1 минута на смену пациента, 30 секунд на мытье рук). Решение о том, что можно безопасно пропустить для каждого пациента, поскольку продолжительность консультации сокращена с часа до 10 минут, а что должно быть включено, — это вопрос большого искусства и мастерства. Такие вопросы, как реальная повестка дня пациента и укрепление здоровья во время консультации, обсуждаются в отдельной статье «Консультационный анализ».

Общие проблемы

Некоторые презентации настолько распространены, что врач должен иметь протокол, которому нужно следовать для таких консультаций. Это включает в себя боли в груди, одышку, дизурию, выделения из влагалища и боль в животе. Он целенаправлен и эффективен. Существуют стандартные вопросы по ревматологии или хрипу у детей или по диагностике астмы у взрослых. Подумайте о диагнозе с самого начала, и, как только у пациента будет возможность изложить основные проблемы, задавайте целенаправленные вопросы, чтобы выявить вероятные диагнозы. ^[2]

В последние годы медсестры показали себя способными оказывать широкий спектр безопасных услуг, следуя протоколам. Врачи иногда высмеивают протоколы, называя их «рисованием цифрами». Большая часть клинической работы проводится по протоколам, даже если они подсознательно. Протоколы — это быстрый, действенный и действенный способ справиться с управлением рисками, поскольку они снижают вероятность забыть или упустить что-то важное. Врачам необходимо принять протоколы и участвовать в их разработке и внедрении.

Прошлая история болезни

Пациенты предполагают, что у врача есть их медицинские записи и что он полностью знаком с их прошлой медицинской историей. Хотя основные события должны отображаться на экране, некоторые из них могут быть неполными, и их стоит проверить как на полноту, так и на то, чтобы убедить пациента в своей тщательности. Привычная потеря медицинских записей означает, что большинство записей имеют очень короткий срок. Как упоминалось выше, если вы не знакомы с пациентом, перед входом пациента стоит изучить его прошлую историю и недавние консультации.

Лекарства

Обратите внимание на текущие лекарства — это важно не только как указание на то, что они принимают, но и как напоминание о других существующих состояниях, которые они могли иметь, но забыли упомянуть. Наркотики могут усугубить текущую проблему или повлиять на выбор лекарства от нее. Пациент, страдающий запором, может принимать кодамол. Компьютер запишет, используется ли лекарство чрезмерно или недостаточно, а также дату последнего приема. Спросите о средствах, отпускаемых без рецепта (OTC), и о возможных травах или других методах лечения.Последние с такой же вероятностью, как и лекарства, отпускаемые по рецепту (POM), обладают токсическими эффектами или лекарственными взаимодействиями, возможно, в большей степени, поскольку они не были так тщательно протестированы.

Семейный анамнез

Пациенты также предполагают, что их семейный врач знает об их семейном анамнезе. Многие состояния действительно имеют генетический компонент, включая ишемическую болезнь сердца, диабет, атопическую экзему, аутоиммунные заболевания, глаукому и некоторые виды рака. Поэтому, если вы осматриваете пациента с одним из этих диагнозов, возможно, стоит отметить его генетический компонент, чтобы можно было оценить членов семьи.

Социальная история

Точно так же пациенты предполагают, что их врач знает их социальное положение. Это может быть актуально, например, старая дева средних лет, ухаживающая за инвалидами и требовательными родителями, мать-одиночка с ребенком-инвалидом или ребенок с астмой, который живет в задымленной, сырой и многолюдной среде. Род занятий может иметь большое значение для этиологии заболевания и лечения. Он также указывает на уровень образования человека и, следовательно, его способность понимать определенные вопросы.

Обследование

Настоящей границы между анамнезом и обследованием нет. В ходе изучения анамнеза вы соберете большой объем информации об образовании и социальном происхождении пациента, и, в меньшей степени, о физических признаках, которые нужно уловить. Экзамен должен быть таким же целенаправленным, как историяПостарайтесь научиться и применять хорошую технику. Проще говоря, хорошая техника с большей вероятностью даст правильный результат, чем плохая. Результативность изучения систем, которые явно не актуальны, слишком мала, чтобы ее можно было оправдать за такое ограниченное время.

Первая часть любого экзамена — это наблюдение. Научитесь наблюдать. Посмотрите, прежде чем возложить на руки. Обследование сердечно-сосудистой или дыхательной системы не начинается со стетоскопа. Вы можете получить ценную информацию о лице, цвете кожи, походке, рукопожатии и личной гигиене (с учетом физического, психологического и социального происхождения).Обратите внимание на красный глаз, веснушки на губах при синдроме Пейтца-Егерса или белый чуб при синдроме Ваарденберга. Сразу может проявиться ряд эндокринных нарушений.

У врача должен быть протокол для каждой системы. Для многих форм экзамена есть свои статьи, посвященные соответствующим темам, перечисленным ниже. Все врачи общей практики должны иметь следующие знания:

Менеджмент

В 1980-х годах передача рецепта означала окончание консультации.В настоящее время признано, что информирование пациента об их состоянии и вовлечение его в принятие управленческих решений может улучшить как удовлетворенность пациента, так и клинические результаты.

Исследования

Если вы хотите провести исследования, подумайте, зачем вы это делаете:

• Чтобы исключить или подтвердить диагноз
• Чтобы успокоить пациента
• Чтобы удовлетворить приоритеты и местные протоколы врач больницы, к которому вы можете направить пациента.

Очевидно, что исследования должны быть оправданы с точки зрения затрат и потенциальных рисков, которые они могут представлять для пациента. Одним из этих рисков является повышение тревожности пациента (хорошо известный риск), особенно в случае неоднозначного или ложноположительного результата. Лучше установить, чего именно боится пациент, чем проводить дополнительные анализы или обращаться туда, где в этом нет необходимости.

Укрепление здоровья

Обратите внимание на шаблон здоровья на экране.Он должен быть полным и достаточно современным. Простое упоминание о курении, употреблении алкоголя или ИМТ напомнит пациенту и заставит его задуматься о проблеме. Гораздо эффективнее увязать конкретные советы по образу жизни с текущим заболеванием, поэтому выберите свою проблему. ^[6] Однако будьте осторожны, чтобы не загромождать планы пациента своими собственными. Укрепление здоровья также может повлиять на эффективность вашей практики в соответствии со Структурой качества и результатов .

Менеджмент — это больше, чем просто рецепт.Он включает санитарное просвещение и советы. Это не просто отказ от патернализма, но и помощь в соблюдении правил и может снизить ненужную посещаемость. Лазерные принтеры с двойным лотком позволяют передавать пациенту напечатанные информационные листки с информацией о пациенте.

Записи

• Будет ли следующий врач, который увидит этого пациента, следовать моему ходу мыслей и понимать мой план лечения?
• Будет ли это доказано в суде?
• Был бы я счастлив, если бы пациент прочитал эти записи?

В 1950-х годах история болезни, обследования и лекарства редко превышали одну строчку записей Ллойд Джорджа. Будьте лаконичны, но не экономьте. Записывайте такие мысли, как «может быть психосоматика» или «может потребоваться эндоскопия», и такие планы, как «если не станет лучше в ближайшее время, обратитесь». Эти записи могут быть для вас полезным инструментом в дальнейшем, и если пациента осмотрит по поводу того же события другой врач, он должен быть в состоянии понять, о чем вы думали и какой план лечения вы имели в виду. В идеале каждый контакт с пациентом должен содержать мини-план ведения. Примечания также могут быть предметом тщательной проверки в случае подачи жалобы или судебного разбирательства.Качество записей может иметь решающее значение для защиты дела. Используйте сокращения, но только те, которые другие врачи легко узнают.

Никогда не записывайте уничижительные заявления, которые могли бы вызвать смущение, если бы пациент их прочитал или зачитал их в формальной ситуации, но не избегайте фактических заявлений, таких как «запах мочи». Теперь пациенты имеют право доступа к своим записям.

Плохое владение клавиатурой может побудить некоторых быть более краткими во все более необычной ситуации перехода от бумажных документов к электронным.Избегайте искушения. Опечатки легко исправить, но даже если они были пропущены, они более понятны, чем аккуратный почерк врача, и не у всех врачей есть аккуратный почерк.

Потенциально сложные ситуации

«Сложный историк»

Не каждый может достоверно дать историческое описание своей проблемы. ^[4] Недостаточно просто написать «сложный историк» (замкнутая пожилая дама или пьяный топорщик?). Укажите, почему, и, в зависимости от проблемы, может быть полезно, например, добавить комментарий о психическом состоянии пациента с помощью мини-обследования психического состояния.Практически каждый пациент может что-то сказать о своем самочувствии, и, задав несколько очень общих вопросов («Больно ли где-нибудь?»), Можно получить некоторые полезные подсказки. По возможности получите анамнез у родственников, опекунов или друзей. Если вы подозреваете, что существует проблема с психическим здоровьем, постарайтесь подтвердить полученную информацию. Если пациент агрессивен или находится в состоянии алкогольного опьянения, опишите ситуацию, в которой вы находитесь, и дословно задокументируйте сказанное. Старайтесь сохранять спокойствие под огнем.Прежде чем вызывать службу безопасности или полицию, убедитесь, что пациент не серьезно болен.

Ребенок

Дети широко различаются по способностям к общению: тонкие сигналы новорожденного могут восприниматься только его матерью, тогда как подросток общается как взрослый. Не следует предполагать, что учетная запись ребенка имеет меньшее доверие, чем учетная запись взрослого. ^[8] Примерно с 3 лет ребенок способен к довольно сложным структурам мысли. ^[6] Спросите, как ребенок предпочитает, чтобы к нему обращались, и представьтесь.Зрительный контакт успокаивает детей старшего возраста, но не младшего. Держите под рукой игрушки для ребенка (братьев и сестер) и во время консультации записывайте, как ребенок взаимодействует с семьей. Убедитесь, что вы знаете, что побудило вас к получению направления и чего боятся или думают родитель или опекун. Обратитесь к этому. ^[9]

Родственники

Обычно родственники всегда готовы помочь и поддержать пациента. Очевидные случаи — это родители маленьких детей или дети пожилых родителей.Это полезные источники дополнительной информации. Однако имейте в виду, что их повестка дня может отличаться от повестки дня пациента. Например, отказ семьи или сговор — проблема, с которой можно столкнуться в общей практике. ^[6] Трудность семьи справиться с переживанием человека из-за известия о прогрессирующем раке или его желание защитить его от новостей могут быть подсознательно замаскированы такими заявлениями, как «Не говори ему, док, это было бы убей его». Это может способствовать дальнейшей изоляции пациента, который может полностью осознавать свое состояние и не может разделить это бремя с семьей, которая не хочет, чтобы он знал.Интерпретация событий семьей может не всегда совпадать с интерпретацией событий пациентом в некоторых ситуациях, когда, возможно, социальные события взаимодействуют с болезнью (например, с проблемами психического здоровья).

Разъяренный пациент

Пациенты могут рассердиться, если:

• Было слишком много времени на прием или в зале ожидания.
• Имеются предполагаемые медицинские недостатки.
• Они не чувствуют, что к ним относятся серьезно (или они не получили лечения, на которое, по их мнению, имеют право).
• Есть вина (например, в отношении больного родственника).
• После постановки диагноза наступает горе.
• Тут простое недоразумение.

Важно распознавать гнев как в пациенте, так и в себе. ^[10] Не оставляйте его без внимания. Признание того, что консультация неэффективна, и решение этой проблемы с пациентом может дать понимание и может сэкономить время в долгосрочной перспективе. Попробуйте задать такие вопросы, как «Можете ли вы объяснить своими словами, что вас расстраивает?» Или «Можем ли мы начать с самого начала?» затем внимательно выслушайте (особенно в отношении любых жалоб) и обсудите с пациентом последующие действия / план. Поддерживайте безопасный зрительный контакт, периодически прерывая его, когда говорите. Сначала разберитесь с основным вопросом, суммируйте оставшиеся моменты, а затем займитесь каждым. Честно признавайте любые ошибки (собственные, системные) и работайте над их устранением. Часто простое озвучивание проблем помогает смягчить ситуацию.

Если вы чувствуете, что существует реальная угроза насилия, уйдите или используйте тревожную кнопку.

Решение важных вопросов

С ними трудно справиться, особенно в короткие сроки. ^[11] Они могут возникнуть, например, если у пациента, которого вы видите, явно есть симптомы и признаки, относящиеся к хроническому заболеванию печени: вам нужно будет задать вопросы, касающиеся факторов риска («Она думает, что я алкоголик») . Если пожилой мужчина, потерявший близких, похудел, вам, возможно, придется изучить возможность депрессии и обратиться к психиатрам («Он думает, что я сумасшедший»). Учебного метода их решения не существует, и со временем вы можете разработать свои собственные стандартные фразы. Если вам посчастливилось знать заранее, что вы собираетесь сказать, спланируйте это.Установите взаимопонимание, сначала охватите все другие аспекты, а затем решите проблему мягко, но открыто.

Плохие новости

Это нелегко сделать, так как нам неприятно причинять страдания кому-то другому. Прежде всего, выделите время и убедитесь (в меру своих возможностей), что вы можете быть в уединенном месте, где вас никто не отвлекает. Вам нужно будет понять от пациента, что он готов услышать; Как показывает практика, лучшая политика — это честность.Убедитесь, что при объяснении проблемы вы часто проверяете понимание пациентом (см. Ниже). Вы разовьете свой собственный стиль, но вот несколько советов. Избегайте:

• Не делать этого или оставлять это кому-то другому.
• Откладываю («Давайте проведем еще несколько расследований»).
• сбивает с толку пациента:

  Хирург: «Простите, миссис Дж., Мы обнаружили митотический рост».
  Благодарный пациент: «Слава богу, доктор, я думал, вы собираетесь сказать мне, что у меня рак!»

• Умышленное игнорирование сигналов пациента.
• Чрезмерная торжественность или мрачность. Не теряйте всякую надежду.

Всегда будьте осторожны, говоря о прогнозе, и никогда не указывайте конкретный период времени. Особенно важно следить за сообщением плохих новостей. См. Также отдельную статью Breaking Bad News

Соматические пациенты

Трудности могут возникнуть, поскольку у пациента постоянно появляются постоянные физические симптомы, причина которых не может быть найдена. Хотя некоторые из них могут быть предвестниками чего-то зловещего, общие вещи являются обычным явлением, и может быть элемент обычных проблем повседневной жизни, превращенных в симптомы тревожным пациентом.Существует риск лечить пациента в попытке ответить на его вопрос: «Что вы собираетесь делать с моим [симптомом], док?» Эти пациенты могут быть недовольны своим врачом и обращаться к другим. В какой-то момент система дает трещину под давлением их требований, и проверка приводит к процедуре, которая приводит к осложнению и новому раунду презентаций. Следуя устоявшимся парадигмам ведения этих пациентов (например, будьте осторожны с манипулятивным поведением, избегайте направления к специалистам или многократного обращения к врачу, ведите хорошие записи, общайтесь с коллегами), будьте в курсе нового возникновения фактического заболевания, а также основного сообщения («Я в депрессии после развода и скучаю по тому вниманию, которое привык получать»).См. Отдельную статью Расстройство соматических симптомов.

Комплексное обследование стопы и оценка рисков

Прошло уже 10 лет с момента публикации последнего технического обзора профилактического ухода за стопами (1), за которым последовало заявление Американской диабетической ассоциации (ADA) о профилактическом уходе за стопами при диабете ( 2). Было опубликовано множество исследований, предлагающих ряд тестов, которые могут с пользой выявлять пациентов с риском язвы стопы, создавая путаницу среди практикующих врачей относительно того, какие скрининговые тесты следует применять в клинической практике. Поэтому ADA собрала рабочую группу для рассмотрения и краткого обобщения недавней литературы в этой области, а затем для рекомендации того, что следует включить в комплексное обследование стопы для взрослых пациентов с диабетом. Сопредседателями комитета были бывшие и нынешние председатели Группы интересов по уходу за ногами ADA (AJMB и DGA), а также другие члены комиссии, представляющие первичную медико-санитарную помощь, ортопедическую и сосудистую хирургию, физиотерапию, ортопедическую медицину и хирургию, а также Американскую ассоциацию врачей. Клинические эндокринологи.

ПУТЬ К ЯЗВАНИЮ стопы

Пожизненный риск развития язвы стопы у человека с диабетом может достигать 25%, в то время как ежегодная частота язв стопы составляет ~ 2% (3–7). До 50% пожилых пациентов с диабетом 2 типа имеют один или несколько факторов риска язвы стопы (3,6). Ряд составляющих причин, в первую очередь периферическая невропатия, взаимодействуют, завершая каузальный путь к язве стопы (1,3–5). Список основных факторов, способствующих развитию язвы стопы, представлен в таблице 1.

Факторы риска язв стопы

Наиболее распространенная триада причин, которые взаимодействуют друг с другом и в конечном итоге приводят к изъязвлению, была идентифицирована как невропатия, деформация и травма (5). Поскольку выявление пациентов с риском возникновения проблем со стопами является первым шагом к предотвращению таких осложнений, в этом отчете основное внимание будет уделено ключевым компонентам обследования стопы.

КОМПОНЕНТЫ ЭКЗАМЕНА

История

В то время как анамнез является ключевым компонентом оценки риска, пациент не может быть полностью оценен на предмет факторов риска язвы стопы только на основании анамнеза; Ключевым компонентом этого процесса остается тщательный осмотр стопы.Ключевые компоненты анамнеза включают предыдущие изъязвления стопы или ампутацию. Другие важные оценки в анамнезе (таблица 2) включают невропатические или периферические сосудистые симптомы (7,8), нарушение зрения или заместительную почечную терапию. Наконец, следует регистрировать употребление табака, поскольку курение сигарет является фактором риска не только сосудистых заболеваний, но и невропатии.

Существенные особенности истории

Общий осмотр

Тщательный осмотр ступней в хорошо освещенной комнате всегда следует проводить после того, как пациент снял обувь и носки.Поскольку неподходящая обувь и деформации стопы являются частыми факторами, способствующими развитию изъязвлений стопы (1,5), обувь следует осмотреть и задать вопрос «Подходит ли эта обувь для этих стоп?» следует спросить. Примеры неподходящей обуви включают чрезмерно изношенную или слишком маленькую для ступни человека (слишком узкую, слишком короткую, слишком низкую носку), что приводит к потиранию, покраснению, волдырям или мозолям. Характеристики, которые следует оценить при осмотре стопы, приведены в таблице 3 и обсуждаются ниже.

Ключевые компоненты обследования диабетической стопы

Дерматологическая оценка.

Первоначально дерматологическая оценка должна включать общий осмотр, в том числе межпальцевый, на предмет наличия изъязвлений или участков с аномальной эритемой. Необходимо регистрировать наличие мозолей (особенно с кровоизлиянием), дистрофии ногтей или паронихии (9), при этом любой из этих результатов требует направления к специалисту или специализированной клинике. Локальные или глобальные различия температуры кожи между одной ногой и другой могут быть предиктором сосудистого заболевания или язвы, а также могут побудить к направлению к специалисту по уходу за стопами (10–13).

оценки опорно-двигательного аппарата.

Опорно-двигательная оценка должна включать оценку для любой грубой деформации (14). Жесткие деформации определяются как любые контрактуры, которые нельзя легко уменьшить вручную, и чаще всего встречаются в пальцах. Распространенные деформации переднего отдела стопы, которые, как известно, повышают подошвенное давление и связаны с разрушением кожи, включают гиперэкстензию плюсневого фалангового сустава с межфаланговым сгибанием (когтистый зацеп) или дистальное разгибание фаланги (молотковый зацеп) (15–17). (Примеры этих деформаций показаны на рис. 1.)

Деформации стопы. Эти участки часто являются местом образования язв диабетической стопы. A : Деформация копытца. Обратите внимание на феномен выпучивания, который вызывает повышенное давление на тыльную деформацию молоткообразного пальца, а также на подошвенную плюсневую головку. B : Бурсит и перекрытие пальцев стопы. Эта деформация может привести к пролежням между пальцами, на дорсальной или подошвенной поверхности смещенных пальцев и над медиальным первым плюснефаланговым суставом. C : деформация коромысла, вторичная по отношению к артропатии Шарко, может вызвать чрезмерное давление на подошвенную среднюю часть стопы, увеличивая риск образования язв на этом участке.

Важным заболеванием, которое часто упускают из виду или неправильно диагностируют, является артропатия Шарко. Это происходит в нейропатической стопе и чаще всего поражает среднюю часть стопы. Это может проявляться как односторонняя красная, горячая, опухшая, плоская стопа с глубокой деформацией (18–20). Пациента с подозрением на артропатию Шарко следует немедленно направить к специалисту для дальнейшего обследования и лечения.

Неврологическое обследование

Периферическая невропатия — наиболее частая причина, ведущая к язве диабетической стопы (1,4,5,7). Однако рекомендованное клиническое обследование направлено на выявление потери защитной чувствительности (LOPS), а не ранней невропатии. Диагностика и лечение последнего были рассмотрены в техническом обзоре ADA 2004 г. (7). Клиническое обследование для определения LOPS простое и не требует дорогого оборудования.

Пять простых клинических тестов (таблица 3), каждый из которых подтвержден данными хорошо проведенных проспективных клинических когортных исследований, считаются полезными для диагностики LOPS при диабетической стопе (1–7).Целевая группа согласна с тем, что любой из пяти перечисленных тестов может использоваться клиницистами для определения LOPS, хотя в идеале два из них должны регулярно выполняться во время скринингового обследования — обычно это 10-граммовая моноволокна и еще один тест. Один или несколько ненормальных тестов предложили бы LOPS, в то время как по крайней мере два нормальных теста (и никаких аномальных тестов) исключили бы LOPS. Последний из перечисленных тестов — оценка вибрации с помощью биотезиометра или аналогичного инструмента — широко используется в США; однако идентификация пациента с помощью LOPS может быть легко проведена без этого или другого дорогостоящего оборудования.

Мононити 10 г.

Монофиламенты, иногда известные как моноволокна Семмеса-Вайнштейна, первоначально использовались для диагностики потери чувствительности при лепре (21). Многие проспективные исследования подтвердили, что потеря ощущения давления при использовании 10-граммовой мононити с высокой вероятностью позволяет прогнозировать последующее изъязвление (3,21,22). Скрининг потери чувствительности с помощью 10-граммового моноволокна широко используется во всем мире, и его эффективность в этом отношении была подтверждена в ряде испытаний, включая недавнее исследование Seattle Diabetic Foot Study (4,21,23,24).

Нейлоновые моноволокна сконструированы так, чтобы изгибаться при приложении силы 10 g; потеря способности обнаруживать это давление в одном или нескольких анатомических участках подошвенной поверхности стопы была связана с потерей функции крупных нервных волокон. Рекомендуется тестировать четыре участка (головки 1-й, 3-й и 5-й плюсневой кости и подошвенную поверхность дистального отдела большого пальца стопы) на каждой стопе.

Методика проверки восприятия давления с помощью моноволокна массой 10 г проиллюстрирована на рис.2; во время тестирования пациенты должны закрыть глаза. При выборе марки моноволокна необходимо соблюдать осторожность, так как многие коммерчески доступные моноволокна оказались неточными. Рекомендуются одноразовые одноразовые моноволокна или те, которые показали свою точность в исследовании Бута и Янга (23). Ощущение давления с помощью изгибающейся моноволокна массой 10 г следует сначала продемонстрировать пациенту на проксимальном участке (например, на плече). Затем можно исследовать участки стопы, попросив пациента ответить «да» или «нет» на вопрос, применяется ли моноволокно к конкретному месту; пациент должен распознавать ощущение давления, а также определять правильное место.При проверке ощущения давления всегда следует избегать участков мозолей.

Верхняя панель : Для проведения теста моноволокна массой 10 г устройство помещают перпендикулярно к коже, прикладывая давление до тех пор, пока моноволокно не застегивается. Его следует удерживать на месте примерно 1 с, а затем отпустить. Нижняя панель : Тест моноволокна следует проводить на выделенных участках, когда глаза пациента закрыты.

Камертоны 128 Гц.

Камертон широко используется в клинической практике и обеспечивает простой и недорогой тест на виброощущение. Ощущение вибрации следует проверять на кончике большого пальца с обеих сторон. Аномальную реакцию можно определить, когда пациент теряет ощущение вибрации, а экзаменующий все еще воспринимает ее, удерживая вилку на кончике пальца (3,4).

Ощущение булавочного укола.

Точно так же неспособность субъекта воспринимать ощущение укола булавкой была связана с повышенным риском образования язвы (4).Одноразовый штифт следует наложить проксимальнее ногтя на пальце ноги на дорсальную поверхность большого пальца стопы с усилием, достаточным для деформации кожи. Неспособность воспринимать укол на любом большом пальце стопы будет расценена как ненормальный результат теста.

Голеностопный рефлекс.

Отсутствие голеностопных рефлексов также связано с повышенным риском язвы стопы (4). Рефлексы голеностопного сустава можно проверить, когда пациент стоит на коленях или лежит на кушетке / столе. Ахиллово сухожилие следует растянуть до тех пор, пока лодыжка не займет нейтральное положение, прежде чем ударить по нему молотком.Если реакция изначально отсутствует, пациента можно попросить соединить пальцы вместе и потянуть, а затем повторно протестировать рефлексы голеностопного сустава с подкреплением. Полное отсутствие рефлекса голеностопного сустава в состоянии покоя или при подкреплении считается ненормальным результатом.

Тестирование порога восприятия вибрации.

Биотезиометр (или нейротезиометр) — это простое портативное устройство, которое дает полуколичественную оценку порога восприятия вибрации (VPT). Что касается вибрации с помощью камертона 128 Гц, восприятие вибрации с помощью биотезиометра также проверяется на пульпе большого пальца стопы.Когда пациент лежит на спине, игла инструмента помещается над дорсальным отделом большого пальца стопы, и амплитуда увеличивается до тех пор, пока пациент не сможет обнаружить вибрацию; получившееся число известно как VPT. Этот процесс следует сначала продемонстрировать на проксимальном участке, а затем для каждого большого пальца берется среднее значение трех измерений. VPT> 25 В считается ненормальным и, как было показано, является сильным предиктором последующего изъязвления стопы (15,22).

Оценка сосудов

Заболевание периферических артерий (ЗПА) является компонентной причиной примерно одной трети язв стопы и часто является значительным фактором риска, связанным с рецидивирующими ранами (5,25). Следовательно, оценка ЗПА важна для определения общего статуса риска нижних конечностей. Сосудистое обследование должно включать пальпацию пульса на задней большеберцовой и тыльной сторонах стопы (10,26), которые следует охарактеризовать как «присутствуют» или «отсутствуют» (26).

Пациенты с диабетом с признаками или симптомами сосудистого заболевания (таблица 2) или отсутствием пульса при скрининговом обследовании стопы должны пройти тест на давление на лодыжечно-плечевой индекс давления (ABI) и рассматриваться для возможного направления к сосудистому специалисту.ABI — это простой и легко воспроизводимый метод диагностики сосудистой недостаточности нижних конечностей. Артериальное давление в голеностопном суставе (тыльной стороне стопы или задней большеберцовой артерии) измеряется с помощью стандартного ультразвукового доплеровского датчика. Этот метод показан на рис. 3. ЛПИ получается путем деления систолического давления в голеностопном суставе на большее из двух плечевых систолических давлений (8). ЛПИ> 0,9 является нормальным, <0,8 связано с хромотой, а <0,4 обычно связано с ишемической болью в покое и некрозом тканей.

Кровообращение в нижних конечностях и тест ABI. A : Вид спереди, правая нижняя конечность, нормальная артериальная анатомия. B : ABI. Поместите манжету для измерения кровяного давления над пульсом. Поместите допплеровский зонд над артериальным пульсом; a : задняя большеберцовая артерия, b : тыльная артерия стопы. Расчет ABI: разделите систолическое артериальное давление на лодыжке на систолическое артериальное давление плечевой артерии. (ABI> 0,9 является нормальным.) По материалам Khan et al., JAMA 295: 536–546, 2006.

Группа консенсуса ADA по ЗПА рекомендовала измерение ЛПИ у пациентов с диабетом старше 50 лет и рассмотрение измерения ЛПИ у более молодых пациентов с множественными факторами риска ЗПА, повторяя нормальные тесты каждые 5 лет (8). Таким образом, ЛПИ может быть частью ежегодного комплексного обследования стоп в этих подгруппах пациентов. Измерения ЛПИ могут вводить в заблуждение при диабете, потому что наличие медиального кальциноза делает артерии несжимаемыми и приводит к ложно повышенному или супрасистолическому давлению в лодыжках.При наличии несжимаемых артерий голени или голеностопного сустава (ABI> 1,3) могут быть выполнены измерения цифрового артериального систолического давления (давления на пальце ноги) или чрескожного давления кислорода.

Классификация рисков и направление / последующее наблюдение

После того, как пациент был тщательно обследован, как описано выше, его следует отнести к категории риска для стопы (таблица 4). Эти категории предназначены для прямого направления к специалистам и последующей терапии специализированным клиницистом или командой (17,20), а также для частоты последующего наблюдения терапевтом или специалистом.Повышенная категория связана с повышенным риском изъязвления, госпитализации и ампутации (17). Пациенты с категорией риска 0, как правило, не нуждаются в направлении и должны проходить общее обучение уходу за стопами и ежегодно проходить комплексное обследование стопы. Пациенты с категорией риска стопы 1 могут лечиться у врача общего профиля или специалиста каждые 3-6 месяцев. Следует рассмотреть возможность первичного направления к специалисту для оценки необходимости специализированного лечения и последующего наблюдения. Пациенты категорий 2 и 3 должны направляться к специалисту по уходу за ногами или в специализированную клинику и осматриваться каждые 1–3 месяца.

Классификация рисков на основе комплексного обследования стопы

Список случаев репродуктивной эндокринологии и бесплодия

Список случаев должен быть представлен онлайн и должен включать 25 пациентов репродуктивной эндокринологии (не больше и не меньше) из вашего кабинета, которые представили любое из следующего. Не указывайте более трех пациентов из любой категории. (Перечислите пациентов с СПКЯ в условиях гирсутизма и гиперандрогении.)

1. Контрацепция
2. Генетическое консультирование
3. Первичная и вторичная аменорея
4. Гирсутизм и гиперандрогенизм
5. Гиперпролактинемия
6. Эндометриоз
7. Перименопаузальное кровотечение и менопаузальная дифференциация 9070 Эндопротезирование яичников / преждевременная менопауза70
8. Нарушения пубертатного развития
9. Предменструальный синдром
10. Сахарный диабет
11. Заболевания щитовидной железы
12. Заболевания надпочечников
13. Нарушения гипоталамуса и гипофиза
14. Эндокринология беременности
15. Сохранение фертильности

Список из 25 репродуктивных неосложненных хирургических пациентов (не больше и не меньше) из вашей хирургической практики должен быть представлен онлайн. Следует указать отдельных пациентов, у которых возникла любая из следующих проблем. Должны быть включены как минимум пять из перечисленных ниже категорий. Перечислите все осложнения репродуктивной хирургии отдельно в дополнение к 25 неосложненным случаям. Они должны быть перечислены в категории осложнений.

1. Лапаротомия
2. Оперативная лапароскопия
3. Оперативная гистероскопия
4. Миома матки
5. Синдром Ашермана
6. Эндометриоз
7. Реверсирование маточных труб / тубопластика
8. Эктопическая боль
9. Репродуктивная боль
10. Эктопическая боль
11. Проблемы с придатками, исключая внематочную беременность
12. Осложнения

Список из 25 пациентов с неосложненным бесплодием / ЭКО (не больше и не меньше) из практики офиса кандидатов должен быть представлен онлайн.Следует указать отдельных пациентов, у которых возникла любая из следующих проблем. Перечислите все осложнения от ЭКО / лечения бесплодия отдельно и в дополнение к 25 неосложненным случаям.