При обострении хронического панкреатита показано: Хронический панкреатит: диагностика и лечение | #02/05

Острый и хронический панкреатит — гастроэнтеролог — Москва, Клиника на Садовом

Острый панкреатит

Острый панкреатит – это острый воспалительный процесс в поджелудочной железе с разнообразным вовлечением региональных тканей и/или вовлечением других органов и систем.

При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов  (в норме ферменты находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. В дальнейшем процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных, агрессивных факторов – эндотоксинов, которые в свою очередь, ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.

Основным клиническим критерием, отличающим острый панкреатит от хронического , является восстановление нормальной функции поджелудочной железы.

В структуре острой патологии органов брюшной полости панкреатит занимает третье место – после острого аппендицита и холецистита. Ранее он регистрировался у 9-16% больных. Но за последние 20 лет заболеваемость острым панкреатитом  возросла в 40 раз, значительно увеличилась частота деструктивных форм.

При подозрении на острый панкреатит больного нужно госпитализировать в хирургическое отделение. Ввиду того, что патологический процесс в поджелудочной железе развивается чрезвычайно быстро, особенно при прогрессирующих формах заболевания, необходима госпитализация больных даже с панкреатитом легкой степени тяжести.

Немедикаментозное лечение.

При раннем энергичном и многокомпонентном консервативном лечении у 80-90% больных острым панкреатитом наступает выздоровление в течении 3-7 дней от начала лечения. Ранняя госпитализация необходима для избегания прогрессирования острого панкреатита, предупреждения перехода отечных форм болезни в некротические, для ограничения распространенности  некротических изменений в поджелудочной железе.

В первые дни показан холод на эпигастральную область, что подавляет экскреторную секрецию железы. С целью обеспечения функционального покоя поджелудочной железы больной должен голодать до 7 дней. При неосложненном течении после уменьшения выраженности болей прием пищи может быть возобновлен. Пищу следует принимать маленькими порциями (до 5-6 раз в сутки). Она должна содержать много углеводов, белки и жиры ограничиваются, что снижает секрецию панкреатических ферментов.

В условиях стационара применяется не только лекарственная терапия (инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, обезболивание, антиферментные препараты), но в ряде случаев и хирургическое лечение.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – длительное прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения  признаков острого некротизирующего воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и нарастанием внешнесекреторной  и инкреторной недостаточности поджелудочной железы.

За последние 30 лет в мире отмечен значительный  рост числа больных острым и хроническим панкреатитом, что связывают с растущим злоупотреблением алкоголя, учащением воспалительных заболеваний ЖКТ.  Чаще болеют люди 31-50 лет.

Лечение.

Комплексное лечение хронического панкреатита включает решение следующих задач:
1)необходимо убедить больного отказаться от употребления алкоголя и соблюдать диету.
2)Необходимо провести заместительную ферментную терапию с целью компенсации внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Лечебные мероприятия направлены на предупреждение развития осложнений и профилактику рецидивов.

Немедикаментозное лечение.

Функциональный покой поджелудочной железы создается в первую очередь диетой, ограничивающей секрецию панкреатического сока и предупреждающей провоцирование миграции мелких камней. При выраженных обострениях заболевания на 3-5 дней назначается стол 0 (голод). Через 3-5 дней больного переводят на пероральное питание. Прием пищи должен быть частым (4-6 раз в сутки), небольшими порциями. Она должна быть тщательно измельченной, с большим содержанием легко перевариваемых и хорошо усваиваемых белков. Ограничивают потребление продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы, в первую очередь жиров, кислых продуктов. Больному запрещается употребление алкоголя, острой пищи, консервов, газированных напитков, кислых фруктовых соков.

Лекарственная терапия.

Для купирования болевого синдрома при обострении хронического панкреатита применяют ненаркотические анальгетики, миотропные  спазмолитики.

При лечении применяют антигистаминные препараты, подавляющие секрецию поджелудочной железы и активность гидролитических  ферментов.

Для уменьшения стимулирующих влияний регулярных пептидов на внешнюю секрецию поджелудочной железы и желудочную секрецию назначают ингибиторы протонной помпы либо блокаторы Н2-рецепторов гистамина.

Антацидные препараты нейтрализуют HCI и способствуют снижению уровня секретина, обеспечивают тем самым функциональный покой поджелудочной железы.

Одновременно применяют препараты, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы, которые поступили в кровь. Показаниями к назначению таких препаратов является выраженная гиперферментемия.
При обострении хронического панкреатита, сопровождающегося развитием перипанкреатита, холангита и других осложнений, показано назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Заместительная терапия.

При снижении экзокринной функции поджелудочной железы, наличии признаков мальабсорбции и стеатореи с целью заместительной терапии назначаются ферментные препараты. Дозы этих препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности.

Ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока или стимулировать панкреатическую секрецию. Продолжительность лечения  зависит от состояния больного.

После стихания обострения хронического панкреатита поддерживающую терапию необходимо проводить на протяжении 6-12 месяцев. Используют препараты, уменьшающие секрецию поджелудочной железы: антацидные препараты, антагонисты Н2-рецепторов гистамина, ИПП, холинолитики. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы необходимо назначать ферментные препараты.

Профилактика.

При алкогольном панкреатите основной мерой профилактики обострения является отказ от употребления алкоголя, соблюдение диеты. Грамотная поддерживающая терапия существенно уменьшает частоту обострений у 70-80% больных.

При билиарнозависимом панкреатите необходимо проводить санацию билиарной системы. Показано проведение литолитической терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты.

Лечение хронического панкреатита

(Симптомы и лечение панкреатита)

Хронический панкреатит (панкреатит острый) – хроническое воспаление поджелудочной железы. Встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин. Различают первичные хронические панкреатиты и вторичные, или сопутствующие, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта (хронического гастрита, холецистита, энтерита и др.). В хронический может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни или под воздействием бессистемного нерегулярного питания, частого употребления острой и жирной пищи, хронического алкоголизма, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, атеросклеротического поражения сосудов поджелудочной железы, инфекционных заболеваний (особенно при инфекционном паротите, брюшном и сыпном тифе, вирусном гепатите), некоторых гепьминтозов, хронических интоксикаций свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком.

Причины развития панкреатита

– интоксикация алкоголем;
– желчнокаменная болезнь;
– воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки;
– травмы;
– прием некоторых лекарственных препаратов;
– наследственные нарушения обмена веществ, болезни соединительной ткани.

Санаторно-курортное лечение при хроническом панкреатите

Санаторно-курортное лечение показано больным с рецидивирующим или латентным течением хронического панкреатита. Реабилитация таких больных возможна лишь при заболевании легкой или средней тяжести, с редкими обострениями (не чаще 1—2 раз в год), в фазе полной или неполной ремиссии.

При тяжелой форме хронического панкреатита с выраженным болевым синдромом и нарушениями проходимости панкреатических протоков санаторно-курортное лечение строго противопоказано.

Реабилитационное лечение пациентов с хроническим панкреатитом проводится в гастроэнтерологических санаториях.

Основным лечебным фактором являются минеральные воды. Для больных хроническим панкреатитом подходят нейтральные или слабощелочные и слабокислые минеральные воды. Минерализация их должна быть слабой или умеренной. Таким требованиями отвечают «Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки» № 4. Питьевые минеральные воды из источника способствуют снятию болевого синдрома, улучшению проходимости панкреатических протоков за счет спазмолитического действия, нейтрализуют разрушительное действие панкреатических ферментов на железу и стенки желудочно-кишечного тракта.

Врач подберет питьевой режим. Обычно минеральные воды применяются в небольших дозах, 1—2 раза в день по 1/4—1/2 стакана за 30—60 мин до еды.

Благоприятным воздействием на работу поджелудочной железы обладают также углекислые, углекисло-водородные, хлоридно-натриевые, радоновые ванны. Они нормализуют нейрогуморальную регуляцию деятельности желудочно-кишечного тракта, оказывают успокаивающее воздействие на нервную систему пациента.

В гастроэнтерологических санаториях широко применятся и грязелечение больных хроническим панкреатитом. В зависимости от стадии болезни врач подберет необходимый вид грязелечения. Чаще всего применяются гальваногрязь, озокерит (температура не более 52 ºС) на поясничную область и верхнюю половину живота.

Из питания исключаются все продукты, возбуждающие секрецию поджелудочной железы и стимулирующие кислотообразование.

Врачи, специализирующиеся на гомеопатии, подберут каждому больному настои и отвары целебных сборов. При хроническом панкреатите применяются листья бессмертника, березы, мята, душица, одуванчик, подорожник, чистотел, зверобой, шиповник. Эти лекарственные травы оказывают спазмолитическое, желчегонное действие. Под их воздействием исчезают явления диспепсии. Каждое утро в санатории больным дают соки, обладающие лечебным воздействием на поджелудочную железу. Это морковный, огуречный, свекольный сок.

В процессе санаторно-курортного лечения пациент может пройти курс физиотерапии. Физиотерапия, как правило, назначается при болевом синдроме и в фазе затихания обострения хронического панкреатита. Категорически противопоказано физиолечение при тяжелой форме панкреатита, обострении заболевания, а также при нарушении проходимости панкреатических ходов. В санаториях есть оборудованные современной техникой кабинеты для проведения ультразвуковой терапии, индуктотермии, электрофореза лекарственных веществ (новокаина, платифиллина). При болевом синдроме пациентам назначаются процедуры с применением диадинамических токов, синусоидальных модулированных токов, дециметровых волн. Из современных методов используются лазеротерапия, иглоукалывание. Кроме того, в последние годы в санаториях широко применяется электродренинг контрикала, когда препарат наносится на кожу.

Важной частью восстановительного лечения является психологическая реабилитация. Особенно в ней нуждаются лица с болевой формой хронического панкреатита, поскольку постоянные болевые ощущения приводят к стрессу, эмоциональной неустойчивости, депрессии. Уже сама природа, свежий воздух и живописные пейзажи несут в себе положительный заряд эмоций. Помогают восстановить душевное равновесие и профессиональные медицинские психологи.

Панкреатит новости

Причины и лечение
Панкреатит — острое или хроническое воспаление поджелудочной железы. При панкреатите происходят воспалительные изменения и распад ткани поджелудочной железы

Каждый год растет число людей, страдающих панкреатитом. Симптомы и лечение этой болезни напрямую зависят от остроты воспалительного процесса, степени выраженности поражения поджелудочной железы.

Основными жертвами панкреатита чаще всего становятся люди, склонные к перееданию, употреблению жирной пищи и алкоголя. Под действием провоцирующих факторов в поджелудочной железе активизируется выработка протеолитических ферментов, что и вызывает воспалительный процесс.

Причины панкреатита.

Причинами заболевания могут быть поражения сосудов поджелудочной железы, инфекционные заболевания, травма, воспалительные процессы в брюшной полости. Основные причины возникновения заболевания: образование камней или «песка» в протоке железы, острый холецистит, воздействие алкоголя, заболевания желчного пузыря, воспаление сосочка через который проток поджелудочной железы выходит в просвет двенадцатиперстной кишки, значительные пищевые нагрузки (жирные и острые блюда), лекарственная аллергия. Чаще болеют женщины, а также люди пожилые и склонные к полноте.
Воспаление поджелудочной железы возникает, если проток железы перекрывается камнями из желчного пузыря, опухолью или кистой. В таком случае нарушается нормальный отток пищеварительных соков с ферментами в двенадцатиперстную кишку.
Скопившиеся панкреатические ферменты воздействуют на ткани самой железы, и таким образом поджелудочная железа включается в процесс самопереваривания. Ферменты могут привести к полному разрушению ткани железы, а также расположенных поблизости кровеносных сосудов и других органов брюшной полости. В результате этого процесса возникают сильные кровотечения, шок, перитонит (воспаление брюшины) и наступает смерть.
Острый панкреатит может переходить в хроническое состояние.

Симптомы панкреатита. Больные отмечают боли в животе, чаще всего постоянные, тупые или режущие, по мере развития заболевания нарастающие до сильных, приводя иногда к болевому шоку. Эти боли локализуются высоко под ложечкой, в правом или левом подреберье, при поражении всей железы носят опоясывающий характер. Возможна частая рвота, не приносящая облегчения. В рвотных массах может быть примесь желчи. Для панкреатита характерны сухость во рту, тошнота, икота, отрыжка. Общее состояние больного быстро ухудшается: повышается температура тела, учащается пульс, появляется одышка, артериальное давление понижается, выступает липкий пот, язык становится сухим с обильным налетом, кожные покровы бледнеют.

Острый панкреатит характеризуется внезапным появлением симптомов и повторяющимися острыми приступами.  Болезнь не приводит к необратимым повреждениям железы, если только не имеет места продолжительное злоупотребление алкоголем, когда происходит постоянное разрушение ее ткани.

При хроническом панкреатите больные жалуются на скудный стул маслянистого вида со зловонным запахом. Отмечаются также потеря в весе и признаки витаминной недостаточности. Хроническое течение панкреатита нередко является причиной диабета, поскольку происходит разрушение клеток, производящих инсулин. Часто симптомы других заболеваний желудочно – кишечного схожи с симптомами острого панкреатита.

При подозрении на хронический панкреатит следует срочно обратиться за комплексной диагностикой к гастроэнтерологу!

     Таблица исследований и диагностики панкреатита в клинике “Здоровая семья”.

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите лечение возможно только в условиях стационара, под наблюдением квалифицированных специалистов, это считается очень опасным состоянием. При подозрении на острый панкреатит следует срочно вызвать Скорую помощь и немедленно госпитализировать больного.

Иногда несвоевременное оказание медицинской помощи может стоить человеку жизни.

Лечение хронического панкреатита

Симптомы хронического панкреатита могут быть слабо- и ярко выраженными. Как правило, при обострении хронического панкреатита также показана госпитализация и аналогичная терапия, как при остром процессе.

Больной должен пожизненно соблюдать диету, принимать препараты при секреторной недостаточности поджелудочной железы, спазмолитики. Полезно употребление минеральной лечебной воды из источников.

Основные принципы питания при панкреатите:

Диета при хроническом панкреатите

Диета при панкреатите исключает все вкусные продукты, которые любят все — шашлыки, шоколад, сладости, грибы, острые, жареные блюда, фаст-фуд. Все продукты вплоть до фруктов и овощей следует измельчать, только варить, запекать.

Питание должно быть частым и небольшими порциями, то есть кушать следует каждые 3 часа, при этом желательно не смешивать за один прием пищи различные виды белка, жиров или углеводов.

При длительном протекании хронического панкреатита происходит замещение нормальных тканей этого органа, утрата нормальной ее функции, поэтому появляется сахарный диабет и нарушается пищеварение. Чтобы дать отдых для поджелудочной железы и снизить болевые ощущения у больных, необходим прием дополнительных панкреатических ферментов.

Для уточнения схемы терапии и назначения индивидуальной диеты при хроническом панкреатите, а также для исследований и назначения медикаментозного лечения обращайтесь в медицинский центр “Здоровая семья” .

Лечение хронического панкреатита в СПб

Необходимо добиться улучшения процесса пищеварения, компенсировать уже имеющуюся секреторную недостаточность поджелудочной железы. И в третьих, остановить дальнейшее прогрессирование заболевания. И с этой целью исключить те факторы, которые явились причиной развития ХП, подавить воспалительные и дегенеративные процессы в поджелудочной железе, и проводить профилактику обострений ХП, используя диету, санаторно-курортное лечение и реабилитацию. 

Лечебная программа при хроническом панкреатите включает: 

1. Устранение причин, вызывающих болезнь. Необходимо полностью исключить употребление алкоголя, прекратить употребление веществ, которые могут оказывать повреждающее действие на ткань поджелудочной железы. Если речь идет о лекарственных препаратах, по возможности нужно снизить прием или вместе с лечащим врачом подобрать замену. Пройти медикаментозное лечение тех заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, гепатобилиарной зоны, которые могут негативно отражаться на функции поджелудочной железы. 

2. Устранение боли. С этой целью используют не только обезболивающие, но и медикаменты, снимающие спазм (спазмолитики). При этом нужно помнить, что при приеме обезболивающих лекарств в течение длительного времени может возникнуть  привыкание, зависимость от приема анальгетиков. Наркотические анальгетики могут применяться только для снятия очень сильного болевого синдрома, нечувствительного к другим обезболивающим средствам. У некоторых больных сильную боль удается купировать только в стационаре, выполнив новокаиновую блокаду. Также для уменьшения боли следует принимать препараты, снимающие спазм сфинктера фатерова соска, восстанавливающие отток панкреатического сока и, в результате, приводящие к снижению давления в протоках железы, а также лекарства, уменьшающие дискинезию желудочно-кишечного тракта. 

3. Купирование обострений хронического панкреатита. Подавление процесса «самопереваривания» поджелудочной железы, снятие интоксикации, устранение обменных нарушений, профилактику полиорганной недостаточности. В этом процессе важным мероприятием является подавление секреции поджелудочной железы. В настоящее время для этого применяется сандостатин или октреотид (аналоги соматостатина). 

4. Профилактика обострений включает соблюдение диеты и режима питания, санаторно-курортное лечение и реабилитацию. При обострении заболевания разрешается щелочная минеральная вода, чай, отвар из шиповника, белковые омлеты на пару. Количество выпиваемой жидкости должно быть достаточным для обеспечения потребностей организма (1,5- 2, даже 2,5 литра с сутки). В последующем можно  есть  вегетарианские супы или супы-пюре, кисели, картофельное и морковное пюре, жидкие каши на воде с ограничением животных жиров.  По мере того, как проходят диспептические явления и уменьшаются боли,  рацион можно разнообразить: можно есть белые сухари, мясные блюда из варенного или приготовленного на пару мяса, отварную нежирную рыбу, обезжиренный творог, крупяные пудинги. 

Нужно помнить, что даже после купирования приступа и исчезновения  болей соблюдение диеты является обязательным.  При наличии  хронического панкреатита употребление в пищу жира должно быть уменьшено до 70-80 г в сутки, в основном следует использовать растительные масла, которые легко эмульгируются и хорошо всасываются. 
Хорошо переносится пища, обогащенная белком (до 110-120 г/сут). Предпочтение следует отдать молочным продуктам, приготовленным из обезжиренного молока, в частности нежирному свежему творогу. Можно есть нежирное отварное мясо, нежирную рыбу также отварную или приготовленную на пару. Можно есть свежие фрукты, овощные  супы, супы-пюре,  овощные пюре или пудинги, соки. Ни в коем случае нельзя есть продукты,  стимулирующие работу поджелудочной железы: острые приправы, копчености, мясные и рыбные консервы. В целом пищевой рацион постоянно должен быть близок к диете N 5. 

Употребление алкоголя категорически запрещается. Из рациона исключают тугоплавкие жиры, холодные шипучие напитки, свежий теплый хлеб. 

Для покрытия энергетических расходов и восстановления массы тела дополнительно к диетической пище добавляют специальные питательные смеси. Особенно полезны смеси для энтерального питания, обогащенные витаминами и необходимыми микроэлементами. 

5. Коррекция внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы. При наличии явной внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы (развитии панкреатогенного сахарного диабета) необходимо корректировать нарушения углеводного обмена. То есть необходимо соблюдать диету, контролировать уровень сахара в крови и, при необходимости, по назначению эндокринолога, принимать снижающие сахар препараты или использовать инсулин. Больным ХП, который протекает с проявлениями внешнесекреторной недостаточности (нехватки ферментов для нормального переваривания пищи) и нарушения процесса пищеварения, особенно при явлениях мальдигестии, мальабсорбции и стеатореи, назначают заместительную терапию препаратами, содержащими ферменты поджелудочной железы. Принято считать, что заместительная ферментная терапия абсолютно необходима, если ежедневное выведение жира превышает 15 г и у больного постоянно уменьшается масса тела.

6. Нормализация деятельности пищеварительной системы. При лечении ХП важное значение имеет нормализация функций всего пищеварительного тракта, печени и желчевыводящих путей, так как это замедляет прогрессирование болезни, уменьшает частоту обострений. Под контролем гастроэнтеролога проводят лечение гастрита, дуоденита, рефлюксной болезни. При дисбактериозе кишечника, осложнившем течение ХП, принимают антибиотики, подавляющие патогенную кишечную флору, а затем препараты содержащие нормальную кишечную флору. 

При нарушении функции печени назначают гепатопротекторы. Случаев полного излечения ХП не описано, однако значительное улучшение под влиянием систематических лечебных мероприятий и возникновение стойкой ремиссии на протяжении 5 лет и более возможно у большинства больных.

Эндоскопические методы лечения при хроническом панкреатите 

Начиная с середины 70-х годов XX века,  начали успешно применять эндоскопические технологии для лечения больных ХП. Эндоскопические вмешательства при ХП направлены, в первую очередь, на облегчение боли путем устранения протоковой панкреатической гипертензии, напряженных кистозных образований. 

Показания для выполнения эндоскопических вмешательств при хроническом панкреатите:

• сдавление общего желчного протока увеличенной плотной головкой поджелудочной железы (дистальный стеноз холедоха) с нарушением оттока желчи и развитием желтухи;
• стеноз большого дуоденального соска (папиллостеноз), его рубцовое сужение; множественные и одиночные камни в главном протоке поджелудочной железы;
• свищи поджелудочной железы, связанные с главным протоком железы;
• кисты или псевдокисты, расположенные вблизи двенадцатиперстной кишки или желудка, оказывающие давление или выпячивающие стенку органа. 

Такое вмешательство может включать:

• рассечение большого дуоденального сосочка (БДС) и сфинктера (папиллосфинктеротомию) главного или добавочного протоков поджелудочной железы,
• установку временного назопанкреатического дренажа, эндопротеза (стента) в проток через место его сужения,
• удаление панкреатических камней. Удалению конкрементов может способствовать лазерная или контактная литотрипсия в сочетании со сфинктеротомией и эндоскопической экстракцией разрушенных конкрементов.

Клинический эффект (существенное уменьшение или исчезновение боли) при дренировании протока поджелудочной железы отмечается у большинства успешно (в техническом отношении) прооперированных пациентов. Эти дает возможность отказаться после вмешательства от приема анальгетиков, позволяет избежать тяжелых обострений ХП, улучшается функция поджелудочной железы, улучшается пищеварение.  Повышается масса тела. Подобный клинический эффект имеет обычно временный характер, через 2 года примерно у 27% больных наступает рецидив боли. Если на фоне хронического панкреатита формируются псевдокисты также возможно выполнить малоинвазивные операции, такие как чрескожное дренирование или эндоскопический внутренний дренаж. 

Основная цель этих операций — создание сообщения между просветом псевдокисты и просветом желудка или кишечника, для обеспечения оттока панкреатического сока. Подобное соустье между кистой и желудком может быть выполнено только в том случае, если стенка кисты и стенка желудка тесно прилегают.

Хирургическое лечение при хроническом панкреатите

Главная цель хирургического лечения при ХП устранение абдоминального болевого синдрома и максимальное сохранение экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы. 

Показаниями к хирургическому вмешательству при ХП являются:

• кальциноз поджелудочной железы и камни протоков с выраженным болевым синдромом;
• нарушение проходимости и значительное расширение протока поджелудочной железы;
• возникновение обтурационной желтухи и холангита за счет сдавления общего желчного протока;
• сдавление и нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки;
• сегментарная портальная гипертензия за счет сдавления и тромбоза вен бассейна воротной вены;
• формирование кисты более 6 см в диаметре или свища поджелудочной железы, не излечивающихся консервативными методами в течение 3 мес;
• вторичный ХП, обусловленный желчнокаменной болезнью, пенетрирующей гастродуоденальной язвой, дуоденостазом, абдоминально-ишемическим синдромом;
• сильный болевой синдром и похудение с частыми рецидивами панкреатита при отсутствии эффекта от консервативного лечения; невозможность до операции исключить наличие злокачественной опухоли.  

Выполняют операции  как на самой на поджелудочной железе, так и на вегетативной нервной системе, желчных путях, желудке и других органах брюшной полости. 

Выбор способа операции зависит от степени тяжести морфологических нарушений, как в самой поджелудочной железе, так и в смежных органах. 

• Дренирующие хирургические операции на поджелудочной железе показаны в случаях расширения и деформации ее главного протока, вирсунголитиаза. Они включают рассечение и пластику устья главного протока поджелудочной железы, внутреннее дренирование протоков  железы, окклюзию  протоков.
• Резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите выполняют при псевдотуморозном  варианте хронического панкреатита, в случаях, когда имеется подозрение на опухолевый процесс в железе.
• Операции на желчных путях у больных ХП применяют при сопутствующей желчнокаменной болезни, стенозе общего желчного протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки, развитии холестаза или механической желтухи.  Может быть выполнена холецистэктомия (как традиционая, так и лапароскопическая) с дренированием общего желчного протока, или наложен билиодигестивный анастомоз (сформировано сообщение между желчным протоком и кишкой -двенадцатиперстной или тощей), выполнена папиллосфинктеротомия(рассечение рубцово суженого большого дуоденального соска) или папиллосфинктеропластика.
• Операции на сосудах: чревном стволе и верхней брыжеечной артерии  выполняют при ишемическом поражении поджелудочной железы.  Ишемия может возникнуть вследствие артериосклеротического поражения, реже сдавления диафрагмой чревного ствола, врожденного сужения и атрезии, мышечно-соединительнотканной гиперплазии стенки сосуда, артериита, спаек, перекрута  артерий и др. В этих случаях выполняют декомпрессию чревного ствола как традиционным, так и лапароскопическим способом, тромбэндартерэктомию, пластику артерии или другие сосудистые вмешательства. 
• Операции на вегетативной нервной системе производят при выраженном болевом синдроме, если другие способы лечения оказались неэффективны.  Они направлены на купирование боли и снижение функции поджелудочной железы. 

Строго дифференцированный подход к выбору метода  лечения,  способа  и  объема  хирургического  вмешательства  является одним из основных факторов улучшения результатов лечения больных хроническим панкреатитом. В нашем Центре хирурги имеют большой опыт лечения пациентов, страдающих хроническим панкреатитом.

Лечение панкреатита в санатории в Кисловодске

Не так давно панкреатит считался редкой болезнью системы пищеварения. Изменение стереотипов питания, увеличение потребления фаст-фуда и продуктов с различными пищевыми добавками привело к росту частоты гастроэнтерологической патологии, включая и панкреатит. За последние десятилетия частота этого заболевания выросла почти в три раза. В развитых странах хронический панкреатит заметно «помолодел»: средний возраст больных снизился с 50-55 до 32-37 лет.

Панкреатит – прогрессирующее воспаление поджелудочной железы. Хроническое воспаление приводит к склерозу ткани железы, нарушению продукции пищеварительных ферментов и инсулина. Панкреатит может быть первичным, когда воспаление начинается с поджелудочной железы, но чаще встречается вторичный, развивающийся на фоне других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина

К основным симптомам панкреатита относятся:

• боль в подложечной области и левом подреберье;
• нарушение пищеварения;
• частые поносы.

Боль может быть разной интенсивности, отдает в спину, усиливается в положении лежа на спине. Нарушение переваривания пищи, и поносы приводят к снижению массы тела, появлению симптомов гиповитаминозов. Со временем на фоне хронического панкреатита могут появляться симптомы сахарного диабета. Нередко панкреатит протекает без выраженной клинической симптоматики.

Лечение панкреатита

Панкреатит имеет хроническое прогрессирующее течение. Во время обострения заболевания проводится медикаментозная терапия, в фазу ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение. Лечение панкреатита в санатории увеличивает продолжительность ремиссий, снижает частоту и интенсивность обострений. Повторные курсы санаторно-курортного лечения помогают избежать развития осложнений заболевания, в том числе и такого серьезного, как сахарный диабет.

Выбирая санаторий, где лечат панкреатит, остановите свой выбор на санатории «Виктория» — кисловодский филиал АО «ЦСТЭ» (холдинг) в г. Кисловодске. Это одна из самых популярных здравниц Кисловодска и Кавказских Минеральных вод. Здесь вы получите эффективное лечение, отдых в комфортных условиях, что поможет улучшить самочувствие и оздоровиться. В санатории действует специальная программа лечения заболеваний органов пищеварения.

При панкреатите проводится комплексное, дифференцированное лечение. Назначение процедур осуществляется с учетом клинической формы панкреатита, стадии его развития, наличия сопутствующих заболеваний и степени компенсации пищеварительной функции.

Диетотерапия

В лечении панкреатита, как и других заболеваний пищеварительной системы, основная роль отводится диетотерапии. При этом заболевании показана диета №5п. Данная диета предусматривает дробное питание 5-6 раз в сутки. Из рациона питания исключаются острые, жирные блюда, сдобная выпечка, шоколад, копчености. При панкреатите показано увеличение содержания белка. Это необходимо для устранения дефицита белка и увеличения содержания в крови ингибиторов протеолитических ферментов. В санатории «Виктория» — кисловодский филиал АО «ЦСТЭ» (холдинг) работают специалисты, которые проконсультируют и подберут для вас нужную диету.

Минеральные воды

Питьевой прием минеральной воды – ведущий лечебный фактор в санаторно-курортном лечении хронического панкреатита. Санаторий для больных панкреатитом в Кисловодске «Виктория» — кисловодский филиал АО «ЦСТЭ» (холдинг) использует в лечении минеральную воду «Ессентуки-4», «Славяновская» и нарзаны. При панкреатите показана вода «Ессентуки-4». Применение этой воды улучшает выведение желчи, восстанавливает нормальную кислотность желудочного сока, устраняет изжогу, стимулирует секрецию панкреатического сока. При сопутствующей патологии могут назначаться и другие минеральные воды.

Бальнеотерапия

Бальнеотерапию – можно смело отнести к самым древним и проверенным методам лечения. Первые упоминания о водолечении и его воздействии на организм человека указаны в сочинениях Геродота и Гиппократа, относящихся к V веку до нашей эры.

Во время проведения сеанса бальнеотерапии на тело пациента оказывается одновременно несколько видов воздействий: действие воды, ее состава и температуры. В медицине применяются следующие виды водолечения: прием минеральной воды внутрь, ингаляции и непосредственный контакт с водой, возникающий от погружения тела в ванну. При панкреатите назначают нарзанные, йодобромные, хвойно-жемчужные ванны.

Физиотерапия и грязелечение

Аппаратная физиотерапия и грязевые аппликации улучшают отток желчи, снимают симптомы воспаления, улучшают секреторную функцию поджелудочной железы.

Массаж, ЛФК

Лечебная физкультура, плавание в бассейне и массаж оказывают общеукрепляющее, оздоравливающее действие, активизируют иммунную систему и придают бодрость.

Приезжайте в санаторий «Виктория» — кисловодский филиал АО «ЦСТЭ» (холдинг) мы с радостью позаботимся о вашем здоровье!

Панкреатит: воспаление поджелудочной железы — симптомы, лечение, диета

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы (органа, ответственного за выработку пищеварительного сока).

Поджелудочная железа в организме человека выполняет очень важную функцию: вырабатывает ферменты, которые, попадая в тонкий кишечник, активируются и участвуют в переваривании белков, жиров и углеводов. Орган вырабатывает гормон инсулин, который регулирует уровень глюкозы в крови.

Формы панкреатита

Острая – характеризуется острой опоясывающей болью в верхней части живота. Часто боль появляется после употребления жирной пищи или алкоголя. Неприятные ощущения могут быть как едва заметными, так и нестерпимыми с иррадиацией в лопатку или грудину. Наблюдается тошнота, рвота, нарушение стула. Из-за затрудненного оттока желчи кожа принимает желтоватую окраску.

Хроническая – основная локализация боли находится на верхней части брюшной стенки с иррадиацией в спину, грудную клетку (левую часть), нижнюю часть живота. Неприятные ощущения возникают после приема жирной тяжелой пищи, алкогольных напитков, постоянных стрессов.

Развитие хронического панкреатита характеризуется тошнотой, потерей аппетита, вздутием живота, нарушением стула, иногда рвотой.

Хроническая форма патологии отличается от острой периодами ремиссии и обострения. С течением заболевания периоды обострения становятся все чаще, возможно развитие кишечных расстройств, нарушения нормального пищеварения, снижение массы тела.

Хронический панкреатит часто дает осложнения (желудочные кровотечения, рак, кисты и абсцессы, поражение печени, сахарный диабет, энтероколит). Вот почему к заболеванию нужно относиться серьезно и при малейшем подозрении на развитие воспаления, обратиться к врачу.

Причины развития панкреатита

Болезнь развивается из-за поражения тканей поджелудочной железы. Это происходит по следующим причинам:

• злоупотребление алкоголем и табаком

• травмы живота, хирургические вмешательства

• неконтролируемый и долговременный прием медикаментов: антибиотиков, гормональных препаратов, кортикостероидов, некоторых диуретиков

• интоксикация пищевыми продуктами, химическими веществами

• генетическая предрасположенность

• неправильный рацион питания с преобладанием острой и жирной еды и с большими перерывами между приемами пищи

Симптомы панкреатита

Проявления патологии различаются в зависимости от формы – острый или хронический панкреатит. При остром панкреатите наблюдаются:

• Боль – интенсивная, постоянная, характер болевых ощущений описывается больными как режущий, тупой.

• Высокая температура тела, высокое или низкое давление – самочувствие пациента быстро ухудшается из-за стремительного развития воспалительного процесса.

• Бледный или желтоватый цвет лица.

• Тошнота и рвота – появляется сухость во рту и белый налёт, приступы рвоты не приносят облегчения. Самый правильный шаг в этот момент – голодать, любой приём пищи может только ухудшить ситуацию.

• Диарея или запор – стул при остром панкреатите чаще всего пенистый, частый со зловонным запахом, с частицами не переваренной пищи. Бывают и наоборот запоры, вздутие, затвердение мышц живота, что может быть самым первым сигналом начинающегося острого приступа панкреатита.

• Вздутие живота – желудок и кишечник во время приступа не сокращаются.

• Одышка – появляется из-за потери электролитов при рвоте.

Хронический панкреатит характеризуется следующими признаками:

• Боль в животе – может быть опоясывающей или иметь чёткую локализацию с иррадиацией в спину. Появляется после принятия пищи.

• Интоксикация организма – появляются общая слабость, снижение аппетита, тахикардия, повышение температуры тела, снижение артериального давления.

• Эндокринные нарушения – кетоацидоз, сахарный диабет, склонность к гипогликемии. Также могут появиться ярко-красные пятна в области живота, спины, груди, которые не исчезают при надавливании.

При длительном течении заболевания у больного постепенно возникает анемия, потеря массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, симптомы авитаминоза, повышенная утомляемость.

Первая помощь при приступе панкреатита

Чтобы снизить болевые ощущения, можно использовать грелку, наполненную холодной водой. Её нужно приложить на область живота, а именно на эпигастральную область (область под мечевидным отростком, соответствующая проекции желудка на переднюю брюшную стенку). Это позволяет снизить интенсивность болей, немного убрать отек и воспаление.

Больному необходимо соблюдать больничный режим. Это позволит уменьшить приток крови к органу, а значит уменьшит воспаление.

Запрещено принимать пищу. Процесс переваривания может вызвать более сильные боли, появиться тошнота и рвота. А диета уменьшит выработку ферментов, усиливающих воспалительную реакцию и боли. Придерживаться голодания нужно 3 суток. Можно пить чистую воду без газов.

Нужно обязательно вызвать врача для осмотра, даже если больной точно не уверен, что это приступ острого панкреатита. Как мы уже знаем, эта патология может затихнуть, а затем стремительно рецидивировать. В это время можно выпить обезболивающий препарат, чтобы снизить неприятные ощущения.

Диагностика заболевания к частной медицинской клинике «Медюнион»

Диагностировать это заболевание не составляет труда, так как первые признаки говорят сами за себя. Однако, чтобы назначить адекватное лечение, нужно обязательно определить форму заболевания. Для этого врач проводит лапароскопию – метод, позволяющий осмотреть с помощью специального инструмента брюшную полость изнутри.

При подозрении на острый панкреатит проводятся лабораторные анализы:

• Общий анализ крови

• Биохимический анализ крови

• Анализ мочи

• Анализ кала

• УЗИ, МРТ или рентгенография органов брюшной полости

• Компьютерная томография по показаниям

При хронической форме проводятся те же исследования, однако анализы лучше брать в период обострения заболевания.

Лечение острого панкреатита

При обнаружении острого панкреатита пациента нужно немедленно госпитализировать. Лечение должно проходить в условиях стационара, так как это состояние является весьма опасным.

Для снятия боли принимают спазмолитики, в сложных случаях проводят откачивание содержимого желудка для снятия нагрузки на железу.

При обострении панкреатита больные нуждаются в госпитализации с ежедневным в течение первой недели контролем параметров крови, водного баланса, числа лейкоцитов, уровня ферментов в сыворотке крови. В первые 1–3 дня рекомендуются голод, прием щелочных растворов каждые 2 часа.

Во время обострения хронического панкреатита пациенту показана терапия, аналогичная острому процессу. Пациент должен на протяжении всей жизни соблюдать диету и принимать препараты из группы спазмолитиков и препараты, нормализирующие секреторную функцию органа.

Самое главное при хронической форме заболевания поддерживать диету, которая предполагает исключение из рациона жирной и жареной пищи. При малейшем нарушении режима у больного могут начаться неприятные ощущения и тошнота. При интенсивных болях врач назначает спазмолитики. Коротким курсом может применяться антисекреторная терапия.

Диета при панкреатите

При любой форме заболевания пациенту назначается строгая диета «Стол №5п», согласно которой запрещено употреблять острую и жареную пищу. Все блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. Запрещены также алкоголь и курение.

Также необходимо ограничить потребление соли, питаться небольшими порциями по 6 раз в день. Блюда всегда должны подаваться в тёплом виде. Необходимо исключить все продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ или эфирных масел (рыбные, мясные бульоны, какао, кофе и др.), свежих ягод, овощей, зелени, фруктов, плодов, кислых соков, газированных напитков, маринадов.

Где пройти лечение панкреатита в Красноярске?

Если вы или ваши близкие страдаете от воспаления поджелудочной железы, обратитесь за помощью в медицинский центр «Медюнион». Мы занимаемся диагностикой и лечением любых заболеваний в Красноярске. Мощное оборудование для проведения КТ, МРТ и рентгена, опытные врачи, которые при необходимости проведут первичный осмотр на дому, ждут вас в «Медюнион». Чтобы узнать подробности или записаться на прием, позвоните по телефону 201-03-03.

Острый панкреатит: лечение

Острый панкреатит относится к числу заболеваний, требующих экстренной госпитализации в хирургический стационар. Факт времени здесь играет едва ли не решающую роль: чем быстрее пациент получит необходимую помощь, тем менее опасным будет для него острый панкреатит. Поэтому при первых признаках острого панкреатита необходимо не только обращается к врачу, но и настаивать на госпитализации.

Самое главное правило при лечении острого панкреатита

Неукоснительным правилом для каждого больного должно быть следующее: ни в коем случае не прибегать к самолечению, не предпринимать промываний желудка, не ставить горячих грелок на живот, не вызывать искусственно рвоту. Важно также помнить, что домашние средства, применяемые обычно в случаях острых заболеваний, при остром панкреатите категорически противопоказаны, поскольку они могут усугубить ситуацию.

При обнаружении у ребёнка или взрослого гнойного панкреатита, или воспаления брюшины необходимо оперативное вмешательство. При установлении острого панкреатита у детей в первые 2 суток следует применить комплексное консервативное лечение.

Развитие острого панкреатита требует прежде всего полного воздержание от пищи и жидкости. Вот почему в первые 3-5 дней пациента врачи «держат» на голодной диете.

Лечение острого панкреатита лекарствами

Лечебные меры на догоспитальном этапе: строгий постельный режим, использование пузыря с холодной водой или льдом с целью охлаждения области верхнего отдела живота и приём лекарственных препаратов, снимающих спазмы сосудов и кишечника (но-шпа, папаверин, аторпин, платифиллин, нитроглицерин и т.д.).

Примечание для врачей: несмотря на сильнейшие боли, пациенту нельзя вводить морфин, так как он усиливает спазм сфинктера Одди и способствует нарастанию панкреатита.

Список лекарственных препаратов приведённый ниже использовать для лечения острого панкреатита принимать только после консультации с врачами. Самолечение в острой стадии панкреатита очень опасно. Кроме того, список позволит вам контролировать врачей, которые могут не правильно назначать курс лечения. Будьте здоровы.

Список лекарственных средств для лечения острого панкреатита

 

Но-шпа (дротаверин) – оказывает выраженное спазмолитическое действие. Показана при спазмах желудка и кишечника, спазматических запорах, приступах желчно- и мочекаменной болезни и стенокардии.

Применяется внутрь по 0,04-0,08 г 2-3 раза в день; внутривенно (медленно) 2-4 мл 2% раствора. При облитерирующем эндартериите используется внутриартериально.

Из побочных действий возможны: головокружение, сердцебиение, потливость, чувство жара, аллергический дерматит, запор.

Папаверин (папаверина гидрохлорид) – миотропный спазмолитический препарат, в больших дозах понижающий возбудимость сердечной мышцы и замедляющий внутрисердечную проводимость. Показан при спазмах сосудов головного мозга, стенокардии, эндартериите, холецистите, пилорозспазме, спастическом колите, спазме мочевыводящих путей и бронхоспазме.

Применяется внутрь по 0,04-0,06 г 3-5 раз в день, подкожно по 1-2 мл 2% раствора 2-4 раза в день; при остром спазме коронарных сосудов и гладкой мускулатуры органов брюшной полости внутривенно (медленно0 1 мл 2% раствора. Внутрь назначают в чистом виде, а также в сочетании с фенобарбиталом. Входит в состав суппозиториев. Высшая доза для взрослых внутрь 0,4 г, суточная 0,6 г; парентерально разовая доза 0,1 г, суточная 0,3. Выпускается в виде порошка, таблеток, ампул, ректальных суппозиториев и сложных таблеток.

Побочные действия: атриовентрикулярная блокада, желудочковая экстрасистолия; при внутреннем введении снижение артериального давления, запор.

Атропин (атропина сульфат) – сульфат атропинового эфира d,1 –троповой кислоты.  Обладает м-холинолитической активностью, блокирует м-холинореактивные системы организма. Показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, желчнокаменной болезни, холецистите, спазмах кишечника и мочевых путей, почечной и печёночной колике, а также бронхиальной астме. В офтальмологии используется для расширения зрачка.

Применяется внутрь по 0,00025-0,001 г 1-2 раза в день, под кожу по 0,25-1 мл 0,1% раствора, в офтальмологии 1-2 капли для инсталляций 1% раствора. 

Высшая разовая доза – 0,001 г суточная – 0,003 г.

Побочные действия: сухость во рту, сердцебиение, расширение зрачков, нарушение аккомодации, атония кишечника (снижение или отсутствие перистальтики), головокружение, тахикардия, затруднение мочеиспускания.

Противопоказания: глаукома.

Платифиллин (платифиллина гидротартрат) – винокаменная соль алкалоида, содержащегося в крестовнике широколистном. Оказывает м-холинолитическое, сосудорасширяющее и успокаивающее действие.  Показан при спазмах гладкой мускулатуры органов брюшной полости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме, гипертонии, а также кишечных, печёночных и почечных коликах. В офтальмологии используется для расширения зрачка.

Применяется внутрь по 0,0025-0,005 г 203 раза в день, подкожно 1-2 мл 0,2% раствора.

Побочные действия: сухость во рту, нарушение аккомодации, сердцебиение, затруднение мочеиспускания.

Противопоказания: глаукома, органические заболевания печени и почек.

Нитроглицерин (тринитрат глицерина) – расширяет кровеносные сосуды (преимущественно коронарные артерии и сосуды мозга), расслабляет гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей и других органов. Показан для купирования приступов стенокардии, иногда при дискинезии желчевыводящих путей и эмболии центральной артерии сетчатки. Применятся по ?-1 таблетке (или 1-2 капли 0,5-1 % раствора) сублингвально. Побочные действия: шум в ушах, головная боль, головокружение, коллапс.

Список лекарственных средств для лечения острого панкреатита в стационаре

Лечебные меры в условиях стационара: для ферментной токсемии необходимо применение антиферментных препаратов (трасилол, пантрипин, пентоксил, контрикал) и цитостатиков (циклофосфан, фторафур, 5-фторурацил), для профилактики гнойных осложнений – антибиотики широкого спектра действия (ампиокс, гентамицин, канамицин), а при некоторых формах острого панкреатита – средства, стимулирующие восстановительные процессы в железе (метилурацил, пентоксил, анаболические гормоны).

Трасилол – препарат животного происхождения, получаемый из околоушных слюнных желез крупного рогатого скота. Инактивирует ферменты поджелудочной железы — калликреин и трипсин, применяется при патогенетической терапии панкреатита (при остром панкреатите, хроническом панкреатите и обострениях хронического панкреатита, для лечения панкренекроза, а также для предупреждения панкреатита при оперативных вмешательствах в верхней части брюшной полости).

Трасилол особенно эффективен в отёчной фазе острого панкреатита, когда ещё не развился геморрагический некроз.

Применение трасилола рекомендуется начинать возможно раньше и в комбинации с кортикостероидами и антибиотиками.

Трасилол назначается внутривенно одномоментно (медленно) и капельно в дозе 10 000–15 000 ЕД.

Введение в связи с быстрым исчезновением из крови «Трасилола» лучше производить капельным методом, для чего трасилол разводят в изотоническом растворе хлорида натрия или в 5% растворе глюкозы.

При хроническом панкреатите вводят 5 000 – 10 000 ЕД препарата ежедневно.

При остром панкреатите и в случаях панкреанекроза вводят сразу 25 000–50 000 ЕД Трасилола, затем 25 000–75 00 ЕД капельно. В последующие 4–5 дней вводят по 25 000 – 50 000 ЕД в сутки в два приёма, по мере улучшения клинической картины и данных лабораторных исследований дозу Трасилола постепенно снижают до 2 500 – 5 000 ЕД.

При обострении хронического панкреатита препарат вводят в тех же дозах во время приступа, затем дозу снижают.

Для профилактики панкреатита при оперативных вмешательствах в верхней части брюшной полости перед операцией вводят 10 000 ЕД, по ходу операции — 10 000 – 20 000 ЕД и после операции — ежедневно в течение 2–4 дней по 10 000 – 20 000 ЕД.

Побочные явления: при быстром введении трасилола могут наблюдаться тошнота и рвота.В отдельных случаях при повторении курса лечения трасилолом возможны аллергические реакции.

Особые указания: для выявления индивидуальной чувствительности к препарату перед началом лечения вводят 0,2 мл трасилола.

Пантрипин – ингибитор протеолиза. Оказывает тормозящее действие на активность протеолитических ферментов – трипсина и химотрипсина, калликреина, фибринолизина (плазмина) и других протеаз. Показан при остром и хроническом панкреатите, панкреатическом, дуоденальном, желчном или кишечном свище, для профилактики панкреатита при операции на желудке и желчных путях. 

Противопоказан при гиперчувствительности к действующему веществу препарата.

Побочные действия: аллергические реакции.

Применяется в/в, разведённым 0,5-1 л 0,9% раствора NaCl для инъекций или в стерильном 5% растворе декстрозы с добавлением инсулина, в соотношении: на 3 г сухого остатка декстрозы – 1 ЕД инсулина. Полученный раствор вводят в/в капельно, по 40-60 кап/мин. Длительность введения – не менее 2 ч.  

В зависимости от клинической картины и состояния больного при тяжёлых формах панкреатита концентрированный раствор вводят одномоментно, в/в (100-120 ЕД пантрипина на 10-20 мл 5% раствора декстрозы или 0.9% раствора NaCl). Затем, в течение первых суток, каждые 4 ч – в/в капельно, по 25-30 ЕД на 0,5-1 л 0,5% раствора декстрозы или 0,9% раствора NaCl, всего – до 300 ЕД в первые сутки в 2 приёма. В последующие сутки (на основании клинических и лабораторных данных) дозу уменьшают до 120-150 ЕД/сут. и продолжают вводить до выздоровления больного.

 

При лёгких формах панкреатита первичная доза составляет 12-25 ЕД. В дальнейшем дозу выбирают в зависимости от состояния больного. 

При других заболеваниях (панкреатических, желчных, дуоденальных и высоких кишечных свищах) — в/в капельно, в дозе 6-12 ЕД. В зависимости от клинической картины введение повторяют, но не чаще 1 раза в сутки. 

В случаях оперативного вмешательства при острых панкреатитах – местно, под капсулу поджелудочной железы, в дозе 50-62 ЕД, разведённой в 20 мл 0,9% раствора NaCl.  

В послеоперационном периоде – в/в, по схеме, рекомендованной для тяжёлых форм панкреатита. 

При оперативных вмешательствах на желудке и желчных путях с профилактической целью – в/в и местно, в дозе 50-80 ЕД, в зависимости от тяжести оперативного вмешательства и опасности развития послеоперационного панкреатита.

Пентоксил  – 4-Метил-5-оксиметилурацил. Стимулирует лейкопоэз, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов и рекулоэндотелиальной системы. Показан при лейкопении различной этиологии, алиментарной токсической алейкии, агранулоцитарной ангине, некоторых видах лекарственных агранулоцитозов, хронических отравлениях бензолом. 

Способ применения: внутрь взрослым по 0,200,4 г 3-4 раза в день после еды, детям в соответствии с возрастом. В среднем на курс лечения (15-20 дней) требуется 6-10 г препарата.

Побочное действие: диспепсия.

Противопоказания: лимфогранулематоз, злокачественные новообразования костного мозга.

Контрикал – полипептид, получаемый из лёгких крупного рогатого скота. Ингибирует активность ряда ферментов (трипсин, химопсин, плазмин, калликереин) и образует с ними неактивные компоненты.

Показан при остром панкреатите, обострении хронического панкреатита, остром панкреонекрозе: для предупреждения панкреатита при операциях на поджелудочной железе и близко расположенных к ней органах.

Применяется в/в (медленно одномоментно или капельно) 10 000-20 000 ЕД, при необходимости по 50 000 ЕД/сут., внутрибрюшинно 10 000-20 000 ЕД.

Побочные действия: возможны аллергические реакции.

Циклофосфан – 0-триметиленовый эфир диамида фосфорной кислоты. Цитостатический препарат, оказывающий терапевтической действие при опухолевых процессах. Угнетает кроветворение. Показан при раке яичников, раке молочной железы, раке лёгких. Лимфогранулематозе, лимфосаркоме,  ретикуласаркоме, множественной миеломе, хроническом и остром лимфолейкозе.

Применяется внутривенно, внутримышечно, внутриплеврально и внутрибрюшинно. Внутривенно или внутримышечно по 0,2 г ежедневно, 0,4 г через день или 0,6 г через 2 дня. Ослабленным больным при ухудшении показателей крови или плохой переносимости дневную дозу уменьшают до 0,2 г. На курс лечения 8-14 г, затем препарат назначают в поддерживающих дозах; внутривенно или внутримышечно по 0,1-0,2 2 раза в неделю.

В ходе лечения кровь исследуется два раза.

Среди побочных действий возможны: лейкопения, тошнота, тромбоцитопения, рвота, алопеция. Иногда возникают боли в мышцах и костях. В редких случаях наблюдаются цистит или токсический гепатит.

Противопоказания: кахексия (крайнее истощение организма) с резкой анемией, лейкопения, тромбоцитопения, сердечная недостаточность и тяжёлые заболевания печени и почек.

Фторафур – 2-Фуранидил -5-фторурацил. По фармакологическим свойствам близок к 5-фторурацилу, но менее токсичен и лучше переносится больными.

Показан при раке прямой или толстой кишки, раке желудка, а также раке молочной железы.

Применяется в/в через каждые 12 часов по 1.2-2 г (30 мг кг). На курс лечения требуется 30-40 г препарата, в отдельных случаях 50-60 г. Лечение проводят через 1 месяц после предшествующего лучевой терапии и химиотерапии.

Побочные действия: в момент введения возможно головокружение; при длительном применении, введении больших доз и повышенной чувствительности у больного развиваются тошнота, рвота, стоматит, диарея, лейкопения и тромбоцитопения.

Противопоказания: терминальные стадии болезни; болезни печени и почек; лейкопения (менее 3 х10/л9).

5-фторурацил – 2,4-Диоксо-5-фторпиримидин, или 5-фторурацил. Относится к группе антиметаболитов нуклеинового обмена. Эффективен при опухолях ЖКТ. Токсичен, особенно сильно угнетает функции костного мозга и ЖКТ.

Показан при инопербальных формах, рецидивах и метастазах рака желудка, опухолях различных отделов толстой кишки и поджелудочной железы.

Способ применения: внутривенно (медленно) ежедневно по 10-15 мг/кг в день до появления побочных реакций со стороны ЖКТ (понос, рвота и др.). Иногда препарат вводят в тех же дозах ежедневно в течение 4 дней и при отсутствии побочных реакций через день: на 6-й, 8-й, 10-й и  12-й день по 5-7,5 мг/кг.

Как правило, курс лечения составляет 12 дней (3-7 г) суточная доза равняется не более чем 1 г.

При хорошей переносимости препарата через 4-6 недель курс лечения повторяют.

Побочные действия: лейкопения, тромбоцитопения, тошнота, рвота, понос, язвенный стоматит, язвенные поражения слизистой оболочки ЖКТ, алопеция.

Противопоказания: терминальные стадии заболевания, кахексия, лейкопения, тромбоцитопения. Тяжёлые поражения печени и почек.

Не следует вводить препарат ранее чем через 3-4 недели после сложных хирургических вмешательств и ранее чем через 1 месяц после лучевой терапии и лечения другими противоопухолевыми препаратами, а также при обширных метастазах в костный мозг.

Ампиокс (ампиокс натрия) – представляет собой смесь ампициллина натриевой соли и оксациллина натриевой соли в соотношении 2:1. Обладает антибактериальным спектром входящих в состав препарата антибиотиков. Устойчив в отношении пенициллиназообразующих стафилококков.

Показан при тяжело протекающих инфекциях (сепсис, эндокардит, последродовая инфекция), для профилактики и лечения послеоперационных осложнений и инфекций недоношенных и новорождённых детей.

Способ применения: внутримышечно взрослым по 2 г/сут., детям соответственно возрасту от 10 до 50 мг/кг. Суточную дозу принято делить на 3-4 порции.

Побочные действия: аллергические реакции, болезненность в месте введения.

Противопоказания: необходима осторожность при наличии в анамнезе повышенной чувствительности к препаратам пенициллина.

Гентамицин (гентамицина сульфат) – антибиотик, обладающий широким спектром антимикробного действия. Подавляет рост большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Высокоактивен в отношении палочки сине-зелёного гноя. Быстро всасывается. Проникается через гематоэнцефалический барьер. Максимальная концентрация в сыворотке крови отмечается через 1 ч после инъекции. При повтором введении в дозе 0,4-0,8мг/кг с интервалом 8 ч наблюдается кумуляция препарата. Выводится из организма почками.

Показан при инфекциях мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, уретрит), дыхательного тракта) пневмония, плеврит, эмпиема, абсцесс лёгкого), хирургические инфекции (хирургический сепсис, перитонит), инфекции кожи (фурункулёз. Дерматит, трофические язвы, ожоги), вызванные возбудителями, устойчивыми к другим антибиотикам широкого спектра действия.

Способ применения: вводится внутремышечно; при инфекциях мочевыводящих путей разовая доза для взрослых составляется 0,4 мг-кг, суточная 0,8-1,2 мг/кг (вводят в 2-3 приёма). При инфекциях других локализаций суточная доза равна 2,4-3,2 мг/кг.

Курс лечения подразумевает 6-8 дней. Место применяют в виде 0,1% растворов, присыпок, мазей. Кроме того, возможны ингаляции – 4 мг/мл 4 раза в день.

Побочные действия: в некоторых случаях даёт ототоксический или нефротоксический эффект.

Канамицин (канамицина моносульфат) – имеет широкий спектр антимикробного действия. Устойчивость к нему развивается медленно.  При приёме внутрь почти е всасывается из пищеварительного тракта. Не обладает кумулятивным действием.

Показан при кишечных инфекциях (дизентерии, дизентерийном бактерионосительстве, бактериальном колите и энтероколите). Используется также для подготовки больных к операциям на ЖКТ.

Способ применения: внутрь 4-6 раз в сутки по 0,5-0,75 г. Высшая суточная доза составляет 4 г. Детям препарат даётся из расчёта 50 мг/(кг*сут.). Недоношенным детям и детям первого месяца жизни назначается только по жизненным показаниям. 

Обыкновенно курс лечения подразумевает 7-10 дней.

В предоперационном периоде взрослым назначается в первые сутки 6 г, а в последующие двое суток – по 1 г 4 раза.

Побочные действия: в некоторых случаях возникают тошнота и жидкий стул.

Противопоказания: нарушения функции почек, поражения слухового нерва, непроходимость кишечника. Кроме этого, канамицин нельзя совмещать с некоторыми препаратами: мономицином, неомицином, гентамицином, стрептомицином, флормицином.

Метилурацил – 2,4 –Диокси-6-метил-1,2,3,4-тетрагидропиримидин, или 4-метилурацил. Ускоряет процессы клеточного размножения и рост в различных тканях и органах при резорбтивном и местном действии. Резорбтивное действие проявляется в основном в стимуляции лейкопоэза при угнетении кроветворения.

Показан при алиментарно-токсической алейкии, агранулоцитозе и лейкопении различной этиологии; лучевых поражениях кожи, вяло заживающих ожогах, ранах, переломах костей, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Способ применения: внутрь во время или после еды 1 г 3-4 раза в день; в отдельных случаях суточная доза увеличивается до 5-6 г. Детям дозы устанавливаются в соответствии с возрастом. Наружно препарат применяется в виде 5% или 10% мази с антибиотиками (фурацилин, синтомицин, окситетрациклин) и виде суппозиториев.

Противопоказания: лейкемические формы лейкоза (особенно миелоидные).

Хронический панкреатит — Американский семейный врач

1. Steer ML, Ваксман I, Фридман С. Хронический панкреатит. N Engl J Med . 1995; 332: 1482–90 ….

2. Ахмад С.А., Рэй C, Рило ХЛ, Чой К.А., Гелруд А, Ховингтон Дж. А., и другие. Хронический панкреатит: последние достижения и текущие проблемы. Curr Probl Surg . 2006. 43: 127–238.

3. Линь Y, Тамакоши А, Мацуно С, Такеда К, Хаякава Т. Китагава М, и другие.Общенациональное эпидемиологическое исследование хронического панкреатита в Японии. Дж Гастроэнтерол . 2000; 35: 136–41.

4. Чен В.Х., Чжан ВФ, Ли Б, Лин HJ, Чжан Х, Чен ХТ, и другие. Клинические проявления больных хроническим панкреатитом. Гепатобилиарный панкреат Dis Int . 2006; 5: 133–7.

5. Etemad B, Уиткомб, округ Колумбия. Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки. Гастроэнтерология . 2001; 120: 682–707.

6. Триведи CD, Pitchumoni CS. Панкреатит, вызванный лекарствами: обновленная информация. Дж Клин Гастроэнтерол . 2005; 39: 709–16.

7. Шнайдер А, Уиткомб, округ Колумбия. Наследственный панкреатит: модель воспалительных заболеваний поджелудочной железы. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2002; 16: 347–63.

8. Стивенс Т, Conwell DL, Зуккаро Г. Патогенез хронического панкреатита: научно обоснованный обзор прошлых теорий и недавних разработок. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2004; 99: 2256–70.

9. Кейлес С., Каммешайдт А. Выявление мутаций CFTR, PRSS1 и SPINK1 у 381 пациента с панкреатитом. Поджелудочная железа . 2006; 33: 221–7.

10. Финкельберг Д.Л., Сахани Д., Дешпанде V, Брюгге WR. Аутоиммунный панкреатит. N Engl J Med . 2006; 355: 2670–6.

11. Уоршоу А.Л., Банки ПА, Фернандес-Дель Кастильо К.Технический обзор AGA: лечение боли при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 1998. 115: 765–76.

12. Ammann RW, Мюльхаупт Б. Естественное течение боли при хроническом алкогольном панкреатите. Гастроэнтерология . 1999; 116: 1132–40.

13. Малка Д, Хаммел П. , Сованет А, Руфат П, О’Тул Д, Бардет П., и другие. Факторы риска сахарного диабета при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 2000; 119: 1324–32.

14. Тоскес П.П., Ханселл Дж. Cerda J, Deren JJ. Витамин B ₁₂ Мальабсорбция при хронической недостаточности поджелудочной железы. N Engl J Med . 1971; 284: 627–32.

15. Haaber AB, Розенфальк AM, Хансен Б, Хилстед Дж, Ларсен С. Минеральный метаболизм в костях, минеральная плотность костей и состав тела у пациентов с хроническим панкреатитом и экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Инт Дж. Панкреатол . 2000; 27: 21–7.

16. Чейз CW, Баркер Д.Э., Рассел В.Л., Бернс Р.П. Амилаза и липаза сыворотки при оценке острой боли в животе. Am Surg . 1996; 62: 1028–33.

17. Сено Т, Харада H, Очи К, Танака Дж, Мацумото С, Чоудхури Р. , и другие. Уровни шести ферментов поджелудочной железы в сыворотке в зависимости от степени почечной дисфункции. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1995; 90: 2002–5.

18. Муньос А, Katerndahl DA. Диагностика и лечение острого панкреатита. Am Fam Врач . 2000; 62: 164–74.

19. Кейм В., Тейч Н, Месснер Дж. Клиническая ценность нового теста фекальной эластазы для выявления хронического панкреатита. Clin Lab . 2003. 49: 209–15.

20. Somogyi L, Росс СО, Цинтрон М, Тоскес ПП.Сравнение биологического секретина свиньи, синтетического секретина свиньи и синтетического секретина человека при тестировании функции поджелудочной железы. Поджелудочная железа . 2003. 27: 230–4.

21. Адлер Д.Г., Барон TH, Давила РЭ, Иган Дж. Хирота В.К., Лейтон Дж. А., и другие., для Комитета по стандартам практики Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии. Рекомендации ASGE: роль ERCP при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы. Гастроинтест Endosc . 2005; 62: 1–8.

22. Ремер Э.М., Бейкер МЭ. Визуализация хронического панкреатита. Радиол Клин Норт Ам . 2002; 40: 1229–42, v.

23. Аронсон Н., Фламм С.Р., Марк Д., Лефевр Ф., Бон Р.Л., Финкельштейн Б. и др. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Роквилл, штат Мэриленд: Департамент здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Агентство медицинских исследований и качества, Blue Cross and Blue Shield Association, 2002.

24. Макарий М.А., Дункан MD, Хармон Дж. В., Freeswick PD, Бендер Я.С., Больман М, и другие. Роль магнитно-резонансной холангиографии в лечении пациентов с желчнокаменным панкреатитом. Энн Сург . 2005; 241: 119–24.

25. Якобсон, Британская Колумбия, Барон TH, Адлер Д. Г., Давила РЭ, Иган Дж. Хирота В.К., и другие., для Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии.Руководство ASGE: роль эндоскопии в диагностике и лечении кистозных поражений и воспалительных скоплений жидкости поджелудочной железы. Гастроинтест Endosc . 2005; 61: 363–70.

26. Hollerbach S, Кламанн А, Топалидис Т, Schmiegel WH. Эндоскопическая ультрасонография (EUS) и цитология с тонкой иглой (FNA) для диагностики хронического панкреатита. Эндоскопия . 2001; 33: 824–31.

27. Pezzilli R, Морселли-Лабате А.М., Фруллони Л, Кавестро GM, Ферри Б, Comparato G, и другие.Качество жизни больных хроническим панкреатитом оценивали с помощью опросника SF-12: сравнительное исследование с опросником SF-36. Dig Liver Dis . 2006; 38: 109–15.

28. Коричневый А, Хьюз М, Теннер С, Банки PA. Уменьшает ли прием ферментов поджелудочной железы боль у пациентов с хроническим панкреатитом: метаанализ. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1997; 92: 2032–5.

29. Чако Л, Такач Т, Хеги П, Пронай Л, Тулассай З, Лакнер Л, и другие.Оценка качества жизни после заместительной терапии панкреатическими ферментами при хроническом панкреатите. Банка J Гастроэнтерол . 2003. 17: 597–603.

30. Домингес-Муньос Дж. Э., Иглесиас-Гарсия Дж., Иглесиас-Рей М, Фигейрас А, Виларино-Инсуа М. Влияние схемы приема на терапевтическую эффективность пероральных добавок ферментов поджелудочной железы у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рандомизированное трехстороннее перекрестное исследование. Алимент Фармакол Тер . 2005; 21: 993–1000.

31. Сафди М, Бекал ПК, Мартин С, Саид З.А., Бертон Ф, Тоскес ПП. Влияние пероральных ферментов поджелудочной железы (капсула Creon 10) на стеаторею: многоцентровое плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах с участием пациентов с хроническим панкреатитом [Опубликованная поправка опубликована в Pancreas 2007; 34: 174]. Поджелудочная железа . 2006; 33: 156–62.

32. Vecht J, Сымерский Т, Ламерс CB, Masclee AA.Эффективность более низких, чем стандартные, доз дополнительной терапии ферментами поджелудочной железы во время ингибирования кислоты у пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Дж Клин Гастроэнтерол . 2006; 40: 721–5.

33. Кирк Г.Р., Белый JS, Маккай Л, Стивенсон М, Молодой я, Клементс В.Д., и другие. Комбинированная антиоксидантная терапия уменьшает боль и улучшает качество жизни при хроническом панкреатите. Дж Гастроинтест Сург .2006; 10: 499–503.

34. Рощ Т, Даниэль С, Шольц М, Huibregtse K, Смитс М, Шнайдер Т, и другие., для исследовательской группы Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии. Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: многоцентровое исследование 1000 пациентов с длительным наблюдением. Эндоскопия . 2002; 34: 765–71.

35. Либера ЭД, Сикейра ES, Мораис М, Рор М.Р., Брант CQ, Ardengh JC, и другие.Псевдокисты поджелудочной железы, транспапиллярный и трансмуральный дренаж. HPB Surg . 2000; 11: 333–8.

36. Шарма СС, Бхаргава Н, Говил А. Эндоскопическое лечение псевдокисты поджелудочной железы: долгосрочное наблюдение. Эндоскопия . 2002; 34: 203–7.

37. Froeschle G, Meyer-Pannwitt U, Брюкнер М, Хенне-Брунс Д. Сравнение хирургического, эндоскопического и чрескожного лечения псевдокист поджелудочной железы — отдаленные результаты. Acta Chir Belg . 1993; 93: 102–6.

38. Гуда Н.М., Партингтон S, Freeman ML. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в лечении хронического кальцифицирующего панкреатита: метаанализ. СОП . 2005; 6: 6–12.

39. Dumonceau JM, Costamagna G, Трингали А, Вахеди К, Дели М, Хиттелет А, и другие. Лечение болезненного кальцинированного хронического панкреатита: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия по сравнению с эндоскопическим лечением: рандомизированное контролируемое исследование. Кишечник . 2007; 56: 545–52.

40. Калады МФ, Брум AH, Мейерс WC, Папас TN. Ближайшие и отдаленные результаты после латеральной панкреатикоеюностомии по поводу хронического панкреатита. Am Surg . 2001; 67: 478–83.

41. Nealon WH, Матин С. Анализ успешности хирургического вмешательства в профилактике рецидивов обострений хронического панкреатита. Энн Сург . 2001; 233: 793–800.

42. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Раус Э.А., Бурмеестер М.А., Буш OR, и другие.Сравнение эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. N Engl J Med . 2007; 356: 676–84.

43. Россо Э., Алексакис Н, Гане П., Ломбард М, Смарт HL, Эванс Дж., и другие. Псевдокиста поджелудочной железы при хроническом панкреатите: эндоскопическое и хирургическое лечение. Dig Surg . 2003. 20: 397–406.

44. Мортон Дж. М., Коричневый А, Галанко Я.А., Norton JA, Гримм И.С., Behrns KE.Национальное сравнение хирургического и чрескожного дренирования псевдокист поджелудочной железы: 1997–2001 гг. Дж Гастроинтест Сург . 2005; 9: 15–20.

45. Хименес RE, Фернандес-дель-Кастильо C, Раттнер DW, Чанг И, Warshaw AL. Результат панкреатодуоденэктомии с сохранением привратника или антрэктомией при лечении хронического панкреатита. Энн Сург . 2000; 231: 293–300.

46. Вахофф, округ Колумбия, Papalois BE, Наджарян Я.С., Кендалл Д.М., Фарни AC, Леоне JP, и другие.Трансплантация аутологичных островков для профилактики диабета после резекции поджелудочной железы. Энн Сург . 1995; 222: 562–75.

47. Freelove R, Уоллинг А.Д. Рак поджелудочной железы: диагностика и лечение. Am Fam Врач . 2006; 73: 485–92.

48. Целевая группа превентивных служб США. Скрининг рака поджелудочной железы: изложение рекомендаций. По состоянию на 17 июня 2007 г., по адресу: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/pancreatic/pancrers.htm.

49.Малка Д, Хаммел П., Мэйр Ф, Руфат П, Мадейра I, Pessione F, и другие. Риск аденокарциномы поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Кишечник . 2002; 51: 849–52.

50. Ulrich CD, для комитетов консенсуса Европейского реестра наследственных заболеваний поджелудочной железы, Среднезападной многоцентровой группы изучения поджелудочной железы и Международной ассоциации панкреатологов. Рак поджелудочной железы при наследственном панкреатите: согласованные рекомендации по профилактике, скринингу и лечению. Панкреатология . 2001; 1: 416–22.

Хронический панкреатит — Клинические характеристики — Исследования

Введение

Хронический панкреатит — это хроническое фибровоспалительное заболевание поджелудочной железы, приводящее к прогрессирующим и необратимым повреждениям паренхимы поджелудочной железы.

Заболеваемость хроническим панкреатитом случаев указывается между 2-10 новыми случаями на 100 000 человек в год в западных странах.Соотношение мужчин и женщин составляет , равное 4: 1 , и средний возраст начала заболевания составляет 40 лет.

Этиология

Основными причинами хронического панкреатита являются хроническое злоупотребление алкоголем (60%) и идиопатическое (30%).

Менее распространенные причины включают метаболические (гиперлипидемия, гиперкальциемия), инфекция (как вирусные (например, ВИЧ, эпидемический паротит, Коксаки) и бактериальные (например, эхинококк), наследственные (e.г. муковисцидоз), аутоиммунный (например, аутоиммунный панкреатит (AIP) или СКВ), анатомический (злокачественное новообразование или стриктура) или врожденные аномалии (например, поджелудочная железа или кольцевидная поджелудочная железа).

Хронический панкреатит также можно разделить на

Рис. 1. Проток поджелудочной железы [/ caption]

---

Клинические характеристики

Основным симптомом при хроническом панкреатите является хроническая боль , которая может осложняться повторяющимися приступами острого панкреатита (часто называемого «острым панкреатитом»). Боль обычно возникает в эпигастрии и спине и часто сопровождается тошнотой и рвотой.

В связи с повреждением паренхимы поджелудочной железы пациенты могут также иметь:

• Эндокринная недостаточность — вторичный по отношению к повреждению эндокринной ткани поджелудочной железы (островки Лангерганса), последующая неспособность продуцировать инсулин, что приводит к нарушению регуляции глюкозы или возможному сахарному диабету *
• Экзокринная недостаточность — вторичная по отношению к повреждению ацинарных клеток, что приводит к неспособности производить пищеварительные ферменты, вызывая мальабсорбцию, проявляясь потерей веса, диареей или стеатореей

При осмотре живот будет мягким, но пациент может быть болезненным в эпигастрии.Также могут быть признаки кахексии и мальабсорбции.

Часто присутствуют сопутствующие псевдокисты из-за предыдущих повторных приступов острого панкреатита. Пациенты с псевдокистами могут иметь симптомы массового эффекта, такие как непроходимость желчевыводящих путей или выходного отверстия желудка.

* Диабет 3c (панкреатогенный) — это термин, используемый для сахарного диабета, вторичного по отношению к заболеванию поджелудочной железы, которое приводит к эндокринной дисфункции.

---

Дифференциальная диагностика

Дифференциал для пациентов с постоянной центральной болью в животе включает язвенную болезнь, рефлюксную болезнь, аневризму брюшной аорты, желчную колику или хроническую мезентериальную ишемию.

---

Расследования

Большинству пациентов с болью в животе следует сдать мочу и взять обычный анализ крови, включая общий анализ крови и уровень СРБ. Уровни амилазы или липазы в сыворотке часто не повышаются при установленном заболевании.

При подозрении на хронический панкреатит обязательно проверьте уровень глюкозы в крови , (вторичный по отношению к эндокринной дисфункции) и LFT (чтобы убедиться в отсутствии сопутствующей механической желтухи)

A фекальная эластаза уровень будет низким в большинстве случаев хронического панкреатита с экзокринной недостаточностью, часто может помочь в диагностике. *

* Фермент эластаза вырабатывается поджелудочной железой, выводится из организма в кишечнике, помогая пищеварению, и, что важно, не подвергается какой-либо значительной деградации во время кишечного транзита; как таковая, любая внешнесекреторная дисфункция при хроническом панкреатите будет проявляться низким уровнем фекальной эластазы

Изображения

КТ-изображение часто может показать атрофию или кальцификацию поджелудочной железы, а также любые присутствующие псевдокисты (рис. 2). Любые явные причины хронического панкреатита, такие как злокачественные новообразования или врожденные аномалии, также могут быть замечены

Анатомия поджелудочной железы и желчного дерева может быть определена с использованием как ультразвукового изображения , так и изображения МРТ (в частности, MRCP ).Однако нормальный вид поджелудочной железы на изображениях не обязательно исключает хронический панкреатит.

Дополнительные специализированные тесты, такие как тест на стимуляцию секретина или эндоскопический ультразвук (EUS), также могут использоваться в случаях неопределенности диагностики.

Рисунок 2 — КТ при хроническом панкреатите. А — Кальцификация в области поджелудочной железы. B — Образование большой псевдоцисты [/ caption]

---

Менеджмент

Хронический панкреатит можно вылечить окончательно только с помощью лечения любой обратимой основной причины .Это может включать прекращение употребления алкоголя или терапию статинами при гиперлипидемии.

Однако анальгезия становится основой лечения в большинстве случаев хронического панкреатита. В то время как анальгетическая лестница ВОЗ должна применяться в острых случаях, для людей с длительной болью опиоидную анальгезию можно заменить нейропатическими анальгетиками.

Пациентам с мальабсорбцией, вторичной по отношению к экзокринной дисфункции , может быть полезен заменитель фермента (включая липазы), такой как Креон®, который можно принимать во время еды с хорошим эффектом.Пациенты также подвержены риску дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, E и K), поэтому обеспечьте адекватное добавление витаминов и регулярно проверяйте плотность костей.

Пациентам с панкреатогенным диабетом могут быть полезны режимы инсулина, а также ежегодное наблюдение с HbA1c.

Эндоскопическая тактика

Эндоскопическое лечение выполняется только у нескольких избранных пациентов, у которых является целевой причиной . Хирургическое вмешательство сейчас редко выполняется в случаях хронического панкреатита из-за высокой заболеваемости и смертности, с ограниченным улучшением симптомов.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) может использоваться для диагностических и терапевтических целей, включая удаление камня, установку стента или сфинктеротомию (особенно при панкреатите большого протока).

Блокада чревного сплетения под контролем эндосонографии или торакоскопическая спланхникэктомия — это вмешательства, которые выполняются исключительно с обезболивающими целями.

Стероиды

Стероиды эффективны при уменьшении симптомов при хроническом панкреатите аутоиммунной этиологии только. Сначала используется высокая доза преднизолона, чтобы контролировать симптомы; Затем используется режим поддержания низких доз.

---

Прогноз

Хронический панкреатит ассоциируется со значительной заболеваемостью и снижением качества жизни , так как это состояние может быть сложной задачей для эффективного лечения.

У некоторых пациентов болезнь может в конечном итоге «выгорать» после многих лет боли, оставляя остаточную эндокринной и экзокринной недостаточности .

Злокачественная опухоль поджелудочной железы представляет собой риск для тех, кто болеет этим заболеванием в течение 20 лет или более; поэтому необходимо провести расследование новых или развивающихся симптомов.

[старт-клинический]

Ключевые точки

• Хронический панкреатит в большинстве случаев вызван хроническим избытком алкоголя
• Пациенты с постоянной центральной болью в животе и спине, а также с признаками эндокринной и экзокринной недостаточности
• Пониженная фекальная эластаза и компьютерная томография могут использоваться для подтверждения диагноза
• Ведение в основном основано на контроле симптомов, оптимизации обезболивания и нутриционной поддержке

[окончание клинического испытания]

часто задаваемых вопросов о хроническом панкреатите | Отделение гастроэнтерологии и гепатологии Джона Хопкинса

В чем разница между острым панкреатитом и хроническим панкреатитом?

Острый панкреатит — это изолированный эпизод боли в животе, сопровождающийся повышением уровня ферментов в крови. По сути, он описывает активное воспаление поджелудочной железы. Более 80 процентов случаев острого панкреатита связаны с желчными камнями или употреблением алкоголя. Острый панкреатит может привести к хроническому панкреатиту. Хронический панкреатит — болезненное заболевание поджелудочной железы, при котором воспаление исчезло, но с последующим повреждением железы, которое характеризуется фиброзом, кальцификацией и воспалением протоков. У пациентов с хроническим панкреатитом могут быть эпизоды острого панкреатита.

Что вызывает хронический панкреатит?

Наиболее частой причиной хронического панкреатита в западных обществах является алкоголь. Употребление алкоголя считается основной причиной этого заболевания примерно в 70% случаев. Другие причины включают заболевание желчного пузыря, гиперпаратиреоз (повышенную секрецию паращитовидных желез) и травму поджелудочной железы. Тропический панкреатит, вариант хронического панкреатита, встречается в тропических частях Азии и Африки и может поражать детей в возрасте от 12 до 15 лет. Причина этого явления неизвестна, хотя предполагается, что ее играет роль недоедание.

Несколько основных физиологических факторов способствуют развитию хронического панкреатита у больных алкоголем. Алкоголь может изменять состав белков, секретируемых поджелудочной железой, что приводит к образованию белковых пробок в небольших протоках поджелудочной железы. Это также может изменить количество повреждающих протеаз в секрете поджелудочной железы. Также считается, что алкоголь может иметь прямые и косвенные токсические эффекты, а также системные эффекты.Сообщается, что алкоголь по-разному влияет на давление в сфинктере Одди. Алкоголь может вызвать гиперлипидемию — известный фактор риска развития панкреатита.

Каковы симптомы хронического панкреатита?

Симптомы хронического панкреатита широко варьируются от внезапной острой абдоминальной катастрофы до легких эпизодов глубокой боли в эпигастрии. Симптомы могут включать рвоту, постоянную тупую, непрекращающуюся боль в животе, болезненность в эпигастрии, потерю веса, стеаторею и непереносимость глюкозы. Боль при хроническом панкреатите часто иррадирует в спину, хотя может и в верхний и нижний квадранты. Сидение и наклон вперед могут облегчить или уменьшить дискомфорт.

Диарея может быть хронической (шесть или более дефекаций в день). Диарея является результатом мальабсорбции жиров, в результате чего стул становится объемным, с неприятным запахом и может казаться маслянистым и плавным (стеаторея).

Как диагностируется хронический панкреатит?

Хронический панкреатит лучше всего диагностировать с использованием исторических данных, ферментов сыворотки, экзокринной функции и рентгенографических исследований (рентген).Полезны тесты на экзокринную функцию (всасывание жира).

Есть ли какие-либо особые осложнения в результате хронического панкреатита?

Да. Нарушение всасывания питательных веществ, сахарный диабет и тромбоз селезеночной вены — частые осложнения хронического панкреатита.

Мальабсорбция — нарушение всасывания питательных веществ из пищеварительного тракта. При хроническом панкреатите мальабсорбция возникает после того, как способность к секреции ферментов снижается более чем на 90 процентов. В сочетании со снижением секреции ферментов поджелудочной железы уменьшение секреции бикарбоната снижает pH в двенадцатиперстной кишке.Аномально низкий pH в двенадцатиперстной кишке замедляет переваривание жиров.

Сахарный диабет — это нарушение углеводного обмена, характеризующееся неадекватной секрецией или использованием инсулина, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Хронический панкреатит влияет на эндокринную функцию поджелудочной железы, отвечающую за выработку инсулина и глюкагона.

Диабет часто встречается у пациентов с хроническим панкреатитом, и заболеваемость увеличивается с течением времени по мере прогрессирования заболевания.Примерно у 45 процентов пациентов с хроническим панкреатитом разовьется диабет. К счастью, панкреатическая форма диабета обычно протекает в легкой форме, и обычные осложнения (ретинопатия, нефропатия и васкулопатия) встречаются редко. Невропатические осложнения могут возникнуть при продолжении злоупотребления алкоголем или недоедания.

Как лечится хронический панкреатит?

Лечение хронического панкреатита включает медикаментозное, эндоскопическое и хирургическое лечение.

Заместитель ферментов поджелудочной железы — это терапия, заменяющая ферменты, выработка которых снижается из-за болезненного процесса панкреатита.Целью заместительной терапии ферментами поджелудочной железы является контроль диареи и помощь пациенту в стабилизации массы тела. Эти ферменты имеют решающее значение для лечения мальабсорбции. Они полезны для значительного улучшения стеатореи (прохождения жира через стул). Кроме того, заместительная терапия панкреатическими ферментами подавляет секрецию поджелудочной железы и может также снизить давление в системе протоков (уменьшение боли).

Стент, или эндопротез, представляет собой полую синтетическую трубку, которая может быть вставлена ​​в панкреатический или желчный проток или сфинктер для облегчения оттока панкреатического сока или желчи.

Эндоскопическая сфинктеротомия — это разделение мышцы во время эндоскопии. Это может быть использовано для лечения мышечных заболеваний или для облегчения эндоскопической терапии желчных протоков и протоков поджелудочной железы.

Операция по поводу хронического панкреатита показана, когда более консервативные подходы, такие как медицинские и эндоскопические, не помогают избавиться от симптомов.

В тяжелых рефрактерных случаях полное удаление поджелудочной железы (полная панкреатэктомия) с заменой инсулин-продуцирующих островковых клеток теперь является жизнеспособным вариантом.

Могут ли пациенты рассчитывать на длительное облегчение боли после операции?

Хирургическое вмешательство обеспечивает длительное облегчение боли у 70 процентов пациентов. Когда пациенты исчерпали другие возможности лечения боли, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

Если у меня хронический панкреатит, и я лечусь, могу ли я ожидать полного выздоровления от этого заболевания?

Изменения при хроническом панкреатите необратимы. Тем не менее, можно контролировать боль и стеаторею с помощью медицинского, эндоскопического, чрескожного или хирургического лечения.

Долгосрочный осмотр при хроническом панкреатите

Хронический панкреатит вызывает более 122000 амбулаторных посещений и более 56000 госпитализаций ежегодно в США, согласно руководству, опубликованному Клиника Кливленда. Но в отличие от острого панкреатита, с хроническим панкреатитом все не так. легко диагностируется.

В то время как диагностика острого панкреатита в значительной степени зависит от анализа сывороточной амилазы. и липазы, эти ферменты поджелудочной железы могут не повышаться у пациентов с хроническим панкреатит.Точно так же профиль боли при хроническом панкреатите может сильно варьироваться.

Во многих случаях изменения образа жизни, замедляющие прогрессирование хронического панкреатита также облегчит боль. Иллюстрация Альфреда Пасиеки / Science Source

Острый панкреатит вызывает сильную, неумолимую боль, которая часто отправляет пациентов в отдел скорой помощи. При хроническом панкреатите боль может быть тупой, постоянной или эпизодической. в отношении еды, и со временем он может измениться или даже исчезнуть.Может возникнуть боль на ранней стадии заболевания, до структурных нарушений поджелудочной железы становятся очевидными с помощью изображений.

«Часто на изображениях нет никаких признаков кальцификации, и поджелудочная железа воздуховоды не должны быть повреждены », — сказал Скотт М. Теннер, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACP, директор медицинское образование и исследования в отделении гастроэнтерологии в Maimonides Medical Центр в Бруклине и доцент Государственного университета Нью-Йорка. «Интернисты часто чешут в затылке и задаются вопросом, есть ли какие-нибудь более точные ключи к диагнозу ».

Поскольку другие симптомы хронического панкреатита, такие как боль, раннее насыщение, тошнота, диарея, жирный стул, потеря веса, желтуха и нарушение всасывания питательных веществ, витаминов и жиры, совпадают с несколькими желудочно-кишечными заболеваниями, лучше направлять пациентов к гастроэнтерологу в начале процесса, сказал Майкл Л.Кохман, доктор медицины, FACP, Wilmott Семейный профессор медицины и заместитель заведующего кафедрой медицины клинических служб Пенсильванский университет в Филадельфии.

«Роль гастроэнтеролога — обеспечить правильный диагноз и убедитесь, что нет другой причины симптомов, и помогите определить этиологию панкреатита », -Кочман сказал. Он отметил, что гастроэнтерологи часто те, кто выполняет или консультирует по тестам и процедурам, связанным с диагностикой, такие как магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическая ультрасонография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

«Как только диагноз будет установлен, большинство терапевтов смогут справиться со многими пациенты с этим заболеванием », -Кочман сказал.

Причины

Клиника Кливленда через Центр непрерывного образования по лечению заболеваний Проект опубликовал руководство по хроническому панкреатиту для практикующих врачей, которое заявляет, что хроническое злоупотребление алкоголем является главной причиной хронического панкреатита. Это вызывает более сильную боль, большее повреждение поджелудочной железы и протоков и более быстрое прогрессирование. к потере эндокринной и экзокринной функции.Обзор литературы по менеджменту хронического панкреатита, опубликованном в мае 2013 г. в журнале Gastroenterology, определяет очень тяжелую пить как длительный прием 5 и более порций в день.

Однако предрасположенность к хроническому панкреатиту от злоупотребления алкоголем частично генетически обусловлена. — решительно настроен, — сказал Джонатан С. Аппельбаум, доктор медицины, FACP, директор по обучению внутренней медицине. в Медицинском колледже государственного университета Флориды в Таллахасси.

«Я видел пациентов, которые употребляли значительное количество алкоголя и никогда не забывали проблемы, в то время как другие пили менее развитый хронический или острый панкреатит », — сказал доктор Аппельбаум. «Это похоже на курение сигарет, от которого у некоторых рак, а другие нет. Основной риск возникает из-за повторных приступов поражения поджелудочной железы. через некоторое время.»

Пример этого был недавно продемонстрирован в опубликованном исследовании ассоциации генома. в декабре 2012 года в Nature Genetics, где пациенты с хроническим алкогольным панкреатитом с большей вероятностью имели мутацию в гене Claudin-2.

Классификация TIGAR-O, впервые опубликованная в феврале 2001 г. в журнале Gastroenterology, разделяет панкреатит на 6 категорий: токсико-метаболический (включая алкоголь), идиопатический, генетические, аутоиммунные, рецидивирующие и тяжелые острые и обструктивные. Интернисты в основном занимается лечением боли при хронических формах панкреатита, контролирует питание и медикаментозная терапия, наблюдение за пациентами на предмет изменения симптомов и недостаточности поджелудочной железы, и заказывать обычные анализы для определения прогресса болезни.

Хронический панкреатит может возникнуть в результате приема лекарств, но доктор Теннер указал панкреатит, вызванный лекарственными препаратами, — сложная тема. «Буквально сотни наркотиков упоминались в литературе, но на самом деле, вероятно, очень мало на самом деле вызвать хронический панкреатит. Учеба очень плохая », — сказал он.

Несколько исследований показывают, что примерно одна треть случаев является идиопатической.В прошлом За 15 лет были обнаружены мутации в нескольких генах, повышающие риск панкреатита. идентифицированы, такие как PRSS1, SPINK1 и CFTR.

«Идиопатические случаи могут быть на одном уровне с дивертикулитом и аппендицитом, где вы спрашиваете врача, чем это вызвано, и он отвечает, что не знает. Это может быть просто ситуация, когда поджелудочная железа воспаляется », — сказал д-р. Теннер.

Пациенты, у которых ранее был рецидивирующий острый панкреатит, имеют повышенный риск хронический панкреатит.

«В зависимости от тяжести приступов острого панкреатита могут быть быть повреждением малых или основных протоков поджелудочной железы, что приводит к рубцеванию и другим изменения [которые приводят к хроническому панкреатиту] », — сказал д-р.Кочман.

Доктор Теннер отметил, что пациенты с установленным диабетом 2 типа имеют повышенный риск при хроническом панкреатите. «У этих пациентов желчных камней больше, чем население в целом. Они также, как правило, имеют высокий уровень триглицеридов как часть метаболического синдром, который может повысить риск развития хронического или острого панкреатита », он сказал.

Обезболивание

Во многих случаях изменения образа жизни, замедляющие прогрессирование хронического панкреатита также облегчит боль, — сказал Фрэнк Г. Гресс, доктор медицины, FACP, клинический руководитель отделения. заболеваний пищеварительной системы в Нью-Йоркской пресвитерианской больнице / Медицинском университете Колумбийского университета. Центр в Нью-Йорке.

«Хотя хронический панкреатит необратим, пациенты могут помочь предотвратить прогрессирования, избегая поведения, которое может его ухудшить, особенно употребления алкоголя и курение »,Гресс сказал, отметив, что курение является независимым фактором риска. при хроническом панкреатите.

Дхирадж Ядав, MD, MPH, доцент отделения гастроэнтерологии, гепатологии и питание в Медицинской школе Университета Питтсбурга, согласились.

«Консультирование пациентов по поводу употребления алкоголя является обязательным. Есть общий, ложное предположение о том, что пациенты не перестанут пить, но есть эмпирические данные о том, что консультирование этих пациентов относительно воздержания может быть эффективным », Доктор- сказал Ядав. Исследование, опубликованное 11 апреля 2009 г., Gastroenterology показало, что что простые вмешательства, такие как 30-минутное обсуждение, могут помочь пациентам воздержаться от алкоголя при повторном и систематическом введении.

Доктор Ядав также подчеркнул важность обсуждения курения. «Даже когда врачи советуют воздерживаться от алкоголя, они могут советовать или не советовать по поводу курения.Отказ от курения также следует поощрять », — сказал он.

Корректировка диеты может помочь облегчить боль, — сказал доктор Гресс. «Пациенты должны придерживаться обезжиренной или обезжиренной диеты. Диеты с высоким содержанием жиров больше всего стимулируют поджелудочную железу. Когда поджелудочная железа выходит из строя, она не может высвобождать ферменты, увеличивается отек и многое другое. фиброз и рубцы, что приводит к усилению боли », — сказал он.

Следующий шаг — лекарства. Клиника Кливленда отмечает, что ненаркотические анальгетики такие как НПВП, ацетаминофен и трамадол могут быть эффективными, но если боль не проходит, Могут быть добавлены низкие дозы легких наркотиков, таких как кодеин или пропоксифен.

Несколько исследований показывают, что примерно половина всех пациентов с хроническим панкреатитом будут лечиться опиоидами, но в обзоре в Гастроэнтерологии за май 2013 г. что пациенты с предыдущим аддиктивным поведением, включая алкоголизм и курение, имеют повышенный риск зависимости от этих наркотиков.

«К сожалению, с наркотиками могут быть проблемы с зависимостью», — сказал доктор Теннер. «Помните, что хотя наркотики отлично справляются с острой болью, они действительно следует использовать только на короткое время ».

Добавки с ферментами поджелудочной железы также могут помочь при боли, сказал доктор Гресс. «Oни позволяют поджелудочной железе отдохнуть, но они также улучшают качество жизни для пациенты с мальабсорбцией [и сопутствующей диареей] », — отметил он.

Доктор Ядав указал, что у пациента с хроническим панкреатитом и болью поперечное сечение визуализирующие исследования, такие как КТ с контрастным усилением, очень полезны для определения может ли пациент быть кандидатом на эндоскопическую терапию или хирургическое лечение. Эндоскопическое лечение с литотрипсией или без нее может быть полезным для удаления камней из протока поджелудочной железы, установить стенты и лечить такие осложнения, как стриктуры желчных протоков или псевдокисты.Некоторым пациентам может помочь операция. Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков (TPIAT) может быть вариантом для пациентов с сильной болью не отвечает на обычное лечение.

Питание

Меры по предотвращению дефицита витаминов и минералов являются неотъемлемой частью лечения пациенты с хроническим панкреатитом, сказал докторКочман. «Основа лечения это заболевание необходимо для того, чтобы пациенты не усваивали жирорастворимые витамины и чтобы восполнить эти витамины, если они есть », — отметил он.

Пациенты с хроническим панкреатитом имеют повышенный риск состояний, связанных с дефицит витаминов A, D и E, особенно потеря костной массы из-за мальабсорбции витамина D. В монографии, опубликованной в феврале 2010 г. в журнале Gastroenterology & Hepatology, рекомендуется: регулярное тестирование уровня 25-гидроксивитамина D, а также сканирование костей для предотвращения развитие метаболического заболевания костей.

Доктор Аппельбаум отметил, что добавление ферментов поджелудочной железы может помочь при мальабсорбции, и его эффективность легко оценить.

«Регулярное обследование может сказать вам, как дела у ваших пациентов. В целом стабильный пациенты могут приходить каждые 3 месяца », — сказал д-р Аппельбаум. «Но это тоже по симптомам. Вы дозируете ферменты, чтобы диарея прекратилась.Как только это прекратится, вы знаете, что ферменты работают. Пациенты действительно не могут принимать их слишком много ».

Клиника Кливленда предлагает минимум 30 000 ЕД липазы на прием пищи, чтобы обеспечить адекватное усвоение жиров и белков, хотя может потребоваться увеличение дозы от 60 000 до 80 000 ЕД за один прием пищи, потому что не все из них дойдет до малых кишечник в активной форме.Кроме того, в руководстве указано, что ферменты без покрытия Таблетки чувствительны к кислоте желудочного сока, и один из способов решить эту проблему — добавить ингибитор протонной помпы или антагонист гистаминовых рецепторов. Таблетки с энтеросолюбильным покрытием другой вариант.

Осложнения и рак

Хотя осложнения хронического панкреатита, такие как псевдокисты, желчные и желудочные обструкции выходного отверстия и разрыв протока поджелудочной железы обычно лечат хирургическим путем, эксперты согласны с тем, что терапевты должны следить за ухудшением симптомов хронического панкреатита, который может указывать на такие осложнения, как увеличение или безреагирующая боль или изменение типа испытываемой боли.

Интернисты также должны знать о повышенном риске рака поджелудочной железы у пациентов. с хроническим панкреатитом, — сказал доктор Гресс.

«Риск рака поджелудочной железы у этих пациентов обычно примерно в 5-10 раз. у людей без хронического панкреатита, особенно у пациентов с хроническим панкреатитом. панкреатит более 10 лет », — сказал Гресс. «На что посмотреть ибо усиливаются боль, значительная потеря веса и симптомы механической желтухи ».

Пациенты с хроническим панкреатитом также подвержены повышенному риску диабета из-за разрушение островковых клеток в поджелудочной железе, — сказал доктор Ядав. «Диабет — одна из кардинальных симптомов хронического панкреатита. Диабет наблюдается у 20-60% пациентов. при хроническом панкреатите.”

Доктор Ядав добавил, что диабет независимо связан с острым панкреатитом. риск увеличивается в 1,5–3 раза после учета других факторов риска »- так терапевты должны помнить об этом, когда пациенты обращаются за медицинской помощью после острый приступ.

Диабет также может быть признаком рака поджелудочной железы.Ядав. «Если это впервые возникший диабет, есть абдоминальные симптомы, и у пациента нет история болезни поджелудочной железы, имеют высокую степень подозрения, особенно если симптомы включают боль, потерю веса и диарею », — сказал он. «Это когда вы обращаетесь за визуализацией ».

Пациентам с муковисцидозом и пациентам с семейным хроническим панкреатитом требуется особое внимание, сказал д-р.Гресс, отмечая, что у этих групп населения хронический панкреатит во многом является проявлением генетической мутации. Хронический панкреатит имеет свойство поражать эти пациенты в более раннем возрасте и более тяжелые.

«Когда у пациентов с муковисцидозом развивается хронический панкреатит, это работает. так же, как кистозный фиброз действует в легких, с избыточным выделением слизи », Доктор- сказал Гресс. «Производство слизи вызывает образование камней в протоке поджелудочной железы. это вызывает обструкцию, которая затем повреждает поджелудочную железу ». Кистозный фиброз лечение также может помочь при хроническом панкреатите, добавил доктор Гресс.

Пациенты с семейным хроническим панкреатитом плохо поддаются лечению. «Oни обычно требует хирургического вмешательства, которое обычно используется в крайнем случае, когда поджелудочная железа филе посередине и часть его пришивается к стенке тонкой кишки, чтобы обеспечить адекватный дренаж », — сказал доктор.- сказал Гресс.

Независимо от причины, сложности или популяции пациентов терапевты, лечащие хронические панкреатит должен работать в тандеме со специалистами на протяжении всего течения болезни, — сказал доктор Теннер.

«Обеспечение наилучшего лечения требует хорошего общения между терапевтами. и гастроэнтеролог », — сказал он.«Это прогрессивный и необратимый болезнь, и многим пациентам в конечном итоге требуется операция ».

---

Дополнительное чтение

Банки П.А. Долгосрочное ведение пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2010 Февраль; 6 (2 Приложение 5): 1-16. [PMCID: PMC2886461]

Cui Y, Andersen DK. Лечение диабета и рака поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2010 Февраль; 6 (2 Приложение 5): 1-16. [PMCID: PMC2886461]

Cui Y, Andersen DK. Диабет и рак поджелудочной железы. Endocr Relat Cancer. 2012; 19: F9-F26. [PMID: 22843556]

Cui Y, Andersen DK. Панкреатогенный диабет: особенности ведения.Панкреатология. 2011; 11: 279-94. [PMID: 21757968]

Etemad B, Уиткомб, округ Колумбия. Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки. Гастроэнтерология. 2001; 120: 682-707. [PMID: 11179244]

Forsmark CE. Ведение хронического панкреатита. Гастроэнтерология. 2013; 144: 1282-91.e3. [PMID: 23622138]

Forsmark CE, Liddle RA. Сложная задача лечения болезненного хронического панкреатита [От редакции]. Гастроэнтерология. 2012; 143: 533-5. [PMID: 22841737]

Lowenfels AB, Maisonneuve P. Определение роли курения при хроническом панкреатите [От редакции]. Клин гастроэнтерол Гепатол. 2011; 9: 196-7. [PMID: 21145423]

Nordback I, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, Järvinen S, Räty S, Sand J. Число рецидивов острого алкогольного панкреатита можно уменьшить: рандомизированный контролируемое испытание. Гастроэнтерология. 2009; 136: 848-55. [PMID: 129]

Ребурс В., Вуллиерм М.П., ​​Хентик О, Мэр Ф., Хаммель П., Рушневски П. и др. Курение и течение рецидивирующего острого и хронического алкогольного панкреатита: дозозависимый отношения. Поджелудочная железа. 2012; 41: 1219-24.[PMID: 23086245]

Sand J, Lankisch PG, Nordback I. Употребление алкоголя у пациентов с острым или хроническим панкреатитом. Панкреатология. 2007; 7: 147-56. [PMID: 17592227]

Стивенс Т, Конвелл DL. Хронический панкреатит. Кливлендский клинический центр непрерывного образования. Имеется в наличии онлайн.

Whitcomb DC, LaRusch J, Krasinskas AM, Klei L, Smith JP, Brand RE и др .; Болезнь Альцгеймера Консорциум по генетике болезней. Общие генетические варианты в локусах CLDN2 и PRSS1-PRSS2 изменяют риск связанных с алкоголем и спорадический панкреатит. Нат Жене. 2012; 44: 1349-54. [PMID: 23143602]

Yadav D, Hawes RH, Brand RE, Anderson MA, Money ME, Banks PA, et al. ; Североамериканская группа по изучению поджелудочной железы. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск рецидива острого и хронического панкреатита.Arch Intern Med. 2009; 169: 1035-45. [PMID: 19506173]

Хронический панкреатит: причины, симптомы и лечение

Что такое хронический панкреатит?

Хронический панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, которое не проходит со временем.

Поджелудочная железа — это орган, расположенный за желудком. Он вырабатывает ферменты — особые белки, которые помогают переваривать пищу. Он также вырабатывает гормоны, контролирующие уровень сахара в крови.

Панкреатит возникает при воспалении поджелудочной железы. Панкреатит считается острым, если воспаление возникает внезапно и длится непродолжительное время. Он считается хроническим, если он продолжает повторяться или когда воспаление не проходит в течение месяцев или лет.

Хронический панкреатит может привести к необратимым рубцам и повреждению. В поджелудочной железе могут образовываться кальциевые камни и кисты, которые могут блокировать проток или трубку, по которой в желудок поступают пищеварительные ферменты и соки.Блокировка может снизить уровень ферментов и гормонов поджелудочной железы, что затруднит переваривание пищи и регулирование уровня сахара в крови. Это может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, включая недоедание и диабет.

Существует множество различных причин хронического панкреатита. Наиболее частая причина — длительное злоупотребление алкоголем. Примерно 70 процентов случаев связаны с употреблением алкоголя.

Аутоиммунное заболевание возникает, когда ваше тело по ошибке атакует здоровые клетки и ткани.Синдром воспалительного кишечника, который представляет собой воспаление пищеварительного тракта, и первичный билиарный холангит, хроническое заболевание печени, связанное с хроническим панкреатитом.

Другие причины включают:

• аутоиммунное заболевание, которое возникает, когда ваше тело ошибочно атакует ваши здоровые клетки и ткани
• узкий проток поджелудочной железы, который представляет собой трубку, которая переносит ферменты из поджелудочной железы в тонкий кишечник
• блокировка проток поджелудочной железы из-за желчных камней или камней поджелудочной железы
• муковисцидоз, наследственное заболевание, вызывающее накопление слизи в легких
• генетика
• высокий уровень кальция в крови, который называется гиперкальциемией
• высокий уровень триглицеридов жир в крови, что называется гипертриглицеридемией

Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития хронического панкреатита.Считается, что курение увеличивает риск панкреатита у алкоголиков. В некоторых случаях семейный анамнез хронического панкреатита может увеличить ваш риск.

Хронический панкреатит чаще всего развивается у людей в возрасте от 30 до 40 лет. Это заболевание также чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Дети, живущие в тропических регионах Азии и Африки, могут подвергаться риску развития тропического панкреатита, который является еще одним типом хронического панкреатита. Точная причина тропического панкреатита неизвестна, но может быть связана с недоеданием.

Сначала вы можете не заметить никаких симптомов. Изменения в вашей поджелудочной железе могут стать довольно серьезными, прежде чем вы начнете чувствовать себя плохо. При появлении симптомов они могут включать:

• боль в верхней части живота
• диарею
• жирный стул, жидкий, бледный и трудно смываемый
• тошнота и рвота
• одышка
• необъяснимая потеря веса
• чрезмерная жажда и усталость

По мере прогрессирования заболевания у вас могут возникнуть более серьезные симптомы, такие как:

• панкреатическая жидкость в брюшной полости
• желтуха, которая характеризуется желтоватым изменением цвета глаз и кожи
• внутреннее кровотечение
• кишечная непроходимость

Болезненные эпизоды могут длиться часами или даже днями.Некоторые люди считают, что еда или питье могут усилить боль. По мере прогрессирования болезни боль может стать постоянной.

На ранних стадиях хронического панкреатита изменения поджелудочной железы трудно увидеть в анализах крови. По этой причине анализы крови обычно не используются для диагностики заболевания. Однако их можно использовать для определения количества ферментов поджелудочной железы в крови. Анализы крови также могут использоваться для проверки количества клеток крови, а также функции почек и печени.Ваш врач может попросить вас сдать образец стула для проверки уровня жира. Жирный стул может быть признаком того, что ваше тело неправильно усваивает питательные вещества.

Визуализирующие обследования — самый надежный способ для врача поставить диагноз. Ваш врач может попросить провести следующие исследования брюшной полости для выявления признаков воспаления:

• Рентген
• УЗИ
• КТ
• МРТ

Ваш врач может также порекомендовать эндоскопическое УЗИ.Во время эндоскопического ультразвукового исследования ваш врач вводит длинную гибкую трубку в ваш рот и опускает ее через желудок и тонкий кишечник. Трубка содержит ультразвуковой датчик, который излучает звуковые волны, которые создают подробные изображения поджелудочной железы.

Лечение хронического панкреатита направлено на уменьшение боли и улучшение пищеварительной функции. Повреждение поджелудочной железы невозможно исправить, но при надлежащем уходе вы сможете справиться со многими своими симптомами. Лечение панкреатита может включать прием лекарств, эндоскопическую терапию или операцию.

Лекарства

Возможные лекарства, которые ваш врач может назначить при хроническом панкреатите, включают:

• обезболивающие
• искусственные пищеварительные ферменты, если уровень ваших ферментов слишком низкий для нормального переваривания пищи
• инсулин, если у вас диабет
• стероидов, если вы у вас аутоиммунный панкреатит, который возникает, когда иммунная система вашего организма атакует вашу поджелудочную железу

Эндоскопия

При некоторых методах лечения используется эндоскоп для уменьшения боли и избавления от закупорок.Эндоскоп — это длинная гибкая трубка, которую врач вводит вам в рот. Это позволяет вашему врачу удалить камни поджелудочной железы, установить небольшие трубки, называемые стентами, для улучшения кровотока и закрыть утечки.

Хирургия

Большинству людей операция не требуется. Однако, если вы испытываете сильную боль, которая не поддается лечению, удаление части поджелудочной железы иногда может помочь. Хирургическое вмешательство также может использоваться для разблокировки протока поджелудочной железы, дренирования кисты или для его расширения, если он слишком узкий.

Важно избегать употребления алкоголя после того, как вам поставили диагноз хронического панкреатита, даже если алкоголь не был причиной вашего заболевания. Вам также следует избегать курения, потому что это может увеличить риск развития рака поджелудочной железы. Возможно, вам придется ограничить количество жиров в своем рационе и принимать витамины.

Хронический панкреатит может вызвать множество осложнений. Вы подвергаетесь большему риску развития осложнений, если продолжаете употреблять алкоголь после того, как вам поставили диагноз.

Нарушение всасывания питательных веществ — одно из наиболее частых осложнений. Поскольку ваша поджелудочная железа не вырабатывает достаточного количества пищеварительных ферментов, ваше тело не усваивает питательные вещества должным образом. Это может привести к недоеданию.

Еще одно возможное осложнение — развитие диабета. Панкреатит повреждает клетки, производящие инсулин и глюкагон — гормоны, контролирующие количество сахара в крови. Это может привести к повышению уровня сахара в крови. Около 45 процентов людей с хроническим панкреатитом заболевают диабетом.

У некоторых людей также развиваются псевдокисты, которые представляют собой заполненные жидкостью наросты, которые могут образовываться внутри или за пределами поджелудочной железы. Псевдокисты опасны тем, что могут блокировать важные протоки и кровеносные сосуды. В некоторых случаях они могут заразиться.

Прогноз зависит от серьезности и основной причины заболевания. На ваши шансы на выздоровление могут повлиять и другие факторы, включая возраст на момент постановки диагноза и то, продолжаете ли вы употреблять алкоголь или курить сигареты.

Своевременная диагностика и лечение могут улучшить прогноз.Немедленно позвоните своему врачу, если заметите какие-либо симптомы панкреатита.

Диагностика и лечение хронического панкреатита

Хронический панкреатит — это воспалительное состояние, которое приводит к необратимым структурным изменениям поджелудочной железы, которые в конечном итоге приводят к нарушению внешнесекреторной и эндокринной функции. ¹ Это фундаментальная причина, по которой пациенты с этим расстройством обычно жалуются на боль в животе или нарушение пищеварения, или и то, и другое. Хотя боль является основным признаком хронического панкреатита, ее проявления у разных пациентов значительно различаются.«Классическая» боль локализуется в эпигастрии, распространяется в спину, связана с пероральным приемом пищи, тошнотой, рвотой и облегчается при сидении вперед. Однако многие пациенты не демонстрируют этот «классический» паттерн, и именно поэтому хронический панкреатит необходимо включать в дифференциальный диагноз любой необъяснимой хронической боли в животе. К сожалению, лечение боли у этих пациентов затруднено, поскольку часто осложняется злоупотреблением алкоголем, наркотической зависимостью и психологическими факторами.

Около 20% пациентов с хроническим панкреатитом имеют эндокринную или экзокринную дисфункцию при отсутствии боли в животе. ² Экзокринная дисфункция приводит к нарушению пищеварения, вызывая у пациентов диарею, стеаторею и потерю веса. Стеаторея обычно возникает до дефицита белка. Может возникнуть нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и кобаламина (витамин B12), хотя клинически значимый дефицит витаминов встречается редко. ³

Годовая заболеваемость хроническим панкреатитом оценивалась в нескольких ретроспективных исследованиях и колеблется от 3 до 9 случаев на 100 000 населения. ⁴ По оценкам единственного проспективного исследования на сегодняшний день, заболеваемость составляет 8,2 случая в год на 100 000 населения. ⁵ В большинстве исследований на злоупотребление алкоголем приходится две трети всех случаев хронического панкреатита.

Болезнь больших протоков, чаще всего связанная со злоупотреблением алкоголем, хорошо известна большинству врачей и диагностируется сравнительно легко, поскольку практически любой диагностический тест покажет хронический панкреатит крупных протоков. При отсутствии рентгенологических аномалий или других аномалий визуализации (ERCP, MRCP, CAT-сканирование, УЗИ) врачам становится абсолютно необходимо распознать наличие панкреатита малых протоков.Типичные тесты, используемые для диагностики заболевания большого протока, часто слишком нечувствительны для диагностики заболевания малого протока. Расстройство плохо распознается большинством клиницистов по многим причинам, в том числе из-за плохой оценки расстройства и отсутствия специализированных тестов в местных центрах. ⁶ Учитывая это, вероятно, что процент пациентов с хроническим панкреатитом был сильно недооценен и что значительная часть пациентов с хронической болью в животе на самом деле может страдать от хронического панкреатита малого протока.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Хронический панкреатит имеет множество причин, в большинстве случаев причиной которых является хроническое злоупотребление алкоголем. Хотя хроническое злоупотребление алкоголем составляет около 70% случаев, клиницистам важно распознавать и другие причины хронического панкреатита (таблица 1).

Таблица 1

Причины хронического панкреатита

Хотя эти другие причины встречаются не так часто, как алкогольный и идиопатический хронический панкреатит, они заслуживают рассмотрения.В частности, было обнаружено, что частота аутоиммунного панкреатита намного выше, чем первоначально предполагалось. Заболеваемость, похоже, растет в некоторых регионах, особенно в Японии. ⁷ Однако он был описан в нескольких странах Европы, а также в США и Корее, предполагая, что это всемирная организация. ⁸

Хронический панкреатит — это прогрессирующий болезненный процесс, который вызывает необратимое повреждение поджелудочной железы и патологически характеризуется хроническим воспалением и неравномерно распределенным фиброзом.И наоборот, острый панкреатит обычно вызывает обратимое повреждение, которое поражает значительную часть поджелудочной железы. Эти два расстройства, вероятно, связаны с разными патофизиологическими процессами с повторяющимися приступами острого панкреатита, обычно не приводящими к хроническому панкреатиту, однако это остается спорным вопросом.

Хронический панкреатит — многофакторное заболевание, которое, вероятно, начинается с двух различных событий. Первое событие связано с функциональными или механическими причинами снижения секреции бикарбоната.Функциональные нарушения могут быть вызваны генетическими факторами, такими как муковисцидоз, трансмембранный регулятор проводимости и ингибитор сериновой протеазы, мутации гена kazal типа 1 и механическая обструкция опухолью, стриктурами и дисфункцией сфинктера Одди. ⁹ Второе событие связано с преждевременной активацией экзокринных ферментов поджелудочной железы внутри поджелудочной железы, что приводит к некрозу интерстициального жира и кровотечению. Это, в свою очередь, запускает последовательность перилобулярного фиброза, деформации протока и изменения секреции поджелудочной железы.

Также были исследованы различные генетические аномалии, чтобы дополнительно охарактеризовать заболевание. Считается, что хронический панкреатит связан с избыточной экспрессией фибробластов и факторов роста, повышенной экспрессией интерлейкина 8 и нарушениями гомеостаза холецистокинина (ХЦК). В совокупности эти различные факторы в конечном итоге приводят к необратимому повреждению органа. ^{10– 12}

ДИАГНОСТИКА

Крайне важно при диагностике хронического панкреатита дифференцировать пациентов с поражением большого или малого протока.Это важно, поскольку существуют значительные различия в отношении клинического курса, лечения и исходов. При оценке пациентов с хроническим панкреатитом тестирование, как правило, сосредоточено на диагностике аномальной структуры и аномальной функции. В таблице 2 обобщены результаты тестирования при хроническом панкреатите большого и малого протока. Как указывалось ранее, диагностика заболевания крупных протоков сравнительно проста, с помощью множества диагностических тестов, дающих положительные результаты.

Таблица 2

Особенности хронического панкреатита большого и малого протока

Чтобы в полной мере оценить преимущества любого диагностического теста, необходим золотой стандарт или эталон, по которому измеряется чувствительность и специфичность тестирования, и обычно это патологические образцы.В случае хронического панкреатита этот орган относительно недоступен, и биопсия сопряжена с высоким риском. Единственная подобная серия, которая исследовала это, — это японская серия из 108 пациентов, которые прошли тест на гормональную стимуляцию и биопсию поджелудочной железы в качестве эталона. Обнаружена значительная корреляция между гистологическим исследованием и максимальной концентрацией бикарбоната. Кроме того, во время анализа подгрупп 29 пациентов, которым была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP), было обнаружено, что чувствительность теста стимуляции была выше, чем у ERCP. ¹³

Тест на стимуляцию секретином является наиболее чувствительным и специфическим тестом для диагностики хронического панкреатита. ¹⁴ К сожалению, он недостаточно используется из-за плохого понимания его роли, а также того факта, что он является инвазивным и проводится только в 10 медицинских центрах США. Ранее типичное тестирование на хронический панкреатит было сосредоточено на структурных находках, которые, будучи чувствительными при диагностике заболевания большого протока, оказались сравнительно нечувствительными при диагностике заболевания малого протока.Важно отметить, что около 30% пациентов с заболеванием мелких протоков, у которых был нормальный или близкий к нормальному ERCP, будет обнаружен аномальный тест стимуляции секретина. Эти почти нормальные панкреатикограммы включают незначительные изменения в боковых ветвях, которые видны во время ERCP и значимость которых значительно варьируется между эндоскопистами. Кроме того, у пожилых пациентов эти изменения видны и считаются связанными со старением. ^{15, 16} Наш институциональный опыт показывает, что тестирование на секретин становится положительным, когда имеется около 60% повреждения экзокринной поджелудочной железы, а результаты ERCP, указывающие на заболевание, происходят с повреждением около 75%.Иногда может наблюдаться обратное, и у пациентов может быть обнаружено нормальное тестирование стимуляции поджелудочной железы и аномальная панкреатограмма во время ERCP. Это делает эти тесты не исключающими друг друга, а дополнительными при диагностике хронического панкреатита.

Обсуждение структурных средств диагностики хронического панкреатита было бы неполным с обсуждением эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ), который в последние годы стал очень чувствительным тестом, помогающим в диагностике хронического панкреатита.Эта технология имеет значительное преимущество перед ERCP в том, что она может оценивать не только внутрипротоковую систему, но и паренхиму. Кроме того, это более безопасно, поскольку риск панкреатита после ЭРХПГ составляет около 6,7% (диапазон 1–30%) по сравнению с риском серьезных осложнений, связанных с диагностической EUS, который оценивается в 0,5%. ^{17, 18} В таблице 3 приведены критерии EUS для диагностики хронического панкреатита.

Таблица 3

Эндоскопические ультразвуковые критерии хронического панкреатита

В различных исследованиях изучалась чувствительность и специфичность EUS в диагностике хронического панкреатита.По сравнению с ERCP чувствительность достигает 97%, специфичность 60% и прогностическая ценность отрицательного результата 75%. ¹⁹ Однако, по сравнению с традиционным золотым стандартом гистологического исследования, эти проценты еще больше колеблются, и было показано, что чувствительность 78%, специфичность 73% при использовании четырех или более признаков для диагностики. ²⁰ В предварительном исследовании нашей лаборатории, в котором EUS сравнивали с тестом на секретин, было показано, что EUS имеет чувствительность только 57% и специфичность 64%. ²¹ Другое предварительное исследование клиники Мэйо дало аналогичные результаты. ²² Вторая проблема — очевидная гипердиагностика хронического панкреатита у пациентов, у которых показано нормальное тестирование функции поджелудочной железы и нормальный ERCP, но незначительные изменения на EUS. Фактическая точность EUS для выявления хронического панкреатита малого протока еще не полностью определена.

Трипсиноген и фекальная эластаза в сыворотке крови — тесты выбора для пациентов с такими симптомами мальабсорбции, как диарея, стеаторея и потеря веса.Если у пациентов имеется достаточно повреждений экзокринной части поджелудочной железы, вызывающих стеаторею и нарушение пищеварения, один из этих тестов неизменно будет положительным. Однако следует отметить, что, хотя оба этих теста отлично подходят для выявления хронического панкреатита со стеатореей, они не всегда отделяют легкий и умеренный хронический панкреатит от нормального. В исследовании Amann et al у всех пациентов с хроническим панкреатитом со стеатореей были значения <100 мкм / г стула, но более чем у половины пациентов с хроническим панкреатитом от легкой до умеренной степени уровни фекальной панкреатической эластазы 1 были в пределах нормы. ²³ Уровни трипсиногена в сыворотке <20 нг / мл имеют точность 95% при обнаружении тяжелой панкреатической недостаточности, но этот тест не очень чувствителен. ²⁴

Таким образом, чтобы диагностировать хронический панкреатит с помощью широкого спектра доступных тестов, клиницист должен тщательно выбирать диагностические тесты, которые имеют отношение к симптомам пациента. Как указывалось ранее, у пациентов с симптомами диареи и стеатореи первоначальное тестирование должно включать трипсиноген в сыворотке или эластазу кала, поскольку один из этих тестов всегда будет положительным, если существует серьезная экзокринная дисфункция.У пациентов с хронической необъяснимой болью в животе, которые направляются в учреждения с тестированием на стимуляцию секретина, обычно сначала выполняется базовая радиологическая визуализация (рентгенография или компьютерная томография), чтобы исключить очевидное заболевание крупных протоков, а затем — тестирование секретина. Если тест стимуляции секретином положительный, то это устраняет необходимость в диагностике ERCP. Этот порядок тестирования более безопасен, чувствителен, специфичен и дешевле.

УПРАВЛЕНИЕ МАЛАБСОРБЦИЕЙ

Хотя полная коррекция стеатореи обычно не достигается, при соответствующем лечении ее можно контролировать, чтобы восстановить абсорбцию жира пациентом до приемлемого уровня, что позволяет ему набирать вес за счет уменьшения диареи и стеатореи.У пациентов не развивается стеаторея, пока уровень липазы не снизится до менее 10% от нормы. Учитывая это, краеугольный камень лечения развился вокруг экзогенной замены липазы за счет использования ферментов поджелудочной железы, которые были получены в основном из свиного происхождения.

Место доставки фермента поджелудочной железы (двенадцатиперстная кишка или тощая кишка), по-видимому, не так важно для высвобождения липазы, как для протеазы. Это связано с тем, что всасывание жира происходит в тонком кишечнике.Учитывая это, пациентам со стеатореей следует принимать две капсулы препарата с энтеросолюбильным покрытием с высоким содержанием липазы перед едой. Если у пациентов есть элемент боли, необходимо будет лечить их препаратом фермента без энтеросолюбильного покрытия, но это будет более подробно обсуждено ниже.

УПРАВЛЕНИЕ БОЛИ

Хотя было высказано предположение, что естественный путь хронического панкреатита ведет к прогрессирующей железистой недостаточности и кальцификации с возможным выгоранием поджелудочной железы и прекращением боли ²⁵ , этого не произошло.В 1995 г. 318 пациентов наблюдались в среднем в течение девяти лет, и после этого периода 50% пациентов, страдающих алкоголем, и 73% пациентов, не употребляющих алкоголь, по-прежнему жаловались на боль. ²⁶ Учитывая это, неразумно пассивное наблюдение за пациентами с болью от хронического панкреатита в надежде на спонтанное разрешение боли.

Лечение хронической боли у пациентов с хроническим панкреатитом может быть неприятным как для врачей, так и для пациентов. Патогенез боли остается плохо изученным, но считается, что он связан с периневральным воспалением, повышенным давлением как в больших, так и в малых протоках, а также в паренхиме поджелудочной железы, аномальным механизмом обратной связи или карциномой поджелудочной железы с обструкцией протоков.Кроме того, у пациентов могут развиться вторичные осложнения хронического панкреатита, такие как псевдокиста, непроходимость двенадцатиперстной кишки или протока, которые могут усугубить их боль. Наконец, у этих пациентов часто наблюдается нарушение моторики, которое может ухудшаться или вызывать их боль и может усугубляться одновременным употреблением наркотиков.

Учитывая значительные трудности в лечении пациентов с хроническим панкреатитом, возникает необходимость в разработке системного подхода к лечению их боли.У пациентов с предполагаемой болью от хронического панкреатита важно сначала оценить наличие заболевания большого или малого протока, как описано выше, поскольку это повлияет на курс лечения. Также следует исключить вторичные осложнения хронического панкреатита, такие как псевдокисты.

Хотя это и сложно, для клиницистов важно избегать использования наркотических анальгетиков у таких пациентов. К сожалению, у этих пациентов часто наблюдается наркотическая зависимость и привыкание.Первоначально пациенты должны получать ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты. После этого при необходимости эту схему можно дополнить анальгетиками, такими как трамадол или пропоксифен. Использование наркотиков обычно только усложняет клиническую картину у этих пациентов и, как правило, ухудшает или вызывает гастропарез, который часто встречается у этих пациентов. ^{27, 28} Мы твердо убеждены в том, что если устранить первопричину боли, как описано ниже, то в наркотиках может не оказаться необходимости.

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ

Прежде чем обсуждать использование ферментов поджелудочной железы для лечения хронической боли поджелудочной железы в малых протоках, важно понять физиологические механизмы их использования.

Экзогенная замена протеаз поджелудочной железы основана на концепции обратного ингибирования экзокринной секреции поджелудочной железы через интрадуоденальные сериновые протеазы. ¹² У части пациентов кажется, что поджелудочная железа находится под постоянной стимуляцией CCK. ^{29, 30} Был идентифицирован пептид, высвобождающий CCK, который находится в проксимальном отделе тонкой кишки и разлагается сериновыми протеазами. Поскольку у пациентов с хроническим панкреатитом активность протеазы снижена, они могут быть не в состоянии инактивировать этот высвобождающий фермент, что приводит к постоянной стимуляции поджелудочной железы. Эти патофизиологические механизмы демонстрируют важность экзогенной протеазы для отдыха поджелудочной железы и облегчения боли.

Для достижения ингибирования с обратной связью и, таким образом, для уменьшения боли необходимо доставлять экзогенную протеазу в проксимальный отдел тонкой кишки, поскольку там находятся сериновые протеазы и пептид CCK.Было проведено шесть рандомизированных испытаний с участием 193 пациентов, изучающих использование препаратов ферментов поджелудочной железы. Два испытания с использованием препаратов с энтеросолюбильным покрытием показали эффективность ^{31, 32} , в то время как четыре исследования с использованием препаратов с энтеросолюбильным покрытием оказались неэффективными в отношении уменьшения боли. ^{33– 36} Это иллюстрирует важность использования препаратов без энтеросолюбильного покрытия для лечения хронической панкреатической боли. Однако поскольку эти препараты не имеют энтеросолюбильного покрытия, они подвержены разложению в желудке под действием желудочных кислот и могут разлагаться до того, как попадут в двенадцатиперстную кишку.По этой причине следует добавить агент, подавляющий кислоту, такой как антагонист рецептора H ₂ или ингибитор протонной помпы. Режим приема ферментов без энтеросолюбильного покрытия перорально во время еды и перед сном обеспечивает хороший клинический ответ у большинства пациентов.

Клинический курс пациентов с хроническим панкреатитом, получающих заместительную терапию ферментами поджелудочной железы, еще не определен полностью. Безусловно, наибольший успех наблюдается у пациентов с заболеванием мелких протоков, поскольку это было эффективным в уменьшении боли в животе примерно у 70% этих пациентов по сравнению с 25% пациентов с заболеванием большого протока.Если у пациента обнаруживается заболевание малого протока, его следует сначала попробовать на одномесячном испытании замены ферментов поджелудочной железы. Если они отреагируют, им следует продолжить лечение этим лекарством, но если они этого не сделают, следует провести EUS или ERCP для исследования воспалительной стриктуры или другого поражения, которое можно исправить эндоскопическим или хирургическим путем. Пациентам, которые реагируют на терапию, обычно следует продолжать ферментную терапию до тех пор, пока не будет достигнут шестимесячный безболезненный интервал. Это необходимо, так как после отмены лекарств около 50% пациентов продолжают чувствовать себя хорошо, без дальнейших рецидивов, однако у остальных рецидивы наступают.Эти пациенты продолжают ферментную терапию с хорошими результатами. Четких предикторов успеха лекарств еще предстоит определить.

ОКТРЕОТИД

Октреотид был первоначально выбран и исследован для лечения хронического панкреатита, вторичного по отношению к его терапевтическому потенциалу в улучшении заболеваний мелких и крупных протоков. Поскольку это аналог соматостатина, этот препарат подавляет секрецию поджелудочной железы и значительно снижает уровень CCK. Первоначально было проведено несколько небольших краткосрочных исследований по изучению использования этого препарата, но они привели к различным результатам. ^{37– 40} Многоцентровое пилотное исследование было проведено в 1993 году для изучения различных режимов дозирования и показало, что 200 мкг октреотида, принимаемые подкожно три раза в день, превосходят плацебо. ⁴¹ Октреотид значительно облегчает боль у многих пациентов с тяжелым хроническим панкреатитом, резистентным к другим формам терапии. Предикторы ответа в настоящее время остаются неясными, но, вероятно, это действует через снижение уровней CCK.

ХОЛЕЦИСТОКИНИНСКИЕ АНТАГОНИСТЫ

Холецистокинин, который первоначально считался ограниченным только желудочно-кишечным трактом, теперь известен как находящийся в желудочно-кишечном тракте и центральной нервной системе.McCleane ⁴² сообщил о новом методе лечения пациентов проглумидом, неспецифическим антагонистом рецепторов CCK, после того, как отметило, что пациенты с абдоминальной болью от хронического панкреатита имеют пониженный анальгетический ответ на морфин. Он обнаружил, что проглумид отменяет толерантность к морфиновому обезболиванию, усиливает его эффекты и даже вызывает обезболивание самостоятельно. Основываясь на этом, автор предположил, что анальгезия, вызванная проглумидом, будет производиться у пациентов с хроническим панкреатитом, имеющих повышенный уровень ХЦК.

Для оценки терапевтической эффективности антагониста рецепторов CCK-A, локсиглумида, в Японии было проведено недавнее многоцентровое контролируемое исследование зависимости реакции от дозы. ⁴³ В этом исследовании 207 пациентам с абдоминальной болью, вызванной хроническим панкреатитом, случайным образом назначили пероральное лечение локсиглумидом в различных дозах или плацебо в течение четырех недель. Общий уровень клинического улучшения составил 46% в группе 300 мг, 58% в группе 600 мг и 52% в группе 1200 мг.

Эти исследования только еще раз подтверждают важность CCK в регуляции обратной связи и предлагают другое перспективное лечение для контроля боли в животе, вызванной хроническим панкреатитом.

НЕРВНЫЙ БЛОК

К сожалению, мы не можем успешно лечить все случаи хронической боли при панкреатите с медицинской точки зрения, и, кроме того, были изучены другие формы обезболивания. Исторически сложилось так, что через слепой транслюмбарный подход в чревное сплетение вводили типичную комбинацию местных анестетиков длительного действия и кортикостероидов.С появлением новых технологий, это было в значительной степени заменено подходами под контролем компьютерной томографии (КТ), а теперь и под контролем EUS. В 1999 г. Gress и др. провели рандомизированное проспективное сравнение 22 пациентов, получавших либо блокаду чревной оси под контролем EUS, либо блокаду под контролем КТ с использованием бупивакаина и триамцинолона. Исследование показало, что блокада под контролем EUS обеспечивает большее начальное (50% по сравнению с 25%) и стойкое (30% по сравнению с 12%) облегчение боли, чем блоки под контролем КТ. ⁴⁴ В 2001 году эта же группа проспективно обследовала 90 пациентов, получавших блокаду чревной оси еще раз с применением бупивакаина и триамцинолона. Они отметили первоначальный ответ по общей шкале боли у 55% ​​пациентов, но только у 26% через 24 недели и 10% через 24 недели. ⁴⁵ Также было отмечено, что пациенты младше 45 лет и пациенты, перенесшие операцию на поджелудочной железе, имели наименьшую вероятность ответа.

Блокировка чревной оси под контролем

EUS представляет собой сравнительно безопасный и хорошо переносимый вариант лечения боли при хроническом панкреатите.Учитывая тот факт, что она по своей природе инвазивна, дает только краткосрочные преимущества и без длительного наблюдения, эту процедуру следует использовать только для пациентов, которые не прошли оптимальное медицинское лечение.

ОКИСЛИТЕЛЬНЫЕ НАПРЯЖЕНИЯ

Исходя из гипотезы о том, что образование свободных радикалов может способствовать воспалению поджелудочной железы при хроническом панкреатите, было проведено два исследования, посвященных изучению использования антиоксидантов при этом заболевании. В первом 20 пациентов с хроническим панкреатитом получали антиоксидантную терапию (органический селен, β-каротин, витамин C, витамин E и метионин) ежедневно в двойном слепом перекрестном исследовании в течение 30 недель.Они обнаружили, что 0 из 20 пациентов, получавших лечение, испытывали боль во время исследования по сравнению с 6 из 20 в группе плацебо. ⁴⁶ Однако это исследование подверглось критике за методологию диагностики хронического панкреатита у этих пациентов. В 2000 году небольшое исследование 10 пациентов, получавших в течение одного года ежедневное лечение антиоксидантами (L-метионин, β-каротин, витамин C, витамин E и органический селен), показало значительное снижение оценки боли. ⁴⁷ К сожалению, эти небольшие исследования, хотя и иллюстрирующие возможные преимущества антиоксидантной терапии, не дают убедительных результатов из-за небольшого размера выборки и сомнительной методологии.Учитывая это, в настоящее время нет серьезных доказательств, поддерживающих или опровергающих это лечение. Для дальнейшей оценки этого потребуются долгосрочные проспективные рандомизированные исследования со значительной мощностью.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эндоскопическая декомпрессия протока поджелудочной железы с помощью ERCP помогает облегчить боль у некоторых пациентов. ^{48– 51} Принцип, лежащий в основе этого подхода, заключается в том, что за счет снижения давления в протоке, наблюдаемого при дисфункции сфинктера Одди или стриктурах протока поджелудочной железы, можно добиться облегчения боли.Наибольшее количество доказательств этого было получено Rosch и соавт. , в которых ретроспективно идентифицировали 1018 пациентов и наблюдали за ними в среднем в течение пяти лет после их терапевтической эндоскопии. ⁵⁰ В этом исследовании было обнаружено, что обструкция протока поджелудочной железы является вторичной по отношению к стриктуре у 47%, камней — у 18% и обоих — у 32%. Эндоскопическое вмешательство состояло из дилатации стриктуры протока поджелудочной железы, извлечения камня или сфинктеротомии протока поджелудочной железы. К концу периода наблюдения 60% завершили эндоскопическую терапию, 16% все еще получали терапию и 24% прошли терапию.Обезболивание составило 86% во всей группе, но только 65% при анализе намерения лечить.

Роль эндоскопической терапии поджелудочной железы постоянно развивается. Конечно, у пациентов, у которых не удалось добиться оптимального медицинского лечения, следует проводить его до того, как рассматривать варианты хирургического вмешательства, поскольку примерно две трети пациентов со стриктурами протока поджелудочной железы получат пользу от этой формы лечения.

ХИРУРГИЯ

Рефрактерная боль у пациентов, не прошедших оптимальную медикаментозную и эндоскопическую терапию, является показанием к хирургическому вмешательству.Двусторонняя тороскопическая спланхникэктомия включает рассечение ноцицептивных волокон, берущих начало в области поджелудочной железы на грудном уровне. Были небольшие сообщения об использовании этого метода для лечения боли от рака надпочечников и рака поджелудочной железы. Единственное крупное серийное исследование с долгосрочным наблюдением для изучения этого было у 44 пациентов со средним сроком наблюдения 36 месяцев. В этой серии послеоперационные показатели боли значительно улучшились, но через пять лет около 50% пациентов имели рецидив боли. ⁵²

Хирургическая декомпрессия обычно рассматривается при рефрактерной боли при расширении протока поджелудочной железы> 6 мм, вызванном техническими проблемами. Проточная декомпрессия может быть выполнена с помощью процедуры Пуэстоу (латеральная панкреатикоеюностомия). Было много вариантов этой процедуры, сохраняющих двенадцатиперстную кишку и привратник, которые использовались с разными результатами. ^{53– 56} В большинстве исследований первоначально сообщается об уменьшении боли на 80%, но долгосрочное облегчение боли достигается только на 30–50%.

В последние годы операционная заболеваемость и смертность от этих процедур улучшились. Исследование 231 резекции рака поджелудочной железы, экстраполированное на пациентов с хроническим панкреатитом, показало операционную летальность 0,4%. ⁵⁷ Другой показал хорошее качество жизни и низкую заболеваемость после процедуры. ⁵⁸ Это делает эти процедуры жизнеспособными при лечении рефрактерной боли.

Панкреатэктомия и аутологичная трансплантация клеток островка

Первая трансплантация аутологичных островковых клеток была проведена в 1977 году 39-летнему пациенту с семейным хроническим панкреатитом. ⁵⁹ С того времени, согласно данным Международного реестра трансплантатов островков за 2001 год, в период с 1990 по 2001 год было выполнено только 140 аутотрансплантатов островковых клеток после панкреатэктомии. с целью уменьшения боли и снижения потребности в инсулине.

О первой большой серии пациентов сообщил Университет Миннесоты, обобщив результаты 48 пациентов, перенесших процедуру в период с 1977 по 1995 год. ⁵⁹ Из 39 поддающихся оценке пациентов 51% были инсулино-независимыми в течение как минимум одного месяца, с вероятностью устойчивой инсулиновой независимости, снижающейся до 34% через два года. Однако из 18 пациентов, которым был проведен аутотрансплантат с островками, приготовленными с использованием самых последних методов выделения островковых клеток, показатель долгосрочного успеха составил 55%. Самым мощным предиктором инсулиновой независимости было количество инфузированных островковых клеток, которое, в свою очередь, обратно пропорционально степени фиброза поджелудочной железы.

Совсем недавно Rilo и др. рассмотрели 22 случая, выполненных в Университете Цинциннати. ⁶¹ В этом небольшом опыте, через 19 месяцев 82% пациентов полностью отказались от наркотиков (в среднем 78,4 (SD 105,9) эквивалента морфина до операции по сравнению с 9,5 (24) эквивалента морфина после операции). Кроме того, 41% пациентов не получали инсулин, 27% требовали менее 10 единиц в день, а оставшимся 27% требовалось от 15 до 40 единиц в день после операции. В другом исследовании, посвященном этой теме, оценивали 40 пациентов с периодом наблюдения от шести месяцев до семи лет. ⁶² В этом исследовании через два года после трансплантации средний HbA1c составлял 6,6%, а средняя потребность в инсулине составляла 12 единиц / день по сравнению с шестилетними данными со средним HbA1c равным 8% и средней потребностью в инсулине 43 единицы / день. Кроме того, большинству пациентов больше не требовалась опиоидная анальгезия, и 68% смогли вернуться к работе.

В последующем исследовании, подробно описывающем их опыт на сегодняшний день, Университет Миннесоты сообщил данные о 64 дополнительных панкреатэктомиях и аутотрансплантатах островковых клеток, выполненных после первоначального исследования. ⁶³ В этом исследовании, как предполагалось ранее, инсулиновая независимость напрямую коррелировала с количеством островковых эквивалентов / кг введенной массы тела. Полная инсулиновая независимость была достигнута у 71% пациентов без предшествующей операции на поджелудочной железе и у 100% пациентов, перенесших ранее процедуру Уиппла. Кроме того, во время анализа подгрупп было обнаружено, что пациенты с выходом островков> 2500 эквивалентов островков / кг массы тела имели 85% шанс полной инсулиновой независимости. Боль после панкреатэктомии не изменилась или усилилась у 12%, уменьшилась у 32% и исчезла у 32%.

Панкреатэктомия с трансплантацией аутологичных островковых клеток была предложена в качестве лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом. Как видно из нескольких исследований, проведенных на сегодняшний день, результаты относительно его эффективности при лечении боли сильно различаются. Его можно рассматривать как последний вариант для пациентов с рефрактерной болью, которым не удалось выполнить традиционные медицинские, эндоскопические и хирургические методы. Использование у этой группы пациентов кажется оправданным, однако это само по себе проблематично, поскольку теперь мы знаем, что независимость от инсулина напрямую коррелирует с количеством трансплантированных островковых клеток.Таким образом, пациенты, которые на сегодняшний день получили наибольшую пользу от этой процедуры, страдают хроническим панкреатитом без предшествующей операции на поджелудочной железе или признаков недостаточности островковых клеток. Роль этой процедуры еще предстоит определить, но на основе текущих исследований аутотрансплантация островковых клеток может быть вариантом вместо операции по декомпрессии протока или частичной резекции поджелудочной железы у пациентов с трудноизлечимым болезненным заболеванием малого протока, особенно в качестве стандартных хирургических процедур. приводит к снижению выхода островковых клеток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронический панкреатит — это воспалительное заболевание с плохо изученным патогенезом, множественной этиологией и разнообразными проявлениями, от боли в животе до стеатореи. Эти факторы привели к окончательному признанию этого расстройства. Более того, для тех, кто страдает этим расстройством, лечение, к сожалению, сбивает с толку и разочаровывает как врачей, так и пациентов. К сожалению, ситуация часто только усугубляется алкогольной и наркотической зависимостью, как это обычно наблюдается у этих пациентов.

Перед тем, как начать лечение, важно выяснить этиологию заболевания и определить ее в отношении большого протока по сравнению с заболеванием малого протока, поскольку это повлияет на курс лечения. В то время как заболевание большого протока легко распознать с помощью множества доступных тестов, для диагностики хронического панкреатита малого протока требуется использование специального тестирования (тест на прямую гормональную стимуляцию), который может быть недоступен в местных сообществах.

Твердое понимание гомеостаза CCK и его влияния на подавление панкреатической обратной связи необходимо для понимания роли протеаз поджелудочной железы, октреотида и антагонистов CCK в лечении болезненного хронического панкреатита.С пониманием патофизиологии, окружающей это заболевание, приходит систематический подход к диагностике и лечению этих пациентов.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Steer ML , Waxman I, Freedman S. Хронический панкреатит. N Engl J Med1995; 332: 1482–90.

2. ↵

   Layer P , Yamamoto H, Kalthoff L, et al. Разное течение идиопатического и алкогольного панкреатита с ранним и поздним началом.Гастроэнтерология 1994; 107: 1481–147.

3. ↵

   Toskes PP , Hansell J, Cerda J, et al. Мальабсорбция витамина B12 при хронической недостаточности поджелудочной железы. N Engl J Med1971; 284: 627–32.

4. ↵

   Anderson NN , Pedersen NT, Scheel J, et al. Заболеваемость хроническим алкогольным панкреатитом в Копенгагене. Scand J Gastroenterol 1982; 17: 247–52.

5. ↵

   Копенгагенское исследование панкреатита .Промежуточный отчет проспективного многоцентрового исследования. Scand J Gastroenterol 1981; 16: 305–12.

6. ↵

   Walsh TN , Rode J, Theiss BA, et al. Хронический панкреатит с минимальными изменениями. Gut1992; 33: 1566–71.

7. ↵

   Окадзаки К . В Японии наблюдается рост аутоиммунного панкреатита. Гастроэнтерология 2003; 125: 1557.

8. ↵

   Kim KP , Kim MH, Lee SS, et al. Аутоиммунный панкреатит: это может быть глобальная болезнь. Гастроэнтерология 2004; 126: 1214.

9. ↵

   Cohn JA , Bornstein JD, Jowell PS. Мутации кистозного фиброза и генетическая предрасположенность к идиопатическому хроническому панкреатиту. Med Clin North Am 2000 May; 84: 621–31.

10. ↵

    Freiss H , Yamanaka Y, Buchler M, et al. Повышенная экспрессия кислых и основных факторов роста фибробластов при хроническом панкреатите.Am J Pathol, 1994; 144: 117–28.

11. Di Sebastiano P , di Mola FF, Di Febbo C, et al. Экспрессия интерлейкина 8 (IL-8) и вещества P при хроническом панкреатите человека. Gut2000; 47: 423–8.

12. ↵

    Chey WY . Нейрогормональный контроль экзокринной функции поджелудочной железы. Curr Opin Gastroenterol 1997; 13: 375–80.

13. ↵

    Hayakawa T , Kondo T, Shibata T, et al. Связь между внешнесекреторной функцией поджелудочной железы и гистологическими изменениями при хроническом панкреатите. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1170–4.

14. ↵

    Somogyi L , Ross S, Cintron M, et al. Сравнение биологического секритина свиньи, синтетического секретина свиньи и синтетического секретина человека при тестировании функции поджелудочной железы. Поджелудочная железа, 2003; 27: 230–4.

15. ↵

    Forsmark CE , Toskes PP.Что означает аномальная панкреатограмма? Gastrointest Endosc Clin N Am1995; 5: 105–23.

16. ↵

    Toskes PP . Обновленная информация о диагностике и лечении хронического панкреатита. Curr Gastroenterol Rep1999; 1: 145–53.

17. ↵

    Freeman ML , DiSario JA, Nelson DB, et al. Факторы риска панкреатита после ЭРХПГ: проспективное многоцентровое исследование. Gastrointest Endosc2001; 54: 425–34.

18. ↵

    Williams DB , Hoffman BJ. Осложнения интервенционной эндоскопической ультрасонографии. В: Bhutani M, ed. Интервенционная эндоскопическая ультрасонография. Амстелдейк, Нидерланды: Harwood Academic, 1999: 151–158.

19. ↵

    Холлербах S , Кламанн А., Топалидис Т, и др. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) и цитологическое исследование тонкой иглы (FNA) для диагностики хронического панкреатита.Эндоскопия, 2001; 33: 824–31.

20. ↵

    Zimmermann MJ , Mishra G, Lewin DN, et al. Сравнение результатов EUS с гистопатологией при хроническом панкреатите. Гастроинтест Endosc1997; 45: A185.

21. ↵

    Chowdhury RS , Bhutani MS, Mishra G, et al. Сравнительный анализ теста функции поджелудочной железы по сравнению с морфологической оценкой (EUS) для оценки хронической необъяснимой боли в животе.Гастроэнтерология 2001; 120: A647.

22. ↵

    Raimondo M , Wiersema MJ, Vazquez-Sequeiros E, et al. Эндоскопический ультразвук может оказаться не таким чувствительным, как считалось ранее, для диагностики хронического панкреатита. Предварительное исследование корреляции с тестами функции поджелудочной железы CCK. Гастроинтест Endosc2001; 53: A69.

23. ↵

    Amann ST , Bishop M, Curington C, et al. Фекальная панкреатическая эластаза 1 неточна при диагностике хронического панкреатита. Поджелудочная железа 1996; 13: 226–30.

24. ↵

    Jacobson DG , Curington C, Connery K, et al. Трипсиноподобная иммунореактивность как тест на панкреатическую недостаточность. N Engl J Med1984; 310: 1307–9.

25. ↵

    Ammann RW , Akovbiantz A, Largiader F, et al. Течение и исход хронического панкреатита.Гастроэнтерология 1984; 86: 820–88.

26. ↵

    Lankisch PG , Seidensticker F, Lohr-Happe A, et al. Течение боли одинаково при хроническом панкреатите, вызванном алкоголем и безалкогольным напитком. Гастроэнтерология 1994; 107: 1481–147.

27. ↵

    Chowdhury RS , Forsmark CE, Davis RH, et al. Распространенность пареза желудка у пациентов с хроническим панкреатитом малого протока.Поджелудочная железа 2003; 26: 235–8.

28. ↵

    Singh V , Verne GN, Toskes P. Боль в животе (AP) при гастропарезе неотличима от (AP) при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология 2003; 124 (приложение 1): W112.

29. ↵

    Slaff J , Wolfe MM, Toskes PP. Повышенные уровни холецистокинина натощак при экзокринной недостаточности поджелудочной железы: доказательства в поддержку регуляции с обратной связью. J Lab Clin Med1985; 105: 282–5.

30. ↵

    Mossner J . Смягчение боли при хроническом панкреатите: использование ферментов. (Абстрактные). Surg Clin North Am1999; 79: 861–72.

31. ↵

    Slaff J , Jacobson D, Tillman CR, et al. Подавление экзокринной секреции поджелудочной железы, специфичное для протеаз. Гастроэнтерология 1984; 87: 44–52.

32. ↵

    Isaksson G , Ihse I.Уменьшение боли пероральным препаратом панкреатических ферментов при хроническом панкреатите. Dig Dis Sci1983; 28: 97–102.

33. ↵

    Halgreen H , Pederson NT, Worning H. Симптоматический эффект терапии ферментами поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Scand J Gastroenterol 1986; 21: 104–8.

34. Mossner J , Secknus R, Meyer J, et al. Лечение боли экстрактами поджелудочной железы при хроническом панкреатите: результаты проспективного плацебо-контролируемого многоцентрового исследования.Пищеварение, 1992; 53: 54–66.

35. Malesci A , Gaia E, Fioretta A, и др. Отсутствие эффекта от длительного лечения экстрактом поджелудочной железы при повторяющихся болях в животе у пациентов с хроническим панкреатитом. Сканд Дж. Гастроэнтерол, 1995; 30: 392–8.

36. ↵

    Larvin M , McMahon MJ, Thomas WEG, et al. Creon (микросферы панкреатина с энтеросолюбильным покрытием) для лечения боли при хроническом панкреатите: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование.Гастроэнтерология 1991; 100: A283.

37. ↵

    Uhl W , Anghelacopoulos SE, Friess H, et al. Роль октреотида и соматостатина при остром и хроническом панкреатите. Пищеварение, 1999; 60 (приложение 2): 23–31.

38. Malfertheiner P , Mayer D, Buchler M, et al. Лечение боли при хроническом панкреатите путем подавления секреции поджелудочной железы октреотидом.Gut1995; 36: 450–4.

39. Buchler MW , Binder M, Friess H. Роль соматостатина и его аналогов в лечении острого и хронического панкреатита. Gut1994; 35 (приложение 3): S15–19.

40. ↵

    Schmalz MJ , Soergel KH, Johanson JF. Влияние октреотида ацетата (Сандостатина) на боль при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология 1992; 102: A290.

41. ↵

    Toskes PP , Forsmark CE, DeMeo MT, et al. Многоцентровое контролируемое исследование октреотида для лечения боли при хроническом панкреатите. (Абстрактные). Поджелудочная железа 1993; 8: 774.

42. ↵

    МакКлин ГДж . Антагонист холецистокинина проглумид оказывает обезболивающее действие при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа 2000; 21: 324–5.

43. ↵

    Shiratori K , Takeuchi T, Satake K, et al. Клиническая оценка перорального введения антагониста рецептора холецистокинина (локсиглумида) пациентам с острыми болезненными приступами хронического панкреатита: многоцентровое исследование зависимости реакции от дозы в Японии.Поджелудочная железа, 2002; 25: E1–5.

44. ↵

    Gress F , Schmitt C, Sherman S, et al. Проспективное рандомизированное сравнение блокады чревного сплетения под контролем эндоскопического УЗИ и компьютерной томографии для лечения боли при хроническом панкреатите. Am J Gastroenterol1999; 94: 900–5.

45. ↵

    Gress F , Schmitt C, Sherman S, et al. Эндоскопическая блокада чревного сплетения под контролем УЗИ для купирования боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом: перспективный опыт одного центра.Am J Gastroenterol, 2001; 96: 409–16.

46. ↵

    Uden S , Bilton D, Nathan L, et al. Антиоксидантная терапия рецидивирующего панкреатита: плацебо-контролируемое исследование. Aliment Pharmacol Ther1990; 4: 357–71.

47. ↵

    De las Heras Castano G , Garcia de la Paz A, Fernandez MD, et al. Использование антиоксидантов для лечения боли при хроническом панкреатите. Ред. Эсп Энферм Dig2000; 92: 375–85.

48. ↵

    Около П.И. 3-й , Пасрича П.Дж., Каллоо А.Н. Каковы отдаленные результаты эндоскопической сфинктеротомии поджелудочной железы? Гастроинтест Endosc2000; 52: 15–19.

49. Geenen JE , Ролни П. Эндоскопическая терапия острого и хронического панкреатита. Гастроинтест Endosc1991; 37: 377.

50. ↵

    Choudari CP , Nickl NJ, Fogel E, et al. Наследственный панкреатит: клиническая картина, результаты ERCP и результаты эндоскопической терапии. Gastrointest Endosc2002; 56: 66–71.

51. ↵

    Rosch T , Daniel S, Scholz M, et al. Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: многоцентровое исследование 1000 пациентов с долгосрочным наблюдением. Эндоскопия, 2002; 34: 765–71.

52. ↵

    Buscher HC , Янсен Дж. Б., Ван Донген Р., и др. Результаты двусторонней торакальной спланхникэктомии у больных хроническим панкреатитом. Br J Surg2002; 89: 158–62.

53. ↵

    Massucco P , Calgaro M, Bertolino F, et al. Результат хирургического лечения хронического кальцифицирующего панкреатита. Поджелудочная железа, 2001; 22: 378–82.

54. Friess H , Berberat PO, Wirtz M, et al. Хирургическое лечение и длительное наблюдение при хроническом панкреатите.Fur J Gastroenterol Hepatol2002; 14: 971–7.

55. Sakorafas GH , Farnell MB, Farley DR, et al. Отдаленные результаты после операции по поводу хронического панкреатита. Int J Pancreatol2000; 27: 131–42.

56. ↵

    lzbicki JR , Bloechle C, Knoefel WT, et al. Хирургическое лечение хронического панкреатита и качество жизни после операции. Surg Clin North Am1999; 79: 913–44.

57. ↵

    Фернандес-дель-Кастильо C , Rattner DW, Warshaw AL. Стандарты резекции поджелудочной железы в 1990-е гг. Arch Surg1995; 130: 295–300.

58. ↵

    McLeod RS , Tayor BR, O’Connor BI, et al. Качество жизни, статус питания и профиль желудочно-кишечных гормонов после процедуры Уиппла. Am J Surg1995; 169: 179–85.

59. ↵

    Wahoff DC , Papalois BE, Najarian JS, et al. Трансплантация аутологичных островков для профилактики диабета после резекции поджелудочной железы. Энн Сург, 1995; 222: 562–79.

60. ↵

    Международный регистр трансплантатов островков . Информационный бюллетень № 9. 2001; 8: 1.

61. ↵

    Rodriguez Rilo HL , Ahmad SA, D’Alessio D, et al. Тотальная панкреатэктомия и трансплантация аутологичных островковых клеток как средство лечения тяжелого хронического панкреатита.J Gastrointest Surg, 2003; 7: 978–89.

62. ↵

    Clayton HA , Davies JE, Pollard CA, et al. Панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков для лечения тяжелого хронического панкреатита: первые 40 пациентов в больнице общего профиля Лестера. Трансплантация 2003; 76: 92–8.

63. ↵

    Gruessner RW , Sutherland DE, Dunn DL, et al. Варианты трансплантации для пациентов, перенесших полную панкреатэктомию по поводу хронического панкреатита.J Am Coll Surg, 2004; 198: 559–67.

Хронический панкреатит — Консультант по терапии рака

Эндоскопические варианты лечения боли включают расширение и стентирование стриктур протока поджелудочной железы, удаление закупоривающих камней протока поджелудочной железы и блокаду чревного сплетения или невролиз. Эндоскопическая терапия обычно рассматривается у пациентов с расширенным протоком поджелудочной железы и обструкцией протока, вызванной стриктурой или камнем. У таких пациентов важно убедиться, что стриктура не является злокачественной.Стриктуры или камни в головке поджелудочной железы с дилатацией выше по течению наиболее поддаются эндоскопической терапии при ERCP. Эти эндоскопические методы лечения требуют высоких технических навыков и могут потребовать литотрипсии камней. У тех, кто проходит эндоскопическую терапию, облегчение боли наблюдается примерно в половине случаев. Блокада чревного сплетения под контролем EUS редко применяется у пациентов с хроническим панкреатитом, так как обезболивание длится недолго.

Хирургическое лечение обычно рассматривается, когда медикаментозное лечение оказывается недостаточным.При большинстве хирургических вмешательств необходимо наличие расширенного протока поджелудочной железы. Самая простая операция заключается в продольном разрезе поджелудочной железы и протока поджелудочной железы, удалении камней в протоках, надрезании стриктур и наложении на них конечности Ру. Эта операция, латеральная панкреатикоеюностомия, называется операцией Пуэстоу. Это приводит к немедленному облегчению боли примерно у 75% пациентов, но через 5 лет наблюдения этот показатель снижается до менее чем 50%.

Существует ряд других операций, которые могут быть выполнены с резекцией части поджелудочной железы (обычно головки) вместе с дренированием протока поджелудочной железы.Эти операции могут быть рассмотрены у пациентов с увеличением головки поджелудочной железы, а также с расширенным протоком поджелудочной железы. У этих пациентов может быть сопутствующая обструкция желчных протоков или двенадцатиперстной кишки из-за увеличенной головки поджелудочной железы. Может использоваться ряд различных операций. Выполняются традиционная панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла), а также варианты без удаления двенадцатиперстной кишки (известные как операции Фрея, Бегера или Берна), и выбор зависит от местного хирургического опыта.Эти операции, включающие резекцию части поджелудочной железы, имеют такие же показатели немедленного облегчения боли, но лучшее долгосрочное обезболивание, как операция Пуэстоу, хотя и за счет увеличения хирургических осложнений. Два очень небольших рандомизированных исследования по сравнению эндоскопической и хирургической терапии хронического панкреатита продемонстрировали, что хирургическая терапия более эффективна и долговечна, хотя многие пациенты по-прежнему предпочитают пробную эндоскопическую терапию, прежде чем рассматривать операцию.

Лечение состоит из заместительной терапии экзогенными ферментами поджелудочной железы в сочетании с рекомендациями по питанию и добавками.(См. Таблицу VI, в которой перечислено ферментативное лечение экзокринной недостаточности.) Хотя недостаток ферментов поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом влияет на переваривание жиров, белков и углеводов, нарушение переваривания жиров является наиболее значительным. Ферментная терапия поджелудочной железы требует доставки нужного количества фермента в нужное время во время еды. Для нормального пищеварения и усвоения жиров и жирорастворимых витаминов необходимо около 90 000 единиц липазы по USP. У многих пациентов поджелудочная железа может вырабатывать некоторые ферменты, поэтому может быть достаточно менее 90 000 единиц.Ферменты доступны с различной концентрацией, измеряемой количеством единиц USP на таблетку. Все доступные в настоящее время ферменты имеют энтеросолюбильную оболочку для высвобождения ферментов после того, как они пройдут через кислую среду желудка. Для максимальной эффективности ферменты следует вводить во время и сразу после еды. Может развиться дефицит жирорастворимого витамина и B12, который потребует приема добавок, особенно витамина D. Изменения в диете (отказ от жиров) не требуется. Эффективность терапии можно измерить по увеличению веса и снижению заметного жира в стуле.Формальные 72-часовые сборы для измерения абсорбции жира необходимы редко.

Лекарство	Доступные дозы (единицы липазы USP на капсулу)	Комментарии
Zenpep®	с энтеросолюбильным покрытием 10,000 15,000 20,000	Для лечения экзокринной недостаточности и стеатореи необходимо до 90 000 единиц липазы на прием пищи по Фармакопее США. Таблетки следует принимать половину во время еды и половину после еды.
Creon®	с энтеросолюбильным покрытием 6,000 12,000 24,000	Для лечения экзокринной недостаточности и стеатореи необходимо до 90 000 единиц липазы на прием пищи по Фармакопее США. Таблетки следует принимать половину во время еды и половину после еды.
Pancreaze®	с энтеросолюбильным покрытием 4 200 10 000 16 8 000 21 000 9 16 53	Для лечения экзокринной недостаточности и стеатореи необходимо до 90 000 единиц липазы на прием пищи по Фармакопее США. Таблетки следует принимать половину во время еды и половину после еды.
Ultresa®	с энтеросолюбильным покрытием 13 800 20 700 23 000	Для лечения экзокринной недостаточности и стеатореи необходимо до 90 000 единиц липазы на прием пищи по Фармакопее США. Таблетки следует принимать половину во время еды и половину после еды.
Viokace®	Без энтеросолюбильного покрытия 10,440 20,880	Для лечения экзокринной недостаточности и стеатореи необходимо до 90 000 единиц липазы на прием пищи по Фармакопее США. Таблетки следует принимать половину во время еды и половину после еды.Ферменты без энтеросолюбильного покрытия подвержены кислотному разложению, поэтому их необходимо обрабатывать совместно с агентами, снижающими кислотность желудочного сока.

Лечение эндокринной недостаточности

Лечение может включать как пероральные агенты, так и инсулин. При запущенном хроническом панкреатите часто требуется инсулин, поскольку у таких пациентов наблюдается дефицит инсулина, а не инсулинорезистентность. Эти пациенты подвержены высокому риску гипогликемии, вызванной лечением, и могут иметь хрупкий диабет. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать гипогликемии, поскольку у этих пациентов отсутствует выброс глюкагона для коррекции гипогликемии.Часто уместно направление к специалисту по лечению диабета.

Лечение или профилактика осложнений хронического панкреатита

Псевдокиста поджелудочной железы. Псевдокисты, которые развиваются у пациентов с хроническим панкреатитом, обычно являются зрелыми, с хорошо сформированной капсулой на момент их обнаружения. Это может быть подтверждено визуализацией поперечного сечения с использованием КТ или МРТ. МРТ особенно полезна также для характеристики содержимого полости (жидкие и твердые компоненты), что может повлиять на выбор терапии.Чрезвычайно важно не путать кистозное новообразование с псевдокистой. Кистозные новообразования следует подозревать, если кистозное поражение наблюдается у человека среднего или пожилого возраста, не страдающего панкреатитом в анамнезе. Псевдокисты обычно заполнены жидкостью. Обнаружение значительного количества твердого материала в кисте обычно означает, что это область некроза поджелудочной железы, а не простая псевдокиста.

Псевдокисты часто не требуют лечения.Лечение показано при симптоматических псевдокистах (обычно вызывающих боль), блокирующих соседний полый орган (желчный проток или двенадцатиперстную кишку), инфицированных или кровоточащих. Инфицированные псевдокисты обычно проявляются болью в животе, лихорадкой и лейкоцитозом. Кровотечение может происходить в полость псевдокисты и в конечном итоге может достигать желудочно-кишечного тракта через ампулу. Кровотечение обсуждается в следующем разделе.

Симптоматические или инфицированные псевдокисты можно лечить хирургическими, эндоскопическими или радиологическими методами.Операция заключается в создании анастомоза между стенкой псевдокисты и прилегающей петлей тонкой кишки или желудка. Эндоскопическое лечение включает установку трансгастральных или трансдуоденальных стентов, обычно после пункции под контролем EUS. Стенты остаются на месте до тех пор, пока киста не будет декомпрессирована. Также может использоваться установка стента протока поджелудочной железы через ERCP, либо отдельно, либо в сочетании с транслюминальным стентом. Радиологические методы включают чрескожное введение дренажа в полость.В большинстве больниц предпочтительнее эндоскопический дренаж, но и хирургическое вмешательство также является разумным вариантом лечения.

Желудочно-кишечное кровотечение. Кровотечение может происходить из-за нескольких различных механизмов. Это может произойти от обычных причин, не связанных с хроническим панкреатитом. Эти причины могут включать язвенную болезнь или эрозивный эзофагит. Кроме того, у пациентов с хроническим панкреатитом необходимо учитывать несколько конкретных типов кровотечений. У многих пациентов с хроническим панкреатитом развивается тромбоз селезеночной вены из-за воспаления селезеночной вены, которая проходит рядом с поджелудочной железой.Тромбоз селезеночной вены вызывает образование варикозно расширенных вен на дне желудка, как правило, без сопутствующего варикозного расширения вен пищевода. Эти варикозные узлы желудка кровоточат редко, менее чем у 10% пациентов. Никакой терапии не требуется, если не развивается кровотечение. При остром кровотечении терапия может включать внутривенное введение октреотида и, в некоторых центрах, эндоскопическую склеротерапию варикозного расширения вен с использованием цианоакрилатного клея. Эта процедура инъекции клея недоступна во многих больницах. Спленэктомия является лечебным средством и должна выполняться любому пациенту, у которого кровотечение из варикозного расширения желудка произошло из-за тромбоза селезеночной вены.Кровотечение также может возникать в связи с псевдокистой.

Некоторые псевдокисты, расположенные рядом с большой висцеральной артерией, разрушают артерию, вызывая ее разрыв в полость псевдокисты. Это называется псевдоаневризмой. У этих пациентов обычно появляются боли в животе и мелена. Кровь может попасть в кишечник через проток поджелудочной железы, который у многих пациентов сообщается с псевдокистой. У пациентов сначала может развиться самоограничивающееся кровотечение, за которым следует кровотечение большого объема, опасное для жизни.Диагноз обычно ставится с помощью компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, при которой видно, что внутривенный контраст объединяется в псевдоаневризму. Эмболизация псевдоаневризмы — наиболее эффективная терапия.

Осложнения со стороны питания. У пациентов с хроническим панкреатитом и внешнесекреторной недостаточностью в редких случаях может развиться белково-калорийная недостаточность, обычно в условиях хронического алкоголизма и ограниченного потребления в сочетании с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Чаще у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью развивается дефицит витаминов и микроэлементов.Чаще всего встречаются жирорастворимые витамины и дефицит B12. Особенно важен витамин D. Пациенты с хроническим панкреатитом часто страдают остеопенией и остеопорозом, а переломы у пациентов с хроническим панкреатитом встречаются так же часто, как и при других желудочно-кишечных заболеваниях с высокой частотой остеопороза (воспалительных заболеваний кишечника). Уместен регулярный прием витамина D и кальция, а также других жирорастворимых витаминов и микроэлементов.

Дуоденальная и желчная непроходимость.Обструкция двенадцатиперстной кишки встречается довольно редко и обычно возникает в сочетании с обструкцией желчевыводящих путей у пациентов с большой воспалительной массой в головке поджелудочной железы. У этих пациентов картина очень похожа на рак поджелудочной железы, и их может быть трудно дифференцировать. В большинстве центров эти пациенты проходят обследование совместно с хирургом поджелудочной железы и обычно проходят обширное тестирование с помощью EUS и CT и онкомаркеров. Обструкция двенадцатиперстной кишки с или без непроходимости желчных путей обычно требует хирургического лечения либо традиционной операцией Уиппла, либо одной из других операций (Фрея или Бегера), при которой также достигается резекция головки поджелудочной железы и декомпрессия двенадцатиперстной кишки и желчного протока препятствие.

Изолированная непроходимость желчных протоков встречается чаще, чем дуоденальная непроходимость, и проявляется в виде холестаза или желтухи. Помните, что холестаз или желтуха также могут возникать в результате внутреннего заболевания печени, например, алкогольного гепатита. У некоторых пациентов обструкция желчных путей возникает из-за отека в результате острого приступа панкреатита, наложенного на хронический панкреатит. У этих пациентов обструкция желчных путей может исчезнуть по мере исчезновения острого панкреатита. Однако в большинстве случаев обструкция является более продолжительной и требуется более специфическая терапия.

Временное стентирование желчных протоков пластиковым стентом целесообразно в качестве первой линии терапии. Также целесообразно выполнить либо цитологическую чистку желчных протоков во время индекса ERCP, либо выполнить EUS с FNA, чтобы определить, является ли обструкция желчных путей следствием вторичной карциномы поджелудочной железы, развивающейся на фоне хронического панкреатита. Если после периода временного стентирования (6-8 недель) стеноз дистального желчного протока сохраняется, целесообразно лечение множественными пластиковыми стентами (обычно 4-6), полностью покрытыми съемными металлическими стентами или хирургическим обходным путём желчных протоков.Если проводится эндоскопическая терапия, она обычно продолжается от 6 до 12 месяцев.

Какая начальная терапия является наиболее эффективной?

Боль. Перед началом терапии боли очень важно убедиться в правильности диагноза. Во-вторых, важно искать вторичные осложнения хронического панкреатита, которые могут вызывать боль и которые требуют специальной терапии. (См. Рис. 1.) Эти осложнения включают вторичный рак поджелудочной железы, осложняющий хронический панкреатит, псевдокисту поджелудочной железы, дуоденальную непроходимость, непроходимость желчных протоков и парез желудка.

Качественная КТ или МРТ обычно подходят как для подтверждения диагноза, так и для оценки этих типов осложнений. Пациентам с сопутствующими признаками пареза желудка (вздутие живота или преждевременное насыщение) можно также рассмотреть возможность опорожнения желудка. Эта компьютерная томография также сможет определить, есть ли у пациента увеличенный проток поджелудочной железы (заболевание большого протока) или нет (заболевание малого протока). Это различие между заболеванием большого и малого протока очень помогает при выборе терапии боли.

Все пациенты заслуживают попыток поощрения воздержания, и большинству из них требуются анальгетики и вспомогательные средства (например, прегабалин). Также полезно, чтобы пациент вел дневник боли, чтобы легче было количественно оценить эффект терапии.

Пациентам с поражением мелких протоков не существует эндоскопических или хирургических методов лечения, поэтому лечение носит медицинский характер. У пациентов с заболеванием мелких протоков, которые не реагируют на базовую терапию, как описано, можно рассмотреть возможность пробного применения антиоксидантов.В очень избранной группе пациентов с заболеванием мелких протоков и трудноизлечимой болью может быть рассмотрена полная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островковых клеток, хотя это не обязательно облегчает боль. Пациентам с заболеваниями больших протоков целесообразно направление в центр, специализирующийся на эндоскопической и хирургической терапии хронического панкреатита. Выбор эндоскопического или хирургического лечения зависит от анатомии протока и имеющегося опыта, хотя накопленные данные свидетельствуют о том, что хирургическое лечение более длительное и более эффективное, чем эндоскопическое лечение.

Внешнесекреторная недостаточность. Может быть сложно определить, развилась ли у пациента экзокринная недостаточность. Внешнесекреторная недостаточность следует подозревать у лиц с видимым жиром в стуле, с потерей веса или дефицитом витаминов, у пациентов с признаками прогрессирующего хронического панкреатита при визуализирующих исследованиях (кальцификаты поджелудочной железы или расширенный панкреатический проток), или у тех, у кого в анамнезе есть панкреатит. хирургия. Полезные лабораторные тесты для подтверждения экзокринной недостаточности включают тесты на трипсин в сыворотке (<20 нг / мл) или фекальную эластазу (<200 мкг / г стула).Лечение следует начинать с 75 000-90 000 единиц липазы по USP за один прием пищи, половину таблеток следует принимать во время еды, а половину - в конце. У некоторых пациентов, у которых не наблюдается существенного улучшения всасывания жира, доза может быть увеличена или может быть добавлено средство для подавления кислоты желудочного сока (ингибитор протонной помпы или антагонист h3-рецептора), улучшающее переваривание и всасывание жира. Пациентам следует принимать поливитамины хорошего качества, а также витамин D и кальций.

Перечень обычных начальных терапевтических вариантов, включая рекомендации по применению, а также ожидаемый результат терапии.

НЕТ

Перечень подмножества терапии второй линии, включая рекомендации по выбору и использованию этих методов лечения спасения

НЕТ

Список их, включая любые рекомендации по мониторингу побочных эффектов.

Снова посмотрите рисунок 1, на котором перечислены начальные и продолжающиеся медицинские процедуры для лечения боли.

Как мне наблюдать за пациентом с хроническим панкреатитом?

Пациенты с хроническим панкреатитом подвержены риску возникновения ряда осложнений в течение болезни.Заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, и со временем у пациентов будут появляться более веские доказательства хронического панкреатита при визуализирующих исследованиях (например, кальцификаты поджелудочной железы) и более серьезные функциональные нарушения, такие как внешнесекреторная и эндокринная недостаточность. Боль может продолжать усиливаться; однако у многих пациентов боль может стабилизироваться или даже уменьшиться.

Уместно отслеживать боль с течением времени, и дневник боли может быть полезен в этом отношении. Если во время наблюдения внезапно усиливается боль, заподозрите такое осложнение, как псевдокиста поджелудочной железы или развитие вторичной карциномы поджелудочной железы.

Внешнесекреторная недостаточность может со временем обостриться, поэтому следует с осторожностью спрашивать пациента об ухудшении стеатореи или потере веса. Периодический мониторинг фекальной эластазы (ежегодно) может помочь выявить пациентов, у которых развивается внешнесекреторная недостаточность и которым потребуется ферментная терапия. Люди с экзокринной недостаточностью подвержены высокому риску остеопороза, поэтому уместно регулярное добавление витамина D и кальция, а также регулярный мониторинг плотности костей. Со временем также могут развиться диабет и эндокринная недостаточность, которые можно выявить при периодическом контроле уровня гемоглобина A1C (ежегодно).

Хотя структурное повреждение поджелудочной железы может прогрессировать со временем, периодические визуализирующие исследования (например, КТ или МРТ) поджелудочной железы не требуются при отсутствии каких-либо изменений симптомов.

Какие доказательства?

Ядав, Д., Тиммонс, Л., Бенсон, Дж. Т.. «Заболеваемость, распространенность и выживаемость хронического панкреатита: популяционное исследование». Am J Gastroenterol. 2011г.

Chari, ST, Kloeppel, G, Zhang, L. «Гистопатологические и клинические подтипы аутоиммунного панкреатита.Консенсусный документ Гонолулу ». Панкреатология. т. 10. 2010. С. 664–72.

Cui, Y, Andersen, DK. «Панкреатогенный диабет: особенности ведения». Панкреатология. т. 11. 2011. С. 279–94.

Раймонди, С., Ловенфельс, А.Б., Морселли-Лабате, AM. «Рак поджелудочной железы при хроническом панкреатите: этиология, заболеваемость и раннее выявление». Лучшая Практика Рес Клин Гастроэнтерол. т. 24. 2010. С. 349-58.

Домингес-Муньос, Дж. Э.«Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы: диагностика и лечение». J Gastroenterol Hepatol. т. 26. 2011. С. 12–12.

Браганса, JM, Ли, SH, Макклой, РФ, МакМахон, MJ. «Хронический панкреатит». Ланцет.